Volumenzufuhr bei Notfallpatienten

W. Mottl

Abtl. Anästhesie undIntensivmedizinKH der Barmh. Schwestern Linz

Volumenzufuhr

Womit

Wie

Wann

Wieviel

Flüssigkeitsräume

16 % Interstitium

Gesamt-Körperwasser 60% KG

IZREZRPlasmawasser

40% IZR 20% EZR4 %

Plasmawasser : Interstitium = 1 : 4Blutvolumen 7 – 8% KG; Hkt 45%

Flüssigkeitsräume

16 % Interstitium

Verteilung – Prinzip Osmose

IZR

EZR

IVR

IZR 300 mosmol/lK-Ionen

EZR300 mosmol/lNa-Ionen IVR

7 - 8 %

IVR: KOD 25 mm Hg80% Albumin

Flüssigkeits- u. Volumenersatzmittel

Volumenersatz:Ersatz an intravasalem Volumen zur Vermeidung einer Hypovolämie.

Flüssigkeitsersatz:Ausgleich von Verlusten aus dem Interstitiumund ggf. IZR

Infusionslösungen

Kristalloide Lösungen

Kolloidale Lösungen

Hyperosmolare und hyperosmolar-hyperonkotische Lösungen

Kristalloide Lösungen

Untersch. Lösungen, denen der Mangel an Makromolekülen gemeinsam ist

Fehlende onkotische Komponente

Verteilen sich rasch und gleichmäßig auf IVR und Interstitium

Volumenwirksamkeit

0

10

20

30

40

50

60

70

FG NG Säugling > 5J Erwachsene

EZR % KG

Gregory 2003

Volumenwirksamkeit

0

5

10

15

20

25

FG NG Säugling > 5J Erwachsene

PV/EZR(%)

Früh – und Neugeb.: Albumin↓ (=KOD↓); EZR↑

Volumenwirksamkeit von Kristalloiden ↓

Klassische InfusionslösungenPlasma 0,9%

NaClRinger Lösung

Ringer-laktat

10%igeGlucose

ELO-MEL isoton

KationenNa+ 142 154 147,2 131 140

K+ 4,5 4,02 5,4 5

Ca2+ 2,5 2,24 1,8 2,5

Mg2+ 1,25 1 1,5

Anionen Laktat 28 Acetat 45

Cl- 103 154 155,7 112 108

HCO3- 24

Proteinat 20

Glucose (g) 100

Osmolarität 290-300 308 309 278 555 302

Werte sind in mmol/l und mosmol/l

Kolloide

In Europa überwiegend künstl. Kolloide:

Gelantine

Dextran

HES

Humanalbumin (natürl. Kolloid)

Gelantine Lösung

Durch Hydrolyse aus Kollagen von Rinderhaut und Rinderknochen gewonnen

Gelofusin®

mMG 30-35000 D

Volumeneffekt ~ 80%

Wirkdauer ~ 2-3 Stunden

Keine Gewebespeicherung

Allergie

HAES Lösungen

Die EMA (Europäische Arzneimittel-Agentur) hatte im November 2012 auf Antrag des Bundesministeriums für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ein Risikobewertungsverfahren eingeleitet

Grundlage: VISEP, CRYSTMAS; 6S, Chest

Succus: HES-haltige Infusionslösungen sollen nur für die Behandlung einer Hypovolämie aufgrund akuten Blutverlustes in der niedrigsten wirksamen Dosis verwendet werden

Volumeneffekt

0

20

40

60

80

100

120

0

20

40

60

80

100

120

6% HES200/0,5

5% HA 6% HES130/0,4

6% HES200/0,5

6% HES130/0,4

Hypovolämie Normovolämie

HAES Lösungen

6% HAES 130/0,4 z.B. Voluven®

Aus Mais- od. Kartoffelstärke aufgebautes Polysaccharid

Volumeneffekt max.120%

Plasma-HWZ 7h, max. Volumenwirkung 4h

Verminderte negative Gerinnungseffekte

Verbesserung der Mikrozirkulation

Pruritus, Nierenschädigung

Hyperosmolare -hyperonkotische Lsg

HYPERHAES®

Hypertone Lösung, welche 7,2% NaCl(je 1232 mmol/l Na und Cl, Osmolarität 2464mosmol/l)

mit HES 6% 200/0,5 enthältMobilisierung von interstit. Flüssigkeit durch

rasche Gabe von 4 ml/kg KG (250ml/70kg)Voraussetzung: ausreichender

HydratationszustandVolumeneffekt zeitl. begrenztSonderfall: SHT

Zugänge

Mind. zwei großlumige Venenzugänge14G Kanülen (300ml/min)

