Vorwort der Herausgeber - buecher.de · 2018-12-04 · Mundhöhle (Cavitas ori) Die Mundhöhle teilt sich in 2 Räume: Das Vestibulum ori befindet sich zwischen den Lippen bzw. den

Vorwort der Herausgeber

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

Sie werden sich fragen, warum wir ein Buch über das Management desAtemweges verfasst haben. Schließlich sind diese Fertigkeiten doch dasgrundlegende Handwerkszeug des Anästhesisten, quasi dessen „täglichBrot“. Betrachtet man jedoch einmal die sogenannten „Closed ClaimsAnalyses“ aus den USA, also die Analyse von abgeschlossenen Arzthaf-tungsprozessen, so wird deutlich, dass das Atemwegsmanagement auchheutzutage noch mit bisweilen schwerwiegenden Komplikationen ver-gesellschaftet ist. Während der Anteil der Klagen gegen amerikanischeAnästhesisten aufgrund tödlicher Zwischenfälle und solchen mit dauer-haften zerebralen Schädigungen in den vergangenen Jahrzehnten konti-nuierlich rückläufig ist, sind jedoch noch immer in etwa der Hälfte dieserFälle Probleme im Atemwegsmanagement ursächlich für derartig kata-strophale Ausgänge. Die Sicherung der Atemwege ist zwar eine täglicheRoutineangelegenheit, bei der sich jedoch keinesfalls zu viel Routine ein-schleichen darf.

Das vorliegende Buch beleuchtet alle Facetten des Atemwegsmanage-ments und stellt kritisch die gegenwärtig auf dem Markt verfügbarenHilfsmittel undGerätschaftenvor. Einmit allen diesenAlternativen gefüll-ter Schrank garantiert jedoch noch nicht deren erfolgreiche Anwendung.Hierzu ist einerseits das Erlernen der jeweiligenTechnik „vonder Pike auf“unabdingbar, ferner konsequentes, regelmäßiges Training durch Anwen-dung in der klinischen Routine, aber auch die Kenntnis und das fortwäh-rende „Durchspielen“ von Algorithmen, in welche die jeweiligen Techni-ken integriert sind. „Plan B“ und „Plan C“müssen stets geistig parat liegenund handwerklich beherrscht werden, um im Fall des – zumeist unerwar-teten – Scheiterns von „Plan A“ schnell und zielgerichtet handeln zu kön-nen.

In dieses Buch, sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, sind die Exper-tise und die jahrelangen klinischen Erfahrungen im Atemwegsmanage-ment von einer Vielzahl auf diesem Gebiet namhafter Kolleginnen undKollegen eingeflossen. Es war uns eine Freude, diese Experten als Autorengewinnen zu können und mitzuverfolgen, wie aus einer Idee schließlicheine Einheit wurde, die Ihnen nun in Form dieses Werkes vorliegt. Dajedes Lehrbuch aber auch vom Dialog zwischen Autoren und Lesernlebt, sind wir Ihnen für Lob, Anregungen und Kritik jederzeit dankbar.

Vorwort der Herausgeber V

aus: Dörges u.a., Atemwegsmanagement (ISBN 9783131402011), © 2009 Georg Thieme Verlag KG

Abschließend bleibt uns, Ihnen nun viel Freude, aber auch den Gewinnneuer Erkenntnisse bei der Lektüre dieses Buches zu wünschen.

Kiel, Frankfurt am Main und Stuttgart im August 2009,

Prof. Dr. med. Volker DörgesPriv.-Doz. Dr. med. Christian ByhahnProf. Dr. med. Claude Krier

VI Vorwort der Herausgeber


1 Anatomie des oberen Respirationstraktsund anatomische Prädiktoren des schwierigenAtemwegsChristian Hofstetter

1.1 Anatomie des Atemwegs

Die profunde Kenntnis der physiologischenAnatomie des oberen Respira-tionstraktes ist zum einen einewichtige Voraussetzung zur Identifikationrelevanter anatomischer Veränderungen, zumanderen unabdingbar beimManagement des normalen, insbesondere aber des schwierigen Atem-wegs. Das vorliegende Kapitel beschreibt in seinem ersten Teil diejenigenStrukturen des oberen Atemwegsapparates, die zur Aufrechterhaltungeiner normalen Atmung sowie zur Etablierung eines künstlichen Atem-wegs von Bedeutung sind. Im zweiten Teil behandelt das Kapitel spezielleAspekte bei der Identifikation von Patienten mit erhöhtem Risiko füreinen schwierigen Atemweg.

Mundhöhle (Cavitas ori)

Die Mundhöhle teilt sich in 2 Räume: Das Vestibulum ori befindet sichzwischen den Lippen bzw. den Wangen und den Zähnen des Ober- undUnterkiefers. Das Cavum ori stellt die eigentliche Mündhöhle dar. Seinenatürlichen äußeren Grenzen bilden der Ober- und Unterkiefer mit demZahnapparat und der Oropharynx. Die Mundhöhle ist kranial begrenztdurch den harten und weichen Gaumen, kaudal durch den Zungengrund(Abb. 1.1).

Uvula

In der Mitte des M-förmigen, weichen Gaumens befindet sich die Uvula,die eine hilfreiche Landmarke für die Evaluation sowie das Managementdes Atemwegs darstellt (Abb. 1.2).

1.1 Anatomie des Atemwegs 1


Tonsillen

Die Tonsillen bestehen aus lymphatischem Gewebe und kommen an 3Stellen im oberen Atemweg vor (Abb. 1.2): Die Gaumentonsillen liegenzwischen 2 Schleimhautfalten (Arcus palatoglossus und Arcus palato-pharyngeus) im Bereich des Oropharynx in der sog. Schlundenge. DieZungentonsille befindet sich am Zungengrund und die Rachentonsilleim Bereich des Nasopharynx. Hypertrophie, Infekt mit Abszess, Blutungoder tumoröse Veränderungen können zu relevanten Behinderungender normalen Atmung führen und das Management des Atemwegs er-schweren.

21 Anatomie des oberen Respirationstrakts und anatomischePrädiktoren des schwierigen Atemwegs

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Abb. 1.1 Sagittalschnitt durch Kopf und Hals.


Zunge

Die Zunge ist ein muskuläres Organ und bildet den größten Anteil der un-teren BegrenzungderMundhöhle. Sie dient der Sprachbildung sowie demGeschmack und ist integriert in den komplexen Schluckakt. Die Zungekann unterteilt werden in den Zungenkörper, der zusammenmit der Zun-genspitze den sichtbaren Teil darstellt und bei aufrechter Körperhaltunghorizontal verläuft, sowie den Zungengrund, der nach dorsal gerichtetist und bei aufrechter Köperhaltung nicht sichtbar ist. Die Zunge kannim Falle von Verletzungen mit starker Blutung das konventionelle Atem-wegsmanagement erschweren und bei entzündlichen oder allergischenSchwellungen den oberen Atemweg vollständig verlegen (Abb. 1.1).


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Abb. 1.2 Posteriore Ansicht in den Pharynx.


Nase

Die Anteile der äußeren Nase werden durch das Nasenbein, den Nasen-knorpel sowie das Nasenseptum (bestehend aus Anteilen des Os ethmoi-dale, dem Vomer sowie dem Septumknorpel) geformt. Das Nasenseptumteilt die Nase in die paarig angelegten Nasenhöhlen, die beide mit demEpipharynx korrespondieren und den ersten Abschnitt des Respirationst-rakts darstellen. Die paarige Nasenhöhle beginnt mit dem Nasenloch undsetzt sich über den Nasenvorhof über die Choanen bis zur hinterenNasen-öffnung mit Mündung in den Epipharynx fort.

Die Nase erfüllt eine Reihe wichtiger Funktionen. Neben ihrer Bedeu-tung im Rahmen der Respiration zur Anwärmung und Befeuchtung derEinatemluft enthält die Nase das periphere Riechorgan und ist letztlichdas Reservoir der Ausführungsgänge der Nasennebenhöhlen (Sinus)sowie des Ductus nasolacrimalis.

Der engen topografischen Beziehung zu Anteilen der Schädelbasis unddes Mittelgesichtskeletts kommt bei der Versorgung von Patienten mitSchädel-Hirn-Trauma (SHT) oder Mittelgesichtsverletzungen eine beson-dere Bedeutung zu. Hier ist vor einer beabsichtigten nasotrachealen Ab-saugungoder Intubation zu prüfen, ob die Nasengänge eine pathologischeVerbindung zum Gehirn oder zum Liquorraum haben. Ohne adäquateBildgebung kann der nasale Austritt von klarem oder blutigem Liquorein wichtiger Hinweis hierauf sein. Daher ist das nasale Absaugen oderdie nasale Intubation beim SHT sowie bei Mittelgesichtsverletzungen zu-nächst kontraindiziert.

Nasal einzuführende Tuben sollten ausreichend mit einem geeignetenGleitmittel präpariert sein und mit ihrem Schrägschnitt (Lumen) in Rich-tungdes Septums inseriert werden. Darüber hinaus sollten vor der Instru-mentierung abschwellende Nasentropfen appliziert werden. Die genann-ten Maßnahmen erleichtern zum einen die Passage des Tubus durch dieNase und helfen zum anderen Schleimhautläsionen und damit auch po-tenziell für das Atemwegsmanagement kritische Blutungen zu vermei-den.

Neugeborene sind obligate Nasenatmer. Eine kongenitale Choanal-Atresie kann daher die Ursache persistierender Atemnot sein. Ebensokann ein Infekt der oberen Atemwege diese infolge der Schleimhaut-schwellung kritisch verengen und zur Atemnot beim Säugling führen.



! In allen Altersklassen sollte bei der Inspektion oder Kanülierung derNasengänge mit größtmöglicher Vorsicht vorgegangen werden, dadie Nasengänge mit einer sehr vulnerablen Schleimhaut und einemdichten Gefäßnetz ausgekleidet sind. Blutungen sind häufig starkund können das weitere Management des Atemwegs erheblich er-schweren.

Pharynx

Der Pharynx stellt die muskulomembranöse Verbindung zwischen denNasenhöhlen, der Mundhöhle und dem Larynx bzw. Ösophagus dar. Erlässt sich in 3 Abschnitte gliedern: den Nasopharynx, den Oropharynxsowie den Hypopharynx. Insgesamt ist der Pharynx sehr anfällig fürSchwellungen im Zusammenhang mit entzündlichen, allergischen undtumorösen Prozessen, aber auch für iatrogene Traumata im Rahmen desAtemwegsmanagements (Abb. 1.2).

Abschnitte des Pharynx

Der Nasopharynx beginnt hinter den Nasenhöhlen und endet formal aufder Ebene der Gaumensegel. Insgesamt münden 5Wege in diesen Raum:die beiden Nasenhöhlen, die Mündung der Tuba auditiva, über die eineVerbindung zum Mittelohr besteht, und der Oropharynx. Der Nasopha-rynx ist reich an lymphatischem Gewebe, was bei Vorliegen einer Hyper-trophie einerseits zu erschwerterNasenatmungund andererseits zu Prob-lemen bei der Etablierung eines nasalen Luftweges führen kann.

Der Oropharynx schließt sich in Verlängerung des weichen Gaumensdirekt an die Mundhöhle an. Die kraniale Begrenzung ergibt sich durchdie paraverterbrale Faszie sowie die Halswirbelsäule.

Der Hypopharynx erstreckt sich vom oberen Ende der Epiglottis biszum unteren Ende des Ringknorpels. Er beinhaltet den Larynx und hatVerbindung zur Trachea, dem Oropharynx sowie dem Ösophagus(Abb. 1.1).



Retropharyngealer Raum und prävertebrale Faszie

Die prävertebrale Faszie erstreckt sich von der Schädelbasis bis zum drit-ten thorakalen Wirbelkörper, von wo sie sich als Ligamentum longitudi-nale anterior fortsetzt.

Der retropharyngeale Raum befindet sich zwischen der prävertebralenFaszie und der bukkopharyngealen Faszie und erlaubt eine gewisse Be-weglichkeit des Larynx, der Trachea und des Ösophagus während desSchluckaktes. Die kraniale Begrenzung entsteht durch die Schädelbasis,die untere durch das obere Mediastinum. Im Falle von abszedierendenEntzündungen oder tumorösen Prozessen kann es zu kritischen Schwel-lungen im Retropharynx kommen.

Larynx und Trachea

Der Larynx ist das Organ der Phonation und markiert den Beginn des un-teren Respirationstrakts. Der Larynxwird von der vorderen Halsfaszie be-grenzt und erstreckt sich beim Erwachsenen zwischen den Halswirbel-körpern (HWK) 3 und 6. Durch Schlucken oder Sprechenwird der Larynxum bis zu 4 cm in vertikaler Richtung bewegt. Insgesamt ist der Larynxaufgrund seiner Aufhängung an der infrahyalen Muskulatur – abhängigvon Flexion oder Reklination des Kopfes – umbis zu 5 cm in der Vertikalenbeweglich (Abb. 1.1).

Nach ventral wird der Larynx vom Schildknorpel umgeben und durchdie mittlere Halsfaszie begrenzt. Unmittelbar unterhalb des Schildknor-pels ist der Larynx vom Ringknorpel umgeben. Beide Knorpelstrukturenwerden durch das von ventral palpable Ligamentum cricothyroideum(sog. Ligamentum conicum) verbunden. Der im Notfall als ultima ratiozu etablierende chirurgische Atemwegszugang erfolgt durch Durchtren-nung oder Perforation dieser Bandstruktur (Koniotomie) (siehe Kap. 7).Die Oxygenierung des Patienten kann dann über einen durch das Liga-mentum conicum inserierten Endotrachealtubus oder eine Trachealka-nüle sichergestellt werden.

Die Luftröhre (Trachea) schließt in Höhe des HWK 7 an den Larynx anund erstreckt sich über ca. 15 cmvomRingknorpel bis zur ihrer Aufteilungin die beiden Hauptbronchien (Bifurcatio tracheae) in Höhe der Brustwir-belkörper (BWK) 4 und 5. Die Vorder- und Seitenwand der im Durch-messer ca. 2,5 cmmessenden Tracheawerden aus 16–20 Knorpelspangengebildet. Diese garantieren das Offenhalten der Trachea unter physiologi-



schen Bedingungen. Die Hinterwand der Trachea besteht aus quer undlängs ausgerichtetenMuskelbündeln (Parsmembranacea) und grenzt un-mittelbar an den Ösophagus an. Zu beachten ist, dass die Trachea mitimmer größer werdendem Abstand von der vorderen Brustwand nachkaudal in den Thorax verläuft.

Der rechte Hauptbronchus setzt den vertikalen Verlauf der Tracheaannähernd fort, so dass aspirierte Fremdkörper oder Sekrete, aber auchakzidentiell zu tief platzierte Endotrachealtuben häufiger in den rechtenHauptbronchus gelangen.

1.2 Anatomische Prädiktoren des schwierigen Atemwegs

ImWesentlichen sind 3Mechanismen für relevante Komplikationen beimManagement des Atemwegs verantwortlich:● die unerkannte ösophageale Intubation,● die unmögliche Maskenbeatmung sowie● die schwierige tracheale Intubation.

Der sorgfältigen Evaluation des Atemwegs kommt in diesem Zusammen-hang eine Schlüsselrolle zu, da das Auftreten einer schwierigen Intubationin bis zu 98% der Fälle aufgrund anatomischer Prädiktoren antizipiertwerden kann.

Im Rahmen dieses Kapitels sollen diese anatomischen Prädiktoren vor-gestellt werden, so dass eine adäquate Evaluation des Atemwegs ermög-licht wird.

Grundsätzliche Überlegungen

Die Technik der konventionellen endotrachealen Intubation setzt zumeinen eine ausreichende Beweglichkeit der Halswirbelsäule, des Atlan-tookzipitalgelenks, des Mandibulargelenks sowie des Zungenbeins vo-raus. Daher kann jegliche Erkrankung oder Abnormität – ob angeborenoder erworben –, welche die Beweglichkeit dieser anatomischen Struk-turen einschränkt, für relevante Sichtbehinderungen bei der direktenLaryngoskopie verantwortlich sein. Im Falle einer beabsichtigen naso-trachealen Intubation kommen als weitere Prämissen die Intaktheit undunbehinderte Passage der Nasenhöhle hinzu.

1.2 Anatomische Prädiktoren des schwierigen Atemwegs 7


In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass die erfolgreichdurchgeführte direkte Laryngoskopie nicht unbedingt auch eine nachfol-gend problemlose tracheale Intubation mit konsekutiver Beatmung desPatienten ermöglicht. Lange oder überstehende Zähne, Schwellungenim Oro- oder Hypopharynx sowie bislang möglicherweise unbekannteVeränderungen im Bereich des Larynx können hierfür verantwortlichsein.

Der normale Atemweg

Beim Vorliegen folgender Befunde ist mit hoher Wahrscheinlichkeit nichtmit relevanten Problemen beim Atemwegsmanagement zu rechnen:● anamnestisch unauffällige Intubation● unauffällige Anatomie von Gesicht und Hals● problemlose Reklination des Halses um 35°● keine Narben, Verbrennungen, Schwellungen, Infektionszeichen, Hä-

matome oder tumoröse Veränderungen sowie keine vorangegangeneStrahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich oder im Genick

● uneingeschränkte Atmung bei Flachlagerung sowie kein Hinweis aufVorliegen von chronischem Schnarchen oder Schlafapnoe

● unbehinderte Nasenatmung● uneingeschränkteMundöffnung (> 3 cm) und voll erhaltene Beweglich-

keit des Mandibulargelenks● Mallampati-Score von 1: Evaluation am aufrecht sitzenden Patienten

bei maximaler Mundöffnung und herausgestreckter Zunge ohne Pho-nation. Folgende Strukturen müssen voll erkennbar sein: die Uvulavon Basis bis Spitze, die Hinterwand des Oropharynx sowie das Tonsil-lenbett (Abb. 1.3).

