VWA R -N · Krankenhausfinanzierung II Inhaltsverzeichnis 5.2.12.1 Übung 59 5.2.13 Beurlaubung

VWA RHEIN-NECKAR/BFW

DIPLOMSTUDIENGANG BETRIEBSWIRT (VWA) – SCHWERPUNKT GESUNDHEITSMANAGEMENT

KRANKENHAUS-FINANZIERUNG II

Dozent:

Dipl. Kfm. Christoph Schwarz

Verfasser:

Andreas Ohlmann

Vorlesungen am:

24.09.2005

01.10.2005

11.11.2005

25.11.2005

09.12.2005

16.12.2005

Der vorliegende Text basiert auf den Aufzeichnungen des Verfassers und persönlicher Ergänzungen.

Für den Inhalt wird keine Gewähr übernommen. Fehler und Unstimmigkeiten können Sie dem Autor mitteilen.

Inhaltsverzeichnis Krankenhausfinanzierung II

Seite 2 Andreas Ohlmann

Krankenhausfinanzierung II Inhaltsverzeichnis

INHALTSVERZEICHNIS

1. Fallpauschalengesetz 2002 ..................................................................11

1.1 Diskussion um die künftigen ordnungspolitischen Rahmenbedingungen..............11

1.2 Regelungsumfang und Zielsetzungen.......................................................12

1.3 Aufgabenverteilung und grundlegende Entscheidungen ................................13

1.4 Vereinbarung von Erlösbudgets, Mehr- oder Mindererlösausgleichen.................16

2. Einführung des DRG-Fallpauschalensystems ..............................................17

2.1 Überleitungsschema ..........................................................................17

2.2 Budgetneutrale Einführung 2003 und 2004................................................18

2.2.1 Übung: ..........................................................................................20

2.3 Konvergenzphase..............................................................................21

2.4 Ergänzende Entgelte..........................................................................24

2.5 Grundsatz der Beitragssatzstabilität, Basisfallwerte ....................................25

2.6 Verbesserte Prüfrechte der Krankenkassen ...............................................25

2.7 Qualitätssicherung ............................................................................25

2.8 Finanzierung von Ausbildungsstätten und –vergütungen ................................26

2.9 Folgegesetze zur Regelung des ordnungspolitischen Rahmens.........................26

2.9.1 Konvergenzphase..............................................................................26

2.9.1.1 Übung: 27

2.9.2 Kappungsgrenze ...............................................................................29

2.9.3 Kalkulationszuschlag..........................................................................31

2.9.4 Korrektur des landesweiten Basisfallwertes bei Fehlschätzungen ....................31

2.9.5 Berücksichtigung von Mehr- und Minderleistungen ......................................31

2.9.6 Berücksichtigung der Veränderungsrate ...................................................31

2.9.7 Öffnungstatbestände und Zuschlagsregelungen ..........................................32

2.9.8 Ausbildungsstätten ............................................................................32

2.9.9 Weitere gesetzliche Vorgaben ..............................................................32

Andreas Ohlmann Seite 3


2.10 Folgegesetze zur Regelung des endgültigen ordnungspolitischen Rahmens ........ 32

3. Kurzdarstellung des DRG-Vergütungssystems ............................................ 34

3.1 Entwicklung und Einsatz von DRG Systemen ............................................. 34

3.2 Systematik der australischen DRG-Klassifikation (AR-DRG) ............................ 35

3.2.1 Überblick....................................................................................... 35

3.2.1.1 Übung: 35

3.3 Deutsche DRG-Klassifikation (G-DRG) ..................................................... 39

3.3.1 Fallpauschalenkatalog 2004................................................................. 39

4. DRG-Fallpauschalenkatalog ................................................................. 41

5. Entgelte und Abrechnung 2005 ............................................................. 44

5.1 Entgeltarten 2005............................................................................ 44

5.2 Abrechnungsbestimmungen bei DRG-Fallpauschalen ................................... 46

5.2.1 § 8 KHEntgG: Berechnung der Entgelte ................................................... 46

5.2.2 Aufnahmetag .................................................................................. 48

5.2.3 Aufnahmealter ................................................................................ 48

5.2.4 Jahresüberlieger .............................................................................. 48

5.2.4.1 Übung 1: 48

5.2.4.2 Übung 2: 49

5.2.4.3 Übung 3: 49

5.2.5 Belegungstage ................................................................................. 49

5.2.5.1 Übung 1: 50

5.2.6 Fallzählung I ................................................................................... 53

5.2.6.1 Grundsatz: 53

5.2.7 Fallzählung II .................................................................................. 54

5.2.7.1 Übung: 54

5.2.8 Kassenwechsel ................................................................................ 55

5.2.9 Verweildauer .................................................................................. 55

5.2.10 Zusätzliche Vergütung bei Überschreiten der Grenzverweildauer.................... 56

5.2.11 Verweildauerarten............................................................................ 56

5.2.12 Obere Grenzverweildauer (OGVD) –Zuschlag............................................. 57



5.2.12.1 Übung 59

5.2.13 Beurlaubung....................................................................................60

5.2.14 Untere Grenzverweildauer (UGVD) –Abschlag ............................................61

5.2.14.1 Übung 62

5.2.15 Verlegung.......................................................................................63

5.2.15.1 Abschlagsregelungen bei Verlegungen 63

5.2.15.2 Übung 64

5.2.16 Rückverlegung in das erste Krankenhaus ..................................................65

5.2.17 Verbringung ....................................................................................65

5.2.18 Verlegung zwischen Haupt- und Belegabteilungen ......................................65

5.2.19 Verlegungsfallpauschalen ....................................................................66

5.2.20 Fahrtkosten bei externer Verlegung .......................................................66

5.2.21 Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus ...............................................66

5.2.22 Neugeborene...................................................................................66

5.3 Abrechnungsbestimmungen bei vorstationärer Behandlung ............................67

5.4 Abrechnungsbestimmungen bei nachstationärer Behandlung ..........................69

5.5 Teilstationärer Behandlung..................................................................70

5.5.1 Fallbezogene teilstationäre Entgelte ......................................................71

5.5.2 Tagesbezogene teilstationäre Entgelte ....................................................71

5.6 Zusatzentgelte.................................................................................71

5.6.1 Bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach Anlage 2 bzw. 5 zur FPV 2005 .............71

5.6.1.1 Übung 73

5.6.1.2 Übung 74

5.6.2 Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach Anlage 4 bzw. 6 zur FPV 2005.......74

5.6.3 Zusatzentgelte für Dialyse ...................................................................76

5.6.4 Gesonderte Zusatzentgelte gemäß § 6 Abs. 2a KHEntgG ...............................76

5.6.5 Abrechnungsbestimmungen für sonstige Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG.........77

5.6.6 Abrechnungsbestimmungen für sonstige Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG, die nach Anlage 3 zur FPV 2005 noch nicht mit DRG-Fallpauschalen vergütet werden.77

5.6.6.1 Übung 78

5.7 Sonstige Zuschläge ............................................................................79



5.7.1 DRG-Systemzuschlag ......................................................................... 79

5.7.2 Investitionszuschlag .......................................................................... 79

5.7.3 Zuschlag zur Qualitätssicherung............................................................ 79

5.7.4 Zuschlag zur Finanzierung der Vorhaltekosten für besondere Einrichtungen gemäß § 3 Abs. 2 Satz 2 FPVBE 2005....................................................... 79

5.7.5 Zuschlag für Begleitpersonen ............................................................... 80

5.7.6 Sicherstellungszuschlag...................................................................... 80

5.7.7 Zuschlag zur Finanzierung der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten................................................................................ 80

5.7.8 Zuschlag zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen................................ 80

5.7.9 AIP-Zuschlag ................................................................................... 80

5.7.10 Ausbildungszuschlag.......................................................................... 80

5.8 Sonstige Abschläge ........................................................................... 81

5.8.1 Abschlag nach § 140 SGBV................................................................... 81

5.8.2 Abschlag nach § 303 SGB V .................................................................. 81

5.8.3 Abschlag bei Nichtbeteiligung an der Notfallversorgung ............................... 81

5.9 Sonstige Entgelte ............................................................................. 82

5.9.1 Fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden .............................................. 82

5.9.2 Entgelte für besondere Einrichtungen nach § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG i. V. m. der FPVBE 2005 ............................................................................... 82

5.10 Laufzeit der Entgelte ........................................................................ 82

5.10.1 Krankenhäuser, die in 2004 bereits nach dem KHEntgG abgerechnet haben ....... 82

5.10.2 Krankenhäuser, die in 2004 noch nach der Bundespflegesatzverordnung abgerechnet haben ........................................................................... 83

5.10.3 Zusatzentgelte für Bluter und Dialyse..................................................... 83

5.11 Zuzahlungen ................................................................................... 83

5.11.1 Zuzahlung – allgemein ....................................................................... 83

5.11.2 Zuzahlung bei Entbindung ................................................................... 83

6. Budget- und Entgeltverhandlungen 2005 ................................................. 84

6.1 Aufnahme und Ablauf der Verhandlungen ................................................ 84

6.2 Vereinbarung des Erlösbudgets und des Basisfallwerts für das Jahr 2005 nach § 4 KHEntgG........................................................................................ 84



6.2.1 Grundsätze .....................................................................................84

6.2.2 Ermittlung des Ausgangswerts...............................................................85

6.2.2.1 Allgemeines 85

6.3 Verhandlungsunterlagen .....................................................................85

6.3.1 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) ..................................85

6.3.1.1 Abschnitt B2 85

6.3.1.2 Abschnitt E 1 102

6.3.1.3 Abschnitt E 2 106

6.3.1.4 Abschnitt E 3: 107

6.4 Erlösausgleich im DRG System............................................................. 110


Abbildungsverzeichnis Krankenhausfinanzierung II

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung 1: Konvergenzphase 2005 - 2007............................................................ 17

Abbildung 2: Zusammensetzung des Krankenhausbudgets........................................... 19

Abbildung 3: Budgetermittlung (1) ...................................................................... 19

Abbildung 4: Budgetermittlung (2) ...................................................................... 20

Abbildung 5: Erlösbudget in der Konvergenzphase (1) ............................................... 21



Abbildung 8: Entwicklung des Erlösbudgets in der Konvergenzphase (1).......................... 23

Abbildung 9: Entwicklung des Erlösbudgets in der Konvergenzphase (2).......................... 23

Abbildung 10: Entwicklung des Erlösbudgets in der Konvergenzphase (3) ........................ 24

Abbildung 11: Konvergenzphase nach 2. FPÄndG ..................................................... 27

Abbildung 12: Rechenschema 2005 zur Budgetermittlung ........................................... 27

Abbildung 13: Systematik der DRG-Klassifikation ..................................................... 37

Abbildung 14 Schweregradgruppen des DRG-Systems ................................................ 38

Abbildung 15: Auszug aus dem G-DRG-Katalog (1).................................................... 41

Abbildung 16: Auszug aus dem G-DRG-Katalog (2).................................................... 42

Abbildung 17: Behandlungsarten des DRG-Krankenhauses........................................... 44

Abbildung 18: Fallzahlüberleitung....................................................................... 54

Abbildung 19: Zusätzliche Vergütung bei Überschreiten der Grenzverweildauer................ 56

Abbildung 20: Schema zur Berechnung des Zuschlages Obere Grenzverweildauer (OGVD) .... 57

Abbildung 21: Beispiel zur Berechnung des Zuschlages Obere Grenzverweildauer (OGVD) (1) 58

Abbildung 22: Beispiel zur Berechnung des Zuschlages Obere Grenzverweildauer (OGVD) (2) 58

Abbildung 23: Beispiel Beurlaubung..................................................................... 61

Abbildung 24: Berechnungsschema Untere Grenzverweildauer (UGVD) –Abschlag .............. 62

Abbildung 25: Beispiel zur Berechnung der unteren Grenzverweildauer (UGVD) –Abschlag (1)62

Abbildung 26: Beispiel zur Berechnung der unteren Grenzverweildauer (UGVD) –Abschlag (2)62


Krankenhausfinanzierung II Abbildungsverzeichnis


TUAbbildung 27: Beispiel zur Abrechnung der Krankenhausleistung bei Verlegung UT .................64

TUAbbildung 28: Mindestverweildauer bei Neugeborenen UT ..............................................67

TUAbbildung 29: Beispiel zu vorstationärer Behandlung (1) UT ............................................68

TUAbbildung 30: Beispiel zu vorstationärer Behandlung (2) UT ............................................68

TUAbbildung 31: Beispiel für Abrechnung nachstationäre Behandlung (1) UT............................69



TUAbbildung 34: Zusatzentgeltekatalog 2005 von Hhttp://www.g-drg.de H FFUT............................73

TUAbbildung 35: Auszug aus der Anlage 5 des Zusatzentgeltekataloges UT ..............................73

TUAbbildung 36: Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte UT ..............................................75

TUAbbildung 37: Auszug aus der Definition des krankenhausindividuellen Zusatzentgeltekataloges UT

...........................................................................................................76

TUAbbildung 38: Auszug aus dem Katalog der nicht mit dem Fallpauschalenkatalog vergüteten LeistungenUT ..............................................................................................78

TUAbbildung 39: Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) (1) UT ..........................86



TUAbbildung 42: Schema zur Zielwertermittlung UT .........................................................92

TUAbbildung 43: Schema zur Zielwertermittlung – Beispiel UT.............................................92

TUAbbildung 44: Lösung der Übung 1 UT .......................................................................93

TUAbbildung 45: Lösung der Übung 2 UT .......................................................................94






TUAbbildung 51: B2 zur Übung 4 (1)UT ...................................................................... 100

TUAbbildung 52: B2 zur Übung 4 (2)UT ...................................................................... 100

TUAbbildung 53: Lösung zur Übung 4 (3)UT ................................................................. 101





TUAbbildung 56: Formular E1 Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus Forderung 2005 (1)UT ......................................................................................................103

TUAbbildung 57: Formular E1 Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus Forderung 2005 (2)UT ......................................................................................................104

TUAbbildung 58: Übung 1 UT ...................................................................................105

TUAbbildung 59: Übung 2 UT ...................................................................................105

TUAbbildung 60: Formular E2 Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus (Forderung, Katalog 2005)UT .........................................................................................106

TUAbbildung 61: Lösung zur Übung 1 UT......................................................................107

TUAbbildung 62: Formular E3.1 Aufstellung der fallbezogenen Entgelte UT............................109

TUAbbildung 63: Formular E3.2 Aufstellung der Zusatzentgelte UT......................................109

TUAbbildung 64: Formular E3.3 Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte UT .........................110

TUAbbildung 65: Tabelle 1: Ausgleichssätze für Mehr- und MindererlöseUT ...........................111

Krankenhausfinanzierung II 1. Fallpauschalengesetz 2002


1. Fallpauschalengesetz 2002 Mit dem GKV Gesundheitsreformgesetz 2000 wurde die Entscheidung getroffen zum 01. Januar 2003 ein möglichst vollständiges „pauschaliertes Entgeltsystem“ einzuführen (§ 17 b KHG).