Kurze, großkalibrige periphere Kanülen einem ZVK überlegen

Kinder < 6Jahre: nach 3 frustranen i.v.-Punktionsversuchen ist eine intraossärePunktion indiziert

Schockformen

Hypovolämischer Schock

Septischer Schock

Kardiogener Schock

Anaphylaktischer Schock

Neurogener Schock

Hypovolämischer Schock

Hämorrhagischakute Blutung ohne wesentl. Gewebsschädigung

Traumatisch – hämorrhagischakute Blutung mit ausgedehnter Gewebsschädigung

HypovolämischPlasmavolumen kritisch vermindert

Traumatisch - hypovolämischPlasmavolumen kritisch vermindert mit ausgedehnter Gewebsschädigung

08.04.2014 20

Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. SchockStichverletzung, GI-Blutung, massive stumpfe

Gewalteinwirkung mit Polytraumatisierung

Kontrollierbare Blutung:lt. Expertenmeinung hat die forcierte Volumentherapie einen günstigen Einfluss auf das Outcome des Pat.

Unstillbare Blutung:Konzept der aggressiven Volumentherapie wird heute zunehmend kritisch betrachtet.Bei penetrierenden Torsoverletzungen signifikante Vorteile für Volumengabe erst im KH (Bickell et al)

European Guidelines zum Blutungsmanagement von Polytraumen

Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. SchockAllg. Ziel:

SAP > 90 mmHg

HR < 100/min

Pat. mit SHT: SAP > 120 mmHg

Kind mit SHT: 70 + (2 x Alter)

Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock

Primär sollten Kristalloide eingesetzt werden

Bei hypotensiven Patienten Kolloide 1000 – 2000ml; (20-25ml/kgKG)

Bei schwerer Hypotonie/schwerem SHT: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung (Hyperhaes®) 3 – 4 ml/kg KG

Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit KolloidenS3 – Leitlinie zur Polytrauma-Versorgung

Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock

Primär sollten Kristalloide eingesetzt werden

Bei hypotensiven Patienten Kolloide 1000 – 2000ml; (20-25ml/kgKG)

Bei schwerer Hypotonie/schwerem SHT: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung (Hyperhaes®) 3 – 4 ml/kg KG

Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit KolloidenS3 – Leitlinie zur Polytrauma-Versorgung

Hypovolämischer Schock

Hyperthermie, Ileus, unzureichende Flüssigkeitszufuhr, GI-Infekte,…

Zufuhr von kristalloider Flüssigkeit 1000ml

Bei schwerer Hypotonie: Kolloide 500ml

HYPERHAES kontraindiziert

Traumatisch-hypovol. Schock

Schwerbrandverletzte

Parkland-Formel nach Baxter:

4ml x kgKG x %VKOF/24h

Initial kristalloide Lsg Erw.:1000mlKinder: 10ml/kgKG

Brandverletzte mit schwerwiegenden Begleitverletzungen: Kolloide, HYPERHAES®

Septischer Schock

Kristalloide Lösungen

Bei vitaler Hypotonie: Gelantine LösungenHYPERHAES®

Wg. der neg. Niereneffekte sollte auf HES verzichtet werden.

Sonstige Schockformen

Kardiogener Schock:Erw.: Kristalloide 500mlKinder: 10ml/kgKg

Kristalloide, max 40ml/kgKG

Anaphylakt. Schock:Kristalloide (Adrenalin)

Neurogener Schock:KolloideKristalloide

Besonderheiten bei Kinder

Die Therapie der verschiedenen Schockformen bei Kindern erfolgt grundsätzlich mit den selben Substanzen wie bei Erwachsenen!

Gelatine- und HES-Lösungen können auch bei Früh-und Neugeborenen eingesetzt werden.

Hypoosmolare Lösungen (Glucose 5%, Halb-/Drittel-Elektrolytlösungen) kontraindiziert!Gefahr der Hyponatriämie, Hirnödem, Hyperglykämie und osmot. Diurese

Hirnödem bei einem Schwein

Infusion von 500 ml Aqua bidest (50 ml/kg KG)Sichtbare Schwellung schon während der InfusionNa 140 → 107 → 94 mmol/lpH 7,440 → 7,254 → 6,861K 3,7 → 3,8 → 5,4 mmol/l

Repetitorium Kinderanästhesie, Stimpfach-Rechenberg, 1. – 4. Mai 2013 Jochen Strauß, HELIOS Klinikum Berlin Buch

Volumentherapie Sgl/Kinder

Sepsis, Polytrauma:

Kristalloide Lsg 20ml/kgKG

Beurteilung des Erfolges

Keine Besserung Wiederholung bis 60 ml/kgKG

Kolloide 10ml/kgKG

Volumenrefraktärer Schock – Adrenalin 1µg/kgKG

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit