Vorlesung: Pädiatrie

Infektiologie Teil I

PD Dr.med.habil. Roswitha Bruns

PD Dr. med. habil. Roswitha Bruns

Ernst- Moritz- Arndt Universität

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin

Klinik und Poliklinik

für Kinder- und Jugendmedizin

Literatur

Pädiatrie 6. Auflage Karl-Heinz Niessen

Georg THIEME Verlag Stuttgart – New York

ISBN (13) 978-3131132468

DGPI- Handbuch 7. Auflage 2018 Thieme Verlag

ISBN 978-3-13-240790-9

Red Book 2015 Report of the Committee of Infectious Diseases 2015

American Academy of Pediatrics

ISBN (13) 978-1581107531

ISBN (10) 1581107536

Infektion

Übertragung einer ausreichenden Keimmenge

(Dosis infectiva),

Anheftung (Adhäsion) der Erreger an

Geweberezeptoren

Eindringen (Penetration) in Zellen oder Gewebe

des Körpers und dortige Vermehrung des

Erregers

Infektionskrankheit Durch die Erreger oder deren Stoffwechselprodukte

kommt es zu Störungen der normalen Funktion von

Zellen, Geweben oder Organen, woraus sich die

jeweiligen Krankheitssymptome (Gesundheitsstörungen)

ergeben.

Ergebnis Nach Überwinden (Neutralisation, Elimination, Abtötung

oder andere Mechanismen) der Erreger klingen die

Krankheitssymptome ab und die noch lebensfähige Zelle

(bzw. das noch vorhandene und lebensfähige Gewebe

bzw. Organ) nimmt seine normale Funktion wieder auf

3. Es resultiert eine transitorisch veränderte

Reaktionsweise des Organismus auf der Ebene von

Zellen, Geweben oder Organen (postinfektiöse Hyper-

oder Hypo-Reagibilität) (1.Teil)

diese imponiert sowohl als eine ungewohnte Überfunktion

(postinfektiöse Hyperreagibilität), als auch in Form einer Unterfunktion

(Hyporeagibilität oder auch Anergie genannt). Ein Beispiel der ersten Art

ist die postinfektiöse bronchiale Hyperreagibilität nach akuten

Respirationstrakterkrankungen, bei der auch bei Nicht-Asthmatikern in

der Lungenfunktionsprüfung auf geeignete Stimuli für Wochen und

Monate eine asthmatiforme Bronchokonstriktion dokumentierbar ist.

Nach schweren Allgemeinerkrankungen (Masern, schwere Grippe u. ä.)

resultiert regelhaft für einige Wochen eine gewisse Immunschwäche (es

handelt sich vor allem um eine klinisch bedeutsame, wenn auch

transitorische T-Zell-Immuninsuffizienz) des Patienten, die ihn während

dieser Wochen empfänglich macht für andere Infektionskrankheiten

(z.B. Tuberkulose; Mund- und Hautsoor der Säuglinge nach

Durchfallerkrankungen usw.).

sie tritt aber auch dadurch in Erscheinung, dass gewöhnlich gut

verträgliche Medikamente jetzt nicht mehr reaktionslos toleriert werden

oder es zu völlig unerwarteten Reaktionen bei der medikamentösen

Therapie kommt:

Seltene Fälle eines akuten Leberversagens von Säuglingen nach Gabe

von ASS bei Varizellen oder einer unerkannten hochfieberhaften,

Influenza, HHV6-Infektion, die als grippale Erkrankung interpretiert wurde

(REYE-Syndrom);

Arzneimittelexantheme, speziell nach EBV- aber auch anderen

Herpesvirus-Infektionen; pluriorifizielle bullöse Dermatitiden (STEVENS-

JOHNSON-Syndrom) und andere ähnliche und scheinbar „allergische“

Reaktionen.

