Vestibulumplastik mittels einer xenogenen Kollagenmembran ......Anatomie des Cavum oris können den Patienten in Phonetik, Ästhetik und Funktion beeinträchtigen [31] und führen

Aus der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. Friedrich W. Neukam

Vestibulumplastik mittels einer xenogenen Kollagenmembran

versus autogenem Spalthauttransplantat- eine prospektive,

randomisierte Vergleichsstudie

Inaugural Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde

der Medizinischen Fakultät der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von

Katrin Kiener, geboren am 04.04.1983 in Nabburg

Gedruckt mit Erlaubnis der

Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler

Referent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Karl Andreas Schlegel

Koreferent: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. Friedrich Wilhelm

Neukam

Tag der mündlichen Prüfung: 18.06.2013

Meiner Familie

Inhaltsverzeichnis

1 Zusammenfassung 6

1.1 Zusammenfassung 6

1.2 Abstract 8

2 Einleitung 10

3 Ziel der Arbeit 14

4 Material und Methode 15

4.1 Studiendesign 15

4.2 Patientenkollektiv 15

4.3 Ablauf 17

4.4 Zielparameter 21

4.4.1 Vermessung des augmentierten Areals in

vertikaler Ausdehnung 21

4.4.2 Nachweis keratinisierter Gingiva 22

4.4.2.1 Klinisch 24

4.4.2.2 Histologisch und Immunhistochemisch 24

4.4.2.2.1 Vorbehandlung 24

4.4.2.2.2 Histologie: Hämatoxylin-Eosin 24

4.4.2.2.3 Immunhistochemie 25

4.4.2.2.3.1 Cytokeratin 5/6, 13, 14 25

4.4.2.2.3.2 Färbevorgang 26

4.4.3 Operationszeiten 28

4.4.4 Entnahmemorbidität 28

4.4.5 Auswertung 28

5 Ergebnisse 30

5.1 Klinischer Ablauf 30

5.2 Vermessung des augmentierten Areals in

vertikaler Ausdehnung 34

5.3 Nachweis keratinisierter Gingiva 38

5.4 Operationsdauer 46

5.5 Entnahmemorbidität 47

6 Diskussion 49

7 Literaturverzeichnis 57

8 Abkürzungsverzeichnis 62

9 Abbildungsverzeichnis 63

10 Anhang 66

11 Danksagung 71

6

1 Zusammenfassung

1.1 Zusammenfassung

Wissenschaftlicher Hintergrund: Im atrophierten Kiefer bzw. bei

verstrichenem Vestibulum, zum Beispiel in Folge einer Tumortherapie, kann

im Rahmen der präprothetischen Chirurgie eine Vestibulumplastik

erforderlich sein. Der dabei entstehende Weichgewebsdefekt kann in

Abhängigkeit von dessen Ausdehnung mit unterschiedlichen autogenen

Transplantaten gedeckt werden. Dabei ist oralen Schleimhauttransplantaten

der Vorzug zu geben. Diese sind jedoch nur begrenzt verfügbar, so dass zur

Deckung größerer Defekte bislang auf Spalthauttransplantate

zurückgegriffen werden musste. Die Entnahme sowohl oraler Schleimhaut

als auch der Spalthaut ist häufig verbunden mit Morbidität, Schmerzen und

Narbenbildung in der Spenderregion. Durch eine neu entwickelte

Kollagenmembran sollen diese Nachteile umgangen werden. In vorliegender,

prospektiver Studie wurde der Einsatz dieser Kollagenmatrix im Vergleich

zum Spalthauttransplantat bei der Versorgung größerer intraoraler

Weichgewebsdefekte klinisch und histologisch untersucht.

Material und Methoden: Es wurde an der Universitätsklinik Erlangen-

Nürnberg in einem Zeitraum von 2,5 Jahren in einer prospektiven,

randomisierten Vergleichsstudie bei 30 Patienten eine Vestibulumplastik

mittels Kollagenmembran (Testgruppe: 17 Patienten) bzw. mittels

Spalthauttransplantat (Kontrollgruppe: 13 Patienten) durchgeführt. Das

Patientenkollektiv setzte sich zusammen aus fünf Patienten mit

Alveolarkammatrophie und 25 Tumorpatienten. Im Rahmen der klinischen

Nachuntersuchungen (10, 30 und 90 Tage postoperativ) wurden Werte zur

Bestimmung der Vestibulumstiefe erhoben und der jeweilige Kiefer wurde

abgeformt. Des Weiteren fand 90 Tage postoperativ eine Touchierung des

transplantierten Areals mit Lugol’scher Lösung statt, die dem klinischen

Nachweis keratinisierter Gingiva diente. Zum histologischen (Hämatoxylin-

Eosin) bzw. immunhistochemischen (Cytokeratin 5/6, 13 und 14) Nachweis

wurden 90 Tage postoperativ Gewebeproben mittels Stanzbiopsie

entnommen.

7

Ergebnisse: Die Auswertung der erhobenen Daten hinsichtlich der

Konstanz der gewonnenen Vestibulumstiefe zeigte einen signifikanten

Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Bei ähnlichen Ausgangswerten

von 12,0 bzw. 11,7 mm wurden 90 Tage postoperativ in der Testgruppe

durchschnittlich 6,6 mm Vestibulumstiefe gemessen, demgegenüber stehen

8,8 mm in der Kontrollgruppe. Histologisch zeigten sich die Gewebeproben

der Testgruppe in ihren Charakteristika denen der nativen Mundschleimhaut

ähnlicher. In der Gruppe der Kollagenmembran konnte zudem eine

signifikante Verkürzung der Operationszeit (durchschnittlich 67 Minuten

gegenüber 103 Minuten in der Spalthautgruppe) erzielt werden.

Schlussfolgerung: Die Studie konnte die Eignung der untersuchten

Kollagenmembran im Vergleich zum Spalthauttransplantat bei der Deckung

großer intraoraler Weichgewebsdefekte im Rahmen von Vestibulumplastiken

zeigen. Ein wesentlicher Vorteil ist, dass sie unbegrenzt verfügbar ist und

kein weiteres Operationsgebiet erfordert. Damit bietet sie Vorteile gegenüber

autogenen Transplantaten. Die bessere Wirtschaftlichkeit, eine klinisch und

histologisch gute Anpassungsfähigkeit an die intraorale Umgebung und das

Wegfallen der Entnahmemorbidität stehen zwar der höheren

Schrumpfungstendenz hinsichtlich der Vestibulumstiefe gegenüber, jedoch

führen beide Transplantate zu klinisch zufriedenstellenden Ergebnissen, so

dass die Kollagenmembran als echte Alternative angesehen werden kann.

8

1.2 Abstract

Background: In an atrophic jaw or after loss of vestibular depth, for

example following a tumor therapy, a lot of times there is the need for a

vestibuloplasty for prosthodontic rehabilitation. The soft tissue damage that

accompanies the procedure can be covered with different autogenous grafts.

The best alternative is using transplants from the oral mucous membrane.

Since they are available in a limited amount at the moment surgeons are

forced to use split skin grafts for larger defects. At the donor area of both,

oral mucous membrane and split skin grafts, it comes to increased morbidity,

pain and building of scar tissue. A newly developed collagen membrane is

set to improve the status quo of the current standard. In the present study the

application of this collagen membrane was clinically and histologically

compared to split skin grafts in the repair of larger intraoral soft tissue

defects.

Material and Methods: For the study at the University Hospital

Erlangen-Nürnberg we performed a vestibuloplasty in 30 patients in a span of

2,5 years. In the prospective and randomized trial 17 patients (test group)

received the collagen membrane and 13 patients (control group) received the

split skin graft. The patient group consisted of five patients with a severe

atrophic jaw and 25 patients that earlier were suffering of an intraoral tumor.

In the post stationary exams (10, 30 and 90 days after surgery) we measured

the depth of the vestibule and created plastics of the jaw. The surgical area

was also treated with a Lugolic solution in order to detect keratinized and

immobile gingiva. For the histology (HE) and the immuhistochemistry

(Cytokeratin 5/6, 13 und 14) staining stance biopsies were also taken 90

days after surgery.

Results: The analysis of the accumulated data regarding the

consistency of the gained vestibular depth showed a significant difference in

both groups. From an initial depth of 12,0 mm respective 11,7 mm, 90 days

after surgery the test group showed an average depth of 6,6 mm while the

control group showed a depth of 8,8 mm. Histologically the tissue of the

control group came closer to the characteristic structure of the native oral

mucous membrane. Additionally, for the group having the collagen

9

membrane, the time of surgery was able to be reduced (average of 67

minutes compared to 103 minutes for split skin grafts) significantly.

Conclusion: The present study was able to prove the applicability of the

collagen membrane to cover up large intraoral defects in the process of a

vestibuloplasty. The data was gathered comparing the collagen membrane to

the commonly used split skin grafts. The collagen membrane has unlimited

availability, requires no second surgical area and therefor shows significant

advantages compared to autogenous grafts. The downside to the economic

efficiency, the good clinical and histological adaption as well as the absence

of any extraction morbidity, is the increased chance of a relapse regarding

the depth of the vestibule. Since both kinds of transplants show satisfying

clinical results, the collagen membrane should definitely be regarded as an

adequate alternative to the current standard.

10

2 Einleitung

Die kurative Therapie von Tumoren der Mundhöhle besteht in deren

operativen Entfernung [10, 51]. Daraus resultierende Veränderungen der

Anatomie des Cavum oris können den Patienten in Phonetik, Ästhetik und

Funktion beeinträchtigen [31] und führen häufig zum Zustand der

Prothesenunfähigkeit [50]. Mit der prothetische Rehabilitation und der

ästhetischen und funktionellen Wiederherstellung sind zusätzlich zu Hart-

und Weichgewebstransplantationen meist weitere rekonstruktive

Maßnahmen verbunden [7, 16, 18, 50, 51]. Die Lösung einer narbig fixierten

Zunge, die Absenkung des Mundbodens und die Ausformung des

Vestibulums sollen die Eingliederung einer prothetischen Versorgung

ermöglichen [12, 38, 41].

Die Vestibulumplastik als Maßnahme der präprothetischen Chirurgie erfährt

somit ihre Indikation unter anderem in der Wiederherstellung der

Prothesenfähigkeit [35, 53]. Dabei soll die Fläche unverschieblicher Gingiva

vergrößert werden und ein Relief des Kieferkamms gestaltet werden, das

ausreichend Retention für den Prothesenhalt schafft [7, 14, 35]. Der

Retention kommt vor allem bei der prothetischen Versorgung im Unterkiefer

Bedeutung zu, wohingegen im Oberkiefer die Adhäsion die größere Rolle

spielt [39]. Bei Tumorpatienten, die begleitend einer Radio-/Chemotherapie

unterzogen wurden stellt sich oft als Nebenwirkung der Zustand der

Xerostomie ein [4], so dass die Adhäsionskraft verringert wird und die

Retention an Wichtigkeit gewinnt [10]. Eine adäquate Abstützung der

Prothese kann zudem mit Hilfe von enossalen Implantaten erreicht werden,

mit deren Insertion die Notwendigkeit einer Knochenaugmentation

einhergehen kann [7, 50].