Dieses Vergütungssystem soll sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssys-tem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientieren siehe Definition

Ausgenommen wurden hierbei:

Psychiatrie,

Psychosomatik,

Psychotherapeutische Medizin

bis geeignete Entgelte für diese Bereiche entwickelt worden sind.

Die mit § 17 b KHG getroffene grundsätzliche Entscheidung musste durch weitere gesetzliche Vorgaben noch näher ausgestaltet werden.

DRG (Diagnosis Related Groups) System zur Klassifizierung von stationären Behandlungsfällen in Akutkrankenhäusern.

Sie berücksichtigen sowohl ärztliche als auch ökonomische Aspekte.

Hauptsächliche Einsatzgebiete sind eine

• fallbezogene, pauschalierte Vergütung von Krankenhausleistungen

• die interne Betriebsführung von Krankenhäusern,

• die Kostenträgerrechnungen (Kalkulation der Fallkosten) und

• externe Betriebsvergleiche zwischen Krankenhäusern.

Dabei geht es darum, klinisch definierte Gruppen von Patienten zu bilden, die ähnlich hohe Behandlungskosten aufweisen. (Kostenhomogenität)

1.1 Diskussion um die künftigen ordnungspolitischen Rah-menbedingungen

1. Soll zur Begrenzung der Ausgabensteigerungen (Beitragssatzstabilität) ein landeswei-ter Gesamtbetrag eingeführt werden oder kann darauf verzichtet werden?

2. Soll zwischen Krankenkassen und Krankenhaus auch künftig über Art und Anzahl der Leistungen und damit über ein prospektives „Krankenhausindividuelles Erlösbudget“ verhandelt werden oder sollen die DRG-Fallpauschalen bei Inanspruchnahme der Krankenhausleistungen gezahlt werden ohne gegen ein Budget verrechnet zu werden (Preissystem, Prinzip „Geld folgt Leistung“)?



3. Sollen für alle Krankenhäuser Ueinheitliche PreiseU gezahlt werden (Einheits- bzw. Festpreise) oder sollen krankenhausindividuelle UPreisverhandlungen U möglich sein, bei denen Vorteile des Krankenhauses aufgrund hoher Leistungsmengen oder besonderer Wirtschaftlichkeit zu freiwilligen Preisabsenkungen (Höchstpreise) oder bei denen besondere Belastungen auch zu höheren Preisen (Richtpreise) führen können?

Anders als beim GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 wurde die Frage welche Aufgaben künftig die Krankenhausplanung haben sollte nur noch am Rande diskutiert. Sollen die Länder sich auf eine Rahmenplanung zurückziehen und sollen die Krankenkassen mit den Krankenhäusern Leistungsstrukturen vereinbaren oder sollen die Planungskompetenzen der Länder unverän-dert bleiben?

Die Diskussion ergab folgendes Ergebnis:

Regelung des Übergangs von der bisherigen Krankenhausfinanzierung zum neuen DRG-Fallpauschalensystem und erst mit einem späteren Gesetz den ordnungspolitischen Rahmen ab dem Jahr 2007 festzulegen. Fallpauschalengesetz

1.2 Regelungsumfang und Zielsetzungen

Mit Artikel 5 des FPG wurde der Zeitraum 2003 bis Jahresende 2006 geregelt.

Einführung des DRG Fallpauschalensystems in den Jahren 2003 und 2004

Schrittweise Anpassung der Krankenhausbudgets an ein landesweit einheitliches Preisni-veau vom 01.01.2005 bis 01.01.2007.

In diesem Zeitraum

wird auf die Vorgabe eines landesweiten Gesamtbetrages (Landesbudgets) für Kranken-hausausgaben verzichtet,

werden weiterhin krankenhausindividuelle Erlösbudgets mit einer krankenhausindividu-ellen Höhe der DRG-Fallpauschalen verhandelt

wird schrittweise auf landeseinheitliche DRG-Preise übergeleitet (Einheitspreissystem)

wird die Länderkompetenz in der Landeskrankenhausplanung unverändert gelassen.

Das neue DRG-System soll in der Bundesrepublik Deutschland als durchgängiges, d. h. möglichst vollständiges und umfassendes Vergütungssystem eingeführt werden (§ 17 Abs. 1 KHG)

Es gilt grundsätzlich für alle Krankenhäuser, soweit bestimmte Leistungsbereiche nicht ausgenommen sind.

Die Entgelte sind für alle Benutzer des Krankenhauses in einheitlicher Höhe zu berechnen (§ 17 Abs. 1 Satz 1 KHG) unabhängig davon, ob diese GKV-, PKV-Patienten oder Selbstzah-ler sind.

Karl Heinz Tuschen führte zu diesem Gesetzesvorhaben folgendes aus: „Vor diesem Hinter-grund ist die gesetzliche Vorgabe .... ein sowohl im Umfang und Geschwindigkeit einmaliges und sehr ehrgeiziges System“



Mit der DRG Einführung werden folgende Zielsetzungen verfolgt, die zu Strukturverände-rungen im Krankenhausbereich führen werden:

mehr Transparenz über Leistungen und Kosten,

Leistungsbezogene Vergütung der Krankenhäuser,

Umsetzung des Prinzips „Geld folgt Leistung“,

mehr Wettbewerb der Krankenhäuser,

Förderung des Strukturwandels,

Stabilisierung der Ausgaben der GKV,

Verkürzung der Verweildauern,

Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven,

Diese Strukturveränderungen sollen zu folgenden Veränderungen führen:

Optimierung des Leistungsangebotes der Krankenhäuser

Schwerpunktbildungen

Abbau von Überkapazitäten Krankenhausplanung !!

Kooperation von Krankenhäusern

1.3 Aufgabenverteilung und grundlegende Entscheidungen

Die Selbstverwaltungspartner nach § 17 b KHG (Spitzenverbände der Krankenkassen, Verband der privaten Krankenversicherung, DKG) sind gesetzlich beauftragt das DRG-Fallpauschalen-system einzuführen und weiterzuentwickeln.

DRG-Fallpauschalenkatalog einschließlich Bewertungsrelationen siehe Definition

Katalog der Zusatzentgelte

Abrechnungsregeln

Bestimmung der Entgelte, die bei der Überschreitung der GVD zu zahlen sind

Anpassung des ausgewählten DRG-Katalogs an die Versorgungssituation in Deutschland

Vorgabe der deutschen Kodierrichtlinien (DKR) und der Kalkulationsvorgaben (Kalkulati-onshandbuch)



Definition Bewertungsrelationen:

Zeigen die Unterschiede zwischen der einzelnen DRG-Fallpauschale und einer Bezugsgröße. Die Vertragsparteien haben sich darauf geeinigt für die deutschen DRG als Bezugsleistung nicht eine konkrete Leistung zu nehmen, wie z. B. in Frankreich die Geburts-Fallpauschalen, sondern der Durchschnitt aller DRG-Leistungen wie in Australien.

Dieser Durchschnitt wird mit der Bewertungsrelation 1,0 versehen. Die Bewertungsrelationen aller anderen Leistungen ergeben sich, indem die Kosten einer DRG-Leistung in Relation zu den durchschnittlichen Kosten dieser Bezugsleistung gesetzt werden.