Es handelt sich um eine generelle Veränderung der Immunreaktivität des

Organismus – deren biochemische und immunologische Grundprinzipien

uns aber bisher weitgehend unklar sind –,

3. Es resultiert eine transitorisch veränderte

Reaktionsweise des Organismus auf der Ebene von

Zellen, Geweben oder Organen (postinfektiöse Hyper-

oder Hypo-Reagibilität) (2.Teil)

sodass es zu Unverträglichkeiten von Medikamenten kommt, die

gewisse entfernte Ähnlichkeiten mit einer Allergie aufweisen, ohne

dass die definitionsimmanenten Kriterien für eine Allergie

(spezifische humorale Antikörper, speziell IgE- oder IgG4-

Antikörper oder spezifisch sensibilisierte T-Zellen) mittels der

üblichen Testverfahren in-vivo oder in-vitro nachweisbar wären.

Jedem von uns sind Ampicillin-assoziierte Exantheme bei

Patienten mit aktiver EBV-Infektion bekannt. Dieses derzeit immer

noch diagnostisch sehr unscharfe Grenzgebiet zwischen einer

„Virusinfektionen, Allergie und Medikamentenunverträglichkeit“ ist

heute ein aktuelles Forschungsthema.

Stichworte: Immunmodulation durch Herpesviren, inklusive HHV-6

und HHV-7; Herpesviren, (inklusive HHV-6) und Autoimmunität;

Herpes viruses (speziell EBV und HHV-6) and the drug induced

hypersensitivity syndrome (DIHS); HHV-6 infection and drug

reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS);

3. Es resultiert eine transitorisch veränderte Reaktionsweise des

Organismus auf der Ebene von Zellen, Geweben oder Organen

(postinfektiöse Hyper- oder Hypo-Reagibilität) (3.Teil)

Übertragung

Art VERMEIDUNG

cutan Hygiene/ Kunststoffe

percutan/transcutan Vermeidung von Verletzung

Aseptik

Schleimhaut (oral/ anal/ vaginal) Hygiene/Kunststoffe

„Schmierübertagung“

aerogen Distanz/ Mund-Nase-

Augenschutz

• 1. Lokale Infektions-Erkrankungen

(z.B. Fußpilz, Mundsoor, Helicobacter-Gastritis)

• 2. Systemische Allgemein-Infektionserkrankungen

a. septische Allgemein-Infektionserkrankungen

(z.B. Sepsis und deren Folgen)

b. zyklische Infektionskrankheiten

(Masern, Varizellen, Typhus abdominalis usw.)

Auftreten von Infektionskrankheiten

stenosierende subglottische Laryngitis (Pseudokrupp)

DD: Epiglottitis acutisima

Symptome Pseudokrupp Epiglottitis

Körperhaltung liegend/ aufrecht aufrecht/ sitzend

Stimme heiser kloßig

Husten bellend selten Husten

Fieber subfebril-mäßig >39°-40°C

Speichelfluß kaum extrem stark

Schuckstörung kaum ausgeprägt

weitere resp. Symptome häufig selten

Beginn langsam plötzlich

Jahreszeit gehäuft im Herbst ganzjährig

Tageszeit abends/ nachts ganztägig

Alter 6 Mon.-3. Lj. 2.- 6.Lj.

(selten älter)

Blutbild lymphozytär Leukozytose m. Linksverschiebung

Erreger Viren Hämophilus influenzae b, andere

Bakterien

Alter Erreger Klinisches Bild Behandlung

Neugeborenen- pneumonie

Gram neg.+ Gram pos. Erreger

Bronchopneumonie z.T.m.Atelektasen u. Dystelektasen

stationär

Säuglings-und Kleinkinder- Pneumonie bis 2.-(3.)Lebensj.

Viren

Haemophilus infl.

Streptokokken

Pneumokokken

Staphylokokken

Moraxella catarrhalis

Bordetella pertussis

(selten) Klebsellia

Bronchopneumonie z.T.m.Atelektasen und Dystelektasen

Sonderform Staph.aureus (selten)E.coli Pneumokokken Proteus Pseudomonas Klebsellia

Primär abszedierende Pneumonie

stationär

Kleinkinder 4-6 Jahre

Viren

Haemophil.infl.