Die im Rahmen einer Vestibulumplastik neu geschaffene Tiefe des

Vestibulums bzw. Mundvorhofs gilt es nun zu bewahren [21, 22]. Da eine

sekundäre Epithelialisierung zu erhöhter Narbenbildung und

Wundkontraktion und somit zum Verlust der Vestibulumstiefe führt [18, 19,

35, 49, 50, 52], ist man schon bei der Konsensus Konferenz der International

Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (Berlin, 1983)

übereingekommen [53], den bei einer Vestibulumplastik entstehenden

11

Weichgewebsdefekt mittels eines geeigneten Transplantates zu decken [9,

12, 41, 53]. Mögliche Transplantate sind Mundschleimhauttransplantate vom

harten Gaumen oder der Wangeninnenseite und Spalthauttransplantate vom

Oberschenkel oder Oberarm [13, 15, 20, 35, 49, 50].

Autogene, keratinisierte Transplantate vom harten Gaumen sind auf Grund

ihrer klinischen und histologischen Charakteristika besonders geeignet [7],

da diese der keratinisierten, unverschieblichen Gingiva des Alveolarkamms

am nächsten sind [35, 48, 50]. Bei der Entnahme eines palatinalen

Transplantats können nicht nur postoperative Wundheilungsstörungen im

Bereich des Entnahmegebietes auftreten, sie ist auch nur in begrenzten

Mengen verfügbar [35, 56]. Ebenfalls limitiert ist die Verfügbarkeit an

Wangenschleimhaut [50, 52]. Damit sind orale Transplantate nur zur

Deckung beschränkter Defekte geeignet [13, 31, 35]. Zur Deckung größerer

Weichgewebsdefekte eignet sich Spalthaut- bevorzugt von der Innenseite

des Oberarm oder des Oberschenkels [7, 23, 50].

Eine hinreichende Ausdehnung des Vestibulums kann sowohl durch die

Transplantation von Spalthaut als auch von Mundschleimhaut erreicht

werden, da beide eine ähnliche Schrumpfungs- bzw. Rezidivtendenz

aufweisen [22, 23].

Nachteilig zeigt sich das intraorale Erscheinungsbild von

Spalthauttransplantaten sowie die mit der Entnahme verbundenen Morbidität

[13, 52]. Auch nach Jahren behält sie die Charakteristika äußerer Haut:

Histologisch zeigt sich eine Hornschicht, klinisch ein farblicher Unterschied

zur umgebenden Mukosa sowie gelegentlich intraorale Haarfollikel [13, 17,

24, 35, 50, 52].

Zudem weisen diese eine erhöhte Anfälligkeit für eine Kandidose und damit

verbunden zu Entzündungsreaktionen auf, die wiederum zu

Knochenresorptionsprozessen führen können [22, 24].

In der Entnahmeregion kann es zu Pigmentationsstörung oder

Narbenbildung kommen [13, 24, 50].

Durch die Entwicklung allogener und xenogener Materialen soll die

Notwendigkeit autogener Transplantate nicht länger bestehen und somit

Risiken und Nachteile, die mit deren Entnahme und deren Einsatz verbunden

sind, umgangen werden [19, 56]. Bei der Herstellung allogener Transplantate

12

wird humane Spenderhaut aufbereitet [40, 45, 58]. Neben ethischen

Bedenken [44], bleibt das Risiko von Krankheitsübertragungen und

Abstoßungsreaktionen [44, 57]. Xenogene Transplantate umgehen sowohl

diese Diskussionspunkte als auch die Nachteile autogener Transplantate [19,

44].

Auf porciner Basis entwickelte die Geistlich Pharma AG (Wolhusen, CH) das

Produkt Mucograft®. Laut Produktinformation der Geistlich Mucograft®

handelt es sich dabei um eine 2-3 mm dicke, hochgereinigte

Kollagenmembran mit einer sogenannten Bilayer-Struktur.

Abb. 1: Links: Aufnahme einer resorbierbaren Kollagenmembran 30x40 mm

(Mucograft®, Geistlich Pharma AG); rechts: rasterelektronenmikroskopische

Aufnahme der Kollagenmatrix (mit freundlicher Genehmigung der Geistlich

Pharma AG).

Die der Mundhöhle zugewandte, kompakte Schicht ermöglicht durch ihre

Eigenschaften das Anhaften von Gewebe und kann durch ihre feste, aber

elastische Textur mit dem umliegenden Gewebe vernäht werden. Die zweite

Schicht stellt eine dicke und poröse Kollagenmatrix dar, die dem

darunterliegenden Gewebe aufliegen sollte. Diese erleichtert die Bildung

eines Blutkoagulums und fördert die Gefäßneubildung und das Einwachsen

von umliegendem Gewebe. Durch die Aufnahme von Flüssigkeiten wird eine

gute Adaption und Adhäsion im Transplantatlager ermöglicht. Die Membran

erfährt ihre Einschränkung bei nachgewiesen Kollagenunverträglichkeiten.

Sie ist in ihren Eigenschaften denen der Produktline Bio-Gide®, ebenfalls der

Geistlich Pharma AG, ähnlich [44]. Diese wird in den Bereichen der

Parodontalchirurgie und der Implantologie zur verbesserten Wundheilung

13

und im Rahmen von Knochenaugmentationen eingesetzt [19, 44, 46]. Die

Biokompatibilität und Biodegradierbarkeit der BioGide®- Produkte wurde

bereits nachgewiesen [42, 43, 46]. Im Gegensatz zu autogenen

Transplantaten ist die hochgereinigte, native Kollagenmembran in

unbegrenzten Mengen verfügbar und durch ihren Einsatz können Risiken,

verbunden mit der Entnahmemorbidität von Spalthaut oder oraler

Schleimhaut umgangen werden [19, 44].

Eine Vielzahl von Studien zum Einsatz der Kollagenmembran Mucograft®

[19, 34, 37, 44] sowie die Bemühungen zur Entwicklung von allogenen

Transplantaten [40, 45, 58] oder von Materialien im Rahmen des Tissue

Engineerings [11, 30, 31] zeigen die Relevanz eine Alternative zu autogenen

Transplantaten in der Mund-, Kiefer-. Gesichtschirurgie zu entwickeln.

14

3 Ziel der Arbeit

Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden Patienten der Mund-, Kiefer-,

Gesichtschirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen untersucht,

die nach chirurgischer Tumortherapie mit einer Vestibulumplastik mittels

Kollagenmembran bzw. Spalthaut versorgt wurden. Die Ergebnisse dieser

Arbeit wurden bei der 58. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft für

Kieferchirurgie im Mai 2008 vorgestellt.

Es fand eine Einteilung in zwei Gruppen statt und die gewonnen Daten aus

klinischen Nachuntersuchungen, einer histologischen und

immunhistochemischen Auswertung entnommener Gewebeproben und einer

subjektiven Patientenbefragung wurden evaluiert. Es zeigte sich, dass unter

Verwendung einer Kollagenmembran der Spalthaut gleichwertige Ergebnisse

erzielt werden konnten. Der Vorteil bestand in einer Verkürzung der

Operationszeit und dem Wegfall der Entnahmemorbidität.

Diese Ergebnisse einer retrospektiven Betrachtung sollten nun in einer

prospektiven, randomisierten Vergleichsstudie belegt werden.

Hierbei wurden folgende Zielparameter untersucht:

1) Erhebung und Auswertung von Daten bezüglich der Konstanz der

gewonnenen Vestibulumstiefe

2) Klinische und histologische Beurteilung des in der

Transplantatregion entstandenen Epithels

3) Beurteilung der Wirtschaftlichkeit beider Methoden an Hand der

Operationszeit

4) Entnahmemorbidität und Narbenbildung in der Entnahmeregion der

Spalthauttransplantate

15

4 Material und Methode

4.1 Studiendesign

In einer prospektiven, randomisierten und kontrollierten Studie wurden

insgesamt 30 Patienten in der Klinik und Poliklinik der Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen behandelt

und nachuntersucht.

Es wurden zwei Gruppen gebildet: Studienteilnehmer, die eine

Vestibulumplastik mittels Standardmethode (Spalthaut) erhalten haben

wurden der Kontrollgruppe zugeteilt, diejenigen mit Kollagenmembran der

Testgruppe.

Vor Beginn der Studie wurde ein Antrag (Nr. 4067) bei der Ethikkommission

der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-

Nürnberg eingereicht und genehmigt.

4.2 Patientenkollektiv

Im Zeitraum von September 2009 bis November 2011 wurden 30 Patienten

(12 Frauen, 18 Männer) in die Studie aufgenommen. Die klinischen

Nachuntersuchungen wurden im Februar 2012 abgeschlossen. Der

Altersdurchschnitt der 30 Studienteilnehmer lag bei 57 Jahren. Die

Geschlechter- und Altersverteilung der Patienten innerhalb der Gruppen wird

in Tabelle 1 dargestellt.

Testgruppe Kontrollgruppe

Männer (m) 9 9

Frauen (w) 8 4

Altersverteilung 39-75 Jahre 43-69 Jahre

Altersdurchschnitt 56 Jahre 59 Jahre

Tab. 1: Alters- und Geschlechtsverteilung innerhalb des Patientenkollektivs

beider Gruppen.

In der Testgruppe waren alle Patienten im betrachteten Kiefer mit

Implantaten versorgt (insgesamt 71, durchschnittlich 4,18 Implantate). Bei

16

drei Studienteilnehmern wurde die Vestibulumplastik im Oberkiefer, bei 14 im

Unterkiefer durchgeführt. Drei Patienten waren teilbezahnt, 14 zahnlos.

In der Kontrollgruppe waren 12 der 13 Patienten mit Implantaten versorgt

(insgesamt 46, durchschnittlich 3,83 Implantate). Die Vestibulumplastik fand

ausschließlich im Unterkiefer statt, wobei bei zwei Patienten ein

Restzahnbestand vorhanden war, 11 waren zahnlos.

Die Notwendigkeit eine Vestibulumplastik durchzuführen war im Rahmen der

Behandlung der in Tabelle 2 angezeigten Krankheitsbilder bzw.

degenerativen Veränderungen indiziert.

Grund-

erkrankung

Orales

Plattenepithel-

karzinom

Schmincke

Tumor

Amelo-

blastom

Alveolarkamm-

atrophie

Anzahl der

Patienten

(Test-

gruppe)

9 2 1 5

Anzahl der

Patienten

(Kontroll-

gruppe)

13 0 0 0

Tab. 2: Grunderkrankungen der Studienteilnehmer und Verteilung in den

jeweiligen Gruppen.

Insgesamt wurden in der Testgruppe 11 von 17 Patienten mit einer

adjuvanten Radio-/Chemotherapie behandelt. In der Kontrollgruppe war dies

bei 13 von 13 Patienten der Fall.

Bei 16 Patienten der Testgruppe sowie 11 Patienten der Kontrollgruppe war

eine Hartgewebsrekonstruktion erforderlich. Tabelle 3 zeigt die Art der

Hartgewebsrekonstruktion und die Verteilung innerhalb der beiden Gruppen.

17

Rekonstruktion

des

Hartgewebes

Mikrovaskuläre,

anastomosierende

Transplantate

Kortikospongiöser

Span

Gestielter,

regionaler

Lappen

Anzahl der

Patienten

(Testgruppe)

10 5 1

Anzahl der

Patienten

(Kontrollgruppe)

11 0 0

Tab. 3: Art der Hartgewebsrekonstruktion und Verteilung innerhalb beider

Gruppen.

Patienten wurden nicht in die Studie aufgenommen, wenn eines oder

mehrere folgender Ausschlusskriterien erfüllt waren:

Erkrankungen des Blutes, Stoffwechselerkrankungen oder Erkrankungen des

körpereigenen Abwehrsystems, Schwangerschaft oder Minderjährigkeit. Die

Teilnahme an der Studie erfolgte freiwillig und konnte zu jeder Zeit und ohne

Angabe von Gründen abgelehnt werden.

4.3 Ablauf

In einem präoperativen Gespräch wurden die Patienten über Ablauf und Ziel

der Studie informiert. Ein entsprechendes Aufklärungsformular und eine

„Einwilligungserklärung zur wissenschaftlichen Verwendung von

Gewebeproben“ wurden vom Patienten sowie vom aufklärenden Arzt

gegengezeichnet (siehe Anhang).

In einer präoperativen Untersuchung wurde die Ausgangssituation

photodokumentiert und zwei Abformungen genommen, wovon eine der

Erstellung von Situationsmodellen diente. An Hand der zweiten Abformung,

wurde vom Zahntechniker nach Radierung eine individuelle Verbandsplatte

angefertigt. Diese wurde postoperativ eingesetzt und mittels Einbringpfosten

des jeweiligen Implantatsystems an mindestens zwei Implantatpositionen mit

einem lichthärtenden Kunststoff (FRP Resin, Bredent GmbH & Co.KG,

18

Senden Germany) befestigt. Diese sollte für ein Anpressen des Gewebes an

das Periost sorgen und dadurch die gewonnene Vestibulumstiefe erhalten

und die Schrumpfungstendenz verringern, sowie die Revaskularisation

positiv beeinflussen [18, 53]. Die Verbandsplatte blieb bis zur Eingliederung

der prothetischen Versorgung in situs. Die Patienten wurden angewiesen bei

Lockerung oder Verlust der Platte umgehend vorstellig zu werden.

Abb. 2: Modell zur Anfertigung einer individuellen Verbandsplatte.

19

Abb. 3: Fertige Verbandsplatte mit Öffnungen zur Befestigung mittels

Einbringpfosten.

Abb. 4: Passung der Verbandsplatte auf dem Modell.

20

Die Patienten fanden sich zu drei Nachuntersuchungsterminen in der

Poliklinik der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie der Universitätsklinik

Erlangen-Nürnberg ein. Dabei wurde zu jeden Zeitpunkt die Verbandsplatte

entfernt, eine Vermessung der Vestibulumstiefe, eine Photodokumentation

und eine Abformung durchgeführt. Anschließend wurde die Platte nach

Reinigung in exakt gleicher Position wiedereingesetzt.

10 Tage postoperativ wurde zusätzlich das Nahtmaterial entfernt und 90

Tage postoperativ fand eine Touchierung des transplantierten Areals mit

Lugol’scher Lösung statt. Weiterhin wurde zu diesem Zeitpunkt unter

Lokalanästhesie und mittels Stanzbiopsie eine Probeexzision in dem zu

untersuchenden Bereich durchgeführt. In der Regel war dieser Eingriff mit

der Freilegung der Implantate verbunden.

21

4.4 Zielparameter

4.4.1. Vermessung des augmentierten Areals in vertikaler Ausdehnung

Die Konstanz der Vestibulumstiefe wurde an Hand von Messungen mittels

einer PA-Sonde (PCP 12, Hu-Friedy® Mfg. Co., LLC., Tutlingen,

Deutschland) untersucht.

Abb. 5: Messung der Vestibulumstiefe mittels PCP 12.

Dazu wurde zu jedem Untersuchungszeitpunkt an definierten Positionen die

Tiefe des Vestibulums in mm gemessen. Als Referenzpunkte dienten dabei

die tiefste Stelle der Umschlagfalte und der am weitesten koronal gelegene

Punkt des Alveolarkamms. Die Messstellen wurden individuell nach

Transplantatregion festgelegt.

22

4.4.2 Nachweis keratinisierter Gingiva

Die Mundschleimhaut wird unterschieden in die Schleimhaut, die

Wangeninnenseite, Lippen und Mundboden auskleidet und diejenige, die

dem harten Gaumen, dem Alveolarkamm und den Zähnen anliegt [8, 48].

Der Übergang erfolgt an der mukogingivalen Grenzlinie [48].

Die Alveolarschleimhaut erstreckt sich von der mukogingivalen Grenzlinie bis

zur Umschlagsfalte des Vestibulums und stellt sowohl im Hinblick auf ihre

Lokalisation als auch in ihren Eigenschaften den Übergang von

unverschieblicher Gingiva, zu verschieblicher Mukosa dar [48].

In Tabelle 4 sollen die histologischen Charakteristika der jeweiligen

Schleimhautanteile zusammengefasst werden [3, 26, 29, 48].

23

Gingiva Alveolarschleimhaut Mukosa

Epithel mehrschichtiges

Plattenepithel: vier

Schichten

etwa 250 µm dick

mehrschichtiges

Plattenepithel: drei

Schichten

rund 300µm dick

mehr-

schichtiges

Platten-

epithel:drei

Schichten

ca. 600 µm

dick

Stratum

Corneum

ja nein nein

Glykogen-

gehalt

gering hoch hoch

Ver-

zahnung

mit

darunter-

liegendem

Binde-

gewebe

enge und hohe

Bindegewebszapfen,

Reteleisten;

gleichmäßig

angeordnete

konische Papillen

Papillen

strahlen in

flache und

breite

Epithelwellen

ein

hohe dichte an

Papillen

geringe Dichte an

Papillen

mittlere

Dichte an

Papillen

reich an

Kollagenfasern

hoher Anteil

elastischer Fasern

hoher Anteil

elastischer

Fasern

fest: unbeweglich locker: beweglich locker:

beweglich

Tab. 4: Unterscheidungskriterien der verschiedenen oralen Epitheltypen.

In dieser Studie wurde durch einen erfahrenen Pathologen verblindet die

typischen Zeichen keratinisierter Gingiva, also das Vorhandensein eines

Stratum corneums und von Reteleisten, an Hand der histologischen

Gewebeschnitte in der HE-Färbung beurteilt. Weiterhin wurde durch die

Anfärbung mit einer Kalium-Jodid-Lösung der Glykogengehalt der

untersuchten Schleimhaut untersucht.

24

4.4.2.1 Klinisch

Der klinischen Unterscheidung der unverschieblichen, keratinisierten Gingiva

von verschieblicher Mukosa diente der Nachweis mittels Lugol’scher Lösung.

Diese kaliumjodidhaltige Lösung wurde zum Zeitpunkt 90 Tage postoperativ

auf das Operationsgebiet aufgetragen. Durch das Anfärben der beweglichen

Anteile der Mundschleimhaut konnte eine Differenzierung zur festen Gingiva

erfolgen [47]. Der hohe Glykogengehalt der lokolabilen Schleimhaut sorgte

für eine deutlich stärkere Braunfärbung als in den Regionen unbeweglicher

Gingiva [48].

4.4.2.2 Histologisch und Immunhistochemisch

4.4.2.2.1 Vorbehandlung

Die Gewebeproben wurden umgehend nach Entnahme für mindestens zwei

Tage in 4%igem Formalin fixiert und anschließend in Paraffin gebettet. Dazu

wurden die Proben zunächst unter Leitungswasser ausgewaschen und

anschließend entwässert (Citadel 1000, Shandon GmbH, Frankfurt am

Main). Über die aufsteigende Propanolreihe (2 x 70 %, 1 x 90 %, 2 x 96 %

und 2 x 100 %) und Xylol wurden die Proben in Paraffin eingebettet

(Ausgießstation, Histocentre 2 der Firma Shandon) und abschließend im

Gefrierschrank bei -10°gelagert.

Mit Hilfe des Schlittenmikrotoms (Leica Nussloch GmbH, Nussloch) wurden 3

µm dicke Schnitte angefertigt, die dann für den jeweiligen Färbevorgang

vorbereitet wurden. Dazu wurden die Schnitte auf einen Objektträger

(Superfrost, Firma Menzel-Gläser, Braunschweig) gezogen und im

Wärmeschrank (Memmert GmbH, Schwabach) getrocknet (bei 60°

mindestens eine Stunde).

4.4.2.2.2 Histologie: Hämatoxylin-Eosin

Zunächst wurden die auf dem Objektträger getrockneten Schnitte

entparaffiniert. Dies erfolgte über Xylol (3 mal 15 Minuten) und die

25

absteigende Propanolreihe (2 x 100 %, 2 x 96 %, 1 x 90 %, 2 x 70 %, je fünf

Minuten) in Aqua dest.

Nach Standardprotokoll wurde eine Hämatoxylin-Eosin- Färbung (HE-

Färbung) durchgeführt (siehe Anhang). Diese diente zur Lagebeurteilung und

zur Bestätigung von Epithelbildung.

4.4.2.2.3 Immunhistochemie

4.4.2.2.3.1 Cytokeratin 5/6, 13, 14

Cytokeratine sind wasserunlösliche Proteine, die zu den

Intermediärfilamenten gehören. Bislang sind 20 verschiedene bekannt. Sie

bilden zusammen mit Mikrotubuli und Mikrofilamenten das Cytoskelett von

eukaryontischen Zellen. Sie treten in allen Arten von Epithelien auf, sind

jedoch spezifisch in Hinblick auf Differenzierungsgrad und ihrem Vorkommen

in verschiedenen Geweben [8].

So zeigte Sun et al. [54] eine Einordnung der Keratine in verschiedene

Klassen an Hand ihres Molekulargewichtes und deren spezifischen

Nachweis in ein- bzw. mehrschichtigen, keratinisierten und nicht-

keratinisierten Geweben.

Moll et al. [36] publizierten 1982 ein Review, in dem diese eine Einteilung der

Cytokeratine nach ihrem Molekulargewicht, ihrem isoelektrischen Punkt und

ihrem Vorkommen in verschieden Epithelien vornahmen. Cytokeratin 1-8

werden den neutral-basischen und 9-20 den sauren Subtypen zugeteilt.

Die Spezifität der Cytokeratine 5, 6, 13 und 14 wird in Tabelle 5

zusammengefasst [5, 8, 36, 54].

26

mehr-

schichtige

Epithelien

keratinisierte

Mund-

schleimhaut

nicht-

keratinisierte

Mund-

schleimhaut

Epidermis

Ck 5 positiv alle Schichten alle Schichten alle

Schichten

Ck 6 positiv alle Schichten alle Schichten alle

Schichten

Ck 13 positiv suprabasale

Schichten,

fleckförmig

suprabasale

Schichten

negativ

Ck 14 positiv basale bzw.

suprabasale

Schichten

basale

Schichten

basale

Schichten

Tab. 5: Nachweis der Cytokeratine 5, 6, 13 und 14 in basalen und

suprabasalen Schichten von keratinisierter bzw. nicht keratinisierter

Mundschleimhaut und der Epidermis.

4.4.2.2.3.2 Färbevorgang

Für die immunhistochemische Färbung wurden die auf den Objektträger

aufgezogenen Schnitte über Nacht bzw. bis zu 24 Stunden im

Wärmeschrank bei 60° getrocknet. Anschließend wurde ebenfalls über Xylol,

die absteigende Propanolreihe und Aqua dest. entparaffiniert. Durch die

Fixierung in Formalin konnte die dreidimensionale Struktur der

Gewebsproteine verändert werden, so dass die Antigen-Antikörper-Reaktion

erschwert wurde. Daher war eine Vorbehandlung nötig. Die Proben wurden

dazu im Citratbad (Citratpuffer, Thermo scientific, pH=6,0) 30 Minuten

gekocht. Nach 30minütiger Abkühlzeit wurden die Schnitte in Waschpuffer

(Dako™, pH=7,6) gelagert, ehe diese, ebenso wie die benötigten

Reagenzien, in den Färbeautomaten (Dako™ Autostainer Plus, DAKO™

Diagnostika GmbH, Hamburg) einsortiert wurden. Die Färbung (Färberezept

siehe Anhang) wurde mit Dako™ Real Kit durchgeführt.

27

Zunächst wurden die Schnitte jeweils 15 Minuten mit Avidin und Biotin

behandelt. Dabei entstand durch die hohe Affinität von Avidin gegenüber

Biotin ein Komplex, der über die Biotinmoleküle leicht an Antikörper und

Enzyme binden konnte. Anschließend wurden die Proben mit Antibodydiluent

bzw. dem entsprechenden Antikörper (60minütige Inkubationszeit) behandelt

(siehe Tab. 6). Damit entstand ein weiterer Komplex aus Antigen und

Antikörper. Im Anschluss wurden der biotin-assoziierte Sekundärantikörper

und der Streptavidin-AP-Komplex hinzugegeben. Der eigentliche Farbstoff

konnte nun daran binden. Nachdem der Chromogenansatz erfolgt war,

wurde in einer 8- und 6minütigen Behandlung der Färbenachweis über

alkalische Phosphatase (Fast Red) erbracht. Abschließend wurden die

Proben mit Aqua dest. gespült. Nach Beendigung des automatischen

Färbegangs erfolgte per Hand eine 5minütige Gegenfärbung in Hämalaun

(DAKO™). Überschüssige Farbe wurde zunächst unter fließendem

Leitungswasser und abschließend in Aqua dest. für jeweils 5 Minuten

ausgewaschen. Die Proben wurden daraufhin mit Deckgläsern und einem

Einschlussmittel (Aquatex®, Merck KGaA, Darmstadt) eingedeckt.

Antikörper Firma gewonnen

aus

Typ Verdünnung

Anti-

Cytokeratin

5/6

Zytomed

Systems

GmbH,

Berlin

Maus monoklonal 1:100

Anti-

Cytokeratin

13

Zytomed

Systems

GmbH,

Berlin


Anti-

Cytokeratin

14

Zytomed

Systems

GmbH,

Berlin


Tab. 6: Eigenschaften und Konzentrationen der Antikörper ck 5/6, 13 und 14.

28

4.4.3 Operationszeiten

Um eine Beurteilung der Wirtschaftlichkeit beider Methoden treffen zu

können, wurde die Operationsdauer bestimmt. Der Zeitpunkt des

Operationsbeginns bzw. -endes wurde den Operationsberichten (SOARIAN)

entnommen und in Minuten angeben.

4.4.4 Entnahmemorbidität

Die Entnahmestelle für ein Spalthauttransplantat wurde im Rahmen der

stationären Nachsorge bzw. in hausärztlicher Betreuung behandelt. Es fand

eine Photodokumentation intra- und 10 Tage postoperativ statt. Die

Narbenbildung wurde 90 Tage postoperativ photographisch festgehalten.

4.4.5 Auswertung

Die erhobenen Daten hinsichtlich der Vestibulumstiefe und der

Operationszeiten wurden mit Hilfe von Excel-Kalkulationen (Excel 2007®,

Microsoft Corporation, USA) verarbeitet. Statistisch wurden die gewonnenen

Werte mit Hilfe des Programms SPSS (IBM SPSS Statistics) für Windows

analysiert. An Hand des Man-Whitney-U-Tests für unverbundene

Stichproben konnten signifikante Unterschiede berechnet werden, wobei das

Signifikanzniveau bei p=0,05 angesetzt wurde.

Dazu wurden folgende Nullhypothesen aufgestellt:

(1) Die absolute Vestibulumstiefe ist in beiden Gruppen zu den 3

Untersuchungszeitpunkten gleich;

(2) die relative Vestibulumstiefe ist in beiden Gruppen zu den 2

Untersuchungszeitpunkten gleich;

(3) die Operationsdauer ist in beiden Gruppen gleich.

Metrische Daten wurden als Mittelwert und Standardabweichung angegeben.

Zur Interpretation der histologisch und immunhistochemisch gefärbten

Präparate wurde PD Dr. med. Abbas Agaimy (Leitender Oberarzt und

29

Stellvertreter des Direktors des pathologischen Instituts der Friedrich-

Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg) herangezogen. Bei den

immunhistochemisch gefärbten Proben wurde dabei die Lokalisation und

Intensität der Antikörperfärbung betrachtet, während die HE-Färbung zur

Bestätigung von Epithelbildung und zur Beurteilung des histologischen

Erscheinungsbildes von Epidermis versus Mundschleimhaut

beziehungsweise von lokostabiler versus lokolabiler Gingiva diente. Die

Proben wurden weder nach Gruppen sortiert noch nach vorheriger

Zuweisung vorgelegt. Somit erfolgte die Beurteilung der Proben verblindet.

Die Schnitte wurden unter dem Mikroskop Axio® (Carl Zeiss GmbH, Jena,

Deutschland) mit der Digitalkamera Axio Cam® (Carl Zeiss GmbH, Jena,

Deutschland) photographiert.

30

5 Ergebnisse

5.1 Klinischer Ablauf

Die Untersuchungsintervalle von 10, 30 und 90 Tagen postoperativ konnte

nicht strikt eingehalten werden. Die Termine wurden zeitnah in den

Behandlungsablauf der Ambulanz der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgischen

Abteilung eingefügt. Viele der Studienteilnehmer litten unter einem

schlechten Allgemeinzustand, so dass Termine krankheitsbedingt

verschoben werden mussten. Auch mangelnde Compliance trug zu

Störungen der Untersuchungszeitpunkte bei.

In folgender Tabelle soll dargestellt werden zu welchem Zeitpunkt die

Patienten durchschnittlich nachuntersucht wurden. In Klammern wird jeweils

der früheste bzw. späteste Termin angegeben.

Gruppe Zeitpunkt 1

postoperativ

Zeitpunkt 2

postoperativ

Zeitpunkt 3

postoperativ

Kollagenmembran 12,3 Tage

(10/22)

32,2 Tage

(27/41)

101,6 Tage

(70/203)

Spalthaut 11,5 Tage

(9/14)

32,2 Tage

(26/45)

100,6 Tage

(85/119)

Tab. 7: Durchschnitt der Untersuchungszeitpunkte 1, 2 und 3 nach Gruppe.

Neben einer Vermessung der Vestibulumstiefe und einer Abformung des

betroffenen Kiefers wurde zu jedem Nachuntersuchungszeitpunkt das

Operationsgebiet photodokumentiert. Exemplarisch wurde aus beiden

Gruppen eine Bilderserie mit zusätzlichen prae- und intraoperativen

Aufnahmen ausgewählt (Abb. 6 bis 10).

31

Abb. 6: Präoperative Aufnahmen eines verstrichenen Vestibulums im

Unterkiefer-links Testgruppe, rechts Kontrollgruppe.

Abb. 7: Intraoperativ: links Deckung des Defekts mittel Kollagenmembran,

rechts mittels Spalthauttransplantat.

Abb. 8: Situation 10 Tage postoperativ- links Kollagenmembran, rechts

Spalthaut.

32


Spalthaut.


Spalthaut.

In der Testgruppe kam es zu folgenden Abweichungen vom klinischen

Ablauf:

Aus gesundheitlichen Gründen wurde ein Teilnehmer der Testgruppe zum

Untersuchungszeitpunkt 3 erst 203 Tage postoperativ vorstellig.

Ein weiterer Patient dieser Gruppe nahm den Termin zum Zeitpunkt 1 erst 22

Tage postoperativ wahr. Daher fand keine Untersuchung zum Zeitpunkt 2 (30

Tage postoperativ) statt. Zeitpunkt 3 wurde termingerecht eingehalten.

Weiterhin erfolgte bei einem Patienten auf dessen Wunsch hin keine

Probenentnahme, so dass die histologische und immunhistochemische

Beurteilung in der Gruppe der Patienten, die mittels einer Kollagenmembran

versorgt wurden, bei Gewebeproben von insgesamt 16 Patienten

durchgeführt wurde.

Komplikationen in der Kontrollgruppe äußerten sich darin, dass bei 4

Patienten die Verbandsplatte vorzeitig entfernt werden musste bzw. nicht

oder nicht wieder eingesetzt werden konnte. Begründet war dies in einem

33

Fall in mangelnder Compliance und in drei Fällen in freiliegendem Os. Ein

Patient war aus gesundheitlichen Gründen nicht bereit zum

Untersuchungszeitpunkt 3 zu erscheinen, so dass in diesem Fall auch keine

Gewebeprobe gewonnen werden konnte. Damit wurden in die histologische

Auswertung in der Kontrollgruppe Gewebeproben von insgesamt 12

Patienten einbezogen.

Bei einem Studienteilnehmer der Kontrollgruppe konnte intraoral im Bereich

der Schleimhaut Haarwuchs beobachtet werden.

Abb. 11: Intraoraler Haarwuchs bei einem Patienten mit

Spalthauttransplantat.

34

5.2 Vermessung des augmentierten Areals in vertikaler Ausdehnung

Gesamtes Patientenkollektiv

Bei der Vermessung der Vestibulumstiefe mittels PA-Sonde wurden für jeden

Patienten und zu jedem Untersuchungszeitpunkt an definierten Positionen

absolute Werte in mm erhoben. Die Werte aller Patienten innerhalb der

betrachteten Gruppe wurden für den Zeitpunkt 10, 30 und 90 Tage

postoperativ gemittelt, so dass sich jeweils eine durchschnittliche

Vestibulumstiefe ergab.

In Graphik 1 und Tabelle 8 wurden die Werte beider Gruppen zu den drei

Untersuchungszeitpunkt gegenübergestellt.

Graphik 1: Vergleich beider Gruppen nach Vestibulumstiefe in absoluten

Werten- gemessen 10, 30 und 90 Tage postoperativ.

35

10 Tage 30 Tage 90 Tage

Kollagenmembran 12,0 ± 4,7 mm 8,3 ± 3,7 mm 6,6 ± 3,4 mm

Spalthaut 11,7 ± 3,1 mm 10,7 ± 2,7 mm 8,8 ± 3,0 mm

Tab. 8: Durchschnittliche Werte und Standardabweichungen der

Vestibulumstiefe zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt.

Während 10 Tage postoperativ in beiden Gruppen ein ähnlicher

Ausgangswert von 12,0 ± 4,7 mm bzw. 11,7 ± 3,1 mm erreicht werden

konnte (p=0,345), zeigte sich bereits 30 Tage postoperativ ein signifikanter

Unterschied (p=0,001). In der Testgruppe wurde ein Verlust der

Vestibulumstiefe auf 8,3 ± 3,7 mm konstatiert, gegenüber 10,7 ± 2,7 mm in

der Kontrollgruppe.

Auch 90 Tage postoperativ wurde ein signifikanter Unterschied festgestellt:

es blieben abschließend 6,6 ± 3,4 mm bei den Patienten versorgt mit einer

Kollagenmembran vs. 8,8 ± 3,0 mm in der Spalthautgruppe (p=0,003)

erhalten.

Dies bedeutet einen Gesamtverlust 5,4 mm (Kollagenmembran) gegenüber

2,9 mm (Spalthaut), wobei die größte Schrumpfung in der Testgruppe

zwischen 10 und 30 Tagen postoperativ und in der Kontrollgruppe zwischen

30 und 90 Tagen postoperativ lag.

Im Folgenden wurden diese absoluten Werte in Relation zueinander gesetzt.

Dazu wurde die Werte zum Zeitpunkt 1 gleich 100 % gesetzt und die

korrespondierenden Werte zum Zeitpunkt 2 und 3 relativ dazu betrachtet. Es

wurde ein Mittelwert errechnet, der angab wie viel Prozent der anfänglich

gewonnenen Tiefe erhalten blieb. Es wurde wiederum ein durchschnittlicher

Wert pro Gruppe und Untersuchungszeitpunkt erstellt. Beide Gruppen

werden in Graphik 2 im Vergleich betrachtet.

36

Graphik 2: Vergleich beider Gruppen nach relativer Vestibulumstiefe-

ermittelt zum Zeitpunkt 30 und 90 Tage postoperativ.

30 Tage 90 Tage

Kollagenmembran 71 ± 19 % 61 ± 24 %

Spalthaut 92 ± 7 % 77 ± 19 %

Tab. 9: Durchschnittliche Werte und Standardabweichung der relativen

Vestibulumstiefe zum Zeitpunkt 30 und 90 Tage postoperativ.

90 Tage postoperativ konnten demnach 61 ± 24 % der Vestibulumstiefe in

der Kollagenmembrangruppe und 77 ± 19 % in der Spalthautgruppe erhalten

bleiben. Aus der prozentualen Betrachtung geht ebenfalls hervor, dass die

größte Schrumpfung in der Testgruppe zwischen 10 und 30 Tagen und in der

Kontrollgruppe zwischen 30 und 90 Tagen postoperativ zu erwarten war.

Innerhalb der Gruppen zeigte sich ein signifikanter Unterschied zum

Zeitpunkt 30 Tage (p=0,001) und 90 Tage postoperativ (p=0,042)

37

Patienten mit Vestibulumplastik im zahnlosen Unterkiefer

Um eine Vereinheitlichung des Patientenkollektivs zu erreichen wurden im

Folgenden Patienten betrachtet, die eine Vestibulumplastik im zahnlosen

Unterkiefer bzw. nach Insertion von vier intraforaminären Implantaten

erhalten haben.

Graphik 3: Patientenkollektiv mit zahnlosem Unterkiefer bzw. 4

intraforaminären Implantaten, Vergleich beider Gruppen nach der absoluten

Vestibulumstiefe zum Zeitpunkt 10, 30 und 90 Tage postoperativ.

10 Tage 30 Tage 90 Tage

Kollagenmembran 11,6 ± 5,2 mm 7,1 ± 3,6 mm 5,4 ± 3,0 mm

Spalthaut 11,8 ± 3,6 mm 10,9 ± 3,1 mm 8,6 ± 3,4 mm


Vestibulumstiefe zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt im

Patientenkollektiv mit zahnlosem Unterkiefer bzw. 4 intraforaminären

Implantaten.

38

Innerhalb dieses Patientenkollektivs (Testgruppe=10 und Kontrollgruppe=11

Patienten) zeigte sich in der Testgruppe ein Verlust der Vestibulumstiefe von

durchschnittlichen 11,6 ± 5,2 mm auf 5,4 ± 3,0 mm. In der Kontrollgruppe

konnten von anfänglichen 11,8 ± 3,6 mm 8,6 ± 3,4 mm zum Zeitpunkt 90

Tage postoperativ erhalten bleiben.

Beide Gruppen zeigten zum Zeitpunkt 10 Tage postoperativ noch keinen

signifikanten Unterschied (p=0,921). 30 und 90 Tage postoperativ hingegen

war die Nullhypothese abzulehnen (p=0,000).

Auch hier wird deutlich, dass in der Gruppe der Kollagenmembran der größte

Verlust im Zeitraum zwischen 10 und 30 Tagen postoperativ zu erwarten

war. Durchschnittlich ging der Wert der Vestibulumstiefe um 4,5 mm zurück.

Wohingegen von 30 bis 90 Tage postoperativ eine weitere Schrumpfung von

1,7 mm festzustellen war.

In der Gruppe der Spalthauttransplantate hingegen war im zeitlichen Verlauf

von 30 bis 90 Tage postoperativ mit einer größeren Differenz zu rechnen:

2,3 mm gegenüber 0,9 mm von 10 bis 30 Tage postoperativ.

5.3 Nachweis keratinisierter Gingiva

Klinisch

Eine Beurteilung der Schleimhautqualität in den transplantierten Arealen

erfolgte bei allen Patienten durch eine Anfärbung des Gebietes mit

Lugol’scher Lösung.

In der Testgruppe wurde bei 16 von 17 Patienten crestal eine geringere

Anfärbbarkeit beobachtet. In der Spalthautgruppe war dies bei neun von 12

Patienten der Fall.

39

Abb. 12: Bilder der Test- (links) sowie der Kontrollgruppe (rechts) zur

Touchierung der transplantierten Areale mit Lugol’scher Lösung zum

Zeitpunkt 90 Tage postoperativ.

Histologisch- Hämatoxylin- Eosin

An Hand der HE-Färbung wurden die Proben auf die Ausbildung von

Reteleisten und auf das Vorliegen einer Hornschicht untersucht. Des

Weiteren wurde eine Zuordnung hinsichtlich des histologischen

Erscheinungsbildes zur Gruppe der Epidermis bzw. der Mundschleimhaut

vorgenommen.

Die Anzahl der untersuchten Proben setzte sich wie folgt zusammen:

In beiden Gruppen wurde bei jeweils einem Patient keine Gewebeprobe

entnommen.

Weiterhin konnte in der Gruppe der Kollagenmembran bei zwei Patienten

kein Epithel dargestellt werden, so dass diese nicht mit in die Beurteilung

einflossen. Insgesamt lagen 18 entnommene Proben zur Bewertung vor, die

14 Patienten zugeordnet werden konnten.

In der Kontrollgruppe lagen 19 Gewebeproben vor, die bei 12 Patienten in

den Regionen der Spalthauttransplantate entnommen wurden.

Prozentuale Werte, die sich für die Kriterien zur histologischen Beurteilung

der Proben ergeben haben, sind in Tabelle 11 aufgeführt.

40

Reteleisten Hornschicht

Mund-

schleimhaut

Epidermis

Kollagen-

membran

61 %

61 % 72 % 28 %

Spalthaut 84 % 68 % 58 % 42 %

Tab. 11: Beurteilung der HE-Färbung hinsichtlich Reteleisten, Hornschicht

und ihrer Erscheinung als Mundschleimhaut oder Epidermis.

Reteleisten lagen in der Gruppe der Kollagenmembran bei 61 % der Proben

vor. Demgegenüber standen 84 % in der Spalthautgruppe. Das Vorliegen

einer Hornschicht kann als annähernd gleichverteilt betrachtet werden (61 %

vs. 68 %).

Die Gewebeproben aus dem Bereich des Kollagenmembranimplantats

konnten zu 72 % als Mundschleimhaut identifiziert werden, während die

Proben aus den Spalthauttransplanten in 42 % als Epidermis erkannt

wurden.

Abb. 13: HE-Färbung einer Kollagenmembranprobe in 100- (links) und

200facher Vergrößerung (rechts).

41

Abb. 14: HE-Färbung einer Gewebeprobe aus der Kontrollgruppe in 100-

(links) und 200facher Vergrößerung (rechts).

Immunhistochemisch

Die Anzahl der beurteilten Proben verteilt sich analog zu denen der HE-

Färbung. In der Testgruppe wurden 18 Proben bei 14 Patienten untersucht.

Bei einem Patienten war der Epithelanteil gering, so dass nicht in allen

Schnitten Epithel zu sehen war. Eine erfolgreiche Färbung mit Ck 13 konnte

nicht erzielt werden.

In der Kontrollgruppe wurden 19 Gewebeproben bei 12 Patienten beurteilt.

Ck 5/6

Ck 13 Ck 14

Kollagenmembran 100 %

82 % 100 %

Spalthaut 95 %

21 % 100 %

Tab. 12: Positiver Nachweis der Antikörper Ck 5/6, 13 und 14 in Prozent.

Während die Antikörper Ck 5/6 und Ck 14 in nahezu allen Proben

nachgewiesen werden konnten, zeigte sich ein deutlicher Unterschied im

Nachweis von Ck 13: 82% (Kollagenmembran) vs. 21% (Spalthaut).

Im Speziellen wurden Lokalisation und Intensität der Färbung innerhalb des

Epithels in den Proben beider Gruppen betrachtet. Dazu wurde den

subjektiven Bewertungen Nummern zuwiesen, um eine graphische

Darstellung zu ermöglichen. Diese zeigte sich in der Testgruppe wie folgt:

42

Graphik 4: Beurteilung der immunhistochemischen Färbung in der Test-

Gruppe; Legende: 0: kein Epithel, 1: negativ, 2: fleckförmig schwach, 3:

fleckförmig stark, 4: basal schwach, 5: basal stark, 6: diffus schwach, 7:

diffus mäßig, 8: diffus stark, 9: oberflächlich schwach, 10: oberflächlich

fleckförmig, 11: oberflächlich stark, 12: zentral stark.

Ck 5/6 konnte in allen Proben nachgewiesen werden. In 15 von 18 Proben

waren alle Epithelschichten betroffen (zehn mal diffus stark, einmal diffus

mäßig und viermal diffus schwach). Zwei Proben zeigten eine starke

Anfärbung der Zellen der Basalmembran (basal stark) und eine Probe war

fleckförmig schwach gefärbt.

Der Antikörper Ck 14 konnte in 18 von 18 Proben in allen Schichten des

Epithels (diffus) nachgewiesen werden. Dabei lag in 16 Proben eine diffuse

und starke Anfärbung vor, in einer eine diffuse und mäßige und in einer

weiteren eine diffuse und schwache.

Das Ergebnis der Ck 13-Färbung war in drei Fällen negativ. In einem Fall war

keine Beurteilung möglich. 11 der 14 positiven Proben zeigten eine Färbung

in den suprabasalen Schichten (je zweimal schwach bzw. fleckförmig und

siebenmal stark). Bei je einer Probe lag eine fleckförmig schwache bzw.

starke Färbung vor und bei einer Probe war der Nachweis zentral stark.

43

Abb. 15: Ck 5/6 in der Testgruppe- 100fache (links) und 200fache

Vergrößerung (rechts).