Beispielsweise bedeutet die Relation 3,0 bei einer DRG, dass diese DRG 3 mal so aufwändig ist wie die DRG-Durchschnittsleistung. (Bewertungsrelation 1,0)

Beispiel aus dem DRG Katalog 2003:

DRG O60A Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer

BWR bei HFA 1,080

DRG O60B Vaginale Entbindung mit schwerer komplizierender Diagnose

BWR bei HFA 0,897

DRG O60C Vaginale Entbindung mit mäßig schwerer komplizierender Diagnose

BWR bei HFA 0,862

DRG O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose

BWR bei HFA 0,540

Die Selbstverwaltungsorgane haben auf Bundesebene ein DRG-Institut gegründet (InEK gGmbHFTPF

1FPTF)

Finanzierung über einen DRG-Systemzuschlag je Fall (§ 17 Abs. 5 KHG)

Professionelle Arbeitseinheit zur Weiterentwicklung des deutschen DRG-Systems

Dialog mit den medizinischen Fachgesellschaften (seit Dez 2002)

Kalkulation der Entgeltkataloge (seit 2003)

Auswertung der DRG-Leistungsdaten aller Krankenhäuser (§ 21 KHEntgG) im Hinblick auf die Weiterentwicklung des Fallpauschalensystems

Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) ist zuständig für die erforderliche Gesetzgebung.

TP

1PT InEK = Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH). Weitere Informationen gibt es auf der Internetseite HHTUhttp://www.inek-drg.de/ UTHH oder HHTUhttp://www.g-drg.deUTHH



Soweit die Selbstverwaltungspartner sich in Teilbereichen nicht einigen können und insoweit ihr Scheitern erklären kann es einen Schlichtungsversuch unternehmen oder durch eine Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates eine Ersatzvornahme durchführen, d. h. an Stelle der Selbstverwaltungspartner tätig werden (§ 17 b Abs. 7 KHG).

Darüber hinaus koordiniert das BMGS im Rahmen seiner Zuständigkeit für die ICD-Diagnoseklassifikation und die OPS-Prozedurenklassifikation nach § 301 Abs. 2 SGB V in Zu-sammenarbeit mit dem DIMDIFTPF

2FPTF die unterschiedlichen Anforderungen, die von Seiten des DRG-

Fallpauschalensystems und ggf. auch von Seiten der Qualitätssicherung an diese Klassifikatio-nen gestellt werden.

Das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), eine nachgeordnete Behörde des BMGS ist für die inhaltliche Weiterentwicklung dieser Klassifikati-onen zuständig. Das DIMDI und das BMGS werden dabei von einem „Kuratorium für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen (KKG)“ beraten. Um bei der Weiterentwicklung der medi-zinischen Klassifikationen eine stärkere Koordinierung zwischen den verschiedenen Beteiligten zu erreichen, hat das DIMDI einen Verfahrensablauf erarbeitet.

Meilensteine der DRG Einführung:

27.06.2000 Die für die DRG-Einführung und –Weiterentwicklung zuständigen Selbstverwal-tungspartner entschieden sich, das australische AR-DRG-System als Grundlage für die Entwicklung eines deutschen Fallpauschalenkataloges zu übernehmen.

02.11.2000 Vertragsabschluss des australischen Gesundheitsministeriums mit der deut-schen Selbstverwaltung (SV)

04. 09.2001 Vereinbarung der ersten Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) durch die Selbst-verwaltung

31.01.2002 Veröffentlichung eines Kalkulationshandbuches für die DRG durch die Selbst-verwaltung

24.06.2002 Die DKG erklärt für die Einführung der DRG im Jahr 2003 das Scheitern der Selbstverwaltung

19.09.2002 Kurzfristige Ersatzvornahme des BMGS durch Rechtsverordnung nach § 17 b Abs. 7 KHG

- Vorgabe der Abrechnungsregeln 2003

- Vorgabe des DRG Fallpauschalenkataloges 2003

20.12.2002 Start des Vorschlagverfahrens der SV zur Anpassung der australischen DRG-Klassifikation an deutsche Versorgungsverhältnisse

02.07.2003 Die DKG erklärt das Scheitern der SV für die Fallpauschalen- und Zusatz-entgeltkataloge 2004 und die Abrechnungsregeln 2004

13.10.2003 Ersatzvornahme des BMGS durch Rechtsverordnung nach § 17 b Abs. 7 KHG. Mit der Fallpauschalenverordnung 2004 (KFPV 2004) erfolgt die Vorgabe

- des 1. deutschen Fallpauschalen-Kataloges

TP

2PT DIMDI = TDeutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information in Köln. Weitere Infor-mationen unter HHTTUhttp://www.dimdi.deUTTHH



- des Katalogs krankenhausindividuell vereinbarter Zusatzentgelte

- zur krankenhausindividuellen Vereinbarung teilstationärer Entgelte

- der Abrechnungsregeln, insbesondere zur Fallzusammenlegung bei Wieder-aufnahmen

12.2003 Ersatzvornahme des BMGS auch zur Vorgabe der Kriterien für „besondere Einrichtungen“, die von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen befreit wer-den können (FPVBE 2004)

1.4 Vereinbarung von Erlösbudgets, Mehr- oder Mindererlös-ausgleichen

Vergütungssystem mit prospektiven, leistungsbezogenen Krankenhausbudgets Mehr- oder Mindererlöse werden im Rahmen der flexiblen Budgetierung angepasst

Ausgleichssätze 2003:

• Mindererlöse 95 %,

• Mehrerlöse 75 %

Ausgleichssätze 2004:

• Mindererlöse 40 %,

• Mehrerlöse 65 %

Ausgleichssätze 2005 ff.:

• analog 2004

Krankenhausfinanzierung II 2. Einführung des DRG-Fallpauschalensystems


2. Einführung des DRG-Fallpauschalensystems

2.1 Überleitungsschema

Das neue Fallpauschalensystem wird in den Jahren 2003 und 2004 budgetneutral eingeführt. In dieser Phase werden die Krankenhausbudgets noch nach altem Recht verhandelt. Die Höhe der DRG-Fallpauschalen beeinflusst in diesen 2 Jahren noch nicht die Höhe des Krankenhaus-budgets.

Dies ändert sich zum 01.01.2005, die leistungsbezogenen unterschiedlich hohen Krankenhaus-budgets werden in drei Stufen an das neue, einheitliche und landesweit gültige DRG-Preisniveau angeglichen.

Der landesweit gültige Basisfallwert wird (soll!) aufgrund von Mengenentwicklungen (Fix-kostendegression) und Wirtschaftlichkeitseffekten preisbereinigt im Zeitablauf sinken.

Abbildung 1: Konvergenzphase 2005 - 2007

Schützende Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser 2003 / 2004:

Budgetneutrale Phase

Höherer Mindererlösausgleich im Jahr 2003 (95 %)

Aufhebung des Schutzmechanismus 2005 ff.