● thyreomentaler Abstand von > 6,5 cm (Abstand von Spitze der Mandi-bula zur Inzisura superior des Schildknorpels; sog. Patil-Test, Abb. 1.4)

● normaler Körperbau und normaler Ernährungszustand



1.2 Anatomische Prädiktoren des schwierigen Atemwegs 9

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Abb. 1.3 Mallampati-Klassifikation (Score von 1–4).

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Abb. 1.4 BeimPatil-Test wird derAbstand zwischender Spitze derMandibula und derInzisura superior desSchildknorpels ge-messen. Im Normal-fall beträgt er mehrals 6,5 cm.


8 Seitengetrennte BeatmungChristian Byhahn

In der modernen Chirurgie und Intensivmedizin gibt es eine Vielzahl vonoperativen Eingriffen und Krankheitsbildern, die entweder die gänzlicheAusschaltung einer Lunge aus der Ventilation oder eine differenzierteseitengetrennte Beatmung erfordern (Tab. 8.1). Viele chirurgische undintensivmedizinische Therapieoptionen sind überhaupt erst durch dieImplementierung einer Seitentrennung der Atemwege möglich gewor-den.

8.1 Seitentrennung der Atemwege mit einemDoppellumentubus

Die Geschichte des heutigen Standardinstrumentes zur Seitentrennungder Atemwege – des doppellumigen Endotrachealtubus (DLT) – geht bisins Jahr 1939 zurück. Zu dieser Zeit publizierte Paul Gebauer erstmalsdie Beschreibung eines doppellumigen Katheters aus Gummi zur links-endobronchialen Platzierung im Rahmen der Bronchospirometrie. Ein

104 8 Seitengetrennte Beatmung

Tabelle 8.1 Indikationen zur Einlungenventilation oder seitengetrenntenBeatmung

Einlungenventilation● videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS)● total-endoskopische Koronarrevaskularisation (TECAB)● total-endoskopischer ASD-Verschluss● minimal-invasive Koronar- (LAST-OP) oder Mitralklappenchirurgie(Chitwood-OP)

● offene Eingriffe an der Lunge● Ösophaguschirurgie● Lavage einer gesamten Lungenhälfte(Alveolarproteinose, Inhalation radioaktiver Partikel)

● bronchopleurale Fistel

Seitengetrennte Beatmung● bronchopleurale Fistel● Blutung ins Bronchialsystem● unilaterale Infektion (Abszess, Empyem, Bronchiektasen)


Jahrzehnt später entwickelte die Gruppe um Carlens und Björk den Proto-typen des modernen DLT, der unter dem Namen Carlens-Tubus bekanntwurde. Dieser noch heute erhältliche Tubus verfügt – da zu dieser Zeitnoch keine flexiblen Fiberoptiken zu Lagekontrolle des Tubus zur Verfü-gung standen – über einen sogenannten Carinasporn, der eine zu tiefePlatzierung der Tubusspitze im linken Hauptbronchus verhindern soll.Weiterentwicklungen führten unter anderem auch zur Konstruktionvon rechtsendobronchialen DLT (Bryce-Smith-, White- und Robertshaw-Tubus). DasModell von Robertshaw, der den Querschnitt durch 2 D-förm-ige Lumina optimierte, liegt den meisten heute gebräuchlichen DLT zu-grunde.

Generell besitzenDLT 2 Beatmungswege sowie 2 getrennte Beatmungs-anschlüsse, die entweder über einen Cobb-Konnektor zusammengeschal-tet oder getrennt voneinander bedient werden können. Die Spitze des DLTwird je nach Bauart entweder in den linken oder rechten Hauptbronchuseingeführt und der bronchiale Cuffmit 2ml Luft geblockt. Das proximale –tracheale – Beatmungslumen liegt knapp oberhalb der Carina. Wiederumproximal davon befindet sich der tracheale Cuff (Abb. 8.1).

Aufgrund der Anatomie des rechten Hauptbronchus, der bei Erwachse-nenmit etwa 2,5 cm erheblich kürzer als der linke ist, würdebei rechtssei-tiger Platzierung eines linksendobronchialen DLT der Abgang des rechtenOberlappenbronchus durch den distalen Tubuscuff verlegt werden. Ausdiesem Grund verfügt der rechtsendobronchiale DLT über einen S-förmi-gen bronchialen Cuff, der ein zusätzliches seitliches Loch für die Ventila-tion des rechten Oberlappens aufweist (Abb. 8.2). Diese Öffnung mussmit dem Ostium des rechten Oberlappenbronchus in Deckung gebrachtwerden.

Größenwahl

DLT stehen in den Größen von 26 bis 41 F (linksendobronchial) bzw. von35 bis 41 F (rechtsendobronchial) Außendurchmesser zur Verfügung. Ge-nerell sollte der größtmögliche Tubus gewählt werden, mit dem die Glot-tis atraumatisch passiert werden kann. Hierbei hat sich nach Narkoseein-leitung und suffizienter Relaxation zunächst die Evaluation der Glottismittels direkter Laryngoskopie sowohl im Hinblick auf die Cormack-Le-hane-Klassifikation als auch hinsichtlich des interligamentären Abstandsbewährt.

8.1 Seitentrennung der Atemwege mit einem Doppellumentubus 105




Bei einer Sicht von Grad IIb oder schlechter nach der modifiziertenKlassifikation von Cormack und Lehane sollten bereits primär die Intuba-tion mit einem großlumigen Monolumentubus und die nachfolgendePlatzierung eines Endobronchialblockers erwogen werden, da Intuba-tionsproblememit DLT bei ungünstigen Sichtverhältnissen unter direkterLaryngoskopie häufig sind und die Gefahr der Atemwegsverletzung bei„blinder“ Einführung deutlich ansteigt.


◀ Abb. 8.1 Linksendobronchialer Doppellumentubus „Bronchocath“. Die weißeBlockermanschette kommt tracheal, die blaue Manschette im linken Haupt-bronchus zu liegen. Das Abklemmen des blauen Schenkels führt zur isoliertenBeatmung der rechten Lunge (weiße Pfeile), das Abklemmen des trachealenSchenkels hat die isolierte Beatmung der linken Lunge zur Folge (rote Pfeile).

Abb. 8.2 Distales Ende eines rechtsendobronchialen Doppellumentubus.Die zusätzliche Öffnung im bronchialen Ende des Tubus (Pfeil) dient zurVentilation des rechten Oberlappens.


Ist die Verwendung eines DLT zwingend indiziert (z. B. bei geplanter int-raoperativer Bronchoskopie der ausgeschalteten Lunge), kann die Einfüh-rungdesDLT beispielsweise auchunter indirekter laryngoskopischer Sichtmittels des Bonfils-Intubationsfiberskops erwogen werden.

Der interligamentäre Abstand kann bei entsprechender Erfahrungebenfalls zur Abschätzung der Größe des DLT herangezogen werden.Einen Anhalt für die Auswahl der korrektenTubusgröße sowie des korres-pondierenden Fiberskopdurchmessers zur Lagekontrolle oder intraopera-tiven Bronchoskopie gibt Tab. 8.2.

Lagekontrolle

Nach Platzierung des DLT erfolgt zunächst eine auskultatorische Lagekon-trolle (Tab. 8.3, Tab. 8.4) und ggf. eine Lagekorrektur. Bei uneindeutigemAuskultationsbefund sollte sich unmittelbar eine bronchoskopische Kon-trolle der Tubuslage anschließen. Erfolgt die Lagekontrolle ausschließlichnach klinischen Kriterien, liegt dennoch in 38–78% der Fälle eine FehllagedesDLTvor, die jedoch in denwenigsten FällenKonsequenzen für dieQua-


Tabelle 8.2 Anhaltswerte für die Größenauswahl von doppellumigen Endo-trachealtuben (DLT) und flexiblen Fiberoptiken (FFO) zur Lagekontrolle undintraoperativen Bronchoskopie

Außendurch-messer des DLT(F)

Innendurch-messer derTubuslumina(mm)

maximalerAußen-durchmesser derFFO (mm)

Kinder 26 3,4 <3,1

28 3,1 <3,1

32 3,4 <3,1

Erwachsene<165 cm

35 4,8 3,7

37 5,1 3,7

165–180 cm 39 5,3 3,7–4,9

>180 cm 41 5,4 3,7–4,9


lität der Beatmung und chirurgischen Exposition hat. Dennoch sollte –insbesondere beim weniger geübten Anwender – die korrekte Tubuslagenach abschließender Lagerung des Patienten auch bronchoskopisch be-stätigt werden.


Tabelle 8.3 Auskultationsbefund bei korrekter bzw. Fehllage eines links-endobronchialen Doppellumentubus und Blockung beider Cuffs

linke Lunge rechte Lunge

apikal Basal apikal basal

beide Lumina beatmet

korrekte Lage +++ +++ +++ +++

zu tiefe Lage* (+) +++ (+) (+)

tracheale Lage* +++ +++ +++ +++

seitenverkehrte Lage +++ +++ (+) +++

nur bronchiales Lumen beatmet

korrekte Lage +++ +++ – –

zu tiefe Lage (+) +++ – –

tracheale Lage +++ +++ +++ +++

seitenverkehrte Lage – – (+) +++

nur tracheales Lumen beatmet

korrekte Lage – – +++ +++

zu tiefe Lage* (+) – (+) (+)

tracheale Lage* (+) (+) (+) (+)

seitenverkehrte Lage +++ +++ (+) –

* Beatmung häufig erschwert oder unmöglich+++: regelrechtes Atemgeräusch, ++: Atemgeräusch abgeschwächt,(+): Atemgeräusch abgeschwächt, evtl. fehlend, –: kein Atemgeräusch


! In jedem Fall obligat ist die bronchoskopische Lagekontrolle bei derAnwendung rechtsendobronchialer Tuben.


Tabelle 8.4 Auskultationsbefund bei korrekter bzw. Fehllage eines rechtsen-dobronchialen Doppellumentubus und Blockung beider Cuffs

linke Lunge rechte Lunge

apikal Basal Apikal basal

beide Lumina beatmet

korrekte Lage +++ +++ +++ +++

zu tiefe Lage* (+) (+) (+) +++

tracheale Lage* +++ +++ +++ +++

seitenverkehrte Lage +++ +++ +++ +++

nur bronchiales Lumen beatmet

korrekte Lage – – +++ +++

zu tiefe Lage* – – – ++

tracheale Lage* ++ ++ ++ ++

seitenverkehrte Lage* +++ +++ – –

nur tracheales Lumen beatmet

korrekte Lage +++ +++ – –

zu tiefe Lage* (+) (+) (+) (+)

tracheale Lage* (+) (+) (+) (+)

seitenverkehrte Lage – – +++ +++

* Beatmung häufig erschwert oder gänzlich unmöglich+++: regelrechtes Atemgeräusch, ++: Atemgeräusch abgeschwächt,(+): Atemgeräusch deutlich abgeschwächt, evtl. fehlend, –: kein Atemgeräusch


Bei der fiberoptischen Lagekontrolle geht man mit dem Bronchoskop zu-nächst in das tracheale Lumen ein. Hierbei müssen – unabhängig von derArt des gewählten DLT – die Trachealbifurkation sowie der im jeweiligenHauptbronchus zu liegen kommende distale Anteil des Tubus sichtbarsein. Bei Blockung des bronchialen Cuffs sollte dieser von der Tracheaaus ebenfalls noch im Bronchus zu sehen sein.

Im nächsten Schritt wird der Tubus durch das bronchiale Lumen inspi-ziert. Bei einem linksendobronchialen DLT blickt man hierbei auf die ersteBifurkation des linken Hauptbronchus. Im Falle eines rechtsendobron-chialen DLT wird zunächst an der lateralen Wand in Höhe des Cuffs eineÖffnung sichtbar, die sich mit dem rechten Oberlappenbronchus deckenmuss. Der Blick aus dem distalen Ende des Tubus zeigt dann die Abgängezum rechten Mittel- und Unterlappen.

Kontraindikationen

Die Kontraindikationen für die Verwendung von Doppellumentuben sindin Tab. 8.5 dargestellt. Liegen entsprechende Kontraindikationen vor odergelingt die Platzierung eines DLT nicht, stehen verschiedene Endobron-chialblocker zur Seitentrennung der Atemwege zur Verfügung.

