Vorderer Augenabschnitt Keratoplastik Femto-Phako · Concept Ophthalmologie 03 / 2013 3 editorial Lassen Sie sich nicht irritieren Prof. Dr. med. Fritz Dannheim [email protected]

74434www.concept-ophthalmologie.de

Ausgabe 3-2013 Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte

VordererAugenabschnitt EinSchwerpunktheft

Keratoplastik AktuelleEntwicklungen

Femto-Phako KataraktchirurgiemitLaser

Vorderer Augenabschnitt: hohe Erfolgsquoten und geringe Komplikationsraten

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303 / 2013Concept Ophthalmologie

editorial

Lassen Sie sich nicht irritieren

Prof. Dr. med. Fritz [email protected]

Was die Aufklärung der „Verbraucher“ betrifft, so wurde das Glaukom mit seiner Gefährlichkeit von verschiedenen augenärztlichen Einrichtungen immer wieder in der Presse thematisiert. Der Ini-tiativkreis zur Glaukomfrüherkennung betreibt be-reits seit 23 Jahren intensivste Öffentlichkeitsarbeit in allen denkbaren Medien. Vom schleichenden, symptomlosen Beginn dieser Erkrankung hat also die Mehrzahl der Menschen im Lande bereits et-was gelesen, gehört oder gesehen, wenn nicht gar in der eigenen Familie oder im Bekanntenkreis erlebt. Wenn nun solche „Verbraucherschützer“ von die-ser relativ kleinen, harmlosen Maßnahme abraten, übernehmen sie eine Verantwortung, derer sie sich offenbar nicht bewusst sind. Es zeugt schon von grundlegender Gehässigkeit, Augenärzte dafür an-zuprangern, dass sie die Glaukomvorsorge ab dem 40. Lebensjahr anbieten und damit ja nur ihrer ge-setzlichen Pflicht nachkommen.

Wir Augenärzte sollten uns also von solcher Medi-enschelte nicht irritieren lassen und weiterhin dafür sorgen, dass durch angemessene Maßnahmen zur Früherkennung die Zukunftsaussichten für unsere Patienten klar und uneingeschränkt bleiben. In die-sem Sinne grüßt Sie herzlich

Verehrte Kolleginnen, liebe Kollegen!

In diesen Tagen sind wir Ärzte wieder einmal hef-tig angeklagt. Mehrere große Zeitungen berichten über individuelle Gesundheitsleistungen, u.a. auch über die Glaukomvorsorge. Übereinstimmend wird Ärzten vorgeworfen, unnötige oder gar schädliche Maßnahmen anzubieten und ihren mangelhaft aufgeklärten Patienten aufzudrängen. Der Doktor würde sich „vom Helfer zum Verkäufer“ entwi-ckeln. Perfide ist dabei die Behauptung, der Wert der Glaukomvorsorge sei wissenschaftlich nicht bewiesen. Als Beleg werden Aussagen des „Wis-senschaftlichen“ Instituts der AOK (Wido) und des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) herangezogen. Wenn sich die verunsicherten Men-schen dann im Internet schlau machen wollen, le-sen sie beim „Igel-Monitor“ (www.igel-monitor.de) unter Glaukom-Vorsorge: „Keine Hinweise auf den Nutzen, dagegen Hinweise auf einen geringen Schaden, also tendenziell negativ“.

Leider haben sich diese Einrichtungen vor ihrer Mei-nungsbildung offensichtlich nicht kundig gemacht. In aller Regel wird von ihnen unter Glaukomvorsor-ge die Messung des Augeninnendrucks verstanden. Sie übersehen, dass Druckmessung nur der kleinere Teil dieses Leistungspaketes ist. In ihrer Bewertung fehlt also die individuelle Anamnese, die Inspektion der vorderen Augenabschnitte, der Sehnerven und der zentralen Netzhaut. Damit lassen sich also auch das Normaldruckglaukom und eine Reihe anderer Augen- und Allgemeinkrankheiten aufdecken. Die großen international anerkannten Glaukomstudien haben längst belegt, dass ein solches Screening für die Früherkennung eines Glaukoms nützlich ist.

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perspektiven

08 Frauen-Netzwerk „Die Augenchirurginnen“ starten ihr Mentoring-Programm

10 Ophthalmologisches Symposion 4. Treffen in Potsdam

schwerpunktvorderer augenabschnitt

11 Editorial PD Dr. med. Anja Liekfeld 12 Konvokale Mikroskopie Moderne in vivo Mikroskopie ermöglicht hochaufgelöste Darstellung der Hornhaut 15 Pachymetrie Vier Geräte im Vergleich 17 Keratoplastik Aktuelle Entwicklungen bei der Keratoplastik und der Chirurgie der Hornhaut 20 PALK Neues Excimer-gestütztes Verfahren 22 Femto-Phako Laser-refraktive Kataraktchirurgie 24 Gelb, gelb, gelb ... Ein Plädoyer für Blaulichtfilter- Intraokularlinsen

25 Glaukombehandlung Der aktuelle Stand der medikamentösen und operativen Therapie

schwerpunkt-thema

11 VordererAugenabschnitt

Nirgends gibt es höhere Erfolgs-quoten und geringere Komplikati-onsraten als in der Hornhaut- und Linsenchirurgie, speziell bei den Katarakt-Operationen. Trotzdem gibt es noch viel zu erforschen, auszuprobieren, zu vergleichen und zu diskutieren. Zum Beispiel, ob eine Katarakt-Operation mit dem Femtosekunden-Laser Sinn macht oder Intraokularlinsen mit neu entwickelten Filtern. Neue Methoden bringen in der Hornhautchirurgie ebenso Vor-teile wie bei der Glaukombehand-lung. Moderne Diagnostik hilft, die neuen operativen Methoden zu perfektionieren, sei es bei der Messung der Hornhautdicke oder bei der Untersuchung der Horn-haut mittels konfokaler in vivo Mikroskopie.

medizin

27 AMD-Prophylaxe Teil 6 der Serie: Bioenergetik bei neurologischen Pathoprozessen

CONCEPT zukunft

31 Was heißt hier Bedarfsplanung? Ein Kommentar von Dr. Uwe Kraffel

32 Zertifizierung Websites mit Prüfsiegel

33 Webtextomat Auf Knopfdruck Texte für die eigene Website

34 Geld anlegen – aber richtig Serie für Privatanleger

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03 Editorial Prof. Dr. med. Fritz Dannheim

06 News

16 Termine

19 Impressum

35 Update Aus den Unternehmen

37 Marktplatz - Marktübersichten: · Diagnosetechnologien Vorderer Augenabschnitt · Rund um die Katarakt-OP - Firmen und Produkte - Kleinanzeigen

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news menschen + meldungen


Initiativgruppe IFdA

G. Spital jetzt GeneralsekretärDie Initiativgruppe Früherkennung diabetischer Augenerkrankungen (IFdA) hat Anfang März 2013 den Münsteraner Augenarzt Dr. Georg Spital zu ihrem Generalsekretär gewählt. Er folgt Prof. Dr. Bernd Bertram (Aachen), der nicht mehr kandierte. Spitals bisheriges Amt des 2. Vorsitzenden übernimmt Prof. Dr. Horst Helbig (Regensburg). In der IFdA haben sich Ärzte verschiedener Fachrichtungen – Augenärzte, Internisten, praktische Ärzte, Kinderärzte – zu-sammengefunden. Ihr Ziel ist es, die Qualität der Versorgung von Patienten mit diabetischen Augenerkrankungen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit der beteiligten Fachgrup-pen zu fördern. Weitere Informationen unter www.die-ifda.de oder www.diabetes-auge.de(Quelle: IFdA)

OcuNet Camp

Erfolgreich gestartet Anfang Februar 2012 startete die zentrale Weiterbildungsmaßnahme für Assistenten der OcuNet Gruppe: 24 Teilnehmer aus primär am-bulanten augenchirurgischen Zentren wurden über drei Tage von hochkarätigen Referenten auf hohem Niveau geschult. Das Konzept des Ocu-Net Camps, die Vor-Ort-Weiterbildung mit einer strukturierten externen Maßnahme zu ergänzen, ging voll auf, teilt OcuNet mit. Die Teilnehmer hätten sich hoch zufrieden geäußert und großes Interesse an den nächsten Modulen. In den primär ambulanten augenchirurgischen Zentren der OcuNet Gruppe sind derzeit rund 100 Nachwuchsärzte auf dem Weg zum Fach-arzt für Augenheilkunde tätig. Prof. Dr. Thomas Neuhann (München), Mitglied in der Programm-kommission, erläutert: „Um unsere Weiterbil-dungsassistenten bestmöglich auf ihre spätere Tätigkeit als Facharzt für Augenheilkunde vor-zubereiten, bieten wir bei den OcuNet Camps in Ergänzung zur Fortbildung an den Weiterbil-dungsstätten konzentriert und hochkarätig the-oretisches Fachwissen an, bieten die Möglich-keit zur praktischen Erprobung und fördern die Diskussion und den Austausch zwischen den jungen Kollegen.“ Die Inhalte der strukturierten externen Weiterbildung umfassen dabei theore-tische Grundlagen, Querschnittsthemen wie zum Beispiel Histologie oder spezielle Pharmakologie sowie wichtige ophthalmologische Bereiche wie Neuroophthalmologie, Strabologie oder okuläre Immunpathologie. Hochkarätige Referenten aus der Augenheilkunde wie aus angrenzenden Fächern tragen zu den Themen vor und stehen den Weiterbildungsassistenten für Rückfragen und Diskussionen zur Verfügung. Das Gesamt-programm ist auf drei Camps à drei Tage verteilt. Anfang Februar fand das erste Camp in der Pfalz statt. Das nächste wird im Herbst 2013 in der Nähe von Berlin veranstaltet. (Quelle: OcuNet)

11. SightCity

Hilfsmittelmesse in FrankfurtVom 24.-26. April 2013 findet Sheraton-Hotel am Flughafen Frankfurt zum elften Mal die Fachmesse SightCity für sehbehinderte und blinde Menschen statt. Bis zu 130 nationale und internationale Aussteller werden erwartet. Mit einer Vielzahl innovativer Produkte und einem umfangreichen Vortrags- und Diskussionspro-gramm präsentiert die für Besucher kostenfreie Messe das Neueste der Hilfsmittelbranche. An drei Tagen können die Messebesucher ver-schiedene Systeme und Produkte testen, sich über neueste medizinische Erkenntnisse und Entwicklungen informieren und Beratungsange-bote kennenlernen. Täglich bietet das SightCity Forum zudem interessante Vorträge und Diskus-sionen für Betroffene, Angehörige und für Fach-leute. Der Eintritt ist frei. Weitere Informationen: www.sightcity.net(Quelle: SightCity)

Augennetz West

Netzwerk in Bonn gegründetDas neu gegründete Augennetz West ist ein Zusammenschluss der Universitäts-Augen-klinik Bonn mit regionalen und überregio-nalen niedergelassenen Augenärzten. Ziel des Netzwerkes ist es, so die Pressemitteilung, großflächig eine lückenlose, exzellente inte-grative Patientenversorgung auf höchstem me-dizinischen Niveau und nach aktuellstem Stand der Forschung zu gewährleisten. „Das Augen-netz will vor dem Hintergrund begrenzter wirt-schaftlicher Ressourcen die Weichen für eine moderne ophthalmologische Hochleistungsme-dizin mit überzeugenden Leistungen in nach-haltig gesicherter Qualität stellen. Koordinierte Prozesse sollen signifikante Fortschritte in der Verbindung von ambulanter und stationärer Behandlung erbringen und durch medizinische, ökonomische und organisatorische Synergien alle Potentiale des integrierten Gesundheits-wesens nutzen“, betont Prof. Dr. Frank G. Holz, Direktor der Universitäts-Augenklinik Bonn.Eine wichtige Plattform des Augennetzes ist seine Website (www.augennetz-west.de). Im allgemein zugänglichen Teil ist sie insbeson-dere Patienten bei der Arztsuche behilflich und informiert über die Leistungen des Netzwerkes. Im Mitgliederbereich haben Ärzte Zugriff auf gemeinsam erstellte Behandlungsempfeh-lungen, Informationen zur Qualitätssicherung sowie Leitlinien, die von spezialisierten Ärzten der Klinik ständig aktualisiert werden. Ferner können sie Patientenbroschüren/Flyer und Aufklärungsbögen für Patienten herunterladen, an der Einkaufsgemeinschaft des Universitäts-klinikums Bonn und seinen Rabatten partizipie-ren sowie sich über Fortbildungsangebote oder laufende Studien der Augenklinik informieren. Zudem gibt es ein neu eingerichtetes elek-tronisches Zuweiserportal der Universitäts-Augenklinik Bonn. (Quelle: Univ.-Augenklinik Bonn)

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perspektiven frauen-netzwerk


Nachdem sich das Netzwerk im Rahmen des DOG-Kongresses im Oktober 2012 in Berlin gegründet hatte, fand am 28. Februar 2013 die zweite Veran-

staltung mit Mitgliedern des Führungskomitees sowie der Gastreferentin Dr. Astrid Bühren statt. Das Treffen, das nach dem Vortrag von A. Bühren die Gelegenheit zum gegenseitigen Austausch bot, wurde von etwa 70 Augenärztinnen besucht.

Das Netzwerk selbst wächst konstant und umfasst mittlerweile über 150 Mitglieder. Tatkräftig und finanziell unterstützt wird es vom Unternehmen Bausch + Lomb.

Die einführenden Worte sprach Prof. Dr. Maya Müller. „Wir sind engagiert für den Nachwuchs, wir möchten, dass Sie es bes-ser oder einfacher haben als wir“, sagte sie. „Wir wollen definitiv mehr Frauen im OP! Wir wollen Sie an die Ophthalmochirurgie heranbringen, Ihre Karriere strukturieren, strategisch unterstüt-zen", wandte sich sie an die vielen jungen Ophthalmologinnen im Saal. In diesem Jahr sind diverse Aktivitäten geplant, darun-ter ein Mentoring-Programm und ein Powerwetlab. Das seien die primären Wünsche an das Netzwerk gewesen, die bei einer Umfrage während der DOG 2012 genannt wurden.

In ihrem Gastvortrag sprach Dr. Astrid Bühren, Ehrenpräsi-dentin des Deutschen Ärztinnenbundes, den aufstrebenden Augenchirurginnen Mut zu, sich den Herausforderungen aktiv zu stellen: „Sie müssen Karriere planen und sich überlegen, was möchte ich eigentlich tun, möchte ich in einer Klinik tätig sein oder niedergelassen? Ganz wesentlich ist, dass Sie wissen, wo Sie hinwollen, dass Sie Selbstbewusstsein und Freude am Beruf haben, Unterstützung organisieren können.“ Sehr wich-tig sei auch die Vernetzung. Nicht nur in der Ophthalmologie, sondern auch in allen anderen Bereichen der Medizin sei die Zahl der operierenden Frauen noch zu gering. A. Bühren be-

tonte, dass es Aufgabe der Politik sei, für Rahmenbedingungen zu sorgen, die Barrieren aufbrechen.

In der anschließenden Diskussion standen Fragen wie „Ope-rieren und Schwangerschaft“ und „Wie kann ich Arbeit und Familienleben als Operateurin in Einklang bringen?“ im Vor-dergrund. Die anwesenden Mitglieder des Gründungskomi-tees Prof. Nicole Eter, Dr. Anja Liekfeld, Prof. Birgit Lorenz sowie Prof. Maya Müller berichteten von ihren Erfahrungen, ermutigten die jungen Kolleginnen, den direkten Dialog zu suchen und über die verschiedenen Tätigkeitsfelder der Augen-chirurgie nachzudenken. Am nächsten Tag startete das Mentoring-Programm des Netz-werks. Im Rahmen eines Frühstückstreffens auf der AAD gaben „Die Augenchirurginnen“ jungen Operateurinnen die Möglich-keit, erfahrene Kolleginnen kennenzulernen, die sich bereit er-klärt haben, das Programm als Mentorin zu unterstützen. Elf Mentorinnen und 17 Mentees kamen zusammen. Auch hier stand der persönliche Austausch im Mittelpunkt. Die jungen Ärztinnen suchten Hilfestellung besonders bei Fragen zur Ver-einbarkeit von Familie und Beruf sowie bei praktischen Fragen aus dem Berufsalltag und der Karriereplanung. Im nächsten Schritt werden nun die Themen der Mentees und die Angebote der Mentorinnen abgeglichen, so dass passende Profile zueinan-der finden. Das Mentoring-Programm soll im Laufe des Jahres weiter ausgebaut werden. Die nächste Netzwerkveranstaltung findet am 15. Juni 2013 im Rahmen der DOC in Nürnberg statt. Informationen: www.augenchirurginnen.de (sw)

Auf der diesjährigen AAD in Düsseldorf trafen sich „Die Augenchirurginnen“ wieder zum gegenseitigen Austausch und starteten ihr Mentoring-Programm. Die Resonanz zeigt: Der Bedarf eines Netzwerks zur Förderung von Frauen in der Augenchirurgie ist groß.

Frauennetzwerk etabliert sich

Lebhafter Gedankenaustausch mit dem Plenum: Die Augenchirurginnen Prof. Dr. Maya Müller, PD Dr. Anja Liekfeld, Prof. Dr. Nicole Eter und Prof. Dr. Birgit Lorenz (v.l.n.r.)

Dr. Astrid Bühren, Fachärztin für Psychosomatische

Medizin und Psychotherapie in Murnau/Oberbayern, ist

Ehrenpräsidentin des Deut-schen Ärztinnenbundes

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Vorstandes BDOC, Pastpräsident des VSDAR

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perspektiven symposion


… lautete das Motto der Ausstellung im Rahmen des 4. Potsdamer Ophthalmolo-gischen Symposions, zu dem die Augen-klinik des Klinikums Ernst von Bergmann Anfang März 2013 eingeladen hatte.

Rotsehen – Schwarzmalen ...

