30 G. tt]SG]SMAS~:

2. De r W a n d e l der I n f e k t i o n in tier Chirurgie Klinische Betrachtungen

Von G. HECCEMANN-Erlangen

Mit 11 Abbildungen

Unter Wandel yon Infektionsprozessen verstehen wit Anderungen ihrer Frequenz oder ihres Charakters. Solehe Wandlungen zu erkennen und richtig zu erkl/~ren, ist gar nicht so einfaeh. Infektionsprozesse des Menschen sind keine bakteriologisehen Experimente, bei denen tier Forseher in der gliicklichen Lage ist, die Metamorphose e i n e r Krankheit dutch ziffernm/~i3ige me$bare Variation yon Dosis und Virulenz des Erregers oder Resistenz des Empf/~ngers immer neu her- zustellen und beliebig oft zu studieren.

Jeder InfektionsprozeB des Menschen ist ein nieht wiederholbares Einzelph~nomen, nut sehwierig mit einer oft ganz anderen Krankheit des n/~chsten Mensehen vergleichbar. Urs/~chlich h/~ngen Variationen menschlicher Infektionsprozesse yon einer unfibersehbaren Menge yon Faktoren ab, die wit meist nicht ziffernm/~$ig messen kSnnen, die sieh aber in drei gro$en, komplex zusammengesetzten Ursachengruppen, Erreger - - Kranker - - Arzt, einordnen lassen.

Wit suchen den Wandel ehirurgischer Infektionsprozesse unter Wirkung dieser Einflfisse. Dabei mfissen wit aber immer auf der Hut sein und diirfen die eehte Metamorphose einer bestimmten Erkrankung nicht mit einem scheinbaren Wandel verweehseln, der dureh Vertiefung unserer medizinischen Kenntnisse, verbesserte Untersuehungsmethoden oder Verlagerung des Interesses der Arzte nur vorget/~useht i s t .

Bei unserer klinischen Betraehtung stellen wit als erstes die Frage: Hat sieh die Frequenz eitriger Wundinfektionen naeh sauberen Opera- tionen in den letzten Jahrzehnten, d. h. naeh Einf0hrung der Asepsis, ge- /~ndert ? Unsere Antwort lautet : nein ! Im gro•en und ganzen ist kein radikaler Wandel naehzuweisen. Das zeigen Vergleiehe der versehieden- sten Sammelstatistiken fiber aseptische Opera~ionen, etwa aus dem Jahre 1900 und naeh 1950 (Tabelle 1). Das beweisen noah besser Unter- suehungen, bei denen die postoperative Infektionsquote fiber l~ngere Zeitr/~ume hinweg an ein und demselben Krankenhaus 27, bei ein und derselben Operation ~ verfolgt wurden. Hier sind in erster Linie die Beobaehtungen aus der Harvard Medical School fiber 3300 Hernien- Operationen und 6100 abdominelle Uterusexs~irpationen zwisehen 1937 und 1957 heranzuziehen. Vor und nach Einffihrung der Chemother~pie blieb die Infektionsh/~ufigkei~ ffir diese beiden aseptisehen Muster- operationen unverg, ndel~.

Der W~ndel der Infektion in der Chirurgie 31

D e r W u n s c h t r a u m e iner b e s s e r e n V e r h i i t u n g infek~iSser W u n d -

s t S r u n g e n d u r c h p r o p h y l a k ~ i s c h e C h e m o t h e r a p i e n a c h a s e p t i s c h e n Ope-

r a t i o n e n o d e r n a c h o p e r a t i v e r B e h a n d l u n g y o n G e l e g e n h e i t s w u n d e n 20, a2,

s3, sa, 96 o h n e E r S f f n u n g in fek f iSse r H e r d e b l e i b t uner f t i l l t . ] )a f f i r gib~

es e r d r i i c k e n d e Bewe i se be i d e n v e r s c h i e d e n s t e n W u n d a r t e n (Tabel le 2).

W e n n s ich d ie Hauf igke i~ p y o g e n e r W u n d i n f e k t i o n e n n a c h un-

k o m p l i z i e r t e n a s e p t i s c h e n O p e r a t i o n e n a n sons$ g e s u n d e n P a t i e n ~ e n

in d e n l e t z t e n J a h r z e h n t e n n i c h t w e s e n t l i c h g e w a n d e l t h a t , so is~ d o c h

e in e r h e b l i c h e r W e c h s e l e i n g e t r e t e n be i de r I n f e k f i o n s g e f s n a c h

Tabelle 1. Hdu]igl~eit yon Wundin]el~tionen nach aseptischen Operationen

T~belle 2.

KOCHEI~ I~EUBER M~KUL~CZ . S CI-ILOFFER

P~UTZ... EISELSEERG BERGMANN KORTE . . M~xv~cz . CZER~Z . . ANSCHi~TZ

ANGERER . KuNz . . . .

1898/99 1903

1897/98 1898

1897/98 1897198

1890--1908

1896--1910

F I N L A ~ D U . JONES ROWE . . . . . BAO~AOH . . . LINDER . . . . . LINDER . . . . . ADAlVIS . . . . . KOC~ . . . . . SCHOOTER . . . . Howe . . . . . BYliNE . . . . . BARNES, J . . . . MELENEY ....

Publ. hea~h . .

Ser~ce E n g l . . .

1956 1957

1957--1959 1956 1957 1956 1958 1956

1949--1953 1953--1956 1950--1959

1957

1960

Prophylaktische Chemotherapie zur Verhi~tung von Wundin/elctioneu ist ugr/cungslos bei

Gelegenheitswunden . . . . . .

Asep$isch-chirurgische Eingriffe

Aseptisch-orthopadische Eingriffe Schadeltrep~nu~ion . . . . . . . Hernienoperationen . . . . . . . Eingriffe um Herz mit extrakorpo-

ralem Kreislauf . . . . . . . Kleine gynakologische Eingriffe Abdominale Uterusexstirp~tion Dickdarmresektion . . . . . . . Appendek~omie . . . . . . . . . Cholecystektomie . . . . . . . . M~genresektion . . . . . . . .