Streptokokken

Moraxella catarrhalis

Pneumokokken

Staphylokokken

Mykoplasmen

Klebsellia

Bronchopneumonie Segmentpneumonie Teillobärpneumonie

Schulkinder und Jugendliche

Pneumokokken Mykoplasmen Chlamydien alle weiteren Err. seltener

Lobärpneumonie Bronchopneumonie selten

PD Dr.Bruns/Zentrum für Kinder-u.Jugendmedizin Greifswald

Diagnose Medikamente Dauer

Rhinitis ac. symptomatische Therapie n. Bedarf

Sinusitis ac. Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer/ ca.10 Tage

Cephalosporine

Pharyngitis ac. symptomatische Therapie n. Bedarf

Tonsillitis/Angina Penicillin/ Aminopenicilline/Cephalosporine 7/ 5 Tage

Otitis med. cat. symptomatische Therapie n. 3 Tg. Kontrolle

Otitis med. pur. Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer/ 5-7-10 Tage

Cephalosporine

Laryngotracheitis symptomatische Therapie n. Bedarf

Epiglottitis Cephalosporine 3.Gr.+ (Aminogykosid)/ stationär

Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer

Bronchitis simplex ac. symptomatische Therapie n. Bedarf

Bronchitis obstruktiva ac. symptomatische Therapie n. Bedarf

Bronchitis purulenta (chron.) Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer/ 5-7-10 Tage

Cephalosporine/ Makrolide

Pneumonie

Säuglingsalter Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer 5-(7) Tage

Kleinkindalter Aminopenicilline (mit) ß-Laktamasehemmer/ 5-(7) Tage

Cephalosporine/ Makrolide/

Schulkind-/Jugendalter Makrolide Tetrazykline/ Cephalosporine/ 5-7 Tage

abszedierende Pneumonie Cephalosporine 3.Gen.+ (Aminogykosid) stationär

Zusammenfassung der kalkulierte Antibiotika-Therapie Atemwegserkrankungen

Symptomatische Therapiemöglichkeiten bei Fieber

• Medikamentös

– Paracetamol 10-15 mg/kg KG bis zu 4 x/die (geringe therapeutische Breite und bei hoher Dosierung Paracetamolintoxikation möglich)

– Ibuprofen 7,5-10 mg/kg KG bis zu 4 x/die wirkt sehr stark antipyretisch (stärkster Hemmer der Prostaglandinsynthese) mit vorteilhafter therapeutischer Breite

– Metamizol 10-15 mg/kg KG in 3-4 Dosen/die (nur einsetzen, wenn mit den genannten Medikamenten eine Fiebersenkung nicht erreicht werden konnte). Die i.V. Gabe muss wegen der Gefahr eines Schocks langsam erfolgen. Bei Säuglingen < 3 Monate ist Metamizol kontraindiziert.

• weitere Maßnahmen

– Wadenwickel (nur bei warmen Extremitäten)

– Körperoberfläche unbedeckt lassen

– reichlich zu trinken anbieten (falls kein Erbrechen),

– wenn Flüssigkeit nur parenteral mit Infusionen zugeführt werden kann, dann ist diesem Fall eine klinische Behandlung erforderlich ist

– besonders bei erhöhterm Flüssigkeitsverlust durch Erbrechen und Durchfälle (gilt vor allem für Säuglinge!)

Influenza-Erreger Familie: Orthomyxoviren

Genus: Influenza A

Influenza B

Influenza C

Vielzahl tierpathogener Varianten

Aufbau u. Funktion: einzelsträngige RNA

Hülle aus Strukturproteinen (Glykoproteine)

Hämagglutinin: Bindung an d. Rezeptor d. Zelloberfläche u.