Der eine oder andere schien bei der Ankündigung des Programms „rot“ zu sehen – ein Vortrag zur Neuro-ophthalmologie! Doch die mehr als 100 Gäste wur-

den eines Besseren belehrt und folgten begeistert den leben-digen Erläuterungen von Prof. Dr. Ulrich Schiefer (Hochschule Aalen / Univ.-Augenklinik Tübingen). Mit viel Engagement und interaktiv erläuterte er die verschiedenen Pathologien der Sehbahn bis hin zur Verarbeitung des Bildeindrucks im Seh-zentrum des Hirns. Schon die gezielte Anamnese und Unter-suchung eines Patienten kann Aufschluss über den Defekt-Ort geben. Die Fingerperimetrie ist zur Erkennung von neurolo-gisch bedingten Skotomen ein wichtiges Hilfsmittel und lässt den Untersucher unabhängig von Raum und Zeit arbeiten. Viele Fallbeispiele aus der klinischen Arbeit des Oberarztes verdeutlichten die theoretischen Ansätze.

Im zweiten Teil des Symposions konnten die Teilnehmer Prof. Dr. Heinrich Heimann aus Liverpool begrüßen. Er stellte die Therapiemöglichkeiten der diabetischen Retinopathie vor und zeigte die Unterschiede zwischen dem stark auf Früher-kennung setzenden britischen und dem erst im Krankheitsfall reagierenden deutschen Gesundheitssystem auf. Wiederholte Injektionen von Avastin und Lucentis sind zur Therapie des klinisch signifikanten diabetischen Makulaödems ebenso wich-tig wie eine gezielte Lasertherapie vor allem bei fokalen Maku-laödemen. Als neue Therapieform wird derzeit VEGF Trap-Eye (Eylea) getestet und zeigt als intravitreale Therapie in der DaVinci-Studie vergleichbare Ergebnisse. Heimann schilderte zudem die Vorteile einer präoperativen Injektionstherapie mit VEGF-Hemmern vor Vitrektomie und Membranpeeling: eine Reduktion der intraoperativen Blutungsneigung und ein Rück-gang proliferativer Veränderungen. Er wies darauf hin, dass es durch VEGF-Hemmer auch zu einer Kontraktion proliferativer Membranen kommen könne, so dass ein Vitrektomietermin kurzfristig nach Anti-VEGF-Injektion geplant werden müsse. Er betonte ausdrücklich, dass Anti-VEGF-Therapien nicht als

Ersatz für eine konsequente panretinale Laserkoagulation bei proliferativer diabetischer Retinopathie gesehen werden sollte.

In den Beiträgen der eigenen Klinik präsentierte Dr. Evi En-gelhardt die Vielfältigkeit der chirurgischen Verfahren zur Ver-sorgung von Patienten mit Lidtumoren. Oberärztin Dr. Ameli Gabel-Pfisterer gab einen Überblick über die aktuellen retino-logischen Entwicklungen am Klinikum Ernst von Bergmann. Sie erläuterte die Notwendigkeit des Frühgeborenenscreenings für die zeitnahe Versorgung von Frühchen und der stadienge-rechten Therapie der Frühgeborenenretinopathie anhand der Daten des Klinikums. Sie fasste zudem kurz die Zulassungs-studien von Eylea bei der Behandlung der exsudativen AMD zusammen und verwies auf die entsprechenden hiesigen The-rapiemöglichkeiten. Zur Behandlung subretinaler Blutungen bei exsudativer AMD könne die subretinale Injektion von rTPA im Rahmen einer Pars-plana-Vitrektomie erfolgen.

Zum Ausklang eines gelungenen Symposions lud Chefärztin Dr. Anja Liekfeld mit Kunst und Buffet zur Eröffnung der Aus-stellung „Rotsehen – Schwarzmalen“ von Marlies Liekfeld-Rapetti unter musikalischer Begleitung durch das Mückenhei-mer Trio in die Räume der Augen-Ambulanz ein.

Von Angela Ehmer

Prof. Dr. U. Schiefer demonstriert Untersuchungsmethoden an einer Probandin; Dr. A. Liekfeld spricht zu den Teilnehmern des Symposions

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editorial

Um uns allerdings bei unserer Behandlung und in unseren operativen Methoden zu perfektionie-ren, hilft uns vor allem moderne Diagnostik. Bei einem großen Angebot verschiedener Geräte auf dem Markt macht es Sinn, objektive Vergleiche als Kriterium für eine Beurteilung heranzuzie-hen. Dabei ist vor allem für den niedergelassenen Augenarzt relevant, was zu einem angemessenen Preis mit angemessenem Aufwand zuverläs-sige Messungen liefert (wie zum Beispiel bei der Pachymetrie, siehe S. 15).

Und dass wir vielleicht beim Diabetiker dem-nächst nicht nur die Netzhaut kontrollieren, son-dern auch die Hornhaut untersuchen, das stellen uns mit beeindruckenden Bildern der konfokalen in-vivo-Mikroskopie Andrey Zhivov und Rudolf Guthoff (S.12) dar.

Und so will ich auch mit Voltaire enden und Ihnen viel Spaß beim Lesen wünschen: „Lest, bildet euch! Allein die Lektüre entwickelt unseren Geist ...“

Ihre Anja Liekfeld

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

„Das Bessere ist der Feind des Guten“ (Original italienisch: „Il meglio è l’inimico del bene“, Dic-tionnaire philosophique, Voltaire). So könnte man unseren Schwerpunkt „Aktuelles vom vorderen Augenabschnitt“ überschreiben. Denn wo gibt es höhere Erfolgsquoten und geringere Komplikati-onsraten als in der Hornhaut- und Linsenchirur-gie, speziell bei den Katarakt-Operationen?

So erreichen je nach Studie 84 bis 93 Prozent al-ler Katarakt-Patienten einen Visus von >0,5, bei Exklusion aller visusrelevanten Vorerkrankungen sogar 95 bis 99 Prozent. Dabei ist eine refraktive Treffsicherheit von <1,0 dpt bei 72 bis 97 Prozent realisiert (Hahn et al. 2012). Wofür also, könnte man meinen, brauchen wir die Katarakt-Operati-on mit dem Femto-Laser? Dass sie durchaus Sinn machen kann, erläutert in dieser Ausgabe Michael Knorz (Seite 22). Wofür brauchen wir Intraokular-linsen mit neuen Filtern, wenn die UV-Filterlinsen bisher hervorragende Ergebnisse lieferten? Dazu finden Sie Anregungen auf Seite 24.

Claus Cursiefen (S. 17) legt uns dar, welche Vor-teile neue Methoden in der Hornhaut-Chirurgie bringen und Dorothee Möller (S. 25) bringt uns auf den aktuellen Stand in der Glaukom-Behandlung.

PD Dr. med. Anja Liekfeld,Chefärztin der Augenklinik am

Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam,[email protected]

schwerpunkt vorderer augenabschni t t

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schwerpunkt vorderer augenabschnitt


Die moderne in vivo konfokale Mikroskopie wie das Rostock-Laser-Scanning-Mikroskop (RLSM), eine Kombination aus dem Rostock-Cornea-Modul (RCM) und dem Heidelberg-Retina-Tomograph II (HRT II), ermöglicht eine hochaufgelöste in vivo Darstellung der Hornhaut, ver-bunden mit einer genaueren Tiefenlokalisation. Von Dr. Andrey Zhivov, Prof. Dr. Rudolf Guthoff.

Die Technologie erlaubt eine nicht-invasive Unter-suchung in der Patientenbetreuung sowie im Tier-experiment. Zahlreiche Publikationen in Pubmed

(326 Manuskripte 2012) belegen die Effektivität der Methode bei der Analyse der Bestimmung der Zellzahl1;2, Darstellung des Subbasalen Nervenplexus (SNP)3-5, Differenzialdiagnose von verschiedenen Zellpopulationen2;6, zwei- und dreidimen-sionale Rekonstruktion sowie online 2D-Mapping der Horn-hautstrukturen7-9.

Für den klinischen Alltag ist die Differenzialdiagnose von ver-schiedenen Zellpopulationen am wichtigsten. Typischerweise

befinden sich die Entzündungszellen in einer Tiefe von 50-70 µm in der Ebene der unteren Intermediärzellen und Basalzellen des Epithels, Bowman-Membran sowie Strukturen des SNP der Hornhaut. Die typischen Charakteristika der entzündlichen Zel-len wurden in Abb. 1 dargestellt und zusammengefasst.

Bei einem Infiltrat der Hornhaut zeigen sich die regelmäßigen Hornhautstrukturen des Epithels und des Stromas mit einer In-filtration von entzündlichen Zellen in der Ebene der Basalzel-len und des SNP. Die Leukozyten (vermutlich Makrophagen) präsentieren sich als hyperreflektive, entrundete Zellkörper mit ca. 10-12 µm Durchmesser (Abb. 1a). Die reifen Langerhans-

In vivo konfokale Mikroskopie im klinischen Alltag

Abb. 1: Zelldifferenzierung mit der in vivo konfokalen Mikroskopie. A) Leukozyten: speckige hyperreflektive Zellen (ca. 12-15 µm) ohne Ausläufer, vermutlich Makrophagen, (1) konfokale Mikroskopie vom Leukozyten im Blutausstrich. B) Langerhans-Zellen: große Zellen (Zellkörper ca. 10 µm) mit langen Dendriten bis 15-20 µm im Hornhautepithel; (1) Darstel-lung mit Vimentin. C) Konfokalmikroskopische Darstellung der viralen Keratitis: genaue Differenzierung zwischen SNP-Strukturen und entzündlichen Zellen (Leukozyten, Langerhans-Zellen) nicht möglich. (1) Schrägschnitt durch das Epithel, die Bowman-Membran und das anteriore Stroma zeigt die An-sammlung von entzündlichen Zellen (Pfeil). D) Hyperreflektive Pilzhyphen im mittleren Stroma (Pfeil) begleitet mit massiver leukozytärer Infiltration des Stromas (#). E) Akanthamöben: (a) typ. doppelwandige Zysten mit ca. 20 µm Durchmesser innerh. des Stromas (Pfeil), (b) zum Vgl.die Infiltration mit Leukozyten (Granulozyten) als Zeichen einer schweren Entzündung beim gleichen Patienten (Pfeil). Modifiziert nach Zhivov 20062

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vorderer augenabschnitt schwerpunkt

Zellen (LZ) stellen sich als spinnenähnliche Zellen dar, die mit benachbarten Zellen und Nervenfasern teilweise netzartige Strukturen bilden (Abb. 1b).

Multiple exogene und endogene Ursachen können zu einem Epitheldefekt der Hornhaut und bei Progression zum Ulkus führen. Konfokalmikroskopisch lassen sich Hornhautulzera verschiedener Ätiologie unterscheiden: bakterielle, mykotische und durch Protozoen (Akanthamöben) bedingte10.

Bei einem bakteriellen Ulkus zeigt sich ein typischer hyper-reflektiver Defekt ohne erkennbare Strukturen auf dem Ul-kusboden. Am Ulkusrand sieht man die Übergangszone mit geschwollenem Epithel. Die Ebene der Basalzellen und des sub-epithelialen Nervenplexus (SNP) ist mit inflammatorischen Zellen (Leukozyten und dendritischen Zellen) infiltriert. Die Bakterien selbst lassen sich nicht darstellen. Mykotische Ul-zera weisen typischerweise hyperreflektive Pilzhyphen auf (Abb. 1d). Laut Literatur ist eine Differenzialdiagnostik zwischen Fusarium solani und Hefen möglich6;11;12. Abb. 1d präsentiert die hyperreflektiven netzartigen Pilzhyphen, de-ren Morphologie den Charakteristika der Gattung Fusarium solani entspricht.

Mittels in vivo konfokaler Mikroskopie ist auch ein direkter Nach-weis von Akanthamöbenzysten möglich1;2;6. Diese präsentieren sich als doppelwandige Zysten mit ca. 20 µm Durchmesser (Abb. 1e). Die Pilzhyphen sowie Akanthamöbenzysten befinden sich ty-pischerweise im Stroma der „intakten Hornhaut“, da die Mikro-skopie im Ulkusbereich nur das hyper-reflektive Gewebe des Ul-kusgrundes darstellt. Es ist empfehlenswert, zuerst den Rand des Defektes (Infiltrat, Ulkus etc.) darzustellen, die Tiefe anzupassen und danach langsam die „intakte Hornhaut“ zu mikroskopieren.

Eine Analyse des subbasalen Nervenplexus (SNP) der Horn-haut erlaubt eine Einschätzung der Schwere der peripheren Neuropathie bei degenerativen Erkrankungen13-15. Die entwi-ckelten Algorithmen erlauben eine automatisierte Erkennung der Strukturen des SNP sowie eine Auswertung der Daten an-hand morphologischer und topologischer Parameter13;14. Ner-venfaserdichte, Länge, Anzahl von Hauptfasern und Ästen, Tor-tuositas sowie Anzahl der End- und Kreuzungsstellen sind die Hauptparameter, welche signifikante Unterschiede zwischen Normalprobanden und Patienten mit diabetischer Neuropathie gezeigt haben. Je nach Problemstellung können die Maßzahlen einzeln, kombiniert oder gewichtet zur Quantifizierung der netzwerkartigen Strukturen des SNP herangezogen werden.

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Abb. 2: Repräsentative konfokalmikroskopische Aufnahmen des SNP bei Normalprobanden (A) und Patienten mit diabetischer Neuropathie (C) sowie die automatische quan-titative Auswertung des SNP (B, D). (Bildgröße: 400x400 µm). Abbildung aus Zhivov 201114

Abb. 3: Online Mapping der normalen menschlichen Hornhaut.A) Online Mapping des subepithelialen Nervenplexus: Ein verzweigtes Netzwerk von dünneren Fasern verläuft exakt parallel zur Bowman-Membran und bildet einen Wirbel im nasal unteren Quadranten. Bildgröße 1,6 x 1,6 mm.B-D) Rekonstruktion des Epithels: Ebene der Intermediärzellen (B), Ebene der Bowman-Membran (C) und Stroma (D) - die Keratozytenkerne sind als hyperreflektive, oval geformte Strukturen erkennbar, stromale Nerven sind mit Pfeil markiert. Originale Bildgröße: 1,6 x 1,6 mm. Modifiziert nach Zhivov 200917

Weiterhin erlaubt die moderne in-vivo konfokale Mikroskopie eine online 2D-8 bzw. offline 3D-Rekonstruktion7;16 des unter-suchten Gewebes und damit auch einen direkten Vergleich mit den Ergebnissen der traditionellen Histologie. Der entschei-dende Vorteil des 2D-Mapping ist die Darstellung von größeren Flächen der Hornhaut. Bisher wurden lediglich optische Schnit-te der Hornhaut von max. 400 x 400 µm aufgenommen. Dies erlaubt dem Untersucher die Beurteilung einer Fläche von 0,16 mm2, wobei deren Lokalisierung mit sehr großer Wahrschein-lichkeit nicht reproduzierbar ist. Die neu entwickelte Methode des 2D-Mappings ermöglicht demgegenüber die Rekonstruktion eines Panoramabildes von maximal circa 10 mm2.8

Fazit für die Praxis

Die konfokale in vivo Mikroskopie zeigt mikromorphologische Veränderungen auf zellulärer Ebene, die zur Beurteilung pa-thologischer Veränderungen, der Defektgeometrie sowie des Heilungsverlaufes der Hornhaut von klinischem Interesse sind. Die nicht-invasive in vivo Differenzialdiagnostik im Frühstadi-um, insbesondere bei mykotischen und durch Akanthamöben

Dr. Andrey Zhivov (links), Prof. Dr. Rudolf Guthoff (rechts), Universitäts-Augenklinik Rostock

verursachte Prozesse, erlaubt eine frühere und effektive Be-handlung des Krankheitsbildes. Eine Untersuchung des SNP ermöglicht die Analyse der Nervenveränderungen bei degene-rativen Erkrankungen, insbesondere bei Diabetes mellitus.

Literatur1. Guthoff RF, Zhivov A, Stachs O. In vivo confocal microscopy, an inner vision of the cornea

- a major review. Clin.Experiment.Ophthalmol. 2009;37:100-17.2. Zhivov A, Stachs O, Kraak R et al. In vivo confocal microscopy of the ocular surface. Ocul.

Surf. 2006;4:81-93.3. Stachs O, Zhivov A, Kraak R et al. Structural-functional correlations of corneal innervati-

on after LASIK and penetrating keratoplasty. J.Refract.Surg. 2010;26:159-67.4. Patel DV, McGhee CN. Mapping of the normal human corneal sub-Basal nerve plexus by

in vivo laser scanning confocal microscopy. Invest Ophthalmol.Vis.Sci. 2005;46:4485-8.5. Patel DV, McGhee CN. In vivo confocal microscopy of human corneal nerves in health, in

ocular and systemic disease, and following corneal surgery: a review. Br.J.Ophthalmol. 2009;93:853-60.

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8. Zhivov A, Blum M, Guthoff R et al. Real-time mapping of the subepithelial nerve plexus by in vivo confocal laser scanning microscopy. Br.J.Ophthalmol. 2010;94:1133-5.

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12. Brasnu E, Bourcier T, Dupas B et al. In vivo confocal microscopy in fungal keratitis. Br.J.Ophthalmol. 2007;91:588-91.

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Die Bestimmung der Hornhautdicke gewinnt im ophthalmologischen Alltag zunehmend an Bedeutung. Insbesondere in der Vorderabschnitts-Chirurgie, aber auch bei der Glau-komdiagnostik ist die Pachymetrie Standard geworden. Vier Pachymetriegeräte wurden verglichen. Von Dr. Gulmira Baader, Angela Ehmer, PD Dr. Anja Liekfeld.

Grundsätzlich unterscheidet sich das Ultraschall-Kontakt-Verfahren von einer optischen kontakt-freien Pachymetrie-Methode, wobei ersteres bisher

als Referenz-Standard galt. Dem Anwender stehen unter-schiedliche Geräte verschiedener Hersteller zur Verfügung. Die Geräte unterscheiden sich hinsichtlich Messprinzip, Handhabung, Messqualität, Design und Preis. Wir haben vier verschiedene auf dem Markt erhältliche Pachymetrie-Geräte im klinischen Alltag verglichen. Es handelt sich um die in Tabelle 1 (Seite 16) zusammengestellten Geräte.

An den verschiedenen Geräten haben wir jeweils 20 Pati-enten/Augen vermessen. Die eingeschlossenen Patienten waren augengesund ohne Voroperationen und hatten keine Ammetropien von mehr als 4 Dioptrien im sphärischen Be-reich bzw. keinen Astigmatismus von mehr als 2 Dioptrien. Es wurden jeweils fünf Wiederholungsmessungen pro Auge und Gerät durchgeführt.

Grafik 2 (rechts oben) zeigt die Werte, die wir für die Horn-hautdicken mit den unterschiedlichen Geräten ermitteln konnten. Dabei zeigte sich im Kruskal-Wallis-Test kein sta-tistisch signifikanter Unterschied zwischen den Werten der verschiedenen Geräte.

Vergleicht man allerdings die Reproduzierbarkeit der einzel-nen Wiederholungsmessungen für die jeweiligen Geräte, zeigt Grafik 3 (rechts unten) die statistisch signifikanten Unter-schiede für die verschiedenen Geräte mit der höchsten Streu-ungsbreite für die Geräte Palm Scan und Pachmate.

Vergleicht man im Bland-Altman-Diagramm die Überein-stimmungen der einzelnen Geräte miteinander, so zeigen die beiden Geräte Galilei als kontaktfreies Verfahren und Pach-mate als Ultraschall-Methode die beste Übereinstimmung.

Geräte im Vergleich

Angela Ehmer, Augenklinik am Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam

Grafik 2: Mit den unterschiedlichen Geräten ermittelte Hornhautdicken

Grafik 3: Mittlere Standardabweichung der zentralen Hornhautdicke

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Non-Kontakt- Pachymetrie Kontakt- Pachymetrie

Gerät Galilei (Ziemer) Pachmate (DGH) PALM Pachymeter (MMD) PAC-Scan (T-Med)

Aufnahmeposition sitzend liegend liegend liegend

Mobilität feststehend mobil mobil Mitnahme möglich

Anzahl Messwerte/ Aufnahme

1 25 (MW automatisch berechnet)

8 1

Bedienung / Durchfüh-rung der Messung

+++ + ++ +++

Schnelligkeit der Messung

++ + +++ ++

Messkomfort für den Patienten

+++ + ++ ++

Preis 49.400 Euro 5.500 Euro 1.700 - 2.600 Euro 3.900 Euro

Tabelle 1: Die wichtigsten Merkmale der vier untersuchten Pachymetrie-Geräte (Preisangaben lt. Hersteller; ohne Gewähr)

Fazit

Zusammenfassend konnten wir die folgenden Schlüsse für die verschiedenen von uns getesteten Pachymetrie-Geräte ziehen:– Mit allen Geräten ließ sich die Vermessung der Hornhaut-

dicke gut durchführen.

– Es zeigen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Geräten für die jeweils ermittelten Mittelwerte.

– Einige Geräte zeigten eine signifikant höhere Streuung in-nerhalb der einzelnen Messungen.

– Am angenehmsten für Anwender und Patient stellte sich die kontaktfreie Methode mit der Galilei-Scheimpflug-Ka-mera dar.

Hier sind jedoch die nicht unerhebliche Größe des Gerätes und der Preis zu bedenken – zwei Faktoren, die vor allem im Praxis-Alltag eine wichtige Rolle spielen. In Tabelle 1 sind die wesentlichen Punkte für eine mögliche Entscheidungsfindung für das ein oder andere Gerät zusammengestellt.

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weitere Termine finden Sie auf Seite 42

termine aus- und fortbildung

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Im Bereich der Hornhautchirurgie gibt es im Moment viele spannende Veränderungen. Die Neuentwicklungen im Bereich der lamellären Transplantationschirurgie verändern zum Bei-spiel komplett die Indikationsstellung, die Operationsverfahren und auch die Nachsorge bei verschiedensten Erkrankungen der Hornhaut. Drei wichtige Neuentwicklungen werden hier diskutiert. Von Prof. Dr. Claus Cursiefen.

Diese drei Neuentwicklungen sind:

1.) Neue lamelläre Techniken der Hornhauttransplantations-chirurgie (DMEK, DSAEK, DALK)

2.) Antibakterielle Behandlung bei nekrotisierender Keratitis mittels cornealem Crosslinking

3.) Intraoperative Bildgebung erhöht Sicherheit bei lamellärer Transplantationschirurgie.

Ziel dieser Übersicht ist es, die aktuelle Entwicklung in diesen drei Bereichen kurz darzustellen.

Entwicklungen im Bereich der lamellären Transplantationschirurgie

Während wir mit der perforierenden Keratoplastik in den letz-ten 100 Jahren ein etabliertes Standardverfahren zur Therapie von Erkrankungen der Hornhaut hatten, mit dem mittelgute aber langwierige Visuserholungen zu erzielen waren, haben die lamellären Transplantationstechniken ganz neue Mög-lichkeiten und auch ein wesentlich sichereres und effektiveres Operieren möglich gemacht. Bei Erkrankungen des Horn-hautendothels, also der Fuchs’schen Endotheldystrophie, der pseudophaken bullösen Keratopathie und der PEX-Keratopa-thie, sind mit den hinteren lamellären Transplantationsver-fahren wie der DMEK und der DSAEK fast alle Probleme der lamellären Transplantationschirurgie vermeidbar.

Wir haben eine wesentlich schnellere Visuserholung innerhalb von Tagen bis Wochen, wir haben sehr viel bessere Sehschärfen

mit über 50 % der Patienten bei DMEK von >0,8 nach einem Jahr, wir haben wesentlich weniger Immunreaktionen bei der DMEK als bei der perforierenden Keratoplastik (Faktor 15 we-niger), wir haben keine nahtassoziierten und kaum intraopera-tive Komplikationen mehr. Die Wahl des hinteren lamellären Transplantationsverfahrens ist inzwischen eindeutig zugunsten der DMEK entschieden.

Im direkten Vergleich DMEK versus DSAEK ergeben sich bei der DMEK schnellere und bessere Visuswerte als bei der DSAEK. Bei der DMEK erreicht ein Großteil der Patienten nach einem Jahr eine Sehschärfe von >0,8. Hauptnachteil der DMEK im Vergleich zur DSAEK ist die höhere Rate von er-neuten Luftinjektionen (Re-bubbling), die nötig sind, um das Transplantat anzulegen. In der Summe ist aber DMEK das Standardverfahren bei der hinteren lamellären Keratoplastik. Es bleiben jedoch Indikationen für die DSAEK, wie z.B. sehr trübe Hornhaut, sehr flache Vorderkammer, komplizierte Vor-derabschnittsaugen mit Implantaten (Baerveldt etc.) oder Pati-enten, bei denen eine erneute Luftinjektion aus medizinischen oder sozialen Gründen nicht möglich ist, bei diesen Patienten ist die DSAEK dann das bessere Verfahren.

Aktuelle Entwicklungen bei der Keratoplastik und

der Chirurgie der Hornhaut

Prof. Dr. med. Claus Cursiefen ist Geschäftsführender Direktor des Zentrums für Augenheilkunde der Universität zu Köln

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Die perforierende Keratoplastik bleibt erhalten für vasku-larisierte und vernarbte Hornhäute, bei denen ein hinterer und lamellärer Austausch keine Sehverbesserung ermög-licht oder in Augen mit ausgeprägter Vorder- und Hinterab-schnittpathologie wie zum Beispiel das Silikonöl-gefüllte

Auge. Bei Transplantatversagen nach perforierender Kerato-plastik muss auch nicht zwingend eine erneute perforierende Keratoplastik durchgeführt werden. Wenn vor der Immunre-aktion eine gute Sehschärfe bei mittelgradigem Astigmatis-mus erzielt wurde, kann eine hintere lamelläre Keratoplastik durchgeführt werden und das eingetrübte Transplantat klart sich wieder auf, so dass relativ schnell und sicher eine er-neute Visuserholung auf den Vor-Immunreaktionszustand möglich ist.

DALK: Nach einem kürzlich veröffentlichen Report der American Academy of Ophthalmology ist die DALK (tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik) bei Keratokonuspatienten der perforierenden Keratoplastik vom Sicherheitsaspekt und vom Transplantatüberleben her überlegen, im Bezug auf die refraktiven Ergebnisse aber der perforierenden Kerato-plastik gleichwertig. Problem ist hier die schwierigere Operations-technik, so dass in Deutschland nur etwa fünf Prozent aller Transplantationen als DALK erfolgen. Dennoch sollte gera-de auch bei jüngeren Keratokonuspatienten versucht werden, mittels DALK das Risiko einer endothelialen Immunreaktion zu verhindern.

Antibakterielle corneale Crosslinking- Behandlung

Es ist seit Längerem bekannt, dass die Bestrahlung mit UV-Licht bakterizid wirkt. Bereits im Jahre 2008 wurden erste klinische und experimentelle Studien zum antibakteriellen Effekt der kombinierten Riboflavin-UVA-Behandlung ver-öffentlicht. Die Arbeitsgruppe um Ashley Behrens konn-te zeigen, dass in vitro die kombinierte Riboflavin-UVA-Behandlung effektiv gegen viele Bakterienstämme, inklusive Staphylococcus areus und MRSA war. Erste klinische Stu-dien, unter anderem auch von der Arbeitsgruppe um Herrn Seiler, konnten einen antibakteriellen Effekt des cornealen Crosslinkings nachweisen.

Auch in unserer eigenen Klinik haben wir inzwischen bei mehreren Patienten mit nekrotisierender stromaler Keratitis ohne ausreichendes Ansprechen der antibiotischen Therapie eine Stabilisierung des Befundes durch Crosslinking nachwei-sen können (Abbildung 1). Im Verlauf kann dann im reiz-freien Zustand eine perforierende Keratoplastik mit wesent-lich geringerem Risiko einer endothelialen Immunreaktion durchgeführt werden. Die antibiotische Therapie muss nach der Bestrahlung fortgesetzt werden. Zusätzlich ist eine anti-entzündliche Therapie von Nöten. Des Weiteren muss bei Heilungsstörungen in der Regel eine Amnionmembrantrans-plantation durchgeführt werden. Experimentelle Daten zum Effekt auf Pilze und Amöben zeigen, dass der antimykotische Effekt eher bescheiden und der Effekt gegen Amöben noch reduzierter zu sein scheint.

Abbildung 1: 49-jähriger Patient mit nekrotisierender Keratitis (Pneumokokken)Antibakterielles Crosslinking bei nekrotisierender Keratitis ohne Ansprechen auf topische und systemische Antibiose. A: Befund vor, (B) 1 Tag und 14 Tage (C) nach Crosslinking. Eine deutliche Stabilisierung des Befundes unter Fortsetzung der antibiotischen und antient-zündlichen Therapie ist deutlich sichtbar. Erreger: Pneumokokken

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Intraoperative Bildgebung erhöht Sicherheit bei lamellärer Transplantationschirurgie

Die Verbreitung der minimal invasiven Transplantationsver-fahren wie DMEK und DALK ist unter anderem auch des-halb noch reduziert, weil die Visualisierung dieses delikaten Gewebes in der Vorderkammer während der Operation ein-geschränkt ist. Hier kann möglicherweise die intraoperative OCT-Technik (I-OCT), wie zum Beispiel mit dem Gerät der Firma Opto Medical Technologies GmbH in Lübeck, helfen. Wir führten deshalb in einer Pilotstudie an 25 konsekutiven Patienten mit DMEK bei Fuchs Dystrophie und bei zehn Pa-tienten mit DALK-Chirurgie bei Keratokonus, Hornhautdys-trophie oder Herpesnarben eine intraoperative OCT-Untersu-chung durch (Steven et al., submitted).

Sie zeigt zum einem, dass mit dem I-OCT alle Schritte der lamellären Transplantationsverfahren intraoperativ darstell-bar waren. Dies ist insbesondere bei der DMEK von Bedeu-tung, wenn bei trüben Hornhäuten die Entfaltung des Horn-hautgewebes in der Vorderkammer ansonsten schlecht zu visualisieren ist. Dies war mit der I-OCT Technik bei allen DMEK-Hornhäuten möglich. Des Weiteren erlaubt die in-traoperative OCT-Technik eine genaue Darstellung der Flüs-sigkeitspolster zwischen DMEK-Lamelle und Hornhaut und erlaubt so eine wesentlich präzisere Dosierung der kompletten Vorderkammerluftfüllung bis zu einem kompletten Anliegen der Descemet’schen Membran. Zudem ermöglicht die I-OCT-Technik damit eine Verkürzung der Operationsdauer. Bei der tiefen anterioren lamellären Keratoplastik mittels DALK kön-nen ebenfalls mit I-OCT alle Schritte der Operation visualisiert werden. Besonders hilfreich ist hier die genaue, exakte Lokali-

sation der Positionierung der Nadel im Hornhautstroma. Des Weiteren kann genau beurteilt werden, ob bei fehlender Big-bubble-Formierung die lamelläre Präparation bis hinunter auf die Descemet’sche Membran erfolgt ist oder noch prädesce-metales Gewebe abgetragen werden muss. Außerdem erlaubt die I-OCT-Technik die Beurteilung von Flüssigkeit zwischen Hornhaut und Descemet’scher Membran, die dann noch über das Interface trainiert werden kann. Zusammenfassend erlau-ben diese erstmals auf der ARVO 2012 vorgestellten Studiener-gebnisse die Schlussfolgerung, dass mit der I-OCT-Technik die Sicherheit und auch die Präzision der tiefen anterioren lamel-lären Keratoplastik und auch der DMEK-Chirurgie verbessert werden kann.

Zusammenfassend gibt es im Moment viele spannende Neu-entwicklungen im Bereich der Hornhautchirurgie. Diese müs-sen im Rahmen von kontrollierten Studien weiter begleitet werden und ihren endgültigen Platz im Therapieschema fin-den. Weitere Informationen auch unter www.dmek.de.

Referenzen1. Cursiefen C, Kruse FE. [DMEK: Descemet membrane endothelial keratoplasty]. Ophthal-

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al keratoplasty versus descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2012;153:1082-90

3. Heindl LM, Riss S, Laaser K, Bachmann BO, Kruse FE, Cursiefen C. Split cornea transplantation for 2 recipients - review of the first 100 consecutive patients. Am J Ophthalmol. 2011;152:523-532

4. Cursiefen C. Descemet membrane endothelial keratoplasty: the taming of the shrew.JAMA Ophthalmol. 2013;131:88-9

6. Cursiefen C, Heindl LM. Perspektiven der tiefen anterioren lamellären Keratoplastik Ophthalmologe 2011;108:833–839

7. Steven P, Hos D, Heindl LM, Bock F, Cursiefen C. [Immune Reactions after DMEK, DSAEK and DALK.]. Klin Monbl Augenheilkd. 2013 Feb 27. [Epub ahead of print]

IMPRESSUM

Herausgeber Prof. Dr. med. Fritz DannheimE-Mail: [email protected] Jürgen Höninger (verantwortlich) Tel. (07522) 931-073, E-Mail: [email protected] Dr. med. Anja Liekfeld (Vorderer Augenabschnitt) E-Mail: [email protected]. Dr. med. Albert J. Augustin (Hinterer Augenabschnitt)E-Mail: [email protected]

Verlagsanschrift autentic.info GmbHZunftwinkel 7D-88239 Wangen im Allgäu

Internetwww.concept-ophthalmologie.dewww.autentic.info

Redaktionsadresse autentic.info GmbH, Redaktion CONCEPT OphthalmologiePostfach 1410, 88230 Wangen im Allgäu

Redaktionsleitung Susanne Wolters, E-Mail: [email protected]

Autoren und Gesprächspartner dieser Ausgabe Prof. Dr. Claus Cursiefen, Prof. Dr. Fritz Dannheim, Dr. Georg Eckert, Angela Ehmer, Prof. Dr. Erich Elstner, Prof. Dr. Rudolf Guthoff, Heinz Jürgen Höninger, Prof. Dr. Michael Knorz, Dr. Uwe Kraffel, PD Dr. Anja Liekfeld, Dr. Dorothee Möller, Valerie Ostler, Christian Schmid, Susanne Wolters, Dr. Andrey Zhivov

Gestaltung autentic.info, Wangen / Nicole Kappe

Anzeigendisposition Michaela Einhauser E-Mail: [email protected]. (07522) 931-073, Fax (07522) 707 98 32

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Fachzeitschrift mit geprüfter AuflagenzahlDruckauflage 4. Quartal 20126.000 ExemplareVerbreitete Auflage5.760 Exemplare


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PALKEin neues Excimerlaser-gestütztes Verfahren zur vorderen lamellierenden Keratoplastik nennt sich PALK = Pachymetrie-Assistierte Lamellierende Keratoplastik. Besonders wenn bereits der Excimer-Laser zur Verfügung steht, ist dies ein interessanter Behandlungs- ansatz. Von PD Dr. Anja Liekfeld.

Lamellierende Techniken etablieren sich zunehmend im Spektrum der Keratoplastik. Dies vor allem im Bereich der hinteren lamellierenden Keratoplastik durch die

Einführung von DSAEK (Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) und DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty), die bei entsprechender Indikation sehr gute funktionelle Ergebnisse mit schneller Rehabilitation liefern (lesen Sie dazu den Beitrag von C. Cursiefen Seite 17).

Die vordere lamellierende Keratoplastik ist schon länger für Patienten mit Keratokonus oder Trübungen im vorderen Hornhautstroma etabliert. Limitierend sind bisher jedoch eine schwierige und wenig standardisierte Operationstechnik sowie funktionelle Langzeitergebnisse, die denen der perforierenden Keratoplastik nicht überlegen sind. Verantwortlich für die funktionelle Limitation scheint vor allem das Interface zwischen Empfänger- und Spender-Hornhaut. Daher scheint es sinnvoll, nach entsprechenden Ansätzen zu suchen, die standardisiert/automatisiert mit guten funktionellen Ergebnissen durch ein reguläres Interface zu einer schnellen visuellen Rehabilitation der Patienten führt.

Ein neuer Ansatz ist die sogenannte PALK (= Pachymetrie-Assistierte Lamellierende Keratoplastik). Dabei wird zur Ope-rationsplanung die pathologisch veränderte Hornhaut mit der Scheimpflug-Kamera vermessen, um zu berechnen, wie viel Hornhautgewebe individuell an welchen Stellen abgetragen werden muss, damit möglichst ein reguläres Empfängerbett mit homogener Reststroma-Dicke (ca. 80 µm) verbleibt. Die-se Berechnung wird in die Software des Excimerlasers Ama-

ris (Fa. Schwind) eingelesen. Der Abtrag des Gewebes erfolgt dann am liegenden Patienten in Tropf- bzw. Gel-Anästhesie analog zur refraktiven Excimer-Behandlung. In das tiefe Horn-hautbett des Empfängers wird sodann die bereits präparierte Spender-Hornhautscheibe eingenäht.