Abb. 16: Ck 13 in der Testgruppe- 100fache (links) und 200fache




44

Graphik 5: Beurteilung der immunhistochemischen Färbung in der Kontroll-

Gruppe, Legende: 1: negativ, 2: fleckförmig schwach, 3: fleckförmig stark, 4:

basal schwach, 5: basal stark, 6: diffus schwach, 7: diffus mäßig, 8: diffus

stark, 9: oberflächlich stark.

Innerhalb der Kontrollgruppe war bezüglich der Ck 5/6-Färbung keine

Regelmäßigkeit erkennbar. Eine Probe war negativ, drei fleckförmig

schwach, eine fleckförmig stark, je zwei basal schwach bzw. stark, fünf diffus

schwach, eine diffus mäßig und vier diffus stark.

Ck 14 konnte in allen Proben nachgewiesen werden. Dabei erfolgte der

Nachweis deutlich in allen Schichten des Epithels (diffus stark) bei 18 der 19

Proben. In Probe zeigte eine basal starke Färbung.

15 der 19 Proben waren im Nachweis von Ck 13 negativ. Der positive

Nachweis konnte bei zwei Proben fleckförmig stark, bei einer diffus und einer

weiteren oberflächlich stark erbracht werden.

45

Abb. 18: Ck 5/6 in der Kontrollgruppe- 100fache (links) und 200fache


Abb. 19: Ck 13 in der Kontrollgruppe- 100fache (links) und 200fache




46

5.4 Operationsdauer

Die zeitliche Differenz zwischen Beginn und Ende der Operation wurde für

jeden Patienten in Minuten errechnet. Für jede Gruppe wurde ein Mittelwert

gebildet, um die durchschnittliche Operationsdauer in Minuten angeben zu

können.

Graphik 6: Vergleich beider Gruppen nach Operationsdauer in Minuten.

OP-Zeit in Minuten

Kollagenmembran 67 ± 34 min

Spalthaut 103 ± 39 min

Tab. 13: Durchschnittliche Operationsdauer und Standardabweichung der

Kontroll- bzw. Testgruppe in Minuten.

In der Testgruppe wurde eine durchschnittliche Operationszeit von 67

Minuten erzielt, wobei die Bandbreite von 131 Minuten höchstens bis 30

47

Minuten wenigstens reichte. Die Standardabweichung betrug in dieser

Gruppe 34 Minuten.

Das arithmetische Mittel in der Gruppe der Spalthauttransplantate betrug 103

Minuten bei einer Standardabweichung von 39 Minuten. Die geringste

Operationsdauer lag bei 54 Minuten, die längste bei 192 Minuten.

Die statistische Beurteilung mit Hilfe des Man-Whitney-U-Tests ergab einen

signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (p=0,012).

5.5 Entnahmemorbidität

Exemplarisch wurde bei einem Patienten der Kontrollgruppe die

Photodokumentation der Entnahmestelle des Spalthauttransplantates

intraoperativ und zum Zeitpunkt 10 Tage postoperativ ausgewählt.

Abb. 23: Spalthautentnahmestelle (hier: Oberarminnenseite, rechts)

intraoperativ.

48

Abb. 24: Entnahmestelle ( hier: Oberarminnenseite, rechts) zum Zeitpunkt 10

Tage postoperativ.

Folgendes Bild zeigt die Narbe in der Spenderregion bei einer weiteren

Patientin dieser Gruppe zum Zeitpunkt 90 Tage postoperativ.

Abb. 25: Narbenbildung in der Entnahmeregion (hier: Innenseite des rechten

Oberarms zum Zeitpunkt 90 Tage postoperativ).

49

6 Diskussion

Orale Schleimhaut- sowie Spalthauttransplantate haben sich in der

Rekonstruktionschirurgie als geeignetes Material zur Wundabdeckung im

Rahmen einer Vestibulumplastik bewährt [21, 22, 53, 58]. Auf Grund deren

gemeinsamen Nachteil eines zweiten Operationsfeldes und der mit der

Entnahme verbundenen Morbidität, halten die Bestrebungen an, ein

allogenes beziehungsweise xenogenes Material zu entwickeln, das die

Verwendung autogener Transplantate ablöst [19, 44, 45, 56, 58]. Eine

Vielzahl von Anforderungen an das Material müssen erfüllt werden: sie sollen

eine geringe Schrumpfungstendenz aufweisen, die Bildung von Epithel und

die Revaskularisation begünstigen und dabei ein zweites Operationsgebiet

und damit die mit der Entnahme verbundenen Nachteile erübrigen [19].

Häufig wird auch eine Verbreiterung der keratinisierten Gingiva gefordert [39,

50]. Jedoch liegen der Notwendigkeit unverschieblicher, keratinisierter

periimplantär keine eindeutigen, wissenschaftliche Ergebnisse zu Grunde

[44, 45, 58]. Zur Beurteilung der Rolle unbeweglicher Schleimhaut

periimplantär kamen Artzi et al. [2] zu dem Ergebnis, dass diese keinen

Einfluss auf eine gesunde, gingivale Erscheinung nimmt, ihr Fehlen jedoch

die Plaqueansammlung begünstigt und die Mundhygiene beeinträchtigt. Die

Anfälligkeit für Anlagerungen von Belägen und der damit verbundene

Attachmentverlust sowie Verlust von Weichgewebe in der

Implantatumgebung konnte auch bei Warrer et al. [55] auf das Fehlen von

unverschieblicher Gingiva zurückgeführt werden.

Man ist übereingekommen, dass ein periimplantärer Saum keratinisierter,

unverschieblicher Schleimhaut erstrebenswert sei [7, 28, 55].

In der vorliegender Studie konnte der Nachweis unverschieblicher,

keratinisierter Gingiva klinisch erbracht werden. Durch die Touchierung der

Schleimhaut in der Transplantatregion und der umgebenden Mukosa mittels

Lugol’scher Lösung konnte gezeigt werden, dass sich im Bereich des

Alveolarkamms eine geringere Anfärbbarkeit zeigt.

Histologisch konnte das in der Transplantatregion entstandene Epithel nicht

eindeutig der unverschieblichen bzw. verschieblichen Schleimhaut

zugeordnet werden. Die Proben der Testgruppe zeigten sich im Nachweis

50

der Cytokeratine der Mundschleimhaut ähnlich, während Proben der

Spalthautgruppe Charakteristika der Epidermis beibehielten. Ob es sich

dabei um keratinisierte Gingiva oder um freie Gingiva handelt, konnte nicht

ausreichend geklärt werden. Um den Nachweis keratinisierter Gingiva zu

erbringen, muss gewährleistet sein, dass die Probe koronal der

mukogingivalen Grenzlinie entnommen wurde. Die Breite keratinisierter

Gingiva ist jedoch innerhalb der einzelnen Kieferabschnitte unterschiedlich.

Laut Ainamo und Löe [1] variiert diese beim Bezahnten zwischen einem und

neun Millimetern. Hinzu kommt, dass im untersuchten Patientenkollektiv

durch Rekonstruktionen des Hart- und Weichgewebes vor allem im Rahmen

der Tumorbehandlung eine Veränderung der anatomischen Verhältnisse der

Mundhöhle vorherrscht. Eine weitere Schwierigkeit in der Probeentnahme

bestand darin, zu gewährleisten, dass die Probe im transplantierten Areal

entnommen wurde. Dies ist vor allem auf die gute farbliche Anpassung der

Kollagenmembran an die umgebende Schleimhaut und das nicht zu

kalkulierende Schrumpfungsrisikos hinsichtlich der Fläche sowie der

Vestibulumstiefe zurückzuführen. Es ist jedoch eine Tendenz erkennbar, die

die Aussage zulässt, dass sich die Kollagenmembran an die

Mundschleimhaut mehr anpasst als dies bei Spalthauttransplantaten der Fall

ist. Zwar zeigte sich histologisch bei zwei Patienten kein Epithel, sondern

Granulationsgewebe, aber bei 14 der 16 Patienten, bei denen eine

Kollagenmembran implantiert wurde, entwickelte sich ein mehrschichtiges

Plattenepithel. Dabei konnten histologisch 72 % der Proben als

Mundschleimhaut erkannt werden. Auch der Nachweis von Cytokeratin 13,

der in 82 % (gegenüber 21 % in der Kontrollgruppe) der untersuchten Proben

positiv war, lässt auf entstandene orale Schleimhaut schließen. Cytokeratin

13 eignet sich dazu Mundschleimhaut von Epidermis zu differenzieren [8].

Sowohl in den verschiedenen Regionen nativer Mukosa oder Gingiva, sowie

in periimplantärer Umgebung zeigt sich eine Anfärbung durch Ck 13 und dort

vor allem in den suprabasalen Zellschichten [6]. Wie stark der Nachweis ist

und ob er das gesamte Epithel betrifft oder nur fleckförmig auftritt, ist

hingegen abhängig von der Art der untersuchten Schleimhaut [33].

Zudem zeigt sich eine Co-Expression verschiedener Cytokeratine je nach

intraoraler Entnahmeregion: Ck 1 und 10 erwiesen sich als typisch für

51

Gaumenschleimhaut und unverschiebliche Gingiva, aber zum Beispiel auch

für Epidermis. Ck 4 und 13 hingegen sind typische Marker für elastische und

bewegliche Schleimhaut [33]. Eine vermehrte Expression von Ck 13 kann

jedoch auch ein Entzündungszeichen sein [30, 33]. Um eine fundierte

Aussage über die Qualität der Schleimhaut, die sich im Bereich des

Kollagenmembranimplantates entwickelt hat, zu treffen, bedarf es einer

histologisch und immunhistochemisch weiterführenden Diagnostik. Weitere

Kontrollgruppen, zum Beispiel mit Proben von harten Gaumen oder der

Wangeninnenseite, und weitere spezifische Antikörper, zum Bespiel Ck 1

und 10 wären dazu notwendig.

Die fehlende Anpassung der Spalthaut an das Mundhöhlenmilieu, wie sie

auch in dieser Studie beobachtet werden konnte, kann wie bei MacKenzie et

al. [32] oder bei Karring et al. [27] in der genetischen Determination von

Geweben gesehen werden. In der Studie von Karring konnte nachgewiesen

werden, dass Transplantate vom Gaumen, der Gingiva und der

Alveolarschleimhaut in der transplantierten Region ihren ursprünglichen

Charakter beibehalten. MacKenzie zeigte dies auch für transplantierte,

äußere Haut. Unklar bleibt jedoch die Rolle des darunterliegenden

Bindegewebes. In einer späteren Studie zeigten Karring et al. [25], dass

gingivales Bindegewebe transplantiert in Regionen der beweglichen

Schleimhaut fähig ist, keratinisiertes Epithel zu bilden. Auch dem

umgebenden Gewebe kann Bedeutung zukommen. So forderten Herford et

al. [19], dass die Kollagenmembran in die Umgebung von keratinisierter

Gingiva gesetzt werden sollte, falls ihre Verbreiterung erwünscht ist. Man

geht von einem Einwachsen des umliegenden Gewebes in die Matrix der

Membran aus. In vorliegendem Patientenkollektiv stellt dies kein echtes

Postulat dar, da durch die Rekonstruktion mit mikrovaskulären

Transplantaten von keinen natürlichen Verhältnissen der Mundschleimhaut

ausgegangen werden kann.

