Vertrauensarzt gibt es Notfälle?Partner oder Hindernis

Quadrimed Montana 2010

Montana Quadrimed 29.1.2010

Dr. med. Daniel LoustalotLocarno

FMH Innere MedFA Psychosomatik SAPMM

FA Manuelle MedizinFA SGV

Vice-Präsident SGV

VertrauensarztGesetz / Funktion/ Vertrag

Kostengutsprache-AblaufFallmanagment/ Kosten / AblaufMedikamente Gutsprache (SL;Miguel)Kostengutsprache KLV Anhang 1(Plastische Chirurugie/Gastric Banding)

Konfrontation versus Kooperation Beziehung VA – Leistungserbringer//Persönlich - System

KVG Art. 36 Ärztinnen und Ärzte

Abs. 1 Eidg. Diplom + WB

siehe: www.vertrauensaerzte.ch oder www.medecins-conseils.ch

www.medici-fiduciari.ch

Nachschlagewerke

KVG

5

Vertrauensärzte/innen KVG 57

beraten Versicherer Abs. 4

in medizinischen Fachfragen

Vergütung

Tarifanwendung

Leistungspflicht

KVG, Art. 57, Abs. 5

VA ist im Urteil unabhängig

Weisungen untersagt

7

KVG, Art. 57, Abs. 6

Leistungserbringer müssen notwendige Angaben liefern

persönlicher Untersuch möglich

Info des behandelnden Arztes zwingend

8

KVG, Art. 57, Abs. 7

VA gibt nur weiter, was unbedingtnotwendig ist

KVG, Art. 57, Abs. 8

VA-Vertrag

Art. 1 (Geltungsbereich)

A

KVG

alle Anstellungsformen

alle Versicherer im KVG

10

Das EVG zur Herausgabe von Arztberichten

http://www.vertrauensaerzte.ch/news/item17.html

in Homepage SGV/SSMC:

Der VA bestimmt, was er haben will und nicht der Leistungserbringer, was er herausgeben will

11

Datenschutz

Arbeitsgruppe SGV hat hiezu Empfehlungenerarbeitet. Publiziert in Homepage im Dezember 2007

http://www.vertrauensaerzte.ch/news/empfehlung.html

12

VA-Vertrag

Art. 6 (Hilfspersonen des Vertrauensarztes)

Berufsgeheimnis

Auswahl, Instruktion undÜberwachung der Mitarbeitenden

13

VA-Vertrag

Art. 8 (Datenweitergabe vom VA an den Versicherer)

Weitergabe

Post öffnen

sensibel: - nicht heikel

- heikel

- besonders heikel

D/F, teils I Zugang Intranet,Forum (Passwortschutz,Mitglieder)

Detailseiten,u.a.

Fachkommission,Empfehlungen

Manual

Nachschlagewerke

Zugriffe aktuell:

9'000 Besucher,30'000 Seitenpro Monat

15

www.vertrauensarzte.ch D/F/I Veranstaltungen

Fallbesprechungen vertrauensärztlicher undversicherungsmedizinscher Knacknüsse

21.01.2010: Bieler-Forum

17./18.03.2010: Jahreskongress in FribourgThema: “Krankheitswert”

Beurteilung durch den VA

17

Schnittstelle Vertrauensarzt

beraten Versicherer

keine Entscheidungsbefugnis

sind unabhängig

Konsequenz:

Viele WZW-Fragen gelangen auf VA-Pult.Auch wenn die Entscheidung nicht beim VA liegt,wird in der Regel auf seine Empfehlung abgestützt

18

Leistungen

Art. 32 KVG: wzw

wirksam

zweckmässig

wirtschaftlich

anerkannt (nicht umstritten)

a

19

Wirksamkeit

von der medizinischen Wissenschaft erprobt

in weiten Kreisen der Forscher und Praktiker anerkannt

entspricht dem angelsächsischen „safe“ (sicher)

e

und „not investigational“ (nicht forschungsbezogen)

u

20

Aber: Wirksamkeit

keine präzisen Kriterien

zuständig: EDI (nach Anhörung ELK)