Bisher ist diese Methode nicht fest etabliert, es existieren keine kontrollierten klinischen Daten, unsere eigenen Erfahrungen beschränken sich auf zwei Patienten, deren funktionelle Er-gebnisse nach drei bis sechs Monaten den Ergebnissen nach perforierender Keratoplastik entsprechen.

Welche Probleme zeigen sich in der praktischen Anwendung?

• Präoperative Pachymetrie und Topografie mittels Scheimpflug-Kamera

Eher ungeeignet scheint ein Großteil von Patienten mit Nar-benbildung im vorderen Stroma, vor allem bei dichten Trü-bungen, da eine zuverlässige Darstellung mittels Scheimpflug-Kamera und damit eine zuverlässige Abtragsberechnung nicht möglich ist. Daher eignen sich vermutlich im Wesentlichen Keratokonus-Patienten für diese Methode.

• Operative Prozedur

Eine gute Kooperation der Patienten ist erforderlich, da die Ope-ration in Tropfanästhesie erfolgt. Eine konstante Fixation durch den Patienten ist bei der Laserung, die deutlich länger dauert als üblicherweise im Rahmen der refraktiven Chirurgie, erfor-derlich. Bei einem unserer behandelten Patienten kam es intra-operativ zu einer Mikroperforation, ohne dass die Operation in eine perforierende Keratoplastik konvertiert werden musste.

• Postoperativer Verlauf

Unsere ersten Drei-Monats-Ergebnisse legen keine funktio-nelle Überlegenheit hinsichtlich Visus, Refraktion und Astig-matismusentwicklung nahe.

PALK, ein neues Verfahren

PD Dr. med. Anja Liekfeld (FEBO) ist Chefärztin der Augenklinik am Klinikum Ernst von Bergmann in Potsdam

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PALKGibt es Vorteile im Vergleich zur ALK?

Welche Vorteile bringt das Verfahren im Vergleich zur bis-herigen vorderen lamellierenden Keratoplastik (ALK)? Die Methode ist auch bei instabilen Verhältnissen sicher durch-führbar, da es sich um eine kontaktfreie Präparation des Emp-fänger-Hornhautbettes mittels Laser handelt. Die Präparation des Empfänger-Hornhautbettes erfolgt deutlich schneller als bei herkömmlicher manueller Präparation. Der Patient kann (und muss) in Tropf- bzw. Gelanästhesie operiert werden und umgeht damit das Risiko einer Intubationsnarkose.

Schematische Darstellung der standardisierten und automatisierten vorderen lamellierenden Keratoplastik mittels Pachymetrie und Excimer-Laser

Insgesamt handelt es sich bei der PALK um einen innovativen und interessanten Behandlungsansatz bei vorderen lamellie-renden Keratoplastiken, vor allem dann, wenn dem Operateur der Excimer-Laser bereits zur Verfügung steht. Einige Limitati-onen in der Methode sollten jedoch noch überwunden werden, damit sich das Verfahren als standardisierter Routine-Eingriff durchsetzen kann.

Patient, 69 Jahre, Hornhaut-Narbe bei Z.n. Ulcus corneae. Präoperativer Visus: 0,1p

Der selbe Patient 3 Monate nach PALK. Noch sind alle Fäden vorhanden; Visus 0,2 sc; gerin-ger Hornhautdefekt (bereits nach erfolgter Amnionmembrantransplantation)

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Was kommt nach der Phako, die ja bereits 1967 „erfunden“ wurde? Die Idee, einen Laser zur Kataraktoperation zu nutzen, ist nicht neu. YAG-

Laser wurden präoperativ zur Kapsulotomie und Kernerwei-chung eingesetzt und es gab einen YAG-Laser-Handgriff, mit dem der Kern zerkleinert werden konnte. Diese Techniken ha-ben sich nicht durchgesetzt, da keine Kapsulorhexis möglich war und der Kern nicht ausreichend zerkleinert werden konn-te. Zoltan Nagy führte 2008 an der Semmelweis Universität in Budapest die erste Laser-Refraktive Kataraktoperation mit dem Femtosekundenlaser der Fa. LenSx Inc. (Aliso Viejo, CA; jetzt Alcon LenSx) durch1. Ich operierte meine ersten Pati-enten 2009 ebenfalls in Budapest als Gast von Prof. Nagy und verwende diesen Laser seit Juli 2011 in Mannheim.

In Mannheim wird der Laser im aseptischen Operationssaal betrieben, Laser und OP-Mikroskop stehen nebeneinander. Der Patient liegt auf einer schwenkbaren Liege (siehe Foto). Nach dem Abdecken des Auges wird zunächst die Laserbehandlung durchgeführt, dann wird die Liege ausgeschwenkt und unter dem OP-Mikroskop (rechts im Bild) die Operation fortgesetzt. Alternativ kann der Laser auch in einem separaten Operations-saal aufgestellt werden. Der Patient wird dann nach der Laser-behandlung auf der OP-Liege in den eigentlichen OP gebracht.

Was kann die neue Technik?

Anders als bei bisherigen Laserbehandlungen kombiniert die Laser-Refraktive Kataraktchirurgie mit dem Femtosekunden-laser die wesentlichsten Schritte der Operation in einem Ein-griff: Das Auge wird mittels eines Saugringes angesaugt, die vorher programmierte Behandlung wird nachjustiert, dann führt der Laser die Kapsulorhexis, die Kernzerteilung oder Emulsifikation, die kornealen Schnitte sowie die Astigmatis-muskorrektur mittels bogenförmiger Inzisionen in die Horn-haut durch. Sowohl bei der Justierung als auch während der Laseroperation hat der Operateur eine direkte dreidimensio-nale Kontrolle über ein Videomikroskop (Aufsicht) und ein OCT (Schnittbild)7, so dass eine präzise Steuerung und Über-wachung des Lasereingriffs gewährleistet ist.

Welche Vorteile bietet die Laser-Refraktive Kataraktoperation?

1. Kapsulorhexis: Durch den Laser wird die Kapsulorhexis exakt reproduzierbar. Eine Luxation der IOL-Optik aus dem

Laser-Refraktive Kataraktchirurgie mit dem Femtosekundenlaser

Prof. Dr. Manfred C. Knorz gründete 1993 das erste deutsche LASIK Zentrum, aus dem 1999 das FreeVis LASIK Zentrum Universitätsklinikum Mannheim hervorging

Die Laser-Refraktive Kataraktchirurgie mit dem Femtosekundenlaser kombiniert die wesentlichsten Schritte der Operation in einem Eingriff. Was kann die neue Technik und welche Vorteile bietet sie? Von Prof. Dr. Michael C. Knorz.

Der Femto-Laser und das OP-Mikroskop stehen nebeneinander. Der Patient liegt auf einer schwenkbaren Liege

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Kapselsack wird somit seltener, die Zentrierung der IOL ist besser, eine Verkippung unwahrscheinlicher. Zudem ist ein Einriss der Vorderkapsel seltener, was die Sicherheit der Ope-ration erhöht2,3,4.

2. Korneale Schnitte: Der Laser ermöglicht exakt reprodu-zierbare mehrstufige Tunnelschnitte, die besser dichten als ein manueller Schnitt.

3. Kernfragmentation: Bei geringer Kernhärte kann der Laser den Kern emulsifizieren, es ist nur noch eine Absaugung erforderlich. Bei härteren Kernen kann der Kern mittels Laser fragmentiert werden, was die Phakozeit reduziert und damit das Endothel schont5.

4. Astigmatismuskorrektur: Die manuelle Astigmatismuskor-rektur mittels limbusparalleler Schnitte, so sie denn überhaupt angewendet wird, ist sehr ungenau. Hier ermöglicht der Laser wesentlich bessere Ergebnisse2,3,4,6, was gerade bei multifokalen IOLs sehr wichtig ist, da diese nur bei postoperativer Emme-tropie gute Ergebnisse liefern.

Brauchen wir einen Femtosekundenlaser zur Kataraktoperation?

Den beschriebenen Vorteilen stehen (derzeit) hohe Kosten pro Operation gegenüber. Andererseits steigen unsere Ansprüche an die Reproduzierbarkeit und Sicherheit der Kataraktopera-tion kontinuierlich an, und in diesem Bereich bietet der Laser klare Vorteile. Die Laser-Refraktive Kataraktchirurgie wird sich daher in einem ersten Schritt zum einen im Bereich der refraktiven Linsenchirurgie und zum anderen bei der Aus-bildung angehender Operateure durchsetzen. Mit sinkenden Preisen dürfte eine weitere Verbreitung erfolgen. Laser werden bereits von vier Herstellern angeboten.

Literatur:1. Nagy Z, Takacs A, Filkorn T, Sarayba M. Initial clinical evaluation of an intraocular

femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg. 2009;25:1053-60.2. Nagy ZZ, Kránitz K, Takacs AI, Miháltz K, Kovács I, Knorz MC. Comparison of intraocular

lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies. J Refract Surg. 2011;27:564-9.

3. Kránitz K, Takacs A, Miháltz K, Kovács I, Knorz MC, Nagy ZZ. Femtosecond laser capsulo-tomy and manual continuous curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centration. J Refract Surg. 2011;27:558-63.

4. Miháltz K, Knorz MC, Alio JL, Takacs AI, Kránitz K, Kovács I, Nagy ZZ. Internal aber-rations and optical quality after femtosecond laser anterior capsulotomy in cataract surgery. J Refract Surg. 2011;27:711-716.

5. Takacs AI, Kovacs I, Mihaltz K, Filkorn T, Knorz MC, Nagy ZZ. Central corneal volume and endothelial cell count follwoing femtosecond laser-assisted refractive cataract surgery compared to conventional phacoemulsification. J Refract Surg 2012; 28:387-391

6. Filkorn T, Kovacs I, Takacs A, Horvath E, Knorz MC, Nagy ZZ. Comparison of IOL power calculation and refractive outcome after laser refractive cataract surgery with a femtose-cond laser versus conventional phacoemulsification. J Refract Surg 2012;28:540-544

7. Nagy ZZ, Filkorn T, Takacs AI, Kranitz K, Juhasz T, Donnefeld E, Knorz MC, Alio JL. Anterior segment OCT imaging after femtosecond laser cataract surgery. J Refract Surg 2013; 29:110-112

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Ein Plädoyer für Blaulichtfiler-Intraokularlinsen von PD Dr. Anja Liekfeld.

Blaulichtfilter-Intraokularlinsen (IOL) schienen in den letzten Jahren vor allem von der Industrie forciert be-worben zu werden. Argumentativ wurden experimen-

telle Studien angeführt, die zeigen konnten, dass blaues Licht einen toxischen Effekt auf retinale Pigmentepithelzellen hat. Daraus wurde der Umkehrschluss gefolgert, der Schutz vor blauem Licht durch entsprechende Filter-IOL könne das Fort-schreiten einer altersabhängigen Makuladegeneration aufhal-ten. In der Folge gab es eine glaubenskriegartige Aufspaltung in die Lager Pro und Contra, ebenso Industrie-beeinflusst wie emotional argumentativ begleitet. Derzeit haben sich die Blau-lichtfilter-IOL fest im klinischen Alltag vieler Operateure eta-bliert. In der von DGII, BVA und BDOC 2009 durchgeführten Umfrage ergab sich ein Anteil von 22 % Blaulichtfilter-IOL – Tendenz steigend. Andererseits gibt es bedeutende Linsenher-steller, die nach wie vor keine dieser IOL in ihrem Portfolio anbieten und auch das argumentativ zu begründen versuchen. Wie ist der derzeitige Stand der Forschung und was ist rational für oder gegen Blaulichtfilter-IOL ins Feld zu führen?

• Die Frage nach dem Schutz der Makula: Nach wie vor gibt es keine klinisch-epidemiologische Studie, die eindeutig bele-gen könnte, dass Blaulichtfilter-IOL irgendeinen Vorteil hin-sichtlich der Prävention einer Makuladegeneration bedeuten.

• Die Frage nach den Nachteilen: Diskutiert werden funk-tionelle Nachteile durch eine Blaulichtfilter-IOL in Bezug auf Visus, Kontrastsehen, Farbwahrnehmung und vermehrte Schlafstörungen oder Depressionen aufgrund einer möglichen Melatonin-Suppression. In den zahlreichen in der Literatur zu findenden Arbeiten kann kein Nachteil hinsichtlich Visus, Kontrastsehen oder Melatonin-Stoffwechsel-Störungen nach-gewiesen werden. Hinsichtlich der Farbwahrnehmung finden

sich einzelne Arbeiten, die unter mesopischen Bedingungen eine statistische Unterlegenheit im Blau-Grün-Bereich für die Blaulichtfilter-IOL zeigen – klinisch und subjektiv für die Pati-enten jedoch nicht nachweisbar und deutlich in der Unterzahl zu den Arbeiten, die keinen Unterschied zwischen Blaulichtfil-ter- und herkömmlichen IOL finden.

• Die Frage nach funktionellen Vorteilen: In den letzten Jah-ren haben sich viele Autoren mit möglichen Vorteilen der Blau-lichtfilter-IOL befasst. Dabei konnte die Mehrzahl der Beiträge ein überlegenes Kontrastsehen, vor allem auch unter Dämme-rungs-Bedingungen nachweisen. Genau dieser Vorteil war ursprünglich der Grund für die Einführung der ersten gelben IOL Mitte der 1990er Jahre durch die Firma Hoya. Außerdem zeigten einige Autoren eine subjektiv angenehmere Farbwahr-nehmung, indem kein Patient mit Blaulichtfilter-IOL über eine Zyanopsie berichtete, was hingegen mit herkömmlichen IOL ohne Blaulichtfilter häufiger von Patienten beschrieben und gelegentlich beklagt wird.

Betrachtet man die drei oben erörterten Fragestellungen, liegt aus rationaler Sicht ein potentieller Vorteil ohne relevanten Nachteil für die Blaulichtfilter-IOL auf der Hand. Das wiede-rum spricht für eine breite Anwendung dieser Linsen. Nachteilig ist jedoch ein höherer Preis, den die meisten Hersteller für eine Blaulichfilter-IOL verlangen. Es ist jedoch davon auszugehen, dass es eine zunehmende Anpassung an die bisherigen Preise der Standardlinsen geben wird. Keinesfalls gerechtfertigt ist es jedoch, eine Blaulichtfilter-IOL als Sonderlinse mit erhöhtem ärztlichen Aufwand zu betrachten und ggf. dem Patienten ein Privat-Honorar zu berechnen. Einen erhöhten Aufwand für den Operateur oder nachbehandelnden Augenarzt gibt es nicht.

Offen bleibt die Frage nach dem überlegensten Modell unter den vielen auf dem Markt erhältlichen Linsen. Denn Blaulichtfilter-IOL ist nicht gleich Blaulichfilter-IOL. Die Linsen unterschei-den sich jeweils in ihren Transmissionsprofilen für blaues Licht. Und noch einmal anders verhalten sich die ebenfalls erhältlichen Violettlichtfilter-IOL oder sogenannte phototrope Linsen, die sich nur bei entsprechender Lichtexposition einfärben. Hier sind wir Augenärzte als Kliniker und Forscher gefragt, indem diese Unterschiede unter kontrollierten Bedingungen in den nächsten Jahren herausgearbeitet werden, um dem Patienten die optimale Filter-IOL als neuen Standard bieten zu können.

Gelb, gelb, gelb sind alle meine Linsen ...

PD Dr. med. Anja Liekfeld (FEBO) ist Chefärztin der Augenklinik am Klinikum Ernst von Bergmann in Potsdam

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Das Glaukom ist weltweit die zweithäufigste Erblindungsursache1. Die Ätiologie ist multifak-toriell. Der Augeninnendruck ist immer noch der einzig beeinflussbare Risikofaktor. So ist das Ziel der Behandlung, das Fortschreiten von Papillen und Gesichtsfeldschaden durch Senkung des Augeninnendrucks zu verhindern. Viele Studien haben gezeigt, dass durch die Drucksen-kung die Progression des Glaukomschadens verzögert werden kann2. Von Dr. Dorothee Möller.

In der Glaukombehandlung stehen medikamentöse und operative Therapien zur Verfügung. Nach den Richtli-nien der European Glaucoma Society (EGS) steht die

medikamentöse Augeninnendrucksenkung vor der Laserbe-handlung und der operativen Therapie. Die verschiedenen Medikamente führen über unterschiedliche Wirkmechanis-men zur Augeninnendrucksenkung. Betablocker, Alpha-2-Agonisten und Karboanhydrasehemmer reduzieren die Kammerwasserproduktion, Prostaglandinanaloga erhöhen den uveoskleralen Abfluss und Parasympathomimetika ver-bessern den trabekulären Abfluss.

Die Therapie beginnt mit einer Monotherapie. Bei unzurei-chender Drucksenkung oder Progression des Schadens muss eine Mehrfachtherapie durchgeführt werden. Die Applikation mehrerer Augentropfen bereitet vielen Patienten jedoch Schwie-rigkeiten und die Tropfcompliance sinkt mit zunehmender An-zahl der Medikamente und der Häufigkeit der Tropfengabe. Eine ausführliche Aufklärung des Patienten über die Erkrankung und deren Verlauf trägt zum Verständnis der Wichtigkeit der Trop-fenapplikation bei und erhöht die Adhärenz. Die Verwendung von Fixkombinationen anstatt mehrerer Monopräparate ver-einfacht die Handhabung, reduziert die Verwechslungsgefahr, vermindert die Tropffrequenz und verringert damit die Menge der Konservierungsmittel3. Ein Nachteil besteht darin, dass alle Fixpräparate einen Betablocker als Kombinationspartner haben.Viele Antiglaukomatosa und deren Konservierungsstoffe ver-ursachen Oberflächenstörungen. Insbesondere Benzalkoni-umchlorid schädigt die Becherzellen und die Lipidschicht des Tränenfilms und führt schlussendlich zu einer chronischen Entzündung der Bindehaut und einem trockenen Auge4. Durch Auflockerung der festen Epithelzellverbände kann der Wirkstoff besser die Hornhaut penetrieren und eine stärkere Wirkung entfalten, jedoch können auch Nebenwirkungen ver-stärkt auftreten. Betablocker führen zur reduzierten Tränen-produktion und das trockene Auge verstärkt sich. Die Zahl der Oberflächenstörungen steigt bei langer Anwendungsdauer

der Tropftherapie und Häufigkeit der Tropfenapplikation und führt zu einer Minderung der Lebensqualität5,6.