Lungenresektionen bei nich~- infizierten Prozessen . . . . .

Anorectale Eingriffe . . . . . . . Verweilk~heter . . . . . . . . Tr~nsure~hrele Prostat~resektion . Retropubisohe Prostatektomie . . Tracheotomie . . . . . . . . . Atelekt~sen . . . . . . . . . . KomatSse Zust~nde . . . . . . .

v. REDWITZ 195096, Fvss 1955 ~2, Bi)RKLV. DE LA C ~ P 1951/522~

SANC~Ez-UBEDA 1958 101, j . B~Ja~Es 195911, W. H. Go~Go~ 1937 ~0, JOHNSTONE 196370

TACItDJIAN 1957111, SC~ON~OLTZ 19621~ FAGE~ 195736 BA~ES 1959 ~, EISE~MA~N 1959 al

KITTLE 19617~ GIANONI 1959 ~6 B. BARNES 19596 GAYLOR 1961 a~ COLE 1961 Ua, B. BARNES 1962 l~ McKittrick 1954 s~ HASSLINGE~ 195659, HSG~AN~ 19576~,

B. B~_aNES 19607

BLOWERS 195516 BANOV 1957 a KASS 195971 ORB 195891 MA~S~ALL 1959 ~9 LEPPER 1954 v~ PALMER 19529~ PETERSDORF 19579a

32 G. HEGEIVIANN :

Operationen im infizierten Terrain, etwa naeh Ureterolithotomie, nach Resek~ion eines Oesophagusearcinoms oder Exstirpat ion eines septischen Colitis-uleerosa-Darmes. Aber auch hier is6 der Antefl der besseren Teehnik vielleieh~ bei unseren Ure60rsteinen, bei unserer Nierenstein- chirurgie der Ubergang yore Flanken- zum muskelsehonenden und ~ett-

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I 1 i ~ p i I i I T T " < 7 " - r r i I I 1 " 4 , r r ~.~ r ~6 ~6 r ~8 ~9 6192 6.r ~# 66 5s 67 68 50 & 6~

lgt/O lgSO 1960

�9 I 160~ / \ " . ~ %/. . i x . / \ ; \ /I

/ ' , , j - \ / \ 7-" "--71 \ I \ I \ 1 \ ]tiTu~kei'tder

zoo \ i " \ 1 " \ l [ISCl'Si'on~au<g ede �9 t l \ #/n~ o ll~'uflglPei'fo'er Ampu/atibn, II Zi~zkengulas A ausgedzs'z%des'slbf'Krankengut~s

t b ~39 7995 1.750 7955 1963

Abb. 1 a u. b. 242 s ta t ion~ro P a n a r i t i e n (Chit. K l in ik der UniYersi t~t ]~r]angon-Nfirnberg 1939 bis 1962). a S te t ige A b n a h m e 4er s t a t ion~ren P a n a r i t i e n sei t 1936. b Bei stationi~ren Pana - r i t ien blieb die t t i~ufigkeit der Inc i s ionen unveri~ndert , die A m p u t a t i o n s f r e q u e n z s a n k abe t

auf Nul l ab. - - - - - - Absolu te Zahlen, - - - - % des ~Trankengutes

grmeren Dorsalschnitt in den letzten 5 Jahren und der Einflu$ der heu~e besseren Behandlung yon StSrungen im Allgemeinzustand neben den Wirkungen der Antibiotica unfibersehbar.

U m die Einfliisse der besseren Technik und solcher zusi~tzlichen Hilfsmittel tier modernen Chirurgie auszusehalten, haben wir zur Be- urteilung des Wandels yon Wundinfektionen nach Operationen in in- fiziertem Terrain ein Paradigma herangezogen, wo auSer der Chemo- therapie alle sonstigen BehandlungsmaSnahmen unver~nder~ blieben, n~mlich das Panarit inm. Die Zahl unserer stationer behandelten Pana- ritien nahm seit 1939 stetig ab; wohl blieb die HKufigkeit der Incisionen

Per W~ndel der Infek~ion in der Chirurgie 33

unver~ndert, aber die Frequenz der Amputationen, des Bankrotts jeder Panaritium~herapie, ging auf Null znrtiek (Abb. 1).

Wenn wir bei aseptisehen Operationen keinen groBen Weehsel fest- stellen und bei Operationen im infizierten Terrain eine deutliehe Wand- lung sehen, bleibt noch die Frage zu erSrtern, wie sieh Wundinfektionen im Wandel der Zeiten naeh bedingt ~septisehen Operationen, etwa naeh ~agenresektionen oder Appendektomien, verhalten. Hierbei interessieren tins die Wundinfektion der Bauchdeeke, aber aueh die intraperitone~len Komplik~tionen.

28

% M hiw g5 2o

5

0 ...... I } I 1 I I

10~8 33 38 13 #8 53 58s

7F ~1 akute Enlz~'ndung

I \ / \ I

O I I , I I"'~-'"T"

\ \ keine Enlzb'ndun 9 \

,,,,,,\\ _// I

o, ap

01 Igg833 38 ~3 ~'8 3-3 58 6/ 1028J~ J8 zlj ~ 53 5"8 57

A b b . 2. K o m p l i k a t i o n e n n a e h 6500 A p p e n d e k t o m i e n (Chi t . K l i n i k t ier l Z n i v e r s i t ~ t E r l a n g e n - N i i r n b e r g 1 9 2 8 - - 1 9 6 1 ) . D i e i n t r a p e r i t o n e ~ l e n K o m p l i k a t i o n e n w u r d e n b e s o n d e r s b e i p e r f o r i e r t e n A p p e n d i c e s s t e t i g s e l t e n e r , d ie F r e q u e n z d e r B a n c h d e e k e n i n f e k t i o n e n n a h m m i t E i n f i i h r u n g 4 e r A n t i b i o t i c a s t e t i g zu. i n t r a p e r i t o n e a l e } t : o m p l i k a t i o n ,

- - - - - - I n f e k t i o n 4 e r B a u c h d e c k e , - - - - L e t a l i t ~ t

Wir w~hlten als Studienobjekt die Appendicitis, weft hier jedes Ur~eil fiber eine Metamorphose der Erkrankung an einem grol~en, uni- ~ormen Material, bei gleichgebliebener Operationstechnik, gewonnen is~.

Betrachten wit am Erlanger Krankengut (Abb. 2) yon 6500 Append- ektomien die Komplikationen unterschiedlich bei perforier~em Wurm- for~satz, bei akut entziindetem, aber nicht perforier~em Wnrm~orts~tz und bei Exstirpation nicht entzfindeter Appendices, dann fs als erstes auf, wie die intraperitonealen Komplikationen, besonders nach Appen- dicitis perforat~ radikal abgenommen haben, und zw~r schon in der Sulfonamid~ra. Demgegenfiber haben die Bauchdeckenimfektionen, be- sonders bei perforierender Appendicitis, seit Ein~fihrung der Chemo- therapie zugenommen. Die Chemotherapie ist ein hervorragend wirk- sames Mittel zur Behandlung der Peritonitis, aber sicher wirkungslos 1~ 60 oder vielleieht sogar sehadlieh zur Verhfitung yon Bauchdeckeninfek- tionen. Es is~ bewiesen, dab prophylak~isehe Chemotherapie im Kran- kenhaus die Ubertragung resistenter Hospit~lstaphylokokken im Nasen-

Langenbecks Arch. klin. Chir., Bd. 304 (X0ngre~ber ichQ 3

34 G. H ~ o ~ :

~aohenraum begfinstigt ~. Vielleich~ fSrdert eine solche prophylaktische Chemotherapie durch StSrung der ur~lten Symbiose der D~rmkeime mit dem Menschen die Entwicklung yon B~uchdeckeninfektionen nach 0perationen am Magen-Darm-Tractus 2a, ~, ~, ~0~

% 70

6O

FrUko~eroh'on :~ ;0 ( neBi'nold rsrz zse~

30 20 \ SPPENGEL;KI)HMELL,

fll 1 i i i i I i

?880 ~gO0 20 ~0 1060 Jahre

&

~5

3

2,5

2

~5

o,5 I r I I

I~28- 35 1936-~5 ~6-55 195~-~I

Abb. 3. a Die V e rh i i t ung 4er P e r f o r a t i o n du t ch F r i i hope ra t i on s e n k t die Append ic i t i s -Le t a - l i t e r d r ama t i s eh , b S te t ige wei te re A b n a h m e in den l e tz ten 30 $ah ren , geT'rage Z u n a h m e in 4era l e t z t en J a h r 4u rch t t a l f f u n g i nku rab l e r P a t i e n t e m U r s a c h e n 4er S te rb l ichke i t s - z u n a h m e n a c h 1950: P f o r t a 4 e r t h r o m b o s e n a c h 5 ~ o n a t e n ; D iabe te s -Pe r i ton i t i s - I l eus ; Endoka rd i t i s . Voroperiert: Per i ton i t i s , A l t e r s a p p e n d i c i t i s - t t e r z i n f a r k t . Voroperiert: Diinndaxmf i s te l - - Pe r i ton i t i s - - I k t e r u s - - P neumon ie . Voroperiert: I leus - - Anm~ie. Voroperiert: CScaJfistel - - Psyehose , n e u s - - Lungenembol ie . Lunge ne mbo l i e zweimal .

Al te r sappend ic i t i s - - P a n k r e a t i t i s , Al te r sappendic i t i s - - t t epa to ren . Syndrom, Al te r sappend ie i t i s - - D iabe t e s

0,2

19J8-19~5 Ig~6-1954 1,955-7961

Abb. 4. L e ~ a l i t ~ be i 6800 A o p e n 4 e k t o m i e ~ (ChiT. R'llni~ der U n i v e r s i t g t E r l a n g e n - N i i r n b e r g 1928--1961) . Bessere Ers be i 4er Pe r i ton i t i s - u n 4 P n e u m o n i e b e h a n d l u n g s in4 die U r sach e des A b s i n k c n s dc r Appendici~is-Y~e~alit~t. ~ Perito]aitis, ~ P n e u -

monie , ~ Embol ie , [ZJ Herz-Kre iS laUf-u

Die Appendicitisle~alit~i~ ging zwischen 1880 und 1910 in Form einer ttyperbel dramatisch zurfick. Unter den vielen Momen~en, die dabei mitgeho]fen haben, stellt die Verhiitung der Perforation durch Frfih- operation den grSBten For~schritt dar (Abb. 3).

Der W~ndel der Iafektion in der Chirurgie 35

Die Sterbhchkeit nach Appendektomie ist auch in den letzten 30 Jahren immer welter abgesunken 9, 10, 31, a4, 40 und hat heu~e ein wohl nicht mehr reduzierbares MaB erreicht. In dieser ansteigenden Kurve der letzten Jahre, die wit natiirlich genauer untersuchten, stecken inkurable Patienten, die sich bei uns sammelten; sie sind bier alle einzeln aufgefiihrt (Abb. 4).

Als wiehtigste Ursache des Absinkens der Letaliti~t in den letzten Jahren sehen wir die besseren Erfolge bei der Peritonitis-Behandlung, bei der Pueumonie-Bek~mpfung und Embolie-Verhfitung. l%ssen wir einmal nur die Erfolge der Peritonitis-Behandlung ins Auge, dann spielen hier sicher neben den Antibiotica vie!e andere 1VIomente, z. B. moderne Schock- und Ileus-Behandlung, verbesserte I~arkose und rich- tige Infusionstechnik eine sehr erhebliehe Rolle.

Bisher sprachen wh �9 immer nur yon ehemotherapeu~ischen Mitteln, die das infektiSse Terrain auf dem Blutweg erreichten, und stellen jetz$ die Frage, ob die lokale Anwendung solcher Pr&parate vie]leicht Wand- lungen pyogener Wundinfektionen herbeiiiihr~e.

gede lokale Chemotherapie miissen wir kritisch betrachten, weft sie besonders leieht ein ~rfigerisches Geffihl der Sicherheit erzeugt, das dazu verffihr$, auf massive Anwendung solcher Mitbel zu vertrauen (ieh erinnere nur an die lokale Sulfonamid-Therapie im letzten Kriege) und elementare Regeln der allgemeinen Cbirurgie aul]er aeht zu lassen. Es ist gute Cbirurgie, Infekte zu verhiiten, und keine gute Chirurgie, schlechte 0perationstechnik dureh ]okMe Chemotherapie auszug]eichen.

Trotz dieser Bedenken ist die Wandiung bestimmter pyogener In- fektionen unter lokMer Chemo~herapie uniibersehbar. Dazu geh6ren zweifellos Infektionen anatomiseh pri~formierter Hohlri~ume, wie z. B. der Gelenke, der Sehnenseheiden, der PleurahShle. Eiterungen in diesen HShlen haben heute allein dutch lokMe Anwendung chemotherapeuti- scher Mittel eine wesentlich bessere Prognose als frfiher. Wahrscheinlich ist aber auch in nieht pr~formier~en Hohlr&umen eine lokale Chemo- therapie pyogener Infektionen dort richtungi~ndernd, wo die chemo- therapeutischen Mittel auf dem Blutweg nicht genfigend hingelangen, also in abgekapselte Abscesse 2~, i04, an Fremdk6rper n2 oder an misch- infizierte Sequester 54, ~5. Wir sahen z .B. bei unseren Fisteln Osteo- myelitiden, die trotz maneher fffiherer Operation und allgemeiner Chemotherapie viele Monate ungeheilt vorbeobaehtet wurden, eine radikMe Wandlung und schnelle Abheilung der Fistel naeh Operation und lokaler Instillation mit Antibiotica (Abb. 5).

Neben den zii~ierten Jl~nderungen in der tt~ufigkeit postoperativer Wundinfektionen ist unter tier Chemotherapie ein bemerkenswerter Wechsel in den beteiligten Erregern festzustellen (Abb. 6). Der friiher haufigste Kehn, der Streptococcus, ist in Wundeiterungen, aber aueh

3*

36 G. Hs.~m~A~:

in der Umgebung des Kranken und im Nasen-Rachenraum des Per- sonals, wahrseheinlich durch breite Anwendung der An~ibiotiea bei un- ver/~ndert guter Wirksamkeit der Mittel gegen diese Erreger, sehr viel seltener zu linden als vor 50 JahrenS2. Im Gegensatz dazu sind Staphylo- kokken Und Darmkeime heute ebenso h/~ufig, abet nicht 6fret Ms fr/iher

0P Osteomyeh'//s vorbeobacktet $ f/s/e/versch/u/3

/;7 Honafen I;7 Tagen

3O0

,s8 ~ ~i[3 180 , . ~1 ]

l s e ~ i

leo ~ ~a

1 0 ~ ~ - - . . . . ,N

9s "~ 72 k .......... ,~

I " I I I

#-iO0 200 100 10 ZO GO 60 80 Nonafe Tage

Abb. 5, Effolge 4er Lokalbehandla~a~ dutch Instillation m i t A n t i b i o t i c a b e i O s ~ e o m y e l i t i s . O h e m o ~ h e r a p i e :

l o k a l e l , a l l g e m e i n e

an Wundinfektionen be- teihgtS, ~, ss. Diese Er- reger sind chemotherapie- resistent, u n d diese resi- stenten Keime sammeln sieh in Krankenhiiusern.

Eine Ansammlung b6s- ar~iger Wundinfektions- erreger in Krankenhi~u- sern hat es immer gege- ben 57. Es gib~ keinerlei Beweise dafiir, daft Sta- phylokokken oder Darm- keime in opera~iven Klini- ken heute virulenter w~- ren als friiher. Bei in den le~zten I00 Jahren grunds~tzlieh ka.um ge- besser~er M]gemeiner Ho- spitalhygiene sind Kreuz- fibertragungen yon Eiter- erregern unvermeidbar und Eitererreger aui den Krankenstationen einfaeh ubiqui~/~r. Die 1880 im Operationssaal erfolgte asep~isehe Revolution hat die Krankenstationen his

heute noch nicht erreieht. Chemotherapie gegen ubiqui~gre Staphy- lokokken and Darmkeime hat Chemoresistenz dieser Erreger zur Folge.

I)iese so anpassungsfghigen S~aphylokokken und Darmkeime treten bei abwehrschwachen oder moribunden Pa~ienten an Stelle der lriiher ~odbringenden Streptokokken und Pneumokokken. Das sehen wit besonders eindrucksvoll bei Septieamietodesf~illen, wo erst nach Sulfonamid-, sparer naeh Antibiotica-Anwendung die Pneumokokken radikal zuriickgingen, Streptokokken verschwanden, dagegen Staphy- lokokken, Coli, Proteus und Pyocyaneus mit jedem Jahr zunah- 1TteEt 28, 89

Der Wandel der Infektion in der Chirurgie 37

Ein/~hnlicher Erregerwechsel erfolgte beim Pleuraempyem 39, starker Riiekgang der Pneumokokken und Streptokokken, Zunahme der Entero- kokken, zun/~ehst Abnahme der Staphylokokken bei Einftihrung des Peniefllins und Wiederzunahme dieser Erreger naeh l~esistenzentwiek- lung in den letzten Jahren, Auftreten yon Klebsiellaempyemen, die friiher gar nicht vorkamen.

Im Prinzip dasselbe &rep/v- zeigt die bakterielle Menin- 7o % -kokken S/ap~yh- gitis30, ~9, Sl, be1 der die 60 ;;;;;; ~c~ klassisehen Keime (Menin- 5o ~ffff~J//A gokokken, Pneumokokken, ~o ~ 3ta#ffo- Influenza) zurtiektraten 30 ~J/~z cxa,sal6us und dureh Staphylokokken und Darmkeime abgel6st zo ~ "'""'v/////~ d&hb. .c&p~. wurden. I)iese Meningitis zo ~'~,~S ~ ~ Co~" ~b~,n f,W, us o#r. tritt heute sehr viel seltener o :::;:: r//////J r / / / / m r / / / / / / a ~ . , , , . ~ . . . . . . . . . . .

primer auf, h/iufiger sekun- d/~rim Gefolge langdauern- ~ S&p@/ocvccusaur, der, sehwerer anderer Er- 60 krankungen, nach wieder- 5o

/ / / / /

holten Operationen, aueh ~o bei protrahierter Chemo- 3v ~ 3~#r$-

Die moderne forcierte 3#e's/~ ~ Co//" ~/e~ ft'oct'a~ees t(ok&n Yff//~F27"Z'~ d / ~ . ~ s $/pb- Therapie aueh am &uBerst ~ ~ ~ ~ k o f ~ , . & , ~ k e M gesehw/iehten Patienten be- b schert uns neue Infek- Abb. 6 a u . b . Abna tnne tier S t rep tokokken trod Zu-

n a h m e yon Coli, P ro teus u n d Pyoeyaneus bei Wtmd- tionsbilder. Bei u n s e r e n infektionen seit Einf i ihrung 4er Ant ibiot ica in 4en ausgedehnten Verbrennun- le tz ten J a h re n . a C. 13RUNNER 1898 (120 F~lle),

b Chit. Kl lnik E r l angen 1960 (100 F~lle) gen (Abb. 7) starben die meisten Kranken frfiher am Schoek. Heute 1/~Bt sieh der Schoek selbst bei sehwersten Verbrennungen verhiiten. Die friiher so geffirehtete Streptokokkeninfektion der ausgedehnten Verbrennungswtmde 1/~Bt sieh durch Chemotherapie verhindern. Naeh Uberwindung des Schoek- stadiums ab 2.--3. Woehe sind heute septisehe Allgemeinin~ektionen durch ehemotherapieresistente Keime der mensehliehen Umgebungsflora (Staphylokokken, Proteus, Pyocyaneus und Coli) die tIauptgefahr sehwerster Verbrennungen 1, 2, va, ~s.

Genau dieselben resistenten Umgebungskeime (Staphylokokken, Proteus, Pyocyaneus, Coli und rdcht Streptokokken) sind die Erreger gef/~hrlieher septischer Allgemeininfektionen bei Patienten, die heute nach akuter Niereninsuffizienz im Ansehlug an tI/~modialyse iiber- leben ~.

38 G. I t ~ E ~ w ~ :

Eine deutliche W~ndlung hat ~uch die alto Begleiterin des Monsohen, die Pneumonie, erf~hren 6~ (Abb. 8). Pneumokokken und Streptokokken treten zurfick, Staphylokokken, Gramnegative und Viren nehmen zu ~,

Uberle~ende ~ Olo ~ Js~176

Verslordene 70 60 LTberlebende

50- SO z/O - #0

30- 30 20- 20 Verst~rbene

0 0 Colcl'sh'n-Uberdosleru~ lgz, zO-t/,q 10(z6-58 10~-6"-61 l.Of4Y-r 19z16-55 l,Oa-O'-6l

a b Abb. 7 a u. b. Ve rb rennungen fiber 20 % KSrperoberf l~obe (Chh'. ]Llinik der Univel, siti~t Er langen-Nikrnberg 1940--1961). Sehwerste Verb rennungen s t a rben frfiher a m Sehock. Sehoek li~13t sieh heu te aueh bei ausgeelehnten Verbrennungen sieher verhf i ten . H a u p t - gefahr schwers ter V e r b r e n n u n g e n n~eb ~)berwindung des Sehoeks tad iums ist die In - fekt ion m i t S taphylokokken , Pro teus , P y o c y a n e u s u n 4 Coll. a 20--80 % KSrperoberf l~che, b fiber 40 % KSrperoberf l~ehe, E]]] Sehoek, ~ Infekt ion, ~ an4ere Todesurs~chen,

[ Z keiae Kompl ika t ionen

Sekundd're Pneumom'e

Postopera//ve Pneumoni'~

Jt

2-

-30

I i i

~#28-35 36-z~# ~z6:-55 56-Cf

b Abb. 8. a AuflSsung tier sog. pos tope ra t iven Pneumon ie in verschiedene Krankhei t sb i lder . b A b n a h m e tier ]E[orbidit~t l ind Leta l i t~ t yon aku ten , f ieberhaf ten L%lngeni~filtraten nach

• - - - - - - Pneumonie-ZVZorbidJti~t, Pneumonie-Leta l i t i i t naeh Appen4ek tomie

53, 102. Weil man heute moribunde Patienten durch Chemother~pie erfolgreich vor Pneumokokken schfitzen kann, nehmen terminale, durch resistente St~phylokokken hervorgerufene Pneumonien zu 99. Die

Der Wandel der Infektion in der Chirurgie 39

Hgufigkeit der akuten infektiSsen Pneumonien blieb abet in inneren Kliniken trotz Chemotherapio unver/~ndert ns. Ihre Letalitgt ist jedoch dramatisch gesunken l~ Mit Entwicklung der Chemotherapie wurden Lobgrpneumonien im Sektionsgut fiberaU zu einer Seltenheit ~s, sL Die Komplikationen nicht geheilter Lob/~rpneumonien blieben aber die- selben und sind, wean es einma] zur Entwieklung einer Lob~rpneumonie gekommen ist, ebenso hs wie friiher 2s. Wir sehen jetzt 6fret Defektheilungen, z.B. ehronische Pneumonien und Abscedierungen2S, 81.

Die sog. postoperative Pneumonie der Chirurgen hat eine mehrfache Wandlung er- fahren. Was fr/iher als ,,post- operative Pneumonien" be- zeiehnet wurde, ist selten eine primare akute Lungeniniiltra- tion dureh ein spezifisches Agens, etw~ in Grippezeiten, viel h~ufiger eine sekund~re Pneumonie, d. h. tin sekundiir aufgep~ropfter Infektionspro- zeB nach prim~rer mechani- scher Verlegung des Bronchial- systems und Atelektasenbil- dung. Infolge verbesserter Narkosetechnik k6nnen wit heute derartige sekund/ire Pneumonien wesentlich siehe- rer verhfiten und in An- wendung thoraxehirurgischer Erfahrungen vie1 erfolgreicher behandeln.

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Abb. 9. 630 P ~ t i e n t e n mi$ a k u t e r Osteomyel i t i s (C~nir, Kllnilc ge t Un ive r s i t a t Ef langen-Nt i rn- be rg 1928--1962). A b n a h m e tier Morb id i t~ t (a), tier L e t a l i t a t (b) a n d tier t l ehand lungsdaue r (e) bei tier a k u t e n h ~ n a t o g e n e n Osteomyel i t i s

Eine far unsere Fragestellung besonders wichtige Erkrankung ist die akute hamatogene Osteomyelitis, weft sit einen Prfifstein darstellt far die viel diskutierte, angeblieh zunehmende Gef/~hrliehkeit der Staphylokokken (Abb. 9). l~ur bei Erwaehsenen mit inkurablem Grund- leiden oder schw~ehender Zweiterkrankung nehmen Staphylokokken- bakteriKmien - - und damit auch Staphylokokkenpneumonien zu. Bei Jugendliehen gingen Stalohylokokkenbakterigmien seit 1940 stark zu- riick, und danfit sinkt die Frequenz der Osteomyelitis in ehirurgischen Kliniken.

40 G.H~o~A~:

Das dureh S~reptokokken hervorgerufene Nabelerysipel der S/~ug- linge ist ausgestorben 14, ~07, aber die Staphylokokkensepsis der Neu- geborenen, der Pemphigus, nicht wesentlieh seltener geworden 4. Die Neugeborenen iiberleben aber im Gegensatz zu friiher ihre Staphylo- kokkenseptie/~mie, und damit sehen wit Iqeugeborenenosteomyelitiden heute 5fter als frfiher 2s, ~7

gede Staphylokokkenosteomyelitis war vor 1945 inkurabel. Sie nahm trotz aller /~rztlieher Bemfihungen einen sehieksalsmal~igen Ver- lauf nait hoher Frfihletalit/it, lebensl/~nglichen Verkriippelungen und tteilung nur dutch Amputation 29. Die Frfihletalit/~t ist yon frfiher 10--30% 29, so, n3 heute auf 0--3% 1~, aT, 67, 75 abgesunken. Bei richtiger antibiotischer Therapie sind operative Ma$nahmen seltener, die Be- handlungsdauer ist verkfirzt, und es gibt jetzt viele ausgezeichnete Dauerheilungen.

lqeben diesen Erfolgen stehen aber schwerwiegende neue Probleme, und manehe alte Komplikation taueht wieder auf. Die Staphylokokken werden zunehmend penieillinresistent, aber mit einem eharakteristischen Untersehied, je naehdem, ob es sich um Erreger bei ambulanten oder station/~ren Patienten handelt l~176 Der gugend]iehe erwirbt seine 0steo- myelitis aul3erhalb des Krankenhauses, seine Staphylokokken sind nut zu 20 % resistent, das Iqeugeborene wird im Hospital infiziert, und seine Osteomyelitis bietet in 80% resistente Keime 26.

Die subperiostalen Abseesse, Markphlegmonen und Sequester, yon denen manche im Jahre 1945--1950 annahmen, sie seien ausgestorben, erseheinen wieder und erfordern heute trotz optimaler antibiotischer Therapie h/~ufiger aueh wieder chirurgisehe Mal]nahmen, wie Abseei~- entleerung, Trepanation und Sequestrotomie 47, 67, 75

tIeute gibt es sehr viel seltener als frfiher den Ubergang der akuten Erkrankung in ein unheilbar ehronisch fistelndes Knochenleiden, aber Fernmetastasen gibt es immer noch, und eine heute ohne Dauerfistel beherrschbare Gelenkbeteiligung sehen wit weiterhin in 20--30%.

Bei der Beurteilung yon Infektionsprozessen sind wir, geblendet durch die Grol~taten der klassisehen Bakteriologie, allzu leicht verffihrt, den Infektionserreger in den Vordergrund zu stellen und dem Infektions- terrain, d.h. dem Patienten, nicht die genfigende Aufmerksamkeit zu sehenken81, ss. Dies ist aueh bei der Diskussion fiber einen Wandel der Infektionsgef/~hrdung dureh den sog. Hospitalismus so. Seit Einffihrung und Ausbau der Asepsis, etwa seit 1900, be~hen bestimmte Wand- lungen pyogener Infektionen haupts/ichlich auf ~nderungen der l%esi- stenz des Patienten als Ganzem oder auf ~nderungen des lokalen Terrains in der Operationswunde un4 nicht auf Wandlungen der Um- gebungsflora, auf Staphylokokkenkeimtr/~gern o./~.

Der Wandel der Infektion in der Chirurgie 41

Es geh6rt zu den groSen Fortsehritten der Chirurgie der letzten 10 Jahre, erkannt zu haben, dab ein guter Allgemeinzustand den besten Sehutz gegen Wundinfektionen dutch Umgebungskeime darstellt und dab preoperative Mai3nahmen, z .B. zur besseren Erns zur Be- k~mpfung yon Sehockzust~nden, aueh eine gr61~ere Resistenz gegen postoperative Infektionen verleiht. Das sehen wit z .B. an dieser Statistik v fiber die Frequenz yon Bauchdeekeniniektionen bei 3000 Magenresektionen. Mit Verbesserung der Allgemeinbehand]ung nahm im Mass. G en. Hospital die Infektionsffequenz ngeh Magen- resektionen sehon vor Einffihrung chemotherapeutiseher Mittel ab.

In den letzten Jahren nahra die Wundiniektion im selben Hospital wieder zu. ttierffir wird dor~ der haufigere Zwang zu Notoperationen - - ohne MSglichkeit grfindlieher Vorbereitung des Patienten - - haupt- s~ehlich verantwortlieh gemacht. In Ubereinstimmung damit fanden wit bei unseren Erlanger Magenresektionen grundsatzlich denselben Kurvenverlanf: Abnahme der Bauchdeckeninfektionen sehon vor der Antibiotiea-Einffihrung. In den letzten Jahren wieder Zunahme. Bei den Pfeilen sehen Sie ErhShung der Infektionsffequenz (---- aus- gezogene Linie) bei Vermehrung der Notoperation (-~ gestriehelte Linie) (Abb. 10).

Daneben spielen noch andere wiehtige Momente eine Rolle: Dureh Fortsehritte der I~arkose nnd unserer anderen allgemeinen Unter- stiitzungsm6gliehkeiten k6nnen and mfissen wit in den letzten Jahren immer h~ufiger Patienten in inkurabel sehleehtem A1]gemeinzustand operieren, mit einer sehw~ehenden Grand- oder Zweiterkrankung, bei denen frtiher jede ehirurgisehe Intervention indiskutabel war. Wit wissen, dal3 solche Patienten, z.B. mit ~iereninsuffizienz, mit Leber- sehgden, mit einem Diabetes, besonders aber mit ior~gesehrittenen Krebsteiden, vorzfiglieh zur Wundinfektion, speziell zur Staphylokokken- infektion neigen 7~, los

Verlangerung und Komplizierung der Operation erhSht das In- fektionsrisiko, (sehwarz), das zeigt der Vergleieh der gesehlossenen Herz- operation mit unseren mittels HLM operierten Herzen oder der Ver- gleieh der Probethorakotomie und Lnngen-Ca-Resektion. Aber noeh mehr als das erhSht ein fortgesehrittenes Krebsleiden die Iniektionsrate, das sehen Sie an nnseren Oesophagusresektionen (Abb. 11).

Jede StSrung des Gleichgewiehtes zwischen Mensch und Umgebungs- keimen ffihr~ zu einem Wandel der Infektionsprozesse. Langzeit- behandlung mit Corticoiden hemmt die Entziindung und Abwehrreaktion, begfinstlgt damit die Infektionsentwicklung und f6rder~ die Infektaus- breitung, ttierfiir gibt es neben exemplarisehen Tierexperimenten 46, 5s, 97 viele bewelsende Einzelbeobaehtungen am Menschen, speziell fiir die pyogene ~Vundinfektion 12, ~o, ~0, ffir die Per~orationsperitonitis nach

42 G. H E ~ A ~ :

Divert~kulitis 1~, fiir die Co]iris uleerosa 1~, 19 und auch fOr die Tuber- kuloseg~, n 0

Ein weiteres Beispiel, wie eine St6rung der Homois~ase in der Symbiose Nenseh-Staphylokokken und Darmkeime zum Wandel yon Infektionsprozessen f f i t~ , bie~et die orale Langzeitbehandlung mit Breit-

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Abb. lOa u. b. Abnahme der Bauehdecke~ektionen nach Mage~eseks schon vor E i n f i i h r u n g tier Ant ib io t i c s . Zuna l lme tier B a u c h d e c k e n i ~ e k t i o n e n bei Y e m e b x m n g tier No tope ra t ionen . a ~Vundinfekt ion n a c h 3089 :~Iagenresektionen. (Mass. @en. Hosp i t a l , BARNES 1960), - - - - s t a r k e Infeks - - alle Ins b H i t ~ i g k e i t der Bauch- d e c k e n i n f e k t i o n e n n a c h Magenresek t ion . N o t o p e r a t i o n e n (B lu tungen 4, P e r f o r a t i o n 1) e rhShen : [nfekt ionsfrequenz. (Chit. ~ der Un ive r s i t i i t E r l a n g e n - N i i r n b e r g 1938--1962)

spektrumantibiotiea. Hierdureh wird die norm~le physiologisehe Darm- flora verdr~ingt, und es kommt vermeht~ zu Staphylokokkenenteritiden1% Sieher gab es auch sehon frfiher ohne Antibio~ica eine wenigstens ver- wandte Form der Staphylokokkenenteritis ~5, % Die moderne S~aphylo- kokkenenteritis h~ng~ aber irgendwie mit der oralen Anwendung yon Breitspektrumantibiotiea zusammen. IIierfiir spreehen Beobaehtungen am Menschen und aueh Befunde fiber tSdliche Staphylokokkenenteri- tiden bei Aureomycin-Zusatz zur Nahrung yon Tieren n4. Nachdem

Der Wandel der Iniektion in der Chirurgie 43

m~t' Breitspektrumantibiotiea m6gliehs~ in~raven6s verordnen und jede enterale Therapie mit diesem Mittel zu umgehen tr~chten, ist die Staphylokokkenenteritis bei uns ausgestorben.

Wiehtiger Ms ~_nderungen im Allgemeinzustand ffir den Wandel der Wundirffektion sind lokale Faktoren in der Operationswunde. Bei der trotz moderner Asepsis aueh heute hie ganz erreiehbaren Keimfreiheit in sauberen Operationswunden 6~,as sind lokale Fak~oren (Totraum,

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Abb. I1. Besonders langdauel~de Operationen (Herzoperationen mi t Herz-Lungen- maschine), abet noch mehr Malignome in schlechtem Allgemeinzustan4 (Resektion Yon Oesophaguscarcinomen) begiinstigen Wun4iniektionen. (Chit. ]~ in ik tier Universit~t

Erlangen-Nfirnberg 1958--1962). EJ keine, ~ schw~ichere, stiixkere Wnndinfektionen

Serome, Mangeldurchblutung, Nekrose, Fremdk6rper 55) yon einfach ausschlaggebender Bedeutung daffir, ob eine saubere Wunde vereitert oder nieht.