Krankenhäuser mit derzeit – leistungsbezogen - zu hoch bewerteten Erlösbudgets müssen ab dem Jahr 2005 ff. mit Erlöseinbußen rechnen



Gegensteuerungsmaßnahmen der Krankenhäuser:

Verbesserung der Wirtschaftlichkeit

Bereinigung des Leistungsspektrums

Kooperation mit anderen Krankenhäusern

Behandlung zusätzlicher Patienten

Schützende Rahmenbedingungen für die Krankenkassen:

Keine Die Umstellung von der tagesbezogenen auf eine fallbezogene Vergütung und die erstma-lig am Behandlungsaufwand auf den einzelnen Patienten orientierte Abrechnung von Krankenhausleistungen wird somit bereits mit der Einführung des DRG-Fallpauschalen-systems zu einer Veränderung der Ausgaben für Krankenhausbehandlungen bei den ver-schiedenen Kassenarten und den einzelnen Krankenkassen führen. Gewinner / Verlie-rer

2.2 Budgetneutrale Einführung 2003 und 2004

Die Höhe der Krankenhausbudgets wird noch nicht durch die Höhe der landesweit gültigen DRG-Fallpauschalen bestimmt.

Optionsmodell 2003:

Das KH kann eigenverantwortlich entscheiden, ob es auf das neue System umsteigen und Erfahrungen sammeln will.

Voraussetzung:

Das KH kann mindestens 90 % des Gesamtbetrages nach dem Krankenhausentgeltgesetz mit Fallpauschalen abrechnen.

1.280 von 1.995 Krankenhäusern (64 %) erklären ihren Umstieg



Krankenhausbudget • Gesamtbetrag nach § 3 (3) KHEntgG • Herkömmlich verhandelt (§ 6 Abs. 1 BPflV)

Erlösbudget Abrechnung mit • DRG Fallpauschalen • Zusatzentgelten [enthält noch Zu- und Abschläge sowie Ausbildungskosten]

Entgelte § 6 (1) KHEntgG für Leistungen die noch nicht in den Entgeltkatalogen enthalten sind.

Mehr oder Mindererlös-Ausgleiche auf den Gesamtbetrag

Abbildung 2: Zusammensetzung des Krankenhausbudgets

Aus dem herkömmlich verhandelten Krankenhausbudget wird mittels gewichteter Divisions-kalkulation ein krankenhaus-individueller Basisfallwert ermittelt der zu einer krankenhaus-individuellen Höhe der abzurechnenden DRG-Fallpauschalen führt.

Abbildung 3: Budgetermittlung (1)



Abbildung 4: Budgetermittlung (2)

Die Fallpauschalen haben somit weiterhin die Funktion von Abschlagszahlungen mit denen das Krankenhausbudget gegenüber den Krankenversicherungen oder den selbstzahlenden Patienten anteilig abgerechnet wird.

Durch Vergleich der Basisfallwerte oder der Höhe der Fallpauschalen unterschiedlicher Kran-kenhäuser wird sichtbar, ob das Krankenhaus eher zu den Gewinnern oder den Verlierern der Systemumstellung gehören wird.

2.2.1 Übung:

Budget: 10 Mio.

Summe der Bewertungsrelationen (BWR): 4.000

Krankenhausindividueller Basisfallwert:

10 Mio. / 4.000 = 2.500 €

Landes-Basisfallwert = 2.900 €

künftig schrittweise Anpassung des hausindividuellen Basisfallwertes an den Landes-Basisfallwert

2.900 * 4.000 = 11,6 Mio.

Änderung der Bewertungsrelationen

von 4.000 3.000 Basisfallwert neu = 3.332 €



DRG Bewertungsrelation Fallzahl Summe

1. DRG 1,0 100 100

2. DRG 1,5 150 225

3. DRG 1,5 150 225

Summe 400 550

Case-Mix-Index (CMI) = 550 / 250 = 2,2

2.3 Konvergenzphase

Zum Jahresanfang 2005 wird das bisher einheitliche Budget weiter aufgespalten. Ab dem 01.01.2005 ist grundsätzlich nur noch für die Leistungen ein Erlösbudget nach § 4 zu vereinba-ren, die über DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte aus dem bundesweit gültigen Katalog vergütet werden.

Andere Leistungsbereiche werden außerhalb des Budgets finanziert:

Ausbildungsstätten und die Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen über bundeseinheit-lich pauschalierte Beträge je Ausbildungsplatz und Beruf (§ 17 a KHG)

Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung, die Teilnahme an der Notfallversorgung oder die Mitaufnahme von Begleitpersonen jeweils über Zuschläge nach § 17 b Abs. 1 KHG, die zusätzlich gezahlt werden,

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 6 Abs. 2 KHEntgG

Abbildung 5: Erlösbudget in der Konvergenzphase (1)




Für die Ermittlung des Erlösbudgets wird zum 01.01.2005 auf eine neue Verhandlungssystema-tik umgestellt.

Es wird nicht mehr über Kosten- und Leistungsentwicklungen verhandelt, sondern nur noch streng leistungsorientiert über Art und Anzahl der voraussichtlich zu erbringenden Fallpauschalen und Zusatzentgelte.


Die Umstellung auf das neue System wird in einem Übergangszeitraum umgesetzt.

Grund: Die eintretenden Veränderungen der Krankenhausbudgets würden KH mit zu hohen Budgets in wirtschaftliche Schwierigkeiten bringen. Deshalb werden die Budgets in mehreren Schritten (Konvergenz) an ein landesweit einheitliches Preisniveau herangeführt.



Abbildung 8: Entwicklung des Erlösbudgets in der Konvergenzphase (1)





2.4 Ergänzende Entgelte

Auch innerhalb der grundsätzlich dem Fallpauschalensystem unterliegenden voll- und teilstationären Versorgung werden neben den Fallpauschalen weitere ergänzende Entgel-te gezahlt

Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog; Zusatzentgelte können zur Ergänzung der FP in eng begrenzten Ausnahmefällen für Leistungen, Leis-tungskomplexe oder Arzneimittel vereinbart werden (§ 17 b Abs. 1 KHG)

Ergänzende Entgelte pro Tag bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer der FP

Zuschläge für die pauschalierte Finanzierung der Ausbildungsstätten und Ausbildungsver-gütungen

Sonstige Zuschläge für Finanzierungstatbestände die nicht in allen Krankenhäusern vor-liegen, z.B. Notfallversorgung

Entgelte für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten FP und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1 und 3 KhEntgG)

Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Ent-geltkataloge für FP oder Zusatzentgelte aufgenommen worden sind

Qualitätssicherungszuschläge oder –abschläge (§ 17 Abs. 1 Satz 5 KHG)

DRG-Systemzuschlag nach § 17 b Abs. 5 KHG zur Finanzierung der Entwicklungsarbeiten am DRG–System



2.5 Grundsatz der Beitragssatzstabilität, Basisfallwerte

Bei einem leistungsorientierten Vergütungssystem mit Einheitspreisen kann der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht mehr beim einzelnen Krankenhaus umgesetzt werden.

Eine Begrenzung von Erlösbudgeterhöhungen wäre bei einem Einheitspreissystem automatisch eine Begrenzung der Leistungserbringung beim einzelnen Krankenhaus.

Widerspruch gegen das Prinzip „Geld folgt Leistung (dem Patienten)“ und der gewünschten Veränderung von Leistungsstrukturen.

Umsetzung erfolgt auf der Landesebene bei der Vereinbarung des landeseinheitlichen Basis-fallwertes

§ 10 Abs. 2 KHG:

„ Bei der erstmaligen Festlegung des Basisfallwertes im Jahr 2005 ist der Basisfallwert so festzulegen, dass Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen werden.“

„Es geht also letztendlich darum den bisherigen Kuchen der in einem Bundesland für die Krankenhausversorgung zur Verfügung stehenden Mittel neu aufzuteilen ohne seine Größe zu verändern.“

2.6 Verbesserte Prüfrechte der Krankenkassen

Im Hinblick auf die bei einem Fallpauschalensystem bestehenden Risiken einer Mengenauswei-tung sind die Prüfmöglichkeiten der Krankenkassen erheblich verbessert worden.

Die Krankenkassen gemeinsam können den MDK beauftragen, Stichprobenprüfungen in den Krankenhäusern durchzuführen, ohne dass vorher Verdachtsmomente vorliegen müssen. Mit den Prüfungen soll verhindert werden, dass

Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, die nicht der stationären Kranken-hausbehandlung bedürfen, und bei Abrechnung von tagesgleichen Pflegesätzen Patienten im Krankenhaus verbleiben, die nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung be-dürfen (Fehlbelegung)

Patienten aus wirtschaftlichen Gründen vorzeitig verlegt oder entlassen werden

Krankenhausfälle nicht ordnungsgemäß abgerechnet werden

Fehlerhafte Abrechnung Rückzahlung des Differenzbetrages

Abrechnung „ grob fahrlässig“ Rückzahlung des doppelten Differenzbetrages

2.7 Qualitätssicherung

Die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung vereinbaren mit der DKG unter Beteiligung der Bundesärztekammer und der Berufsorganisati-onen der Krankenpflegeberufe die Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

Mindestmengenregelung

Strukturierter Qualitätsbericht (alle 2 Jahre)



2.8 Finanzierung von Ausbildungsstätten und –vergütungen

Finanzierung der Ausbildungsstätten sowie der Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen von den Krankenkassen pauschaliert über einen Zuschlag je Fall.

Der Zuschlag wird von allen Krankenhäusern im Land einheitlich erhoben, also auch von den nicht ausbildenden Krankenhäusern und in einen Ausgleichsfond, der bei den Landeskran-kenhausgesellschaften treuhänderisch verwaltet wird, abgeführt.

Herauslösung der Finanzierung aus den Erlösbudgets der Krankenhäuser und Verselbstän-digung

Verhinderung einer nicht zweckentsprechenden Verwendung von Ausbildungsmitteln für den Krankenhausbetrieb

Krankenhausträger muss mit pauschalierten Ausbildungsbeträgen auskommen. Dies wird nur bei einer bestimmten Mindestgröße von Ausbildungsstätten möglich sein.

Die Vertragsparteien stellen „vor Ort“ Art und Anzahl der Ausbildungsplätze sowie die Höhe des zusätzlich zu finanzierenden Mehraufwands für Ausbildungsvergütungen fest.

2.9 Folgegesetze zur Regelung des ordnungspolitischen Rah-mens

Im Jahr 2004 wurde mit einem weiteren Gesetzgebungsverfahren geänderte ordnungspoliti-sche Rahmenbedingungen für das DRG-System festgelegt: 2. Fallpauschalenänderungsge-setz (2. FPÄndG)

Als Wesentliches dieses Gesetzes wurden folgende Punkte beschlossen:

2.9.1 Konvergenzphase

Mit Eintritt in die Konvergenzphase zum 01.01.2005 entfaltet das DRG-System eine direkte ökonomische Auswirkung auf die Budget- und Erlössituation der Krankenhäuser. Die DKG forderte deshalb eine Verlängerung der Konvergenzphase um 2 Jahre und einen flacheren Einstiegswinkel für 2005. Dieser Vorschlag wurde übernommen.



Abbildung 11: Konvergenzphase nach 2. FPÄndG

Abbildung 12: Rechenschema 2005 zur Budgetermittlung

2.9.1.1 Übung:

1.Ermitteln Sie den krankenhausindividuellen Basisfallwert 2005, wenn folgende Parameter gegeben sind:

Landesweiter Basisfallwert 2005: 2.930 €

Vereinbarte DRG-Fälle: 5.000

Vereinbarter CMI: 1,04

a) Ausgangswert: 14.000.000 €

b) Ausgangswert: 16.000.000 €



2. Wie hoch ist das krankenhausindividuelle Erlösbudget des Jahres 2010, wenn dann ein landesweiter Basisfallwert von 2.750 € gilt unter der Annahme dass o. g. Angaben gelten?

Zu 1 a)

Berechnung des Zielwertes:

2.930 * 5.000 * 1,04 = 15.236.000

- Ausgangswert = 14.000.000

= 1.236.000

* 0,15 = Angleichungswert = 185.400

Ausgangswert 14.000.000

+ Angleichungswert 185.400

= Erlösbudget 14.185.400

/ (5000 * 1,04) = krankenhausindividueller Basisfallwert 2.727,96

zu 1 b)


2.930 * 5.000 * 1,04 = 15.236.000


= -764.000

* 0,15 = Angleichungswert = -114.600


+ Angleichungswert -114.600



zu 2.

2.750 * 5.000 * 1,04 = 14.300.000



VB DRG 2005 VB Menge Relativgewicht Summe der Relativgewichte

E62B 100 ME 2,258 225,8

E64C 50 ME 0,182 9,1

E66A 10 ME 0,820 8,2

E69A 50 ME 0,737 36,85

E73A 20 ME 1,281 25,62

Summe 230 ME 305,57

CMI = 230 / 305,57 = 1,329

2.9.2 Kappungsgrenze

Da eine erste Analyse der Krankenhäuser des neuen G-DRG-Kataloges 2005 ergab, dass die Patientenversorgung zumindest in Teilbereichen trotz besserer Abbildung im System bereits mit Eintritt in die Konvergenz gefährdet sein könnte, hat die DKG die Forderung nach einer Kappungsgrenze in das Gesetzgebungsverfahren eingebracht. Mit der Kappungsgrenze sollten die Budgetminderungen auf ein vertretbares Maß von 10 % des jeweiligen Konvergenzschrittes begrenzt werden. Dieser Vorschlag - lediglich modifiziert - wurde ebenfalls in das 2. FPÄndG aufgenommen.

Mit der in § 4 Abs. 6 KHEntgG eingeführten Obergrenze zur Kappung der Budgets verlieren die Krankenhäuser nun höchstens folgende, jährlich ansteigende Anteile ihres Gesamt-budgets:

1,0 % im Jahr 2005

1,5 % im Jahr 2006

2,0 % im Jahr 2007

2,5 % im Jahr 2008

3,0 % im Jahr 2009

Übung:

1.Ermitteln Sie den krankenhausindividuellen Basisfallwert 2005 unter Berücksichtigung der Kappungsregelung des § 4 Abs. 6 KHEntgG, wenn folgende Parameter gegeben sind:

Landesweiter Basisfallwert 2005: 2.930 €

Vereinbarte DRG: 5.000

Vereinbarter CMI: 1,04

a) Ausgangswert: 14.000.000 €

b) Ausgangswert: 17.000.000 €



zu 1 a)


2.930 * 5.000 * 1,04 = 15.236.000


= 1.236.000

* 0,15 = Angleichungswert = 185.400


+ Angleichungswert 185.400


/ (5000 * 1,04) = hausindividueller Basisfallwert 2.727,96

zu 1 b)


2.930 * 5.000 * 1,04 = 15.236.000


= -1.764.000

* 0,15 = Angleichungswert = -264.600

Kappungsgrenze 1 % von 17.000.000 = -170.000


+ Angleichungswert (= Kappungsgrenze) -170.000





2.9.3 Kalkulationszuschlag

Im Interesse einer zunehmenden Verbesserung der Datenqualität für die Weiterentwicklung des Systems wurde mit dem 2. FPÄndG auch ein Kalkulationszuschlag eingeführt. Aufgrund der Änderung des § 17 b KHG besteht der DRG-Systemzuschlag für das Jahr 2005 aus 2 Finan-zierungsanteilen:

dem Anteil zur Finanzierung der Aufgaben des InEK (0,26 € je Fall) und

dem Anteil zur Finanzierung der Kosten der an der Kalkulation beteiligten Krankenhäuser (0,59 € je Fall)

Die Höhe des DRG-Systemzuschlags wurde damit für das Jahr 2005 mit 0,85 € pro Fall festge-legt, gültig ab 01.01.2005

2.9.4 Korrektur des landesweiten Basisfallwertes bei Fehlschätzungen

Die erstmalige Vereinbarung des landesweiten Basisfallwertes für das Jahr 2005 ist für die zukünftige Finanzierung der stationären Versorgung von elementarer Bedeutung. Der landes-weite Basisfallwert bestimmt im Rahmen der Ermittlung des Zielwertes maßgeblich die Anpas-sung des krankenhausindividuellen Erlösbudgets. Darüber hinaus ist der landesweite Basisfall-wert 2005 die Ausgangsbasis für die Ermittlung des landesweiten Basisfallwertes 2006.

Fehlannahmen oder Fehlschätzungen bei der erstmaligen Ermittlung könnten zu ungerechtfer-tigten Verwerfungen / Verschiebungen in der Krankenhausstruktur des Landes führen.

Der Gesetzgeber hat den Vorschlag der DKG aufgegriffen und in § 10 Abs. 1 KHEntgG entspre-chende Vorgaben für eine Korrektur des landesweiten Basisfallwertes bei Fehlschätzungen vorgegeben.

2.9.5 Berücksichtigung von Mehr- und Minderleistungen

Eine neu geschaffene Regelung zu Mehr- und Minderleistungen führt zu einer deutlich sachge-rechteren Finanzierung der Mehrkosten:

Mehr- und Minderleistungen der Krankenhäuser werden gemäß den Anpassungen des § 4 Abs. 4 KHEntgG bereits bei der prospektiven Mengenvereinbarung anteilig im Ausgangs-wert berücksichtigt.

Die anzurechnenden Anteile werden in den Konvergenzjahren schrittweise erhöht.

Zusatzentgelte für Arzneimittel und Medikalprodukte werden wegen des hohen Sachkos-tenanteils vollständig angerechnet.

2.9.6 Berücksichtigung der Veränderungsrate

Nach der bisher geltenden Rechtslage wurde die Veränderungsrate im Jahr 2005 lediglich über den landesweiten Basisfallwert berücksichtigt.

Somit wäre die jeweilige Veränderungsrate lediglich mit dem Anteil des maßgeblichen Kon-vergenzschrittes finanzwirksam geworden.



Dem Krankenhausbereich wäre dadurch ein Großteil der nach dem Grundsatz der Beitrags-satzstabilität berechtigten Budgetanpassung entzogen worden.

Mit der Anpassung des § 4 Abs. 4 KHEntgG wird die Veränderungsrate nun vollständig berück-sichtigt, d. h. sowohl bei der Ermittlung des Ausgangswertes als auch beim Zielwert.

2.9.7 Öffnungstatbestände und Zuschlagsregelungen

Die Vertragspartner vor Ort können nunmehr die Zuschläge für Zentren und Schwerpunkte selbständig vereinbaren, soweit die Selbstverwaltungsparteien keine entsprechenden Rege-lungen vereinbaren und auch das BMGS keine Ersatzvornahme trifft.

§ 6 Abs. 1 KHEntgG wurde entfristet, so dass die Vergütungshöhe für nicht sachgerecht vergü-tete Leistungen auch über das Jahr 2004 hinaus krankenhausindividuell vereinbart werden kann.

Des weiteren wurde mit § 6 Abs. 2 a KHEntgG geregelt, dass in eng begrenzten Ausnahmefäl-len individuelle Zusatzentgelte für hochspezialisierte Leistungen vereinbart werden können.

2.9.8 Ausbildungsstätten

Aufgrund massiver Umsetzungsprobleme bei der Umstellung von der krankenhausindividuellen Finanzierung über Pflegesätze auf ein pauschaliertes Fondsfinanzierungsverfahren erfolgte eine zeitliche Verschiebung.

2.9.9 Weitere gesetzliche Vorgaben

Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005 Fallpauschalen-vereinbarung 2005 (FPV 2005) Vereinbarung für die Abrechnungsbestimmungen

Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Kranken-häuser für das Jahr 2005 (FPVBE 2005) Zeitlich befristete Ausnahme von Besonderen Ein-richtungen aus dem DRG-System

2.10 Folgegesetze zur Regelung des endgültigen ordnungspoli-tischen Rahmens

In den Jahren 2005 bis 2008 ist mit weiteren Gesetzgebungsverfahren zu rechnen die die endgültigen ordnungspolitischen Rahmenbedingungen ab dem Jahr 2009 festlegen. Es ist dabei durchaus denkbar, dass dabei etliche Themen erneut diskutiert werden, z. B.:

Bundeseinheitliche Basisfallwerte

Einheitspreise, Höchstpreise oder Richtpreise, d. h. krankenhausindividuelle Preisver-handlungen?

Weiterhin Erlösbudgetverhandlungen für das einzelne Krankenhaus, d. h. Vereinbarungen über Art und Anzahl der voraussichtlich zu erbringenden Leistungen mit den Krankenkas-sen?



Weiterhin Verzicht auf einen landesweiten Gesamtbetrag (Landesbudget)?

Darüber hinaus sind Diskussionen zu folgenden Themen zu erwarten:

Folgeregelung zur Anpassung der Vorschriften zur Vergütung der wahlärztlichen Leistun-gen und der Kostenerstattungen an das Krankenhaus an das neue DRG-Vergütungssystem

Folgewirkungen der Fallpauschalen auf den ambulanten Bereich und die Rehabilitation

Vergütung des ambulanten Operierens durch Fallpauschalen

Eine monistische Finanzierung der Krankenhausinvestitionen über die DRG-Fallpauschalen dürfte voraussichtlich kaum Chancen haben. Nach wie vor setzt sich die DKG für eine starke Krankenhausplanung der Länder und entsprechende staatliche Fördermittel ein. Dies ent-spricht auch den Zielsetzungen der meisten Bundesländer. Darüber hinaus lässt auch die angespannte Situation der GKV kaum zusätzliche Belastungen zu.



3. Kurzdarstellung des DRG-Vergütungssystems

3.1 Entwicklung und Einsatz von DRG Systemen

In den 70er Jahren begann man in den USA verschiedene Systeme zur Patientenklassifikation zu entwickeln:

Diagnosis Related Groups (DRG),

Disease Staging (D.S.),

Patient Management Categories (PMC)

Anfangs richtete sich das Hauptaugenmerk auf die Identifikation und die Erklärung von Unter-schieden in der Leistung und in der Behandlungsqualität, doch bald erkannte man auch das Potenzial zur Kosteneindämmung.

1983 wurden die DRG in einigen Staaten der USA im Bereich der staatlichern Medicare Versi-cherung für Rentner und Behinderte eingesetzt, mit dem Ziel der Ausgabenbegrenzung.