Um das Risiko einer Oberflächenstörung zu vermindern und die Verträglichkeit zu steigern, wurden in neuerer Zeit alterna-tive Konservantien wie Polyquad oder Purite entwickelt. Poly-quad hat einen niedrigeren zytotoxischen Effekt auf das Horn-hautepithel. Purite zerfällt bei Licht in Wasser und Kochsalz, die Hornhaut- und Bindehautveränderungen sind im Tier-experiment geringer. Ob die alternativen Konservierungsmittel langfristig tatsächlich besser verträglich sind, muss in weiteren Untersuchungen nachgewiesen werden.

Eine weitere Entwicklung ist die Herstellung von gänzlich un-konservierten Augentropfen. Neben den schon länger im Han-del erhältlichen Betablockern Timolol und Metipranolol sind Dorzolamid, Clonidin und die Prostaglandinanaloga Taflu-prost, Latanoprost und Bimatoprost in einer konservierungs-mittelfreien Form erhältlich. Ebenso verfügbar sind die fixen Kombinationspräparate Dorzolamid/Timolol und Pilocarpin-HCl/Timolol. Konservierungsmittelfreie Antiglaukomatosa können die Augenoberfläche schonen und wahrscheinlich die Erfolgsquote einer fistulierenden Operation erhöhen.

Nicht bei allen Patienten ist durch die topische Medikamen-tengabe der gewünschte Therapieerfolg zu erzielen, so dass

Aktueller Stand in der Glaukombehandlung

Dr. Dorothee Möller ist Oberärztin an der Universitäts-Augenklinik Würzburg

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operative Maßnahmen ergriffen werden müssen. Auch Arz-neimittel- oder Konservierungsmittelunverträglichkeiten sowie mangelnde Tropfcompliance können eine Operation erzwingen.

Goldstandard Trabekulektomie

Als Goldstandard der operativen Glaukomchirurgie gilt weiter-hin die Trabekulektomie. Eine langfristige IOD-Senkung und Einebnung der Augendruckschwankungen ist zu erreichen. Um einen dauerhaften Erfolg der Operation zu erzielen, werden in-tra- und postoperativ Hemmstoffe der Wundheilung verwendet. Die intraoperative Applikation von Mitomycin C ist zum Stan-dard geworden. Für die postoperative Nachbehandlung stehen die Anwendung des Antimeta-boliten 5-Fluorouracil oder des VEGF-Inhibitors Bevacizumab zur Verfügung. Viele Studien untersuchen derzeit unterschiedliche Applikationsformen und Kombinationsmöglichkeiten der Wundmodulatoren, ein festes Nachbehandlungskonzept ist bisher noch nicht etabliert7,8.

Neben den fistulierenden Operationen, bei denen die Augen-vorderkammer eröffnet wird, ergänzen die nicht fistulierenden Operationsmethoden die chirurgischen Möglichkeiten in der Glaukombehandlung: Kanaloplastik und tiefe Sklerektomie. Sie sind für primäre und sekundäre Offenwinkelglaukome mit mittleren Druckwerten geeignet und gelten als risikoärmer. Das Risiko einer Bulbushypotonie und Kataraktentwicklung wird geringer eingeschätzt; es ist kein Einsatz von wundmodu-lierenden Substanzen notwendig, der Krankenhausaufenthalt verkürzt sich und der Patient ist schneller rehabilitiert.

Bei der tiefen Sklerektomie wird nach Präparation eines ober-flächlichen Skleradeckels ein tiefer Skleradeckel reseziert und der Schlemmkanal entdacht. Es können resorbierbare Implan-tate (Healon) eingebracht werden, die den Sklerasee aufrecht erhalten und die Effektivität der Operation erhöhen sollen.

Bei der Kanaloplastik wird ein Prolenefaden in den Schlemm-schen Kanal eingeführt. Durch die Fadenspannung kommt es zur Aufweitung des Trabekelmaschenwerks und IOD-Senkung.

Die Trabektom-Operation stellt ein neues kammerwinkel-chirurgisches Verfahren dar. Mit dem Trabektom wird unter gonioskopischer Kontrolle gezielt das juxtakanalikuläre Tra-bekelmaschenwerk elektroabladiert. Somit werden die Kol-lektorkanäle der skleralen Wand des Schlemm-Kanals frei-gelegt. Die Trabektom-Operation gilt als minimal invasives Verfahren und kann eine Augeninnendrucksenkung bis 35 % erreichen bei Reduzierung der erforderlichen Medikamenten-anzahl. Die Möglichkeit einer nachfolgenden Trabekulekto-mie bleibt bestehen9.

Die Implantatchirurgie steht meistens aufgrund des hohen Nebenwirkungsspektrums (Hypotonie, expulsive Aderhaut-blutung, Hornhautschäden) am Ende der chirurgischen Maßnahmen. Durch einen Silikonschlauch wird das Augen-innenwasser aus der Vorderkammer zu einer Fußplatte in den retroäquatorialen Bereich des Bulbus geleitet. Oft ist zusätzlich eine topische drucksenkende Therapie notwendig.

Weitere therapeutische Ansätze zur Glaukombehandlung sind die Verbesserung der Perfusion der Papille und die Neuro-protektion. Bei Hinweisen auf Durchblutungsstörungen, insbesondere nächtliche arterielle Hypotonie, ist eine Blut-drucksteigerung zu erwägen. Hier kommen Sport, salzreiche Kost bei ausreichender Flüssigkeitszufuhr sowie Optimierung der Blutdruckmedikation in Frage. Verschiedene Medikamente stehen aufgrund ihrer postulierten neuroprotektiven Wirkung im Fokus des Interesses. Unabhängig von der Augeninnen-drucksenkung soll Brimonidin einen neuroprotektiven Effekt haben. Desweiteren werden Erythropoetin und Idebenon als mögliche Neuroprotektiva angesehen10;11. Hier stehen die Un-tersuchungen und Studien noch am Anfang.

Literatur1 Global data on visual impairment in the year 2002. Serge Resnikoff, Donatella

Pascolini,Daniel Etya’ale,Ivo Kocur,Ramachandra Pararajasegaram,Gopal P. Pokharel, Silvio P. Mariotti.

2 Terminologie und Handlungsleitlinien für die Glaukome. European Glaucoma Society. 3. Auflage 2008.

3 Stellenwert der Kombinationstherapie in der medikamentösen Glaukombehandlung. Hommer A. Klin Monatsblätter Augenheilkunde 11/2012.

4 Konservierungmittel in der Ophthalmologie. Messmer EM. Ophthalmologe 2012;109:1064-1070.

5 A mulitcenter evaluation of ocular surface disease prevalence in patients with glaucoma. Garcia-Feijoo et al 2012; Clin Ophthalmol 6:441-446(12).

6 Ocular surface disease and quality of live in patients with glaucoma. Skalicky et al. 2012. Am J Ophthalmol; 153(1):1-9(13).

7 Bleb vascularity following post-trabeculectomy subconjunctival bevacizumab: a pilot study. Chua et al. Clin Experiment Ophthalmol. 2012;40(8):773-9.

8 Subconjunctival bevacizumab versus mitomycin C adjunctive to trabeculectomy. Nilforu-shan et al. Am J Opthamol. 2012;153(2):352-357.

9 Minimal-invasive Kammerwinkelchirurgie. Jordan JF. Opthalmologe 2012;109: 713-723.10 A Randomized, Double-Blind, Phase 2 Study of Erythropoietin in Optic Neuritis. Sühs KW

et al. Ann Neurol. 2012; 72: 199-210.11 A randomized placebo-controlled trial of idebenone in Leber’s hereditary optic neuropa-

thy. Klopstock T et al. Brain. 2011; 134(Pt 9):2677-86.

Kanaloplastik. Einführung des Prolenefadens in den Schlemmschen Kanal

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serie amd-prophylaxe medizin


Ist eine Prophylaxe der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) durch Ernährungskom-ponenten möglich? Um dies zu beantworten, müssen die biologisch-chemischen Prinzipien einer wirksamen Naturstoff-Prophylaxe genau betrachtet werden. In dieser Ausgabe geht es um die Bioenergetik bei neurologischen Pathoprozessen. Teil VI von Prof. Dr. Erich F. Elstner.

AMD-Prophylaxe durch gezielte Ernährung?

1. Der aerobe Stoffwechsel und sein Problem

1.1. Bedeutung des Begriffs Energie in der zellulären Biochemie und für die Gesundheit

Unter Energie verstehen wir landläufig eine Kombination von Kraft und Ausdauer, z.B. eines Triathleten. Er macht dort wei-ter, wo der Normalbürger erschöpft aufhören muss (siehe auch Kasten in Kap II). Woher aber kommt diese Energie und wel-che Form hat sie?

a) Man kann noch so viel Benzin im Tank haben oder Ladung in der Batterie, wenn eine zentrale Funktion im Motor streikt, wird die potenzielle Energie in Tank (Wärme) oder Batterie (Strom) nicht umgesetzt. Für verschiedene Leistungsansprü-che braucht man unterschiedliche „Motoren", der Treibstoff bleibt (fast) gleich. Bei unseren Muskeln ist das ähnlich.

b) Unser Körper ist eine Hybridmaschine mit unzähligen Energiewandlern, den Mitochondrien (MIT), die durch „katalytische Verbrennung" Nahrung in die biochemischen Energieformen ATP und NAD(P)H umwandeln. Wenn aber durch genetische Defizite (s. Kap. V.4.1.) Regelprozesse ausfallen und dadurch der Elektronentransport (ET) schwä-

chelt, gibt es, trotz vollem Tank, Probleme durch oxidativen Stress (s. Abb.4).

1.2. Von der Nahrung über den Elektronen-Fluss zur Energie

Kohlenhydrate und Fette als Energiequelle werden zuerst in kleine Bruchstücke, das Acetyl-CoA, zerlegt. Die beim Abbau von Acetyl-CoA im Citratzyklus der MIT anfallenden Wasser-stoffträger und Elektronenspender (NADH, Succinat) werden durch das ET-System der MIT oxidiert, wobei die frei wer-dende Energie als ATP gespeichert wird. Diese Energiegewin-nung in den MIT-Membranen erfolgt bildlich gesehen wie in einem Alpenfluss: innerhalb des Wasser- (Elektronen-) flusses sind Staustufen eingebaut, wo die aufgestaute Wassermasse, hier die Elektronen aus NADH und Succinat (von hohem ne-gativen Potenzial), durch den Abfall auf den Sauerstoff (mit hohem positivem Potenzial) einen Druck (Protonengradient) aufbaut. In den Kaplanturbinen (Komplex V in der Mem-bran, ATP-Synthase, s. Abb. 2) erfolgt die Umwandlung dieses Drucks in biochemisch verwertbare Energie.

2. Das Prinzip der bioenergetischen Koppelung

Im Zentrum der Energiegewinnung durch katalytische Ver-brennung von NADH und Succinat in den MIT steht das Ubi-chinon, Q10.

Der Biochemiker und Mikrobiologe Prof. Dr. rer. nat. Erich F. Elstner ist Em. Ordinarius der TU-München, Wissenschaftszentrum Weihenstephan, Lehrstuhl für Phytopathologie

Abb. 1. Oxidiertes Ubichinon, Q10 (n=10)

CH3H3CO

O

O

O CH3 CH3

CH3

n-1

H3C

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2.1. Die potenzielle Energieform der Mitochondrien: keine Substanz – ein Zustand

Die Funktion von Q10 in den MIT blieb lange im Dunkeln: Noch vor circa 50 Jahren hat man vergeblich nach einem high energy intermediate im Sinne der Glykolyse, also eine Art en-ergiereichen Thioester, gesucht – fand aber nichts Analoges. Der britische Chemiker Peter Mitchell bekam für die Formu-lierung einer völlig neuartigen chemiosmotischen Koppelung der ATP-Synthese mit dem Elektronentransport (sog. Q-Zy-klus) 1978 den Nobelpreis für Chemie. Neu war, dass das high energy intermediate keine Substanz, sondern ein Zustand ist: Q ist in der MIT-Membran eingelagert und kann hin und her schwimmen: Q nimmt 2 Elektronen (e) und 2 Protonen (H+) bei seiner Reduktion auf und wird zum Hydrochinon (QH

2).

Bei der Oxidation auf der anderen Membranseite gibt es diese wieder ab und wird wieder zum Chinon (Q). So entsteht beim e-Transport gleichzeitig ein Ladungsunterschied, wie in einem Kondensator.

Komplex I: NADH wird unter 2e-Abgabe auf Q oxidiert, welches seinerseits unter Protonenaufnahme zum QH

2 redu-

ziert wird. Diese Reduktion kann auch von der Bernsteinsäu-re (ihre Salze heißen Succinate) aus im Komplex II erfolgen, wobei Fumarsäure und reduziertes Flavin-adenin-dinucleotid (FADH

2) entsteht, welches im Anschluss Q zum QH

2 redu-

ziert:

E-FAD + Succinat ⇋ E-FADH2 + Fumarat

E-FADH2 + Q ⇋ E-FAD + QH2

Bei der Oxidation von QH2 im Komplex II bildet sich unter

H+- und e-Abgabe wieder Q (s.o.). Auch an Komplex III und IV entsteht so (aber mittels anderer Komponenten!) ein Pro-tonengradient (H+). Komplex V stellt das H+- Ventil der ATP-Synthese dar, mit wirklich rotierender Nanoturbine (!). Über den Elektronenfluss von Minus (NADH = -0.32V) nach Plus (H

2O/O

2 = +0.83 V) wird also eine Redoxpotenzialspanne von

über einem Volt energetisch genutzt.

Bei der Drehung der Nano-Protonenschaufeln bindet (unter Wasseraustritt) an das Adenosin-Diphosphat, ADP (Adeno-sin-P~P) ein weiterer anorganischer Phophorsäurerest (Phos-

phat, Pi) zu einer neuen, energiereichen Anhydridbindung (~) mit einer Energieladung von ca. 30KJ pro Mol, dem Adeno-sin-Triphosphat, ATP (Adenosin-P~P~P). Jetzt hat das ATP insgesamt rund 60 KJ verwertbare, chemische Energie, sprich: Gruppenübertragungspotenzial (siehe Abb.2, s. 2.2.).

Als Gesamtbilanz des ET ergibt sich stöchiometrisch:NADH + H+ + 1/2 O

2 + 3 ADP + 3P --> NAD+ + 3 ATP + 4 H

2O

2.2. Die Energieladung oder energy charge

Die Energiewährung aller Lebewesen wird in der kalorischen Wertigkeit des Gruppenübertragungspotenzials als sog. ener-giereiche Bindungen in Phosphatgruppen berechnet, wobei das Adenosintriphosphat als Goldstandard gilt. Die Wertig-keiten:Adenosin - P~P~P: Adenosin-Triphosphat, ATPAdenosin - P~P: Adenosin-Diphosphat, ADPAdenosin - P: Adenosin-Monophosphat, AMP- Esterbinding mit ca.12 KJ pro MOL (kaum verwertbare Eneregie)~ Anhydridbindung mit ca. 30 KJ pro MOL (gut verwertbare Energie)

Damit ergibt sich als Berechnungsbasis für bioenergetische Belange die folgende Formel für die sog. Energieladung der Zellen:

Energy Charge = [ATP] + ½ [ADP]

_______________________ [ATP] + [ADP] + [AMP]

Das ATP mit zwei Anhydridbindungen von insgesamt 60 KJ und einer Esterbindung mit 12 KJ ist am energiereichsten, zwei ADP entsprechen einem ATP und AMP mit nur einer Esterbindung ist bioenergetisch praktisch wertlos. Der Energy charge kann Werte von 0 (nur AMP vorhanden) bis 1 (alle Adenosinvorräte liegen als ATP vor) einnehmen. Die katabo-lischen, ATP-generierenden Wege werden durch einen hohen energy charge gebremst. Der energy charge der meisten Zellen liegt zwischen 0.8 und 0.95. Der energy charge signalisiert die Vitalität der Zelle. Wenn diese einen bestimmten Wert unter-schreiten, kommt es zu Problemen, Apoptose und Nekrotisie-rung können eingeleitet werden.

3. Defizite und Schädigung im Alter

3.1. Das Alterspigment der AMD: Lipofuscin

Mit dem Alter häuft sich in retinalen Epithelpigmentzellen ein gefährlicher, photodynamisch-aktiver Stoff an: das Pyridinium Bisretinoid (A2E). Dieser Lichtaktivator ist ein Reaktionspro-Abb. 2: Der mitochondriale Elektronentransport (MIT-ET)


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serie amd-prophylaxe medizin


dukt aus zwei all-trans-Retinal Molekülen und Phosphatidyle-thanolamin. Blaulicht aktiviert das A2P. Dieses gibt das Exiton auf Sauerstoff ab und bildet 1O

2, welcher das A2E zum Ep-

oxid Nonaoxiran umwandelt und darüber hinaus auch orga-nische Peroxide bildet (S. Ben-Shabat et al Angew. Chem. Int. Ed. 2002, 41 :814-817).

3.2. Das MIT-Leck

Bei zahlreichen pathologischen Prozessen entstehen beim MIT-ET nicht nur Wasser, CO

2 und Energie, sondern auch

Elektronen-Lecks, vor allem in den Komplexen I, III und IV. Über O

2.- entsteht H

2O

2 und andere ROS, welche am Komplex

IV essentielle Tryptophanreste oxidieren und ihn damit insta-bil werden lassen; MIT-ET und H+-Gradient werden dadurch stark eingeschränkt. Eine andere Angriffsstelle ist der Kleb-stoff der Komplexe in der MIT-Innenmembran, das Diphos-phatidylglycerol Cardiolipin, welches zu 80-90 Prozent Linol-säure enthält und empfindlich gegenüber org. Peroxiden und Singulettsauerstoff ist (s.o. und Kap. II.2.a). Komplex IV ist besonders durch seine Oxidation betroffen, da er das Peroxini-trit (s.u.) reduktiv zum Nitrit entgiften kann. Dadurch kommt neben dem MIT-ET auch dieser Schutz zum Erliegen und es entsteht ein Circulus Vitiosus (Musatow, N.C. Robinson, Free Rad. Res. 2012, 46:1313-1326).

Die Entstehung von ROS, vor allem von Peroxinitrit, ONOO-, scheint bei vielen Neuropathien auch mit einer Erhöhung von Ca++ in den MIT verknüpft oder dadurch verstärkt oder ausge-löst, zu sein (M.F. Beal, Trends Neurosci. 2000, 123:298-304).