Fusion der viralen mit d. zellulären Membran

der Wirtszelle

Neuraminidase: Freisetzung der neugebildeten Viruspartikel

aus der infizierten Zelle

Antigen-Drift: neue Virusvarianten durch Punktmutation

Antigen-Shift: neue Subtypen

Klinisches Bild bei Influenza

•IKZ: 1-5 Tage

•kaum Prodromi

•Kopfschmerzen

•Muskel- und Gelenkschmerzen

•hohes Fieber

•respiratorische Symptome

Komplikationen bei Influenza

•fulminante Influenza- Pneumonie

•Enzephalitis/ Meningitis

•Myelitis

•Myositis

•Myokarditis/ Perikarditis

•REYE- Syndrom (Kinder bis etwa 4. Lebensjahr)

Sekundäre bakterielle Infektionen

•Pneumonie

•Otitis

•Sinusitis

Virostatika zur Influenza- Therapie

Präparate gegen Infuenza A und B: Neuraminidase-Hemmer

Zanamivir (Relenza ) ab 12. Lebensjahr 2x10 mg/die

über 5 Tage zur Inhalation

Oseltamir (Tamiflu ) Erwachsene 2x75 mg/die

1.- 3. Lebensjahr 2x30 mg/die

4.- 7. Lebensjahr 2x45 mg/die

8.- 12. Lebensjahr 2x60 mg/die

über 5Tage

Präparate gegen Influenza A : M2- Blocker

Amantadin/ Rimantadin 1.- 9. Lebensjahr 2x 2,5 mg/kgKG/die

ab 10. Lebensjahr 2x 100 mg/die

Neue antivirale Therapie

Zulassung durch FDA: Peramivir i.v. als Reservemedikament für Kinder und Erwachsene •für hospitalisierte schwerkranke Patienten •bei denen die anderen Virustatika nicht ansprechen oder •bei denen die anderen Virustatika nicht appliziert werden können •bei denen eine Resistenz gegen Oseltamivir vorliegt

1.http.www.cdc.gov/h1n1flu/eua/Final%20HCP%20%Fact%%20sheet%20Peramivir%20IVCDC.pdf

Nebenwirkungen Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Somnolenz, Reizbarkeit Neutrozytopenie

Kennzeichnung der Impfstoffe

A Typ des Influenzavirus

Moskau Fundort des Virus

10 laufende Nummer des Isolates

99 Jahr der Isolierung

H3N2 Formel der Oberflächen-Antigene

Prophylaxe

SARS, Influenza, Influenza- like- illness (ILI)

Symptom SARS Influenza ILI

Plötzlicher Beginn

Fieber>38oC

Abgeschlagenheit

Muskel/Gliederschmerz

Kopfschmerzen

Respirator. Beschwerden

Pharyngitis

Rhinitis

Konjunktivitis

Hämorrhagisches Enanthem

Fokale Infiltrationen i. Rö-Thorax

Leukozytopenie

LDH-Erhöhung

Diarrhoe

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langsamer Beginn

subfebrile Temp.

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Pertussis – Erkrankung

Erreger: Bordetella pertussis (bekapseltes, gram negatives Stäbchen)

Bordetella parapertussis (leichtere Verläufe)

IKZ: 7-10 Tage

Verlauf: Stadium catarrhale: leichte respiratorische Symptome

Dauer 1- 2 Wochen

Stadium convulsivum: bis 50 Hustenattacken

„Stakkatohusten“ , BB: Leuko-u.Lymphozytose

Dauer 4- 6 Wochen

Stadium decrementi: Hustenattacken werden leichter und weniger

Atypische Verläufe: bei Neugeborenen und jungen Säuglingen mit

mit Apnoe (10-30%) bis SIDS ohne typ. Anfälle

Erwachsene Husten länger als 20 Tage oft ohne

typische Anfälle

Komplikationen: Pneumonien (25-40%)

cerebrale Krampfanfälle (2-3%)

„Enzephalopathie“ (0,6-2,6%)

Letalität: 0,1% (junge Säuglinge 1,8%)

Meningitis- Symptome

Fieber

Übelkeit und Erbrechen

gespannte und pulsierende Fontanelle (bei Säuglingen)