Die Zuordnung der untersuchten Gewebeproben in die Gruppe der

beweglichen bzw. unbeweglichen Mundschleimhaut kann weiterhin an Hand

des Übergangs zwischen Basalmembran und dem darunterliegenden

Bindegewebes erfolgen. Dazu diente die Anordnung von

Bindegewebspapillen bzw. von Reteleisten. Das Vorhandensein von

52

Reteleisten zeigte in der histologischen Untersuchung keinen Unterschied

innerhalb der beiden Gruppen. Es kann wie bei Karring und Löe [26] davon

ausgegangen werden, dass die Verzahnung des gingivalen Epithels mit dem

darunterliegenden Bindegewebe sehr vielfältig sein kann. Eine Beurteilung

der Anordnung von Bindegewebspapillen zur Differenzierung

unverschieblicher vs. verschieblicher Gingiva wurde somit als nicht

aussagekräftig angesehen.

Die Entwicklung und Verwendung allogener Materialen konnte bisher noch

nicht die erwarteten Anforderungen erfüllen. In der Studie von Yan et al.

2006 [58] wurde ein azelluläres Hauttransplantat bei der Wiederherstellung

des keratinisierten Saumes um Implantate eingesetzt. Durchgeführt wurde

diese Arbeit an einem Patienten der mehrere behandlungsbedürfte Regionen

aufwies, so dass eine Test- und eine Kontrollregion festgelegt werden

konnte. Die Kontrollregionen wurden mit autogenen Transplantaten vom

Gaumen versorgt. Das azelluläre Hauttransplantat war den autogenen

Transplantaten in Bezug auf Schrumpfung (82 % Schrumpfung gegenüber

32,4 % in der Kontrollgruppe nach sechs Monaten) und Breite an

keratinisierter Gingiva deutlich unterlegen. Die geringe Fallzahl und die

unzureichenden Ergebnisse lassen Zweifel an der Eignung des Materials

offen.

Park et al [40] untersuchten an 10 männlichen Studienteilnehmern die

Verwendung einer azellulären Dermalmatrix um periimplantär keratinisierte

Gingiva zu gewinnen und um zu testen, inwiefern dieses allogene

Transplantat positiven Einfluss auf die Mundhygiene hat. Ein Rückgang von

durchschnittlich 1,9 mm auf 1,4 mm bei der Messung der Taschentiefe

konnte erwiesen werden. Auch eine Zunahme an keratinisierter Gingiva von

0,8 ± 0,6 mm vor der Behandlung auf 2,2 ± 0,6 mm sechs Monate

postoperativ konnte gezeigt werden. Jedoch musste auch hier eine hohe

Schrumpfungsrate von 50 % nach sechs Monaten in Kauf genommen

werden. Dieser Studie wird auch eine geringe Probenzahl zugestanden und

es wird darauf hingewiesen, dass weitere Studien erforderlich seien, um den

Einsatz dieses Materials zu legitimieren. Zudem fehlen Ergebnisse einer

Kontrollgruppe.

53

Bei Scarrano et al. [45] wird das azelluläre Hauttransplantat bei 10

gesunden, nicht rauchenden Patienten ebenfalls ohne Vergleichsgruppe zur

Verbreiterung der keratinisierten Gingiva eingesetzt. Jedoch wird hier

zusätzlich eine histologische Auswertung vorgenommen. Dazu wurden zu

acht Zeitpunkten (praeoperativ, nach vier Minuten sowie 1, 2, 3, 4, 6 und 10

Wochen postoperativ) Proben entnommen. Während praeoperativ kein

Epithel vorhanden war, konnten die ersten Epithelzellen bereits nach einer

Woche nachgewiesen werden. Entzündungszeichen hielten bis zur 10.

Woche an, nach drei bzw. vier Woche konnte die Ausbildung einer

Basalmembran gezeigt werden, nach 10 Wochen war das Epithel vollständig

ausgebildet. Um welche Art von Epithel es sich dabei handelt, wurde nicht

weiter untersucht.

Auch Bemühungen im Zuge des Tissue Engineering müssen kritisch

betrachtet werden. So berichteten Lauer und Schimming zunächst im

Rahmen einer Zungenlösung vom Einsatz eines kultivierten Gewebes, das

zur Deckung intraoraler Weichgewebsdefekte geeignet sei [31]. In einer

anschließenden Studie wurden weitere Anwendungsgebiete

hinzugenommen: unter anderem die präprothetische Chirurgie und die

plastische Chirurgie, sowie auch der Ersatz der Harnröhre [30]. Die Züchtung

dieses Mundschleimhauttransplantates erfolgte auf Grundlage einer

Gewebeentnahme, so dass ein zusätzlicher Eingriff bedingt sein kann, falls

nicht mit anderen chirurgische Maßnahmen durchführbar. Dies wiederum

kann zu Morbidität in der Entnahmeregion führen, ebenso wie dies bei

autogenen Transplantaten der Fall ist. Das Heranzüchten eines derartigen

Transplantates bedarf einer etwa vierwöchigen Vorlaufzeit. Das Verhältnis

von Aufwand und Kosten zum Nutzen bleibt ungeklärt. Zudem wiesen diese

Mundschleimhauttransplantate eine deutliche Schrumpfungstendenz auf. In

dieser Arbeit wurde von bis zu 2/3 des Ausgangswertes berichtet. Mit einer

Abstoßungsreaktion, wie dies bei allogenen Materialen der Fall ist, musste

jedoch nicht gerechnet werden.

Bei Etienne et al. [11] wurde der Einsatz eines Gels aus Seidenfibroin an

Mäusen untersucht, das die Notwendigkeit autogener Transplantate im

Rahmen der Rekonstruktionschirurgie ablösen soll. Dabei stammt der

Seidenanteil vom der Schmetterlingsart Bombxy mori und für den

54

Kollagenanteil wurden Fibroblasten aus der Vorhaut von Neugeborenen

gewonnen. Dieses Material erwies sich als biokompatibel, lang anhaltend

und leicht herzustellen. Bis zur 12. Woche nach Implantation konnten jedoch

Entzündungsreaktionen beobachtet werden. Weiterhin wurden in dieser

Studie keine Werte hinsichtlich der Schrumpfungstendenz dieses Gels

erhoben, so dass die Eignung als Transplantat fraglich bleibt.

Die Verwendung der xenogenen Kollagenmembran Mucograft® wurde

bereits in mehreren Studien getestet. So zeigten McGuire et al. 2010 [34] die

Technik des Verschiebelappens bei der Wurzeldeckung mit Mucograft® im

Vergleich zum Goldstandard eines Bindegewebstransplantates vom

Gaumen. Nach Betrachtung der Rezessionstiefe bzw. der prozentualen

Deckung der Wurzeloberfläche und der Breite an keratinisierter Gingiva, kam

man zu dem Ergebnis, dass die Kollagenmembran eine Alternative zum

bisherigen Goldstandard darstellt, die bezüglich der Entnahmemorbidität

Vorteile aufweist.

Sanz et al. 2009 [44] untersuchten in ihrer Arbeit den Einsatz dieser

Membran im Vergleich zu einem freien Schleimhauttransplantat vom harten

Gaumen mit dem Ziel, den keratinisierten Saum um Zähne zu verbreitern. Ihr

Patientenkollektiv bestand aus 20 erwachsenen und gesunden Patienten mit

zufriedenstellender Mundhygiene. Starke Raucher und Patienten mit

systemischen Erkrankungen wurden von der Studie ausgeschlossen.

Zielparameter waren die Schrumpfung des augmentierten Areals, die

Morbidität und die Operationsdauer. Die Kollagenmatrix wies dem autogenen

Transplantat gleichwertige Ergebnisse hinsichtlich der Breite an

keratinisierter Gingiva auf. In beiden Gruppen wurde Schrumpfung

konstatiert, die jedoch nicht signifikant war. Ihre Überlegenheit zeigte die

Membran im Bezug auf der Entnahmemorbidität und Operationsdauer. Dies

konnte in vorliegender Arbeit bestätigt werden.

Herford et al. [19] testeten die Kollagenmembran zur Deckung von

Weichgewebsdefekten deren Größe zwischen 0,5 und 9 cm2 variierten. Es

wurden 30 Patienten in die Studie eingeschlossen, eine Kontrollgruppe war

nicht vorhanden. Auch hier konnten zufriedenstellende Ergebnisse

hinsichtlich Flächenkonstanz, keratinisierter und nicht-keratinisierter

Schleimhaut, Schmerzen und Entnahmemorbidität gezeigt werden.

55

Nevins et al. [37] veröffentlichten kürzlich Ergebnisse zum Einsatz der

Kollagenmembran im Vergleich zu autogenen Gingivatransplantat im Bezug

auf eine Verbreiterung der peridentalen, keratinisierten Gingiva bei fünf

Patienten. Sie konnten innerhalb beider Gruppen gleichwertige Ergebnisse

zeigen und wiesen auf eine bessere Adaption der kollagenen Matrix an die

orale Schleimhaut hin.

In der hier vorgestellten Studie konnte gezeigt werden, dass mit Einsatz der

Mucograft® der Spalthaut vergleichbare Ergebnisse erzielt werden konnten.

Die Gruppe derjenigen, die mit einer Kollagenmembran rekonstruiert wurden,

zeigte zwar unterlegene Ergebnisse hinsichtlich der Vestibulumstiefe: so

konnte in der Testgruppe 10 Tage postoperativ ein Wert von 12 ± 4,7 mm

erzielt werden. 30 Tage postoperativ wurde ein Rückgang auf 8,3 ± 3,7 mm

und 90 Tage postoperativ auf 6,6 ± 3,4 mm konstatiert. Wird der Wert 10

Tage postoperativ gleich 100 % gesetzt, handelt es sich dabei um einen

Verlust der Vestibulumstiefe von durchschnittlich 39 %. Eine hohe

Standardabweichung bei den absoluten Werten lies auf eine große,

individuelle Varianz schließen. In der Kontrollgruppe zeigte sich lediglich eine

Schrumpfung um 23 % der gewonnen Vestibulumstiefe. Dies entsprach bei

einem Ausgangswert von 11,7 ± 3,1 mm einem Verlust von durchschnittlich

2,9 mm auf 8,8 ± 3,0 mm 90 Tage postoperativ.

Im Wegfall eines zweiten Operationsfeldes und der damit verbundenen

Entnahmemorbidität und der Verkürzung der Operationszeit konnte die

Kollagenmembran-Gruppe jedoch Vorteile aufzeigen. 67 ± 34 Minuten

gegenüber 103 ± 39 Minuten in der Kontrollgruppe zeigten die bessere

Wirtschaftlichkeit unter dem Einsatz dieser xenogenen Matrix.

Die Qualität der Schleimhaut, die sich auf Basis der kollagenen Matrix

entwickelte, zeigte subjektiv ästhetisch bessere Ergebnisse als dies bei

Spalthauttransplantaten der Fall war. Auch objektiv konnte im Rahmen der

histologischen Auswertung eine größere Anpassung an die umgebende

Mundschleimhaut bestätigt werden. So konnte der Marker Ck 13 zur

Differenzierung von oraler Schleimhaut und Epidermis in 82 % der Proben

nachgewiesen werden. Auffällig war auch der Nachweis des Antikörpers in

den suprabasalen Schichten bei 11 von 14 Proben als Charakteristikum

56

nativer Mundschleimhaut [8]. Zudem erschienen 72 % der Proben der

Testgruppe in der HE-Färbung qualitativ wie ortsständige Schleimhaut.