Interne Schutzsysteme bieten hier, wie oben erwähnt, nur ei-nen Teilschutz (s.o. und Kap. III.6).

3.3. Die Initialschädigung durch Peroxinitrit

Biochemiker um A. Boveris und E. Cadenas publizierten (Free Rad. Res. 2009. 43: 431-440) einen Mechanismus für die Ent-stehung energetischer Engpässe, die mit dem Alter ansteigen: eine zunehmende Expression des Enzyms nNOS (neuronale NO-Synthase) mit vermehrter Ausschüttung des Signalgases NO, welches in neuronalen Mitochondrien zusammen mit dem dort erhöhten Superoxid zur extrem schnellen Bildung von ONOO- führt.

Die einzelnen Schritte des Schädigungsprozesses:

a) NO-Bildung im plasmatischen RaumMit zunehmendem Alter (6, 14, 26 Monate alte Ratten) steigt die Menge des cytosolischen n-NOS Proteins kontinuierlich an und damit auch die Konzentration an NO im Cytosol; NO dif-fundiert ohne Einschränkungen über Membranen und reagiert in den Mitochondrien schnell mit Superoxid zum Peroxynitrit (s. Kap. III.6.).

b) ProteinnitrierungDie Nitrierung mitochondrialer Proteine korreliert mit der Zu-nahme der cytosolischen n-NOS und betrifft im Wesentlichen die Enzyme ATP-ase (Komplex V der Mitochondrien) die Cy-tochromoxidase (Komplex IV) und Succinyl-CoA-Transferase (SCOT), aber auch andere Enzyme und Membranen.

c) Apoptose-EinleitungFreies Cytochrom c nimmt in den Mitochondrien mit dem Alter ab, im Cytosol dagegen zu. Es wird also aus den Mito-chondrien in den cytoplasmatischen Raum entlassen. Da Cy-tochrom c im Cytosol ein Promotor der Apoptose ist, bedeutet dies eine Förderung des kontrollierten Zelltodes.

d) Der mitochondriale Brennstoff, H+ und eDie H+- und e-Spender im MIT-ET, NADH und Succinat, benötigen die aktiven Komplexe I und II. Bei neuronalen Stö-rungen sind diese ebenfalls aus den erwähnten Gründen in ihrer Aktivität reduziert, da sie oxidationsempfindliche Ele-mente (Schwefeleisen, FeS, s. Abb.2) enthalten.

Es ergibt sich somit folgende, fatale Reaktions- und Schädi-gungskette: n-NOS --> NO --> + Superoxid in MITOS --> ONOO- --> Pro-teinnitrierung -->Funktionsverluste

Fazit:– Die Umsetzung der Energievorstufen in chemisch wieder ver-wertbare Energieformen ist empfindlich gestört: Der Energy

Abb. 3: Oxidationen durch Singulett Sauerstoff

Abb.4: Der MIT-Schadenszyklus

Energiedefizit

Zellschaden

Sauerstoff-Radikale

7' 8'

7

8A2E

+N OH

hv (430nm)O2

nona-oxirane

OH

OO

OO

OOOO

O

+N

(1)


30

medizin serie amd-prophylaxe


Charge (Energieladung der Zellen) sinkt ab– Mit dem Absinken des Energy Charge verliert die Zelle die Potenz zu Synthesen und Reparaturleistungen– Durch Schädigung der Membransysteme werden über die Freisetzung von Cyt. c ins Cytosol Apoptosevorgänge einge-leitet und Zellen sterben ab.

All diese Vorgänge bewirken Funktionsverluste von Gewe-ben und schließlich von Organen: Der Alterungsprozess wird beschleunigt und messbare (sichtbare, fühlbare) Symptome treten auf.

4. Schutz und mögliche Sanierung

4.1. Alleskönner Baicalin?

Das Flavonoid Baicalin (aus den Wurzeln des Lippenblüt-lers Scutellaria laterifolia) schützt Hautfibroblasten vor UV-A, ONOO- und Apoptose, stabilisiert das mitochondriale Membranpotenzial, erhöht die endogene, zelluläre ROS-Abwehr und scheint damit bestens geeignet zum Schutz vor Photoschädigung und damit als Bestandteil einer AMD-Prä-vention (Bing-rong Zhou et al Free Rad. Res. 2012, 46:1458-1471)

4.2. Vielfältige (pleiotrope) Funktionen von Q10

Q10 (Abb.1.) und α-Liponsäure (s. Kap. III.6.C) füllen nicht nur Elektronenlücken in Freien Radikalen wieder auf: In einer Studie von Linnane et al (Free Rad. Res. 2002, 36: 445-453) erhielten Patienten über 25 bis 30 Tage hinweg präoperativ oral 300mg Q10/Tag. Nach Genomanalyse von Muskel-Biopsiepräparaten bei diesen Patienten ergab sich mit der Differential-Gen-Array-Chip-Methode eine Verän-derung in der Genexpression bei 115 Genen, wobei 47 Gene hochreguliert und 68 Gene herunter reguliert waren. Diese Gene betrafen metabolische Wege, Enzym- Transkriptions-faktoren, Muskelfaserkomponenten, Rezeptoren für diverse Signalfunktionen und Wachstumsfaktoren. Das spricht für eine generelle Funktion von Q10 bei der Regulation des intermediären Metabolismus, der Gesamtenergetik und Be-

weglichkeit. Q10 wirkt auch antiatherogen und schützt im LDL kooperativ mit dem Vitamin E vor Oxidation. Ähnlich wirkt es auch direkt in den Endothelien. Da die Synthese der verankernden Seitenkette von Q10 auf gleicher Schiene mit dem Cholesterin verläuft, wird sie durch Cholesterinsenker (Statine) blockiert; somit sollte Q10 bei Cardiomyopathien (CHF) supplementiert werden (P.G. Littarru, L. Tiano, Mol. Biotechnol. 2007, 37:31-37.)

4.3. Interaktionen von α-Liponsäure mit Oxid-anzien, Enzymen und Entzündungsmediatoren

α-Liponsäure reagiert direkt, sowohl in der oxidierten als auch in der reduzierten Form, also auch ohne Umweg über Q-10 oder Vitamin E, in Membranen mit zahlreichen Oxid-anzien wie Peroxinitrit oder HOCl (Rezk et al J.Biol.Chem. 2004, 27 9 9693-7). Durch die Kooperation von α-Liponsäure mit Vitamin C wird die Endothel-abhängige, NO-bewirkte Vasodilatation unterstützt und das Endothel vor oxidativem Stress geschützt (Heitzer et al Free Rad. Biol. Med. 2001, 31, 53-61).

Ein weiterer Effekt von α-Liponsäure betrifft den Energie-haushalt über eine Hemmung der AMP-aktivierten AMP-Kinase (AMPK) im Hypothalamus. Das Enzym AMPK ist, ähnlich dem Hormon Leptin, ein Kraftstoff-Vorrats-Sensor und kündigt niedrigen, zellulären energy charge an. Die Mo-dulation dieses Enzyms vermindert (unabhängig vom Insu-lin) die Nahrungsaufnahme über die Absenkung des Glu-kose-Transports in den Skelettmuskel (Min-Seon Kim et al. 2004, Nature- Medicine 10, 727-733) und wirkt dadurch im Energiehaushalt als Balance zwischen Ernährung und Ener-gieverbrauch.

4.4. Mitochondrienbildung: Synergismen durch Polyphenole und Sport?

Ein Extrakt aus roten Trauben erhöht in alternden Ratten die Enzyme SOD und Katalase im Gastrocnemius sowie die Neusynthese von MIT in den Muskeln und vermindert die Aktivität von NOX sowie die altersabhängige Autophagie von Muskelprotein (C. Laurent et al. Free Rad. Res. 2012, 46:1140-1149). Die MIT-Synthese wird durch das Protein PGC-1alpha bewirkt, welches als Koaktivator von Genen des Energie-metabolismus fungiert. Man weiß, dass PGC-1alpha in Ske-lettmuskeln auch durch Ausdauersport aktiviert wird. Also: Leb´gesund, iss recht bunt - und turne bis zur Urne. Mehr da-rüber in Kap.VII.

Lesen Sie in der nächsten Ausgabe:Teil VII: Kooperativ-synergistische Wirkungsweisen und das metabolische Pendel

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Abb. 5. Das Flavon-Glucuronid Baicalin


03 / 2013Concept Ophthalmologie 31

p e r s p e k t i v e n g e s u n d h e i t s m a r k t

Das Heft im Heft zu Strategien, Backgrounds, Chancen für den wirtschaftlichen Erfolg

Ein Kommentar von Dr. Uwe Kraffel.

Mit der Schaffung der gesetzlichen Krankenkassen hatten diese die Aufgabe, die ärztliche Versorgung sicherzustellen. Dafür durften sie so viele Ärzte zulassen, wie sie für notwendig hielten.

Da sie auch Verträge kündigen durften, gerieten die Ärzte in ein ziemliches Abhängigkeitsverhältnis. Das war unangenehm, weshalb es zu Ärztestreiks kam. Das führte zur Bildung der kassenärztlichen Vereinigungen, die bei der Zulassung mitwirken durften. Diese erfolgte immer nur für einen sehr klei-nen Zulassungsbereich und war durchaus schwierig zu bekommen. Erst das Bundesverfassungsgericht kippte Anfang der 1960er Jahre das System und hängte die Berufsfreiheit höher. Man konnte sich frei niederlassen. In den 1970er Jahren war dann die Rede von der Ärzteschwemme, was 1993 zur Bedarfsplanung derzeitiger Prägung führte. Fortan war die Anzahl der Arzt-sitze wieder limitiert. Nach der Jahrtausendwende kippte die Stimmung. Seit 2010 ist wieder von einem Ärztemangel die Rede. Man spricht von Überalterung der Ärzteschaft, Feminisierung der Medizin und einem Drang in Angestelltenverhältnisse.

Halten wir ein paar Punkte fest:• Die Bevölkerungszahl wird immer kleiner. Wegen der ausgefallenen Volkszählung und der mangelnden Kontrolle muss davon ausgegangen wer-den, dass die tatsächliche Einwohnerzahl noch deutlich niedriger ist, als die Zahlen der Statistiker behaupten. • Die Arztzahl nimmt immer stärker zu. Das betrifft aber vor allem be-stimmte Fachgruppen wie Psycho-, Strahlentherapeuten oder Laborärzte. • Die Ärzteschaft wird zunehmend weiblich. Es gibt immer mehr Ärztinnen. Allerdings hat eine Auswertung in Berlin gezeigt, dass Orthopädinnen im Schnitt 1.470 Patienten pro Quartal betreuen, wohingegen die Herren es nur auf 1.365 Patienten bringen. • Ärzte sind alt. Das stimmt, hat aber immer schon gestimmt. Man benötigt 30 Jahre bis zum Facharzt. Mit Verzögerungen durch Wartezeit auf Studium, Wehrdienst oder Schwangerschaft sind Ärzte bei Eintritt in die Niederlas-sung 30-40 Jahre alt. Bei einem Ruhestandsalter zwischen 60 und 70 ist es schlüssig, dass Ärzte im Schnitt 50 sind. Die Feststellung, dass in den nächsten 15 Jahren die Hälfte in Ruhestand geht, beschreibt eine mathe-matische Folge und nur im geringen Umfang ein Problem. • Natürlich gibt es heutzutage mehr (Augen-)Ärzte als je zuvor. Aber es gibt auch sehr viel mehr Leistungen, die erbracht werden können und müssen. Warum wird also so über Bedarfsplanung geredet und eine ganz neue ge-

macht? Woher kommt denn plötzlich die ganze Aufregung? Sie kommt von dem Umstand, dass langsam auch der letzte Fliegenträger merkt, dass zu wenig Arztkapazität zur Verfügung steht. Die Ansprüche der Bevölkerung sind größer und die unendlich viele Zeit, die man mit Qualitätssicherung und Bürokratie verbringt, kostet Arbeitszeit, die in der Versorgung fehlt. Der Politik brennt das Problem unter den Nägeln. Es gilt der alte Spruch: Mit Gesundheitspolitik kann man keine Wahlen gewinnen, nur verlieren. Man ist sich klar, dass 40 Jahre Kostenbremse und 20 Jahre Zulassungssperre den Karren bis zu den Achsen in den Dreck gefahren haben.

Also hat man ein neues Gesetz gemacht. Ändert das etwas? Nein, sicher nicht. Zu groß war die Sorge von Politik und Kassen vor steigenden Kran-kenkassenbeiträgen. Doch zwei Punkte – oder sagen wir besser zwei Sil-berstreife leuchten am Horizont: • Wenn das Problem der ärztlichen Versorgung nicht gelöst wird, wird es drängender. Dann muss mehr Geld kommen, um es zu lösen. Knappe Ware verteuert den Preis. Statt Erhöhungen der Vergütung um 0,5 % wie nach der Jahrhundertwende gibt es dieses Jahr 4-5 % mehr Honorar. • Und es wird langsam jedem klar, dass der Mangel ein Mangel der ba-sisversorgenden Ärzte ist. Nicht die hochspezialisierte Operateurspraxis wird dringend benötigt. Es ist die stinknormale konservative Einzelpraxis nah beim Patienten, die man so sucht. Und plötzlich will jeder etwas für diese Basisversorger machen. Die KBV macht eine Basisversorgerziffer, die Kassen geben zusätzliches Geld (über 250 Millionen Euro) und die Politik begleitet das mit Wucht. Die Ziffer ist nur ein erster Schritt, sie könnte mehr bringen, aber jeder Schritt bringt uns voran. Zwei Silberstreifen am Horizont, noch fern, aber so fängt auch der wuch-tigste Komet mal an.

Was heißt hier Bedarfsplanung?

Dr. Uwe Kraffel, niedergelassener Augenarzt in Berlin, ist stellv. Vorsitzender

der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin

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32 03 / 2013Concept Ophthalmologie

concept zukunft praxis-marketing

Doch was bringt die Zertifzierung dem einzelnen Arzt und seiner praxiseigenen Website? Zunächst wird die Internetpräsenz auf Herz und Nieren geprüft und durchläuft das Zertifizierungspro-

gramm der Stiftung Gesundheit, das aus über 100 einzelnen Bewertungs-kriterien besteht – darunter beispielsweise die Kategorien Recht, Usa-bility (Nutzerfreundlichkeit) und Barrierefreiheit.

Für viele Ärzte stellt sich die Gesetzeslage, gerade was Werbung in ei-gener Sache angeht, äußerst diffizil dar. Denn je nachdem, an welche Zielgruppe die Werbemaßnahmen gerichtet sind – Fachkreise oder Pati-enten – können sie erlaubt oder verboten sein. Auch im Internet geht es um zahlreiche Gesetze, die tagtäglich Anwendung finden: vom Teleme-diengesetz (TMG) über das Bundesdatenschutzgesetz bis hin zum Heil-mittelwerbegesetz (HWG). Wer sich hier nicht selbst auskennt, ist auf die Beratung erfahrener und spezialisierter Web-Agenturen angewiesen. Bei der Zertifizierung durch die Stiftung Gesundheit prüfen Juristen, ob alle Rechtsvorschriften eingehalten werden und weisen auf potentielle Mängel der Website hin.

Leicht verständlich, intuitiv bedienbar

Weil Informationen auf Ärzte-Websites sich hauptsächlich an Patienten richten, sollten die Inhalte auch für medizinische Laien einfach verständ-lich dargestellt werden. Möchten Ärzte für ihre Patienten auf der Web-

Fünf Gesundheitsportale machen es vor: Sie sind als „geprüfte Homepages“ von der Stif-tung Gesundheit zertifiziert und damit sowohl rechtlich und inhaltlich als auch technisch auf der sicheren Seite. Arztpraxen können ihre Homepage ebenfalls zertifizieren lassen.

Website mit Prüfsiegel

site mehr als nur Basisinfos zur Verfügung stellen, empfiehlt die Stiftung für Gesundheit, nicht in Ärzte-Latein zu verfallen, sondern die Inhalte so verständlich und einfach wie möglich darzustellen. Auch auf die Naviga-tionsleiste und eine schnelle Auffindbarkeit der gesuchten Information sollte im Sinne der Usability (Nutzerfreundlichkeit) Wert gelegt werden. Oft bemerken User die Navigation nur, wenn sie auch tatsächlich auf der Suche nach etwas sind. In einer gut gestalteten Navigation sollten sich alle Nutzergruppen einfach zurechtfinden können.

Am besten barrierefrei

Barrierefreiheit heißt das Stichwort: Denn besondere Anforderungen gibt es zum Beispiel bei Nutzern mit Seheinschränkung oder -behinderung – die wichtigste Zielgruppe für Augenärzte. So sollten Praxis-Websites bei-spielsweise auch dann richtig angezeigt werden, wenn sich der User die Schrift vergrößert darstellen lässt. Die Weiterentwicklung dessen wäre noch besser: Die Website unterstützt technische Wandler, die Text in akustische Sprachausgabe oder Brailleschrift transformieren Auch eine klare Struktur verbessert die Orientierung der Nutzer.

Die beste Website nützt jedoch nichts, wenn Patienten sie im Internet nicht finden können. Die Suchmaschinen-Optimierung (Search Engine Optimization, SEO) ist deshalb ebenfalls Teil des Zertifizierungspro-gramms. Die Gutachter geben zudem Tipps, wie sich die SEO verbes-sern lässt.

Die Stiftung Gesundheit kommt mit den Gütesiegeln für Internetseiten und Print-Publikationen ihrer Aufgabe nach, sich zum Wohle der Ver-braucher für mehr Transparenz und Orientierung im Gesundheitswesen einzusetzen. Das Zertifikat der Stiftung gilt für ein Jahr, danach kann die Website mit deutlich geringerem Aufwand einfach re-zertifiziert werden. Die Fördergemeinschaft der Stiftung Gesundheit bezuschusst die Zertifi-zierung im dritten Jahr in Folge. Der Verein Stiftung Gesundheit Förderge-meinschaft wurde gegründet, um neue oder bereits existierende Projekte der Stiftung Gesundheit zu unterstützen. Er ist der Zusammenschluss aus Menschen, die die Ziele der Stiftung weiter vorantreiben möchten. Ge-sundheitsbezogene Websites und Ärzte, die ihre Internetseiten von der Stiftung Gesundheit zertifizieren lassen möchten, erhalten auf Antrag Förderungen von bis zu 50 Prozent, gemeinnützige Einrichtungen bis zu 100 Prozent. Von Valerie Ostler

Quellen: www.stiftung-gesundheit.de

Stiftungsbrief Schwerpunkt: Website-Zertifizierungen, 2011

Sie haben sich zertifizieren lassen: NetDoktor.de, Apotheken-Umschau.de, Diabetes-Ratgeber.net, Senioren-Ratgeber.de und Baby-und-Familie.de



praxis-marketing concept zukunft

Auf Knopfdruck TexteVielleicht ist er in einer Kaffeepause am Automaten auf die Idee gekommen: Wäre doch klasse, wenn es so etwas auch in anderen Bereichen des Lebens gäbe! Wie auch immer – wir haben bei seinem Erfinder Christian Schmid nachgefragt, was es mit dem Webtextomat auf sich hat.