Nackensteifigkeit

Zeichen nach Kernig u. Brudzinski positiv

Kopfschmerzen

Petechien

Enzephalitis- Symptome

Reizbarkeit und Unruhe

Verwirrtheit

Bewusstseinsstörungen bis zur

Bewusstlosigkeit

Krampfanfälle

Hirnnervenlähmungen Lichtscheu

Liquor Erkrankung

viral bakteriell Mykobakterien

Zellzahl normal- leicht erhöht erhöht leicht erhöht

Granulozyt. + > 70% +

Lymphozyt. ++ + ++

Glukose normal vermindert vermindert

Protein normal erhöht stark erhöht

ZNS – Infektionen Liquordiagnostik

Meningokokken-Erkrankungen

• Neisseria meningitidis: 12 Serogruppen mit jeweils spezifischen Kapselpolysacchariden

• Weltweit: Erkrankungen 350.000/ Jahr • Todesfälle 143.000/ Jahr • Deutschland:

0,5:100 000 EW

341 Erkrankungen/Jahr 2013 40,8% jünger als 15 Jahre

275 Erkrankungen/Jahr 2014 29,7% Kinder < 5.LJ

257 Erkrankungen/Jahr 2015

338 Erkrankungen/Jahr 2016

255 Erkrankungen/Jahr 2017

278 Erkrankungen/ Jahr 2018

Mecklenburg/Vorpommern 155 EK in 11 Jahren (90 durch Serogruppe B)

• Mecklenburg/Vorpommern 2017 5 Erkrankungen und 4 Fälle 2018

24

24 / 06.03.2019

Sepsis jenseits der Neonatalperiode nach DGPI-Handbuch 2018

Sepsis lebensbedrohliches Organversagen, das durch eine dysregulierte Körperantwort auf eine

Infektion hervorgerufen wird

SIRS durch das Vorliegen mind. 2 (davon abnorme Körpertemperatur o/u. Leukozytenzahl)

folgenden Symptome charakterisiert ist: Körpertemperatur > 38,5 °C oder < 36 °C

Alter Herzfrequenz (>2 SD, >0,5h) Atemfrequenz (>2 SD, Beatmung)

< 1 Monat > 180/ min > 50/ min

1 – 11 Monate > 180/ min > 34/ min

1 – 2 Jahre > 140/ min > 22/ min

3 – 5 Jahre > 140/ min > 22/ min

6 – 12 Jahre > 130/ min > 18/ min

13 – 15 Jahre > 110/ min > 14/ min

> 15 Jahre > 110/ min > 14/ min

Leukozyten > 12.000/ mm³ oder < 4.000/ mm³ oder > 10 % Stabkernige

(! altersabhängig)

septischer Schock Sepsis und kardiovaskuläre Insuffizienz trotz der Gabe eines Volumenbolus

(NaCl 0,9% 40ml/KgKG/1h), RR>5.Perz. oder Katecholaminbedarf,

arterielles Laktat >2mmol/l und schwere Störung der Gewebeperfusion

(Rekapilariseirung >3s)

Folgen einer Meningokokken-Erkrankung

Typische Spätschäden

• Hörminderung – Hörverlust

• Verzögerte Sprachentwicklung

• Intelligenzminderung

• Bewegungsstörungen – Zerebralparesen

• Hirnnerven-Lähmungen

• Anfallsleiden (Epilepsie)

• Verlust der Gliedmaßen

Bis zu 20 % der Patienten erleiden lebenslange Folgeschäden

Meningokokken-Sepsis

Diagnostik klinisches Bild,

Blutkultur

Liquor

Therapie Volumensubstitution

Antibiotika

Ausgleich der Nebennieren-Insuffizienz

Heparin

Aktiviertes Protein C ?

Antibiotika bei bakterieller Meningitis

kalkulierte antibiotische Therapie nach Alter 0- 6 Wochen Cefotaxim/Ampicillin + Gentamycin

ab 6. Woche Cefotaxim oder Ceftriaxon(oder Penicillin G)

Umgebungsprophylaxe (siehe auch STIKO-Empfehlungen)

Meningokokken -Meningitis mit Rifampicin für 2 Tage, ab 18. LJ 1XCiproflaxacin

Haemophilus influenzae b- Meningitis mit Rifampicin für 4 Tage

Prophylaxe: Impfungen gegen: Hämophilus influenzae b

Meningokokken Serogruppe C,B, (A,W135,Y,B)

Pneumokokken