:

in der Praxis aber häufig beim behandelnden Arzt

21

Zweckmässig

Eine Leistung wird dann als zweckmässig betrachtet, wennsie ein neues Licht auf eine Diagnose wirft oder densubjektiven oder objektiven Zustand eines Patientenpositiv verändert

Deutsch: ZweckmässigkeitEnglisch: „efficacy“ (Wirksamkeit)

E

22

Wirtschaftlichkeit

Grundsatz nach KVG: Leistungen werden auch zu hohen Preisenbezahlt, wenn nötig

Aber: Die Leistungserbringer müssen sich auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56, Abs. 1 KVG)

(

Wird das missachtet, kann die Vergütung gekürzt oder verweigert werden

Abgrenzung Zweckmässigkeit / Wirksamkeit

Zweckmässigkeit

setzt Wirksamkeit voraus

kommt dann zum Zug, wenn eine Auswahl zwischenmehreren wirksamen Therapien (oder diagnostischenMassnahmen) vorhanden ist

am zweckmässigsten ist jene Leistung, welche denbesten Nutzen aufweist

24

Abgrenzung Zweckmässigkeit / Wirksamkeit

Merke:

unwirksame Behandlung ist immer unzweckmässig

unzweckmässige Behandlung ist immer unwirtschaftlich

Beispiele

Rehabilitation`s GesucheMedikamente-Gutsprache

MiGel/LiMA/EMAp// Tens/Glucose Streifen KLV/OPAS/OPre

Kostenverteilung stat. Rehabilitation (3 Wochen)Total Fr 17700.-

SFr. 11'000.00SFr. 1'300.00

SFr. 1'400.00

SFr. 1'250.00SFr. 2'500.00 SFr. 250.00

Pflege/Hotelleriemed. Abkl.ArzthonorarMedi/Pflegmat.PhysiotherapiePsychologie

Ablauf einer Kostengutsprache

Empfehlung der SGV für Rehabilitation nach Hüft- und Kniegelenksersatzoperationen*

* Die Empfehlung wurde in Absprache mit der Schweiz. Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie entwickelt. Die SGO istmit der Publikation dieser Empfehlung durch die SGV einverstanden. Allerdings muss darauf hingewiesen werden, dass es sichhier um eine Empfehlung handelt, bei welcher begründete Abweichungen möglich sind.

Stationär in Rehaklinik(KVG-Pflichtleistung)Dauer: 2 – 3 Wochen

Reha in Kurhaus(oder Badekur)(Hotellerie keine KVG-PL-, evt. Leistungen aus VVG)Dauer: 2 – 3 Wochen

ambulante Reha zu Hause (Physiotherapie

bsd. Eingriff

postop. Komplikationen (z. B. Luxation, Trochanterabriss, Fraktur, Embolie)

Wundheilungsstörungen

Komorbidität (z. B. schwerer Diabetes, Parkinson, Weichteilrhaumatismus, Plyarthrosen, WS-Erkrankungen, Arthritiden)

Alter>75 – 80 Jahre (relatives Kriterium)

zustätzlich bei Kniegelenkersatz: verzögerte Kniemobilität (Flexion <900, starkes Extensionsdefizit)

fehlende Selbständigkeit

ungünstige Wohnverhältnisse (z. B. viele Treppen, kein Lift)

alleinstehend

keine Physio in der Nähe

Komplikationsloser Verlauf

keine relevanten Begleiterkrankungen

gute Selbständigkeit

intaktes soziales Umfeld

gute Wohnverhältnisse

Physio in der Nähe

Alter<70 – 75 Jahre (relatives Kriterium)

Riabilitazione stazionaria

Convalescenza Riabilitazioneambulante

Operatione

bilaterale unilaterale

Complicazioni

si no

Comorbidità

si no

Età

> 80 < 80

Fisioterapia

non accessibile accessibile

Aspetti socali

vive da solo vive con partner

Condizione abitativa

Scale da fare Ascensore

Complicazioni: lussazione, avvulsione del trocanter, frattura, embolia, polmonite, Infarto cardiaco

Co-morbidità: grave diabete mellito, parkinson, reumatismo dei parti molli, poliartrosi, alterazioni degenerative estese della colonna vertebrale, poliartrite

Lo schema vale anche per il cambio di una protesi totale

Per la riabilitazione stazionaria si rilascia la garanzia per 2 sett.

Dr. M. Zumstein, rep. Ortopedia Criteri per degenza di riabilitazionedopo PTA o PTG primaria

Ospedale cantonale Aarau AG

S pita lbedürftig keit

J a n e in

R ehabilita tions bedürftig keit /Re h a P o t e n t ia l

J a St a t io n ä r e

Re h a b ilit a t io n

Am b u la n t e

Re h a b ilit a t io n

n e in Üb e r g a n g s p f le g e

P f le g e h e im

Üb r ig e

Le is t u n g s e r b r in g e r

Reductil Kaps 10 mg

  (Sibutramini hydrochloridum monohydricum 10 mg)

(L)1

•1Limitatio: Mindestens BMI 35.Nur für die Behandlung von adipösen Patienten. •Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 10% des Körpergewichts zu Beginn der Medikation beträgt. •Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert.Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.

07. STOFFWECHSEL07.99. Varia

  Xenical Kaps 120 mg

  (Orlistatum 120 mg)

(L)1

•1Limitatio: Mindestens BMI 28Nur für die Behandlung von adipösen Patienten mit Diabetes Typ II, die gleichzeitig mit einem/mehreren oralen Antidiabetikum/Antidiabetika behandelt werden. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 5 kg des Körpergewichts zu Beginn der Medikation und/oder die Reduktion des HbA1c-Wertes nicht mindestens 0,5% beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert.Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.Mindestens BMI 35Nur für die Behandlung von adipösen Patienten. Die Behandlung muss nach 6 Monaten abgebrochen werden, wenn der Gewichtsverlust nicht mindestens 10% des Körpergewichts zu Beginn der Medikation beträgt. Bei Erreichen des Ziels wird die Therapie bis auf maximal 2 Jahre verlängert.Vorgängige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers.

Plastische Chirurgie

Fettschürze vor und nach OP

Picture

Frau K.D. *1976 2 Geburten /1 x Sectio Dermatocalasi abdominal Striae gravidarum Globus ventri Hernia supraumbilical Diastase Rectus abdominis

Plastische Chirurgie

Picture

Fallbeispiel Fettschürze− Pat mit BMI<25 kg/m²− Gewicht > 12 Monate stabil− Intertrigo unterhalb der Fettschürze resistent auf

konservative Therapie durch Spezialisten über mehr als Monate.

− Zusätzlich Psychische Erkrankung die gebessert werden könnte durch operative Behandlung der Fettschürze.

− Weitere Faktoren sind z.B. Störung beim Gehen durch anschlagen der

Fettschürze Unmöglichkeit diese in der Unterwäsche zu halten

Plastische Chirurgie

Pflicht Leistung

Top

Rein ästhetisch

Plastische Chirurgie

Picture

Anfrage für Brust Reduktion OP

Plastische Chirurgie

Pflicht Leistung

Top

Rein ästhetisch

Picture Picture

Plastische ChirurgieMammahypertrophie KLV Anh. 1

BMI < 25 kg/m² Zu resezierende Masse > 500g pro Seite.

− Hier unter Berücksichtigung von Grösse Gewicht der Frau Symptome die angeführt werden:

− Rückenschmerz resistent auf Physiotherapie

− Druckstellen von BH im Schulterbereich− Abstand Clavicula Brustwarze− Psychische Beschwerden

Foto‘s sind in den meisten Fällen nötig für die Beurteilung evtl. VA – Untersuchung.

− Dort geht es mehr dann auch um die Diskussion der Annahme oder Ablehnung.

Mammahypertrophie

Reduktionsplastik wird übernommen wenn sie Ursache von physischen oder psychischen Symptome mit Krankheitswert ist. (EVG Urteil 29.1.2001)

Die Operation muss die adäquate Therapieform sein. (RUKV 1991, K 884 und K876)

Die blosse Möglichkeit dass die Symptome durch die Mammahypertrophie hervorgerufen werden, reicht nicht für eine Übernahme.

Bypass Indikation KLV Anhang 1− Alter < 60− BMI > 40 − > als 2 Jahre Diät (konsekutiv)− Rest siehe KLV− Zusatzunteruschungen ja sofern „sinnvoll“− Kontrolle Vitamine und Fe nach OP sinnvoll− Post-Bypass Verfahren bedingte Plastische-Chirurgie Eingriffe

sind nicht eingeschlossen und müssen separat beurteilt werden.

Glucose teststreifen

21.03.01.01.1Reagenzträger für Blutzuckerbestimmungen zurAuswertung und Wertanzeige mittels GerätPackung zu 50 TestsBei insulinpflichtigen Diabetikern und beiPatientinnen mit Gestationsdiabetes ohneMengenbeschränkungLimitation: Bei nicht insulinpflichtigen Diabetikernmaximal 400 Teststreifen pro Jahr

29.01 Colostomie29.01.01.00.1 Material für Colostomieversorgung

pro Jahr 6'300.00 SFr. 1.1.1996

Konfrontation versus Kooperation

Leistungserbringer

Abzocker/Kleinkrimineller

Anwalt des Patienten

betriebsblind

Helfersyndrom

Allwissenheitswahn

Versicherungsarzt/Vertrauensarzt

Schreibtischtäter

Ignorant

Neider

Handlanger der Versicherungen

nimmt dem Patienten weg

med-soz niedrig eingestuft (abverheite Existenz)

Sicht des Patienten Sicht der Versicherer

Leistungserbringer ist der Liebe VA befürwortet jeden HabakukVA der Verhinderer

Leistungserbringer richtet Versicherungs-/Vertrauensarztsich nach dem richtet sich nach

Lebendigen Gesetzen

Pathologie Verordnungen

Leiden Regeln

Menschen und Ethik Ökonomie

Wünsch baren Möglichen

•Einzel Schicksal

Leistungserbringer Vertrauens/Versicherungsarzt

fühlt sich bedroht in seiner Verwalter der NormenAutonomie

ist dem Pat gegenüber ich weiss, was üblich undverpflichtet normal ist

hat Angst, Kunden zu wer zahlt, befiehltverlieren

Kooperation mittels

pers. Gespräch

pers. Korrespondenz

Verständnis zeigen für Positiondes Gegenübers

Kooperation des Leistungserbringers

ich habe mit dem Pat Problem X das ich mitLösungsmöglichkeit Y angehen möchte

Kooperation des Vertrauens-/Versicherungsarztes

Ihr Fall fällt aus der Normalität. Hat sicher Gründe

Erklären Sie mir bitte....und ergänzen Sie bitte....

Ich verstehe gut Ihr Problem, das Sie mit dem betr Pat haben

L und VA erklären wo sie ein Problem haben

Mediation > < Konfrontation

Kollegialität > < Gegner

gegenseitige Achtung > < Abqualifizierung

Lösungsmöglichkeiten

im persönlichen Bereich

im System

Leistungserbringer

Versicherer

Lösungsmöglichkeiten im persönlichen Bereich

Begründung für Begehren

persönliche Erreichbarkeit

Respekt vor dem Gegenüber

sich in Position des Gegenüber denken

Datenschutz für Patienten (und nicht für Leistungserbringer)

Begründung für Begehren

Lösungsmöglichkeiten im System

auf Seiten Leistungserbringer bei den Versicherern

Leistungserbringer

WB und FB in versicherungsmedizinischerPropädeutik der Assistenten und Niedergelassenen

Referate von uns Versicherungsmedizinern anSpital-WB und Kongressen

Versicherer/Vertrauensärzte

WB FA

SGV: ärztliche Fachgesellschaft der Versicherungsmediziner

FB: Chränzli, Bieler-Forum, Jahreskongress

Homepage mit Forum (in der cug)

www.vertrauensaerzte.ch / Nachschlagewerke

VA/Versicherungsarzt partiell noch in eigener Praxis

Ausbildung der Sachbearbeiter und des Kaders (Kurs LVD)

Danke/Grazie/Merci