Herr Schmid, wie funktioniert der Webtextomat und warum gibt es ihn überhaupt? Schmid: Der Webtextomat soll das Praxis-Marketing vereinfachen. An diesem „Automaten“ kann man fast fertige Webtexte „ziehen“. Viele Ärzte haben den Wunsch, ihr Leistungsspektrum Gewinn bringend dar-zustellen und selbstbewusste Patienten erwarten heute, Informationen zur Praxis im Netz zu finden. Oft ist es allerdings ein zäher Prozess, diese Texte für die Homepage selber zu schreiben. Die Alternative, einen Wer-betexter dafür zu beauftragen, ist vielen zu teuer.

Knapp die Hälfte aller Praxisinhaber hat nach einer aktuellen Untersuchung der Stiftung Gesundheit noch keinen Webauftritt. Woran liegt das? Viele Praxen laufen auch ohne Webpräsenz. Da erscheint eine professio-nelle Website als Schnickschnack. Erst wenn die Patienten ausbleiben, entsteht ausreichender Leidensdruck. Leider ist es allerdings so, dass eine Webpräsenz nicht von heute auf morgen erstellt und nachhaltig kommuniziert werden kann. Da kann schon mal ein gutes Jahr ins Land gehen und diese Zeit fehlt dann oft. Es gibt aber auch Ärzte, die eine Homepage planen, doch bei der Umsetzung ins Rudern kommen. Schreib-blockaden sind da nicht selten. Es fällt nicht immer leicht, mit Distanz über das eigene Geschäft zu schreiben.

Sie arbeiten seit geraumer Zeit als Texter und Marketingberater. Wie sind Sie auf die Idee gekommen, einen Automaten für Web-texte zu produzieren? Beschneiden Sie damit nicht Ihr eigenes Geschäft? Viele Selbstständige greifen beim Erstellen der eigenen Homepage mitt-lerweile auf Baukasten-Systeme zurück. Verschiedene Anbieter verkaufen diese Bausätze und ermöglichen so einen kostengünstigen und schnellen

Einstieg in die Netzwelt. Sogenannte Templates dienen als Design-Vorla-gen und sorgen für die ansprechende Optik. Für die inhaltliche Gestaltung eines Webauftritts gibt es nach meinen Recherchen kaum Angebote. Diese Lücke wollte ich schließen. Insbesondere von Anbietern aus dem Gesund-heitsbereich hörte ich immer wieder, dass hier akuter Bedarf besteht.

Kommt bei vorgefertigten Texten aus dem Automaten die Indivi-dualität nicht zu kurz? Sieht die Homepage des Augenarztes A nicht am Ende genauso aus wie die der Kollegen B? Diesen Einwand kenne ich gut und finde ihn auch nachvollziehbar. Natür-lich wird ein solches Baukastensystem niemals so passgenau sein wie das individuelle Konzept eines Profi-Texters. Allerdings werden für jede einzelne Webseite zwei verschiedene Textvarianten angeboten. Auch die zahlreichen mitgelieferten Zitate ermöglichen eine Individualisierung und verändern den Gesamteindruck. Geplant ist zudem, in regelmäßigen Ab-ständen Updates auf den Markt zu bringen.

Wie fit muss man in IT-Fragen sein, um die automatisierten Web-texte zu installieren?Jeder, der Microsoft Word bedienen kann und ein Content-Management-System wie zum Beispiel Wordpress oder Joomla benutzt, wird die Webtexte problemlos übertragen können. Wer mit einem Programmie-rer zusammenarbeitet, schickt sie diesem einfach zu. Mir war es sehr wichtig, die Bedienung so einfach wie möglich zu gestalten. Denn das ist der wesentliche Produktnutzen: Schnell online gehen zu können, schnell neue Patienten gewinnen zu können.Christian Schmid, der Erfinder des Textomaten. Mehr darüber unter www.webtextomat.de


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concept zukunft finanzen


Ein wesentlicher Teil der Aktienperformance geht auf Dividenden zurück. Es lohnt sich also, diese näher zu betrachten. Von der Veränderung der Dividende kann man beispielsweise Rückschlüsse auf die Unternehmensentwicklung ziehen. Von Dr. Georg Eckert.

Dividendenpapiere – was sonst!

Dr. Georg Eckert ist niedergelassener Augenarzt in Senden bei Ulm, Pressespre-cher des Berufsverbands der Augenärzte (BVA) – und Aktienkenner. Kürzlich ist sein Buch erschienen: Die Privatanleger Bibel, FinanzBuch Verlag, München 2010, 205 S., 12,95 Euro, ISBN: 978-3898796132

Dieser Tage erhielt ich wie schon öfters eine Mitteilung des be-rufsständischen Versorgungswerkes, bei dem künftige Ansprüche berechnet und vermutet wurden. Kalkuliert wurde mit unterschied-

licher „Dynamisierung“, die bei der Bay. Ärzteversorgung derzeit bei 1 % liegt. Das bedeutet, wenn die durchschnittliche Arztrente bei rund 2.500 Euro im Monat liegt, dann könnte diese ein Jahr später um 1 % steigen, also auf 2.525 Euro pro Monat. Wir erinnern uns, dass sämtliche Ansprüche futsch sind, wenn wir eines Tages das Zeitliche segnen bzw. unserem Le-benspartner verbleibt nur ein stark reduzierter Anteil dieser Rente. Die ge-schätzte Rendite auf das eingesetzte Kapital dürfte bei etwa 5-6 % liegen, wenn andere Umstände außen vor bleiben. Der eine oder andere von uns würde ja vielleicht gerne entweder der Familie oder einem guten Zweck et-was hinterlassen, falls am Ende des Lebens noch etwas Geld vorhanden ist.

Schauen wir im Vergleich dazu die Dividendensteigerung ausgewählter Dividendenpapiere auf Jahressicht an:McDonald: 2011/2012: 2,53/2,85 Steigerung: 12,6 %Nestle: 2011/2012: 1.95/2,06 Steigerung: 5,6 %GE: 2011/2012: 0,61/0,68 Steigerung: 8,1 %Johnson & Johnson: 2011/2012: 1,95/2,06 Steigerung: 5,6 %3M: 2011/2012: 1.95/2,06 Steigerung: 5,6 %

Aktien heißen deshalb Dividendenpapiere, weil Dividenden einen erheb-lichen Teil eines eventuellen Gewinnes ausmachen und zudem derzeit „nur“ mit 25 %++ (KiSt + Soli) versteuert werden im Gegensatz zu Arbeitseinkom-men mit 42 % ++. Das wird von politisch indoktrinierten Kreisen gelegent-lich als Aufforderung zur Umverteilung verstanden, weil ihnen nicht klar ist, dass Gewinne bereits auf Unternehmensebene versteuert wurden.

Da ein wesentlicher Teil der Aktienperformance auf Dividenden zurück-geht, lohnt es sich, diese näher in Augenschein zu nehmen. Hier gibt es bei Unternehmen unterschiedliche Philosophien: Sogenannte ausgespro-chene „Wachstumsunternehmen“ reklamieren für sich, erwirtschaftete

Gewinne im eigenen Unternehmen rentierlicher anzulegen als wenn sie ausschütten, und bezahlen daher gar keine Dividende. Das ist theoretisch richtig, der Starinvestor Warren Buffet findet das auch in Ordnung, aller-dings kennt er „seine“ Unternehmen so genau, dass ihm Unregelmäßig-keiten sehr früh auffallen würden.

Wer mit der Materie nicht ganz so vertraut ist und trotzdem langfristig an-legt, kann von der Veränderung der Dividende auf die Unternehmensent-wicklung rückschließen. Wenn wie bei einer EON die Dividende von vormals 1,50 auf jetzt 1,0 zurückgefahren wird, darf man davon ausgehen, dass die Firma ein zumindest temporäres Problem hat. Wenn eine Firma wie Nestle ihre Dividende noch nie gesenkt, sondern mit bestechender Regelmäßigkeit jährlich um etwa 10 % angehoben hat, dann darf man solche Entwicklung auch mal extrapolieren und sich künftig – mit hoher Wahrscheinlichkeit, jedoch ohne Sicherheit – auf weiter steigende Dividenden freuen.

Wem also der Sinn steht nach halbwegs kalkulierbaren ordentlichen Ein-künften, der kann über eine Munich Re nachdenken, bei der die Dividende in den letzten fünf Jahren immerhin von 5,75 auf jetzt 7 (!) Euro klettert und die jetzt eine Dividendenrendite von rund 5 % aufweist – Tendenz steigend. Anzumerken ist, dass der operative Gewinn dieser Firma stark gestiegen ist: Wenn die Dividende trotzdem nur sparsam angehoben wird, dann mit der Absicht, auch in den nächsten Jahren eine ordentliche Dividende zu bezahlen – hier ist sozusagen ein Risikopuffer enthalten. Auch bei der BASF ist die Dividende im gleichen Zeitraum angestiegen von vormals 1,70 auf 2,65, macht eine Dividendenrendite von immerhin 3,4 %. Merke: Chemie zahlt meist angenehm hohe Dividenden.

Bei beiden genannten Unternehmen ist das operative Ergebnis deutlich höher als die bezahlte Dividende, im Fall von Munich Re liegt dieses bei 15 Euro, bei der BASF bei 5 Euro, also rund doppelt so hoch wie die bezahlte Dividende, so dass noch Luft nach oben ist. Diese Firmen sind allem Anschein nach gesund. Im Gegensatz dazu bezahlt die Deutsche Telekom zwar eine riesige Dividende mit 0,7 bei einem Aktienkurs von etwa 9 und weist damit eine Dividendenrendite von mehr als 7 % auf. Al-lerdings verdient sie weniger pro Aktie, als sie an Dividende ausbezahlt, so dass die Herrlichkeit von kurzer Dauer sein wird und früher oder später diese hinreißende Dividende einbrechen wird.

Vom Bestsellerautor Rolf Dobelli wird, sinngemäß, dargestellt, dass wir kaum bereit sind, Unsicherheit zu ertragen, sondern für „Sicherheit“ bzw. vermeintliche Sicherheit einen viel zu hohen Preis bezahlen. Das ge-schieht derzeit für die Geldvernichter Festverzinsliche.


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aus den unternehmen update


Heidelberg Engineering

Augenärzte-Kooperation als Erfolgsparameter

Eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung mit neuen Therapieoptionen stellt für die Augenärzteschaft auf-grund zunehmender Patientenzahlen eine Herausforderung dar. Die enormen Fortschritte in Diagnostik und Informa-tionstechnologie bieten jedoch interessante Möglichkeiten, integrative Wege der Patientenversorgung aufzuzeigen.

Die Heidelberg Engineering GmbH hat sich zum Ziel gesetzt, eine nachhaltige Medizin durch innovative diagnostische Produkte und Konzepte zu ermöglichen. Aus diesem Grund präsentierte das Unternehmen während der Augenärztlichen Akademie Deutschland (AAD) im März in Düsseldorf den Themenschwerpunkt „Integrative Versorgung in Netzwerken zwischen Operateuren und nicht-operierenden Augenärzten“ und bietet dafür geeignete technische Lösungen an. Dies wird auch durch die Kooperation mit externen Partnern – z.B. für Kommunikationslösungen der Augenärzte untereinander – si-chergestellt. „Die langfristige Betreuung von IVOM-Patienten verlangt nach einem effizienten Informationsaustausch koope-rierender Ärzte“, sagte Prof. Dr. Daniel Pauleikhoff (Münster). „Durch unsere Zusammenarbeit mit Heidelberg Engineering und der ix.mid Software Technologie GmbH ist eine Lösung entstanden, welche gute klinische Ergebnisse und hohe Patien-tenzufriedenheit in einem arbeitsteiligen Modell unterstützt.“

„Eine zuverlässige Verlaufskontrolle der IVOM stellen die ver-schiedenen OCT-Modelle der SPECTRALIS-Produktfamilie mittels patentierter aktiver Eye-Tracking-Technologie und AutoRescan-Funktion sicher“, sagte Dr. Jörg Pintaske, Stra-tegischer Marketing Manager bei Heidelberg Engineering. Er fügte hinzu, dass „die Heidelberg Rauschunterdrückung ge-stochen scharfe diagnostische Aufnahmen für jedes einzelne Schnittbild in einem OCT Volumenscan liefert, welche von kooperierenden Augenärzten mittels SPECTRALIS Viewing Software gemeinsam genutzt werden können“. (Quelle: Heidelberg Engineering)

Carl Zeiss Meditec

Erweiterungen der Datenmanagement-Software

Die Datenmanagementsoftware FORUM von Zeiss bietet mit der neuen Version 3.1 erweiterte Visualisierungsmög-lichkeiten, spart damit Zeit und steigert die Praxiseffizienz. Die Applikation FORUM Glaucoma Workplace ist beson-ders für Augenarztpraxen mit Glaukompatienten geeignet.

Das Praxis- oder Klinikpersonal kann nun mit FORUM Ar-chive & Viewer 3.1 OCT-Daten rasch sichten und die Infor-

mationen daraus dank einer verbesserten Navigation schnell übernehmen. Die Falldaten werden in verschiedenen klinisch relevanten Darstellungen visualisiert. Standardschnittstellen und weitere Integrationstools erlauben die Einbindung der Ge-räte und IT-Systeme von Drittherstellern.

FORUM Glaucoma Workplace erweitert die Möglichkeiten der FORUM Plattform für Benutzer und Patienten gleicher-maßen. Augenärzte und Klinikpersonal können die Daten vom HFA-Perimeter, darunter auch die Ergebnisse der Guided Progression Analysis (GPA), interaktiv und unabhängig von Diagnoseraum und Messgerät analysieren. Durch die automa-tische Kombination der strukturellen und funktionalen num-merischen Daten vom HFA-Perimeter und Cirrus OCT be-schleunigt und vereinfacht die Applikation die Befundung und verbessert so die klinische Visualisierung. Eine anschaulichere Patientenaufklärung ist ein weiteres Highlight für die Praxis. Die Applikation verbessert die Praxiseffizienz insgesamt und erhöht das Patientenvolumen. (Quelle: Carl Zeiss Meditec)

Novartis Pharma

Bedarfsorientierte Strategie sinnvoll

Patienten mit altersabhängiger Makuladegeneration (AMD) profitieren von einer intravitrealen Injektionsbehandlung mit VEGF-Inhibitoren wie Ranibizumab (Lucentis). Ob und wann eine Wiederbehandlung erfolgt, ist anhand des indivi-duellen Befundes zu entscheiden.

Auf den heute unbestrittenen Stellenwert der Anti-VEGF-The-rapie bei der neovaskulären AMD weist eine Pressemitteilung von Novartis Pharma anlässlich der AAD hin. Von den deut-schen Fachgesellschaften wird dabei eine Wiederbehandlung nur bei fortbestehender oder wieder aufflammender Krank-heitsaktivität empfohlen bzw. für sinnvoll gehalten. Die Krank-heitsaktivität sollte dabei auch mithilfe der SD-OCT geprüft werden. Subretinale Flüssigkeit, eine persistierende oder

Datenmanagementsystem für die Augenheilkunde

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update aus den unternehmen


aus den unternehmen update

erneut auftretende Netzhautverdickung sowie die Zunahme von intraretinalen zystoiden Flüssigkeitsräumen oder eine Pig-mentepithelabhebung können so nachgewiesen werden. Durch das individualisierte Vorgehen werden Injektionen eingespart und das Risiko von Endophthalmitiden gesenkt.

In der WAVE-Studie wurde die Versorgungssituation deut-scher AMD-Patienten untersucht. Dabei zeigte sich, dass die Patienten im ersten Jahr nur etwas mehr als vier Injektionen Ranibizumab erhalten hatten. Trotzdem konnten Sehschärfe und Lebensqualität stabilisiert werden. Die CATT-Studie be-stätigt, dass sich mit der am individuellen Verlauf der AMD orientierten Strategie der Visus im Vergleich zum Ausgangs-wert steigern und der erzielte Erfolg dann auch längerfristig halten lässt. „Das Ziel einer langfristigen konsequenten AMD-Therapie ist es“, so Prof. Dr. Focke Ziemssen, Universitäts-Augenklinik Tübingen, „die Makula möglichst lange trocken zu halten. Ohne monatliche Kontrollen nach einer 3er-Serie ist nicht sichergestellt, dass die IVOM-Therapie rechtzeitig fortgesetzt oder wieder aufgenommen wird. Eine Erhöhung des kumulativen Endophthalmitis-Risikos sollte nicht in Kauf genommen werden, ohne dass die Befunde der nicht-invasiven Untersuchungen beachtet werden.“

Regelmäßig kontrollieren, individuell behandeln

Anlässlich eines Pressegesprächs während der AAD 2013 befasste Ziemssen sich mit der Bedeutung regelmäßiger Kontrolle und individueller Behandlung. Zunächst verdeut-lichte er anhand unterschiedlicher Beispiele, was es heißt, in fester Regelmäßigkeit eine Verpflichtung erfüllen, eine wie-derholte Tätigkeit ausüben zu müssen oder eine Erkrankung kontrollieren zu lassen. Im letzten Fall sei die Belastung für Betroffene und Angehörige dann besonders hoch, wenn un-terschiedliche Geräte herangezogen werden müssten oder die Anbindung an einen Operationssaal mit Einschleusung und Vorbereitung gelingen müsse. Andererseits stünden gezielte Maßnahmen zur Verfügung, um eine Abnahme der Geduld und zunehmende Belastung der Betroffenen abzumildern. So habe die geringe Invasivität der heutigen Untersuchungen zu einer abnehmenden Belastung und Gefährdung der Patienten geführt. Das Angebot individualisierter Informationen und das Veranschaulichen der morphologischen Veränderungen mit Bildern erleichtere es den Patienten zudem, die Vorgänge zu begreifen und die mit der Krankheit einhergehenden Fak-toren zu akzeptieren.