8.2 Seitentrennung der Atemwege mit einemEndobronchialblocker

Bronchusblocker sind vor allem dann indiziert, wenn Kontraindikationengegen die Verwendung von Doppellumentuben vorliegen, deren Platzie-rung nicht gelingt oder die selektive Blockung von Lungenlappen oder-segmenten erforderlich ist. Hierzu stehen verschiedene Verfahren zurVerfügung.

8.2 Seitentrennung der Atemwege mit einem Endobronchialblocker 111

Tabelle 8.5 Kontraindikationen zur Verwendung von Doppellumentuben

● schwieriger Atemweg● primäre fiberoptische Intubation● Aspirationsrisiko, Rapid Sequence Induction● Kinder und Jugendliche < 30 kg● Trachealstenose● große luminale Tumoren● fehlende Apnoetoleranz, z. B. kritisch kranke Patienten


Embolektomiekatheter nach Fogarty

Fogarty-Katheter sind in einer Vielzahl von Größen und Längen erhältlichund erlauben somit den selektiven Verschluss einesHaupt- oder Segment-bronchus bei Patienten nahezu beliebiger Körpergröße. Die Einführungerfolgt über einen endotracheal platziertenMonolumentubus. Problema-tisch ist bei Fogarty-Kathern jedoch eine fehlende Führung, das heißt, dieKatheterspitze kann quasi nicht in eine bestimmte Richtung gelenkt wer-den, was die Platzierung schwierig oder bisweilen unmöglich macht. Derklassische Fogarty-Katheter besitzt darüber hinaus kein Innenlumen, sodass die Deflation der nicht beatmeten Lunge nur sehr langsam übereine Sauerstoffresorption erfolgt und zudem weder ein Absaugen nochdie CPAP-Applikation möglich sind. Aus diesem Grund gilt der Einsatzvon Fogarty-Kathetern zur Bronchusblockade bei Vorhandensein ent-sprechender Alternativen heute als obsolet.

Univent-Tubus

Beim Univent-Tubus handelt es sich um einen funktionellen Monolumen-tubus mit einem in ein zweites Lumen integrierten Blocker. Der Tubuswird endotracheal platziert und der Blocker unter bronchoskopischerSicht in den linken oder rechten Hauptbronchus vorgeschoben. Die Vor-teile des Univent-Tubus gegenüber einem Doppellumentubus liegen ineinem günstigeren Verhältnis zwischen Innen- und Außendurchmessersowie der konventionellen endotrachealen Intubation. EineUmintubationam Ende der Operation im Falle einer Nachbeatmung ist nicht erforder-lich; hierzu muss lediglich der Blocker zurückgezogen werden.

Potenzielle Nachteile des Univent-Tubus ergeben sich aus dem dünnenLumen des Blockers. Denn dadurch sind dieMöglichkeiten zur Absaugungerheblich eingeschränkt und auch die Deflation der nicht beatmetenLunge vollzieht sich langsam und unter Umständen nur suboptimal. Wei-terhin neigt die Blockerspitze zur Dislokation und muss dann unter bron-choskopischer Sicht neu platziert werden.



Arndt-Endobronchialblocker

Die geschilderten Probleme der bis dato erhältlichen alternativen Gerät-schaften zur Einlungenventilation führten 1999 zur Entwicklung des„Wire-Guided Endobronchial Blockers“, der nach dem Namen seines Ent-wicklers üblicherweise als Arndt-Endobronchialblocker bezeichnet wird.Der Arndt-Blocker ist ein doppellumiger Katheter, der in Größen von 5, 7und 9 F Außendurchmesser erhältlich ist. Das dünnere Lumen dient zurInflation des Cuffs an der Blockerspitze, während das dickere Lumeneine doppelläufige Gewebeschnur enthält, die an der Spitze des Blockersals Schlinge austritt und zur Führung des Blockers dient (Abb. 8.3).

Der Blocker wird über einen endotracheal platzierten Monolumentu-bus eingeführt, auf den ein im Blockerset enthaltener Multiport-Adapteraufgesetzt wird. Über einen Port wird das Bronchoskop eingeführt, über

8.2 Seitentrennung der Atemwege mit einem Endobronchialblocker 113

Abb. 8.3 Arndt-Endobronchialblocker mit Multiport-Adapter. Die Koppelung anein flexibles, pädiatrisches Bronchoskop erfolgt über die Schlaufe am distalenEnde, s. kleines Bild (Kleines Bild mit freundlicher Genehmigung von CookMedical Incorporated, Bloomington, Indiana).


Sachverzeichnis

A

Adipositas 12Algorithmen 166ff– für das innerklinischeAtemwegsmanagement 174ff

– für Kinder 150ff– für das präklinischeAtemwegsmanagement 170

Almitrin 122Analgesie 28, 74Analgosedierung 67, 74, 80– bei Kindern 148Apert-Syndrom 138Apnoe 13ffApnoedauer nachPräoxygenierung 14 f

Arndt-Endobronchialblocker113ff, 118 f, 162, 164 f

Aspiration 78Aspirationsrisiko 21, 26, 51, 141,150

Aspirationsschutz 28, 34, 57, 59Atelektasen 16, 78Atemfrequenz, Neugeborene 138Atemweg, normaler 1ff, 8Atemweg, schwieriger 7 f, 10ff,166ff

–Algorithmus 169ff– anatomische Prädiktoren 7 f– bei Kindern 141, 148– chirurgischer Zugang 95ff–Definition 167– Einschätzung 167– Fiberbronchoskopie 70ff– Jet-Ventilation 123ff– trachealer Zugang 129 f

Atemwegshilfen,supraglottische 47ff, 157, 169

– für Kinder 142, 145ffAusbildung 184, 189–mittels Videolaryngoskopie 83,92

Auskultation 32, 108ffAuto-PEEP 80, 124, 126

B

Basis-Algorithmus 175– für Kinder 150Beatmungsdruck 26, 53, 127, 145Beatmungsmaskensiehe Gesichtsmasken

Beckwith-Wiedemann-Syndrom 138

Blutungen aus denAtemwegen 160

Bonfils-Fiberskop siehe Intuba-tionsendoskop nach Bonfils

Bronchocath 107Bronchoskop 70ffBronchoskopie 70ff– auf der Intensivstation 78– bei Kindern 152– intraoperative 108Bronchusblockersiehe Endobronchialblocke