Wie jede MiBachtung yon Grundregeln der Wundbehandlnng sofort zum Wandel der Infektionsfrequenz ffihrt, kann jeder schnell in seiner eigenen Abteilung erfahren. I-Iierffir gibt es aber auch einzelne gute Statistiken. MEL~Cr (1935) s~, ffir derartige Probleme ein besonders erfahrener Gutachter, konnte, nachdem er Jahre vorher immer nur die Asepsis im Operationssaal perfektionier~ hatte, allein durch Wandel yore dicken Catgut (306 Patienten) zu dfinnem Zwirn (556 Patienten) die Infektionsfrequenz nach aseptischen Operationen (Hernie, Strnma, Mamma, Osteosynthese) bei denselben Operatenren yon 9,2 auf 2,3 % herabsetzen.

Solche klinischen Erfahrungen zu diesem Problem sind auch durch moderne exakte Beobach~nngen erh/irtet.

Dazu ein klassisehes Experiment des bekannten englischen Baktelio- logen ELV, K a2, ~3 Er injizierte bei ffeiwilligen Studen~en virulente Staphylokokken unter die Hant und ermittelte die Minimaldosis zur

44 G. I - IEGv,~ :

Bildung yon Phlegmonen oder Abseessen. Im gesunden Gewebe sind hierzu mindestens 2--8 Millionen Keime notwendig (derartige Erreger- mengen gelangen nur bei schwersten Asepsisfehlern in saubere Wunden). Die Injektion yon weniger als 1 Million Keime ffihrte niemals zur Eite- rung. Dagegen wurde die zur Abseel~bildung yon Millionen auf 100 Keime herabgesetzt bei Anwesenheit nur einer einzigen Fadensehlinge. - - Solehe Tatsachen werden bei der modernen Diskussion fiber zunehmende Infektionsgefahren in operativen Kliniken nieht genfigend bewertet.

Bei jedem Wandel ehirurgischer Infektionsprozesse sol]re man zuers~ nach der Technik der Wundbehandlung, dann nach dem Allgemein- zustand des Patienten, dann naeh der Asepsis im Operationssaat und dann erst naeh dem ttospital ismus auf der Station fragen.

Abet ohne Infekti0nserreger gibt es keine Infektionsprozesse. Von Streptokokken und Pneumokokken haben uns die Chemotherapeutie~ befreit. Staphylokokken, Darmkeime bleiben ubiquit~r. Chemotherapie- resistente und virulente Keime dieser Umgebungsf]ora sammeln sich in offenen Wunden, aber aueh im Nasen-l~aehenraum yon Gesunden und Kranken, besonders dort, we fortlaufend Sehwerstkranke gepfleg~ werden, bei uns ist das naehweislich vor allem die Wachstation.

Solehe Keime verbreiten sich durch Krenzkontakte, infizieren un- vermeidlieh jade offene Wunde und fiihren zu lebensbedrohliehen Allgemeininfektiongn bei gesehw~ehten Patienten.

Will man diese Gefahren beseitigen, dann muB wesentlieh mehr Ms iiblieh getan werden: Versorgung iigizierter Wunden und intra- traehea]e Absaugung aueh aui den Stationen nur mit Handsehuhen und Mundsehntz, besonders abgepaekte Verbandss~tze zur Versorgung infizierter Wunden, strenge Trennung yon Personalkleidung zwisehen allgemeiner Station, Wachstation und Operationsabteilung. Steritisation yon Bettzeug und Matratzen bei jedem Krankenweehsel in der Waeh- station nnd naeh jedem Patienten mit eitrigen Infektionen auf der Allgemeinstation, fortlaufende Raumdesinfektion.

Solehe aufwendigen 1ViaBnahmen sind bisher auch an Lehrkranken- hgusern nieht verwirklicht. Sie sind aber ernstlieh in Betraeht zu ziehen, weft dieser ttospitalismus in operativen Xliniken den Heilverlauf kompliziert und Mensehenleben bedroht.

Im Wandel chirurgiseher Infektionsprozesse erkennen ~ir kritiseh bestimmte Faktoren als Ursaehe groBer kliniseher Fortsehritte. Daneben sehen wir aber auch Fehler und Gefshren. Aus beiden sollten wit lernen, zum Wohle unserer Patienten.

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Prgsident: Herr HEOE~A~, Sie haben uns sehr anschaulich gezeigt, wie wir praktisch den Wandel der Infektion in der Chirurgie zu sehen haben. Ich glaube, dab alle Hbrer hier einen Gewinn naeh Hause mitnehmen werden. Herz- lichen Dank!

Wollen jetzt Sie, Herr SCB2~IDT, Z U uns sprechen!

3. Antisepsis und Asepsis im Wandel der Zeiten

Von

B. ScnMivT-Berlin (a. E.)*

Antisepsis und Asepsis, in ihrer eigentliehen Bedeutung im Laufe de r Ze i t m a n c h e n W a n d l u n g e n u n t e r w o r f e n , s t e h e n w o M sehon i m

M i t t e l p u n k t d e s / i r z t l i c h e n H a n d e l n s , so lange s ich die M e n s c h e n u m die H e f l u n g K r a n k e r u n d u m die V e r h f i t u n g y o n K r a n k h e i t e n bemf ihen .

* Anschri]t des Ver]assers: Prof. Dr. B E R ~ . SCnMm% Insti tut fiir Hygiene und Medizinisehe 1Vfikrobiologie der Freien Universit~t Berlin, 1 Berlin N 65, FSh- rerstral~e 14.