Ein wichtiges Ziel müsse die frühe, rechtzeitige und ausrei-chende Behandlung sein. Ungünstige Prädiktoren für den wei-teren Verlauf seien unter anderem intraretinale – im Vergleich zu subretinaler – Flüssigkeit, Restflüssigkeit nach drei IVOMs oder Hyperreflektivität im SD-OCT. Nach Studiendaten blie-ben die penible Einhaltung von Kontrolluntersuchungen und

die eindeutige Definition von Wiederbehandlungskriterien wichtige Parameter der Behandlungsqualität. In wenigen Stichproben habe die Anti-VEGF-Therapie eine hohe Akzep-tanz bei den Betroffenen aufgewiesen. (Quelle: Novartis Pharma/ sw)

Canon / Eyetec

Neue digitale Netzhautkamera

Canon Europe erweitert die Produktpalette von digitalen Netzhautkameras mit der Einführung der CR-2 Plus AF – einer non-mydriatischen Netzhautkamera, die neben der Fundus-Autofluoreszenz-Diagnostik (FAF) über eine Viel-zahl von automatischen Funktionen verfügt.

Das neue Gerät bietet dem medizinischen Fachpersonal eine verbesserte Unterstützung bei der effizienten, nicht-invasiven Diagnostik von Netzhauterkrankungen. Die CR-2 Plus AF er-möglicht viele zusätzliche automatisierte Funktionen, um die Benutzerfreundlichkeit in verschiedenen Modi zu verbessern. Dank Autofokussierung, automatischer Belichtungssteuerung und -Auslösung entfallen manuelle Korrekturen durch den Be-diener und ermöglichen eine effizientere Gestaltung von me-dizinischen Arbeitsabläufen. Das Gerät wird in Deutshcland von der Firma Eyetec vertrieben. (Quelle: Eyetec )

Alcon Pharma

EU-Zulassung für Jetrea

Jetrea hat Mitte März 2013 als erstes Medikament zur Behandlung der vitreomakulären Traktion (VMT) auch für Europa die Zulassung erhalten.

Die VMT ist eine altersbedingte fortschreitende Erkrankung, die das Sehvermögen bedroht und zu optischen Verzerrungen, verringerter Sehschärfe und vollständiger Erblindung führen kann. Allein in Europa leiden daran schätzungsweise 250.000 bis 300.000 Patienten. Bei Jetrea handelt es sich um eine ver-kürzte Form des humanen Plasmins, das mittels einer einma-ligen intravitrealen Injektion verabreicht wird und die Traktion enzymatisch auflösen kann. Die Ergebnisse der Zulassungsstu-dien sind sehr vielversprechend und belegen, dass mit Jetrea im Vergleich zu Plazebo eine vitreomakuläre Traktion erfolgreich aufgelöst bzw. ein Foramenverschluss erreicht werden kann. So waren die vitreomakulären Adhäsionen bei 26,5 % der Jetrea-Patienten nach einem Monat gelöst, signifikant häufiger als in der Kontrollgruppe (10,6 %; [p <0,001]). Dementsprechend traten auch Visussteigerungen signifikant häufiger in der Jetrea-Gruppe auf und blieben bis zum Ende des Nachbeobachtungs-zeitraumes von sechs Monaten stabil. (Referenz: Stalmans et al. Am J Ophthalmol 2012; 367:606-615; Quelle: Alcon Pharma)


d e r m a r k t p l a t z f ü r a u g e n ä r z t e

Der Marktplatz in Glückstadt (Fotograf: Jan Grube)

Glückstadt wurde im Jahre 1617 von Christian IV. (König von Dänemark und Norwegen sowie Herzog von Schleswig und Holstein) gegründet, um dem wachsenden Hamburg einen Gegenpol zu bieten. Der Ort sollte eine uneinnehmbare Festungs- und Hafenstadt an der Unterelbe werden. Der Name Glückstadt und die Fortuna im Wappen standen sinnbildlich für diesen Plan: „Dat schall glücken und dat mutt glücken, und denn schall se ok Glückstadt heten!“ (Christian IV.)

Inhalt

Marktüberblicke:

– Diagnosetechnologien vorderer Augenabschnitt S. 38

– Rund um die Katarakt-Operation S. 39

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ermöglichen simultane cSLO (Infrarot) und SD-OCT Aufnahmen des Vorderabschnitts. Durch die Heidelberg Rauschunterdrückung und Aktives Eye Tracking werden jetzt nicht nur hochaufgelö-ste, kontrastreiche Bilder der Netzhaut, sondern

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Mit der Einführung von Cassini steht die Horn-haut-Topografie am Beginn einer neuen Ära. Mit seiner Genauigkeit im Submikronbereich und seiner Fähigkeit, sämtliche Augen zu karto-grafieren und zu vermessen, auch trockene Au-gen und unregelmäßige Hornhäute, ist Cassini besser als die klassische ringbasierte 'Placido'-Topografie. Dank seiner intuitiven Bedienober-fläche und dem Zusammenspiel mit der Anpas-sungssoftware eines Fremdanbieters geht die

Anpassung von Kontaktlinsen bei Cassini prak-tisch mühelos vonstatten. Und sie bietet überle-gene Anhaltspunkte für die Früherkennung und Überwachung von Hornhautkegeln. Machen Sie das Unsichtbare mit dem besten Hornhaut-Topo-grafen sichtbar – jetzt und in Zukunft: Cassini. Mehr wissen? Kontaktieren Sie A. van der Mey: +491737610782 oder [email protected].

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Seit 10 Jahren hat sich die Pentacam®/Pentacam® HR im klinischen Einsatz bewährt. Durch die automatische, benutzerunabhängige Messung der Hornhautdicke, der Topographie der Hornhautvorder- und -rückfläche, des Kam-merwinkels, der Vorderkammertiefe und des -volumens sowie von Linsentrübungen erhalten Sie eine vollständige Vermessung des vorde-ren Augenabschnittes. Die Messwerte können unmittelbar mit Normdaten von gesunden und

pathologischen Augen verglichen werden. So er-kennen Sie in Sekundenschnelle, ob Patienten ein erhöhtes Risiko für ein Engwinkelglaukom auf-weisen, ein erhöhter Verdacht auf Keratokonus oder bereits Trübungen der kristallinen Linse vor-liegen. Mit Hilfe der weiteren Pentacam-Displays gelangen Sie schnell zur richtigen Diagnose.

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Vorderabschnitts-Screening mit der OCULUS Pentacam®3D Scheimpflug-Kamera mit echter Topografie

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die enVista™ verfügt die enVista™ TORIC über eine besonders kratzfeste Oberfläche und bietet außergewöhnlich langfristige optische Klarheit. Durch die kontrollierte Entfaltung lässt sie sich ideal positionieren. Das innovative 360 Grad scharfe Kantendesign mit zusätzlicher Stufe im Optik-Haptik-Übergang minimiert PCO wesentlich.

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Ausrichtung, die Kompensation der Augenbewe-gungen und die automatische Messauslösung al-ler Geräte garantieren höchste Messgenauigkeit. Alle Geräte sind netzwerkfähig. Sie können mit einem PC oder Laptop verbunden oder direkt ins Netzwerk eingebunden werden. Alle Geräte sind auch individuell und einzeln einsetzbar.

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Geräteverbund für den Kataraktchirurgen

Eine hochauflösende Untersuchung mit dem SPECTRALIS® OCT wird in der prä-operativen Diagnostik immer wichtiger. Durch die bei Ka-tarakt getrübten Medien lassen sich Makula-veränderungen häufig nicht exakt beurteilen. Die Kombination aus cSLO-Fundusbild und OCT-Scan ermöglicht eine Einschätzung des zu erwartenden Visus auf Grund detaillierter Maku-ladokumentation. Das SPECTRALIS OCT erlaubt durch Aktives Eye Tracking den sicheren prä-/

post-operativen Vergleich der Retina. Bei etwai-gen post-operativen Komplikationen sind präzise Verlaufskontrollen an der exakt gleichen Stelle entscheidend. „Eine SPECTRALIS OCT-Untersu-chung ist vor einer Katarakt-OP unerlässlich“, heißt es daher immer öfter.

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Bedeutung der OCT für die Kataraktchirugie

Wählen Sie zwischen Standard-, Komfort- und Premiumlinsen. Eine Standard-Linse be-handelt den Grauen Star optimal, wird jedoch den Wunsch nach mehr Brillenunabhängigkeit in der Nähe und im Intermediärbereich nicht erfüllen. Mit der LENTIS® Comfort-IOL wird dagegen auch die Intermediärsicht langfristig brillen-unabhängiger therapiert. Der Patient benötigt

Intraokularlinsen für jeden Sehanspruch

Die ZEISS Toric Solution ist eine umfassende Lösung für die Diagnose und Behandlung der Katarakt. Sie unterstützt die intelligente Interaktion der Geräte im Katarakt-Workflow für eine höhere Präzision und mehr Komfort bei der Implantation torischer IOL. Mit dem IOL-Master® 500 und Z CALC® wird die Auswahl torischer ZEISS Premium-IOL für beste refraktive Ergebnisse ermöglicht. Durch Verbindung von CALLISTO eye® mit dem OPMI® LUMERA® 700

lässt sich die Zielachse torischer IOL im Okular des Operationsmikroskops anzeigen.

Die ZEISS Toric Solution wird kontinuierlich weiterentwickelt, um den Workflow für torische IOL zu optimieren.

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keine Gleitsichtbrille mehr. Eine hohe Brillen-unabhängigkeit in allen Distanzen kann eine Premium-IOL wie die multifokale LENTIS® Mplus realisieren.

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Katalog „Formstabile Kontaktlinsen und Speziallinsen“Bach Optic hat zum Jahreswechsel eine Neuauflage des Katalogs „Formstabile Kontaktlinsen und Speziallinsen“ herausgebracht. Kon-taktlinsenspezialisten finden in der 50 Seiten starken Übersicht rund 20 formstabile Systeme für die sphärische, torische und multifokale Anpassung. Auch das Sortiment der Keratokonus-, Prosthetik- und Kli-niklinsen kann sich sehen lassen. Neu aufgenom-men wurde zum Beispiel die weiche KeraSoft IC von UltraVision, die bei der Versorgung stark irre-gulärer Hornhäute beste Dienste leistet. Den Ka-talog gibt es online unter www.bachoptic.de oder per Post. Eine individuelle Produkt- und Anpassbe-ratung liefert zudem der Bach Optic Kundenservice.

www.bachoptic.de

Innovatives SafeDrop®-SystemHylo-Vision®, die beliebte, nach Viskositäten gegliederte Palette Hyaluronsäure-haltiger Benetzungsmittel, wird mit Hylo-Vision® SafeDrop® aktuell sinnvoll ergänzt. Das innovative SafeDrop®-System garantiert Konservierungsmittelfreiheit auch in der 10ml Tropfflasche. Hylo-Vision® SafeDrop® weist eine mittlere Viskosität auf und enthält 0,1% langkettige, hochmolekulare Hyaluronsäure. Die durch den Citrat-puffer besonders verträglichen Augentropfen weisen hohe benetzende Eigenschaften auf und gewähren eine langanhaltende Befeuchtung. Sie sind für Träger harter und weicher Kontaktlinsen gleichermaßen gut ge-eignet. Nach Anbruch kann die Flasche 3 Monate verwendet werden.

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Cleveres Zubehör für Uno ColorlineRund um das Uno Colorline Trokarsystem ist eine Reihe nützlicher Hilfs-instrumente zur nahtlosen Vitrektomie entstanden. Drei Instrumente wur-den in Zusammenarbeit mit Prof. Dr. Hattenbach entwickelt: Der „Shark“ Bulbus Haltering, ein ringförmiges, mit „Haifischzähnchen“ bewehrtes Instrument, fixiert den Augapfel beim Einsetzen der Trokare, ohne die Konjunktiva zu verletzen. Zum schonenden Eindellen und sicheren Halten dient der „Triangle“ Skleraldepressor. Mit dem „Horse Shoe“ Instrument ist ein blitzschnelles Ziehen der Trokare möglich. Weiteres Zubehör: die Nahthilfe Modell Bonn für einfaches Nähen ohne Eröffnung der Bindehaut sowie die multifunktionale Trokarverschluss-Pinzette n. Bartz-Schmidt.

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Jetzt mit optimierter FormulierungDie TRB Chemedica Produkte ilast® Care und ilast® Hydraclean sind ab sofort in einer optimierten Formulierung erhältlich. ilast® Care ist eine Creme mit 0,5 %-iger fermentativ gewonnener Hyaluronsäure und ent-hält zusätzlich Allantoin und Vitamin A. Die synergistische Kombination von Hyaluronsäure und Allantoin verbessert die Zellregeneration und erhält die Hautfeuchtigkeit. ilast® Care pflegt und beruhigt erkrankte Augenlider bei Blepharitis, Atopie oder nach Operationen. ilast® Hydra-clean ist ein Gel mit 0,2 %-iger fermentativ gewonnener Hyaluronsäu-re, Allantoin und Polysorbat 20. Es eignet sich zur Reinigung erkrankter Augenlider, besonders des Lidrandes, bei allen Arten von Blepharitis.

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April12./13.04.17. RefraktionskursHalle, Univ.-Klinikum KröllwitzWiss. Leitung: Prof. Dr. H.G. StruckSekretariat: Tel. 0345/5571878 [email protected] www.medizin.uni-halle.de/kau

15.04.Workshop I, Überaddition, Licht & Beleuchtung, KantenfilterHannover Info/Anmeldung: A. Schweizer GmbH, Tel. 09191/72100 www.schweizer-optik.de

15.-17.04.KL-Seminar I: Kommunikation, Spaltlampentechnik, Kompli-kationsmanagement, GradingPragThe Vision Care InstituteInfo/Anmeldung: Tel. 040/52974242 [email protected]

16.04.Workshop II, Anpassung von FernrohrlupensystemenHannover Info/Anmeldung: A. Schweizer GmbH, Tel. 09191/72100 www.schweizer-optik.de

17.-19.04.KL-Seminar II: Compliance & Gesundheit, Auge & KL,Tränenfilm, Materialeig.PragThe Vision Care InstituteInfo/Anmeldung:Tel. 040/52974242 [email protected]

23.04.Schweizer HausmesseStuttgart Info: A. Schweizer GmbHTel. 09191/72100www.schweizer-optik.deweiterer Termin: 25.04. Wolfsburg

24.-26.04.SightCityHilfsmittelmesse für Sehbehinderte und BlindeFrankfurt/Main Sheraton-Hotel am FlughafenInfo: I. Merkl, Metec AG Tel. 0711/6660318 www.sightcity.net

27.04. 1. Bayerische Frühjahrs-akademie Erlangen Univ.-Augenklinik Erlangen und VistanetProf. Dr. F. Kruse, Tel. 09131/853-4459, [email protected], www.vistanet.deOrganisation: Congress-Organisa-tion Gerling, Tel. 0211/[email protected]

27.04.Hornhaut-Symposium MünsterMünsterInfo: Dr. S. Grewe Tel. 0251/8356019 [email protected] www.augenklinik-muenster.de

27./28.04.Update-Refraktion und VorderabschnittsdiagnostikWetzlarSeminarleitung: PD Dr. Kathleen Kunert, Kontakt: Oculus, D. Wiede-mann Tel. 0641/[email protected]

29.04.Oculus und Hecht on TourInformationsabendDortmundKontakt: D. Wiedemann Tel. 0641/[email protected] Termin: 30.04. Weimar

Mai10.-12.05.6. OCT-Anwender-SeminarPalma de Mallorcawiss. Leitung: Dr. Parasta,

Städtisches Klinikum DessauTel. 0340 / 501-4500 [email protected]: Congress-Organisation Gerling Tel.: 0211/[email protected]

27.05.Oculus und Hecht on TourInformationsabendNeumünsterKontakt: D. Wiedemann Tel. 0641/2005-216Fax 0641/[email protected] Termin: 28.05. Düsseldorf

31.05.-01.06.63. Tagung der Vereinigung Norddeutscher Augenärzte – VNDAWesterland (Sylt)Prof. Dr. J. RoiderUniversitätsaugenklinik KielTel. 0431 / 597-4834 Fax 0431 / 597-2422office@auge.uni-kiel.dewww.norddeutscheaugenaerzte.deOrganisation: Congress-Organisation Gerling Tel.: 0211/[email protected]

Juni04.06.Schweizer HausmesseHamburg Info: A. Schweizer GmbHTel. 09191/72100 Fax 09191/721072 [email protected]

07.06.Anpassen multifokale KL (weich)StuttgartKontakt: CooperVision Tel. 06071/305-0 [email protected]

Augenzentrum MünchenInfo/Anmeldung: Eyetec Tel. 0451/50570360 [email protected]

13.-17.05. Homburger Retinologisches Curriculum (HRC 2013)Homburg/SaarInfo/Anm: Univ.-Klinik, Sekretariat Prof. Dr. B. Seitz, Tel. 06841/16-22302, franziska.becker@uniklinikum-saarland.dewww.uniklinik-saarland.de/augenklinik

19.-22.05.23rd World Congress of the International Traffic Medicine AssociationHamburgProf. Dr. K. Püschel (Institut für Rechtsmedizin) Univ.-Klinikum HH-Eppendorf Tel. 040/7410 [email protected]

23.05.Anpassen sphärische und torische KL (weich)Aufbau-SeminarDortmundKontakt: CooperVision Tel. 06071/305-0 [email protected]

24./25.05.DEGUM - Ultraschall-Abschlusskurs in der Augenheilkunde GreifswaldKlinik und Poliklinik für Augenheilkunde Universitätsmedizin Greifswald Info: Sekr. Prof. Dr. F. Tost Tel. 03834/865900 [email protected]

25.05.2013 4. Dessauer Ophthalmolo-gisches WochenendeDessau PD Dr. L. Krause

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Vorderer Augenabschnitt Keratoplastik Femto-Phako · Concept Ophthalmologie 03 / 2013 3 editorial Lassen Sie sich nicht irritieren Prof. Dr. med. Fritz Dannheim [email protected]