BURP-Manöver 30

C

C-Griff 23 fC-MAC-Videolaryngoskop 84, 86,87, 90

Sachverzeichnis 199


„Cannot intubate, cannotventilate“-Situation 97, 103,129, 133, 157, 158, 167, 177

–Kinder 140, 150ffCharrière 36chirurgische Atemwegs-sicherung 95ff

–Koniotomie 97ff– Tracheotomie 95 fCohen-Endobronchialblocker116 f, 119, 162

Combitube 57ff– Cuffsysteme 57–Größen für Kinder 147Cormack-Lehane-Score 11, 30 f,89, 93, 107

CPAP (kontinuierlicher, positiverAtemwegsdruck) 115, 116, 120 f

Crouzon-Syndrom 139Cuff 34 f–Arndt-Endobronchialblocker 113 f– Combitube 57–Doppellumentubus 105, 111– EasyTube 60– Füllungsvolumen beiKindern 145, 147

– Intubationslarynxmaske 56 f– Larynxmaske 51ff– Larynxtubus 54Cuffdruck 31, 34

D

Dilatationstracheotomie 79Doppellumentubus 104ff, 161, 163–Auskultationsbefund 109 f– Cuff 105, 111–Größen 105, 108–Kontraindikationen 111– Lagekontrolle 108 f

– linksendobronchialer 106, 109– rechtsendobronchialer 107, 110Dörges-Spatel 41, 43Dysostosis acrofacialis 139Dysostosis craniofacialis 139Dysostosis mandibulofacialis 139Dysostosis multiplex 139Dysplasia craniocarpotarsalis 139Dysplasia oculoauriculo-vertebralis 139

E

EasyTube 59 f–Größen für Kinder 147Einlungenventilation 104, 115,118, 122

– Indikationen 104Embolektomiekatheternach Fogarty 112

Endobronchialblocker 111ff, 162–Größen 116, 118ff–Kompatibilitätscharts 118ffendotracheale Intubationsiehe Intubation, endotracheale

Endotrachealtubus 31ff, 63 f, 98 f,116

– doppellumiger 104ff–Durchmesser 36– für Kinder 144– Lagekontrolle 32, 182 fEnk-Punktionsset 131Entrainment 125–126Epiglottis 29, 31, 64, 66–Aufladen 29, 44, 64, 85, 135Epipharynx 4Esmarch-Handgriff 23, 77Esophageal Detection Device(EDD) 32

Extubation 181

200 Sachverzeichnis


F

Fehlbildungssyndrome beiKindern 138ff

Fehlintubation, unerkannte 173Fentanyl 74Fiberoptik, flexible 70ffFiO2 80, 120, 126Fistel, bronchopleurale 104, 162Fistel, tracheoösophageale 22Fogarty-Katheter 112Freemann-Shaldon-Syndrom 139French 36Führungsstab 33 f, 38, 39, 91, 144

G

Gesichtsmasken 19ff, 48–Aufsetzen 23– für Kinder 23GlideScope 86, 87, 90, 94Glottis 30 f, 105, 135, 143Goldenhar-Syndrom 139Guedel-Tubus 25, 50 f–Größe 50– korrekte Lage 25

H

Hämoptysen 78HFJV = Hoch-Frequenz-Jet-Ventilation 124 f

Hypopharynx 5, 25Hypoxämiemanagement 118ff–Algorithmus 121 f

I

Ileus 22Iloprost 122Inhalationstrauma 78Intensivstation 78Intubation 7 f, 174ffIntubation, blinde 44 f, 174Intubation, endotracheale 7, 28ff,56, 185

– bei Kindern 141, 143 f, 153–Hilfsmittel 33ff– Lagerung 29–Voraussetzungen 28– Zubehör 29Intubation, fiberoptische 70ff– anästhesiert-orale 76 f– bei Kindern 148 f–wach-nasale 73 f–wach-orale 76Intubation mit starrenRohren 133 f

Intubation, schwierige 10 f, 39,47, 70, 72, 76 f, 167 f, 177

– Prädiktoren 10 fIntubation, unmögliche 10, 172, 179Intubation,videolaryngoskopische 81ff

– Indikationen 89–Kontraindikationen 89– praktisches Vorgehen 91 fIntubationsendoskop 61ffIntubationsendoskop nachBonfils 62ff

– Einführen 63, 65– Indikationen 67– klinische Erfahrungen 68–Kontraindikationen 67– technische Daten 62–Vor- und Nachteile 69

Sachverzeichnis 201


Intubationsfiberskop 70ffIntubationslarynxmaske 56, 185– Einführen 56, 59Intubationsspatel 40ff– gebogene 42 f– gerade 43 fIntubationsstilett 44

J

Jackson-Position 29, 61Jet-Ventilation 123ff, 163–Abstrahldruck 126– bei Kindern 155– Impulsfrequenz 124– infraglottische 123–manuell gesteuerte 125–maschinell gesteuerte 124– supraglottische 123– transtracheale 129, 158

K

Kaltlichtspatel 40Kapnographie 32Katheter, intratracheale 131Katheterpunktion,transkrikothyroidale 129

Kehlkopfmaske siehe LarynxmaskeKetamin 80, 148Ketanest 74Kinder 137ff–Algorithmen 150ff–Analgosedierung 148– anatomische und physiologischeBesonderheiten 137 f

–Atemwegssicherung beiAllgemeinanästhesie 141

– Combitube 147– EasyTube 147

– endotracheale Intubation 143ff– fiberoptische Intubation 148ff– Jet-Ventilation 155– Larynxmaske 142, 145– Larynxtubus 142, 146–Maskenbeatmung 141–Notfallkoniotomie 155– Schleimhautanästhesie 148– Spatel 143– supraglottische Hilfsmittel 145ff– Tubusgröße 144Klippel-Feil-Syndrom 139Koniotomie 6, 97ff, 158– antomische Grundlagen 98– chirurgische 98 f– in Einschritttechnik 100– in Seldinger-Technik 100 f– Instrumente 99– Spätschäden 102