Zusammenfassend kann also die Verwendung der Mucograft®-

Kollagenmembran als Implantat für größere Weichgewebsdefekte im

Rahmen der Vestibulumplastik als Alternative zum Goldstandard eingesetzt

werden. Der klinische Erfolg konnte in vorliegender Arbeit gezeigt werden.

Alle Patienten der Testgruppe konnten prothetisch versorgt werden. Einem

höheren Schrumpfungsrisikos hinsichtlich der gewonnenen Vestibulumstiefe

kann durch eine Überdimensionierung des Transplantatlagers

entgegengewirkt werden und die Schrumpfungsneigung somit besser

kalkuliert werden. Der große Vorteil der Membran liegt in ihrer unbegrenzten

Verfügbarkeit, im Wegfall eines zweiten Operationsfeldes und der mit der

Entnahme eines Transplantates verbundenen Morbidität. Die Verkürzung der

Operationszeit bietet zusätzlich einen wirtschaftlichen Vorzug.

57

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62

8 Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung

bzw. beziehungsweise

ca. circa

Ck Cytokeratin

cm Zentimeter

Dest. Destillata

Dr. Doktor

GmbH Gesellschaft mit begrenzter Haftung

h.c. honoris causa

HE Hämatoxilin-Eosin

min Minuten

mm Millimeter

Nr. Nummer

PA-Sonde Parodontalsonde

Prof. Professor

Tab. Tabelle

USA United States of America

vs. Versus

63

9 Abbildungsverzeichnis

Abbildungen

Abb. 1: Links: Aufnahme einer resorbierbaren Kollagenmembran 30x40 mm

(Mucograft®, Geistlich Pharma AG); rechts: rasterelektronenmikroskopische

Aufnahme der Kollagenmatrix (mit freundlicher Genehmigung der Geistlich

Pharma AG).

Abb. 2: Modell zur Anfertigung einer individuellen Verbandsplatte.

Abb. 3: Fertige Verbandsplatte mit Öffnungen zur Befestigung mittels

Einbringpfosten.

Abb. 4: Passung der Verbandsplatte auf dem Modell.

Abb. 5: Messung der Vestibulumstiefe mittels PCP 12.

Abb. 6: Präoperative Aufnahmen eines verstrichenen Vestibulums im

Unterkiefer-links Testgruppe, rechts Kontrollgruppe.

Abb. 7: Intraoperativ: links Deckung des Defekts mittel Kollagenmembran,

rechts mittels Spalthauttransplantat.


Spalthaut.


Spalthaut.


Spalthaut.

Abb. 11: Intraoraler Haarwuchs bei einem Patienten mit

Spalthauttransplantat.

Abb. 12: Bilder der Test- (links) sowie der Kontrollgruppe (rechts) zur

Touchierung der transplantierten Areale mit Lugol’scher Lösung zum

Zeitpunkt 90 Tage postoperativ.

Abb. 13: HE-Färbung einer Kollagenmembranprobe in 100- (links) und

200facher Vergrößerung (rechts).

Abb. 14: HE-Färbung einer Gewebeprobe aus der Kontrollgruppe in 100-

(links) und 200facher Vergrößerung (rechts).

Abb. 15: Ck 5/6 in der Testgruppe- 100fache (links) und 200fache




64



Abb. 18: Ck 5/6 in der Kontrollgruppe- 100fache (links) und 200fache







intraoperativ.


Tage postoperativ.


intraoperativ.


Tage postoperativ.

Abb. 25: Narbenbildung in der Entnahmeregion (hier: Innenseite des rechten

Oberarms zum Zeitpunkt 90 Tage postoperativ).

Tabellen

Tab. 1: Alters- und Geschlechtsverteilung innerhalb des Patientenkollektivs

beider Gruppen.

Tab. 2: Grunderkrankungen der Studienteilnehmer und Verteilung in den

jeweiligen Gruppen.

Tab. 3: Art der Hartgewebsrekonstruktion und Verteilung innerhalb beider

Gruppen.

Tab. 4: Unterscheidungskriterien der verschiedenen oralen Epitheltypen.

Tab. 5: Nachweis der Cytokeratine 5, 6, 13 und 14 in basalen und

suprabasalen Schichten von keratinisierter bzw. nicht keratinisierter

Mundschleimhaut und der Epidermis.

Tab. 6: Eigenschaften und Konzentrationen der Antikörper ck 5/6, 13 und 14.

Tab. 7: Durchschnitt der Untersuchungszeitpunkte 1, 2 und 3 nach Gruppe.


Vestibulumstiefe zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt.

65

Tab. 9: Durchschnittliche Werte und Standardabweichung der relativen

Vestibulumstiefe zum Zeitpunkt 30 und 90 Tage postoperativ.


Vestibulumstiefe zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt im

Patientenkollektiv mit zahnlosem Unterkiefer bzw. 4 intraforaminären

Implantaten.

Tab. 11: Beurteilung der HE-Färbung hinsichtlich Reteleisten, Hornschicht

und ihrer Erscheinung als Mundschleimhaut oder Epidermis.

Tab. 12: Positiver Nachweis der Antikörper Ck 5/6, 13 und 14 in Prozent.

Tab. 13: Durchschnittliche Operationsdauer und Standardabweichung der

Kontroll- bzw. Testgruppe in Minuten.

Graphiken

Graphik 1: Vergleich beider Gruppen nach Vestibulumstiefe in absoluten

Werten- gemessen 10, 30 und 90 Tage postoperativ.

Graphik 2: Vergleich beider Gruppen nach relativer Vestibulumstiefe-

ermittelt zum Zeitpunkt 30 und 90 Tage postoperativ.

Graphik 3: Patientenkollektiv mit zahnlosem Unterkiefer bzw. 4

intraforaminären Implantaten, Vergleich beider Gruppen nach der absoluten

Vestibulumstiefe zum Zeitpunkt 10, 30 und 90 Tage postoperativ.

Graphik 4: Beurteilung der immunhistochemischen Färbung in der Test-

Gruppe; Legende: 0: kein Epithel, 1: negativ, 2: fleckförmig schwach, 3:

fleckförmig stark, 4: basal schwach, 5: basal stark, 6: diffus schwach, 7:

diffus mäßig, 8: diffus stark, 9: oberflächlich schwach, 10: oberflächlich

fleckförmig, 11: oberflächlich stark, 12: zentral stark.

Graphik 5: Beurteilung der immunhistochemischen Färbung in der Kontroll-

Gruppe, Legende: 1: negativ, 2: fleckförmig schwach, 3: fleckförmig stark, 4:

basal schwach, 5: basal stark, 6: diffus schwach, 7: diffus mäßig, 8: diffus

stark, 9: oberflächlich stark.

Graphik 6: Vergleich beider Gruppen nach Operationsdauer in Minuten.

66

10 Anhang

Hämatoxylin – Eosin- Färbung an Paraffinschnitten

Schnitte entparaffinieren: über 3x15min Xylol in absteigende Propanolreihe

und in Aqua dest.

Hämatoxylin 5 min

Leitungswasser kurz spülen

HCl-Alkohol kurz differenzieren

Leitungswasser fließend wässern 5 min

Aqua dest 3 min

Eosin 5 Sekunden

Aqua dest spülen

Aufsteigende Propanolreihe: 2 x 70 % 2-3 min

1 x 90 % 2-3 min

2 x 96 % 5 min

2 x 100 % 5 min

2 x Xylol 5 min

Mit Entellan® eindecken

67

Immunhistochemie ( Cytokeratin 5/6, 13, 14) an Paraffinschnitten

Von Hand:

Schnitte in Xylol (3 x 15 min) entparaffinieren, über absteigende

Propanolreihe in Aqua dest.

30 min im Citrat-Puffer (pH 6,0) kochen

30 min abkühlen im Citrat-Puffer

Am Autostainer:

15 min Avidin (Thermo scientific TA-015-BB)

Spülen

15 min Biotin (Thermo scientific TA-015-BB)

Spülen

60 min Cytokeratin 5/6 1:100; Cytokeratin 13 1:150;

Cytokeratin 14 1:200fach verdünnt mit

Antibodydiluent (Dako S 2022)

Spülen

15 min Lösung A (= biot. Sek. AK)

Spülen

15 min Lösung B ( = Streptavidin-AP-Komplex)

Spülen

8 min Chromogen Red K5005

Spülen

6 min Chromogen Red 2 K5005

Spülen mit Aqua dest.

Von Hand:

5 min Hämalaun (Dako™ S 3301)

5 min fließendes Leitungswasser

5 min Aqua dest.

Mit Aquatex® eindecken

68

Patienteninformation und Einwilligung zur Studienteilnahme

69

70

Einwilligung zur Gewebeprobenentnahme

71

11 Danksagung

Bedanken möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. FW Neukam,

Direktor der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischen Klinik des

Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg für die Ermöglichung dieses

Dissertationsprojektes.

Prof. Dr. Dr. KA Schlegel danke ich für die freundliche Überlassung des

Themas. Besonders bedanken möchte ich mich auch für eine

außerordentliche Betreuung sowie viele sehr hilfreiche und fachliche

Gespräche, durch die dieses Projekt zu einem erfolgreichen Ergebnis geführt

werden konnte.

Mein weiterer Dank gilt Dr. Dr. Ch. Tudor, MHBA für die fachliche

Unterstützung und Betreuung bei der Durchführung dieser Arbeit.

Danken möchte ich auch PD Dr. A. Agaimy für die vielen Sitzungen, in denen

er äußerst hilfsbereit und sehr aufschlussreich die histologische und

immunhistochemische Auswertung der Proben betreut hat.

Weiterhin danke ich allen Mitarbeitern der Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen, die an der

Entstehung und vor allem an der Durchführung dieser Studie beteiligt waren.

Im Besonderen sind dies Dr. A. Bauersachs, Dr. Ch. Prechtl, Dr. F. Werhan,

Dr. T. Kamm, Dr. T. Möst und Hendrik Döring. Ich danke, Frau S. Schönherr

und Frau E. Diebel für eine außerordentliche Betreuung bei meiner Arbeit im

histologischen Labor der Klinik, Frau D. Zeiler und Herrn. Ch. Dittmann für

die Hilfe bei den klinischen Bildern und den Helferinnen der Ambulanz für

ihre Geduld und ihre immerwährende Unterstützung während meiner

klinischen Arbeit.

Meinen Eltern, meiner Familie und meinen Freunden danke ich sehr für ihren

wertvollen Zuspruch und ihre Motivation.

Abschließend möchte ich mich in besonderem Maße bei Dr. Christian

Schmitt bedanken. In einem nicht nur kollegialen und fachlich wertvollen,

sondern auch freundschaftlichen Verhältnis hat er mich bei der Durchführung

dieses Projektes sehr unterstützt. Seinem großen Engagement und seiner

außerordentlichen Betreuung gilt mein herzlichster Dank.

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Vestibulumplastik mittels einer xenogenen Kollagenmembran ......Anatomie des Cavum oris können den Patienten in Phonetik, Ästhetik und Funktion beeinträchtigen [31] und führen