L

Lagekontrolle des Tubus 32 f, 75,77, 108 f, 110 f

laryngeale Achse 61Laryngoskopie 29ff, 61ff– bei Kindern 143ff– Sicht auf die Glottis(Cormack-Lehane-Score) 30 f

Laryngozele 21Larynx 6, 75Larynxmasken 51ff, 58, 185– für Kinder 142, 145Larynxtuben 54 f– für Kinder 142, 146Larynxtubus S (Suction) 54, 146,171

Lidocain 73, 148, 149Liquoraustritt 4LMA Classic-Larynxmaske 145 f

202 Sachverzeichnis


LMA Supreme-Larynxmaske 51LMA Fastrach Reusable-Intubationslarynxmaske 56

Lokalanästhesie 66, 73

M

Macintosh-Laryngoskop 86Macintosh-Spatel 41, 42, 84– für Kinder 143Macintosh-Videolaryngoskop 85Mageninsufflation 26Magill-Tubus 35, 36 fMagill-Zange 33 fMakroglossie 10, 12, 140Mallampati-Score 8 f, 11 fMaskenbeatmung 12, 19ff, 48– bei Kindern 141–Hilfsmittel 25–Kontraindikationen 21 f– praktisches Vorgehen 23– Probleme 22–Vor- und Nachteile 21Maskenbeatmung, schwierige 12,22, 50, 77, 167, 168

Maskenbeatmung,unmögliche 177

McCoy-Spatel 41 fMelker-Set 100, 102Mepivacain 73Midazolam 67, 74, 80, 148Mikrognathie 10, 140Miller-Spatel 41, 43 f, 84– für Kinder 143Mittelgesichtsverletzungen 4Murphy-Auge 35, 36Murphy-Tubus 36Muskelrelaxans 28, 150

N

Nager-Syndrom 139Nase 4Nasenatmer 4, 138Nasopharyngealtubus 25, 49Nasopharynx 5Neugeborene,Besonderheiten 137

Notfälle 157ffNotfallkoniotomie 97, 169, 181,186

– bei Kindern 155

O

OELM-Manöver 30Optik, flexible 70Optik, starre 61Oropharyngealtubus 25, 50Oropharynx 1, 5, 25Oxford-Tubus 35, 39 f

P

Patil-Test 8, 9, 11, 12PEEP (positiv-endexspiratorischerDruck) 80, 120, 121

Pfaundler-Hurler-Krankheit 139pharyngeale Achse 61Pharynx 3, 5Pierre-Robin-Syndrom 139Pneumonie 79Pneumothorax 162Präoxygenierung 13ff–Ablaufschema 18– Indikationen 15 f–Kontraindikationen 16– praktisches Vorgehen 16 fPrognathie 11

Sachverzeichnis 203


Propofol 74, 80, 149ProSeal-Larynxmaske 145, 185Punktionstracheotomie 158

Q

Quicktrach II-Koniotomie-Set 101

R

RAE-Nasotrachealtubus„North Polar“ 35, 39

RAE-Orotrachealtubus„South Polar“ 35, 38, 39

RAE-Tuben 38Ravussin-Punktionsset 125, 129Remifentanil 80, 148Rendell-Baker-Masken 23Residualkapazität 13, 138Retropharynx 6Ringknorpel 6, 96Robertshaw-Tubus 105

S

Salbutamol 80Sauerstoffbedarf, Neugeborene

138Sauerstoffinsufflationsiehe Jet-Ventilation

Sauerstoffreserve 14Sauerstoffspeicher,Berechnung 14

Sauerstoffverbrauch 14Säuglinge, Besonderheiten 137Schildknorpel 6, 9, 30, 98Schlitz-Guedel-Tubus 76, 77Schnarchen 12Schnüffelposition 23, 29Sedierung 74, 80

seitengetrennte Beatmung 104ff,163 f

– Indikationen 104–mit Doppellumentubus 104ff–mit Endobronchialblocker 111ffSellick’scher Handgriff 26Sichtachse 29Simulation 188Smith-Opitz-Lemli-Syndrom 139Spatel siehe IntubationsspatelSpiraltubus 37, 72, 149starre Rohre zur orotrachealenIntubation 133ff

–Anwendung 135– Indikationen 134–Kontraindikationen 135Stickstoffmonoxid 122Stimmlippen 64Stimmritze 66Sufentanil 67

T

Thoraxtrauma 79thyromentaler Abstand 11Tonsillen 2Trachea, operativer Zugang 96 fTrachealkanüle 97–Dislokation 158–Obstruktion 160Tracheostoma 158Tracheostomablutung 160Tracheotomie 95ff– chirurgische 95ff, 159– perkutane 159Trachlight 44 fTransilluminationstechnik 44transkrikothyroidaleKatheterpunktion 129

Treacher-Collins-Syndrom 139

204 Sachverzeichnis


Tubusgröße, Berechnung beiKindern 144

Tubuswechselkatheter 131 f

U

Univent-Tubus 112Universalspatel nach Dörges 43Uvula 1

V

Vasokonstriktor 73, 80Ventilation über die Maske 26Ventilation, transtracheale 181Videolaryngoskope 81ff– Bildgebung 87– Blickwinkel 84, 85, 87– hygienischeAufbereitung 90– technische Charakteristika 86ffVideolaryngoskopie 81ff, 186– Indikationen 89– klinische Erfahrungen 92–Kontraindikationen 89– praktisches Vorgehen 91 f–Vor- und Nachteile 93

visuelle Verfahren zurAtemwegssicherung 61ff

W

Wachintubation 66–mittels Videolaryngoskopie 94– nasale 73– orale 76Warmlichtspatel 40Wendl-Tubus 25, 49– Einführen 49– korrekte Lage 25Wisconsin-Spatel 44Woodbridge-Tubus 35, 37, 72, 77

X

Xylocain 67Xylometazolin 73

Z

Zunge 3

Sachverzeichnis 205



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Vorwort der Herausgeber - buecher.de · 2018-12-04 · Mundhöhle (Cavitas ori) Die Mundhöhle teilt sich in 2 Räume: Das Vestibulum ori befindet sich zwischen den Lippen bzw. den