Die DRG waren zunächst noch gröber gegliedert und mehr auf die Bildung aufwandsgleicher Gruppen ausgerichtet. Das System wurde in den folgenden Jahren zunehmend weiterentwi-ckelt und verfeinert.

In den USA sind die Krankenhausärzte i. d. R. Belegärzte, deren Leistungen nicht über das DRG Vergütungssystem finanziert werden. Da auch die Eingruppierung der Fälle durch „Nicht-ärztliche Kodierer“ vorgenommen wird, sind die Ärzte in den USA durch das DRG-System nicht direkt selbst betroffen.

Vor diesem Hintergrund veranlasste das damals für die Krankenhausfinanzierung zuständige Bundesministerium für Gesundheit und Soziales in den Jahren 1991 –1993 Untersuchungen zur Übertragbarkeit der amerikanischen PMC -Klassifikation. Die Patient-Management-Categories sind primär aus ärztlicher Sicht entwickelt worden, bilden somit die unterschiedlichen Patien-tengruppen auch klinisch recht gut ab. Prof. Neubauer.

Auf Grund der Dominanz der staatlichen Versicherungssysteme in den USA setzten sich dort die DRG langfristig durch. Die Weiterentwicklung alternativer Systeme wurde nach und nach eingestellt.

In der Folgezeit wurden in vielen Ländern Modellprojekte mit DRG-Klassifikationen durchge-führt. In Australien wurde die erste Version 1992 freigegeben und jährlich überarbeitet (AR-DRG-Version 1.0).

I. d. R. werden die DRG-Systeme eingesetzt um die Vereinbarung von Krankenhausbudgets zu erleichtern, z.B. in Frankreich oder Australien. Das Krankenhaus erhält in diesen Fällen meist eine monatliche Abschlagszahlung auf das vereinbarte Budget.

In Österreich werden von einer zentralen Stelle aus leistungsorientierte Zahlungen für die Summe aller Leistungen eines Krankenhauses geleistet. Dieses System ist vergleichbar mit der Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen durch die KV in Deutschland.

Nur die USA und nun Deutschland setzen die DRG für die Abrechnung des einzelnen Kranken-hausaufenthaltes eines Patienten ein, wobei für jeden Krankenhausaufenthalt eine Rechnung geschrieben und diese vom Patienten oder seiner Krankenversicherung bezahlt wird.

Krankenhausfinanzierung II 3. Kurzdarstellung des DRG-Vergütungssystems


In den USA werden die DRG hauptsächlich für die staatlichen Versicherungsprogramme Medi-care und Medicade (Patienten > 65 J., Behinderte, Nierenkranke und Sozialhilfeempfänger) eingesetzt.

„Deutschland dürfte derzeit der einzige Staat sein, in dem das DRG-Abrechnungssystem grundsätzlich für alle Patienten und damit auch für alle Krankenversicherungen gilt.“

3.2 Systematik der australischen DRG-Klassifikation (AR-DRG)

Das australische System ist ein modernes Refined DRG System, das grundsätzlich auch viele neuartige Therapieansätze berücksichtigt.

Es ermöglicht einerseits die Nutzung medizinischer Fragestellungen und für Fragen der Qualitätssicherung, ist andererseits für die Abrechnung von Fallpauschalen jedoch auf eine überschaubare und praktikable Zahl von DRG reduziert worden.

3.2.1 Überblick

Die AR-DRG, Version 4.1 basiert auf 409 Basis-DRG. Eine Basisfallgruppe wird in fünf Schwere-gradgruppen unterteilt. Daraus ergeben sich 2.017 Fallgruppen. Diese differenzierten Schwe-regradgruppen werden von der Gruppierungssoftware (Grouper) auch dann angegeben, wenn für Abrechnungszwecke ein niedriger Differenzierungsgrad verwendet wird.

Für die Abrechnung der Krankenhausleistungen wurden die 2.017 möglichen Fallgruppen auf 661 effektiv abrechenbare DRG reduziert.

Dies wurde erreicht, wenn auf Grund eines vergleichbaren Kostenaufwands (Kostenhomogeni-tät) auf eine ökonomische Differenzierung verzichtet werden konnte.

Die Zuordnung der Behandlungsfälle zu den abrechenbaren DRG wird anhand von Datensätzen durch ein Softwareprogramm, den sog. Grouper vorgenommen.

3.2.1.1 Übung:

Welche Parameter müssten ihre Meinung nach eine Groupierungssoftware berücksichtig-ten damit der ökonomische Aufwand in Zusammenhang mit einer stationären Kranken-hausbehandlung bei der Ermittlung einer Bewertungsrelation adäquat abgebildet wird?

Diagnosen

Prozeduren

Geschlecht

Alter

Gewicht

Beatmung

Verweildauer



Der Grouper arbeitet - je nach DRG unterschiedlich - mit folgenden Datenelementen:

Diagnosen

Prozeduren

Geschlecht

Alter

Entlassungsgrund

Verweildauer

Urlaubstage

Aufnahmegewicht

Status der psychiatrischen Zwangseinweisung

Dauer der maschinellen Beatmung

Der G-DRG-Grouper kann bis zu 50 Diagnosecodes und bis zu 100 Prozedurencodes pro Datensatz verarbeiten.

Bei der Zuordnung von Behandlungsfällen zu den abrechenbaren DRG-Fallgruppen wird zu-nächst geprüft, ob Unplausibilitäten oder Fehlerkodierungen von Diagnosen oder Prozeduren vorliegen. 7 Fehler-DRG´s

Gleichzeitig wird auch geprüft, ob besonders aufwändige Leistungen oder Sondertatbestände wie z. B. Langzeitbeatmung vorliegen. 8 Prioritätsgruppen – Pre MDC

Fehler-DRG und Pre-MDC sind somit systematisch als Sonderfälle vor die übrige DRG-Systematik gezogen worden. Sie werden bei der Zuordnung von Behandlungsfällen zu den DRG immer zuerst geprüft.

Die übrigen Behandlungsfälle werden anhand der Diagnosekodierung einer von 23 Hauptgrup-pen (MDC=Major Diagnostic Category) zugeordnet, die in der Mehrzahl nach Organsystemen gegliedert sind. Die MDC wiederum sind nach Partitionen untergliedert, d. h. DRG-Gruppen für

chirurgische,

medizinische und

sonstige Leistungen.

Die Zuordnung einer Basis-DRG zu den Partitionen hängt hauptsächlich vom Vorhandensein oder Fehlen von Prozeduren ab.

Die Partitionen setzen sich aus den einzelnen Basis-DRG (ADRG) zusammen, die ihrerseits in DRG mit unterschiedlichen Schweregraden untergliedert werden können.



Abbildung 13: Systematik der DRG-Klassifikation

Die AR-DRG sind durch einen vierstelligen alphanumerischen Schlüssel gekennzeichnet, der systematisch wie folgt aufgebaut ist:

Beispiel für die Zeichenfolge A99S

A Kennzeichnung der MDC Hauptgruppe (z.B. Organsystem) durch

- die Buchstaben A bis Z

- Ziffer 9 für Fehler-DRGs, z.B. bei unzulässiger Hauptdiagnose

99 zweistellige numerische Kennzeichnung der Basis-DRG innerhalb der MDC-Gruppe; dabei sind drei separate Bereiche angelegt:

01 –39 operative Partition (O)

40 –59 andere Partition

60 –99 medizinische Partition

S Schweregradunterteilung der Basis-DRG = abrechenbare DRG

A,B,C,D Grad des Ressourcenverbrauchs

Z Keine Unterteilung



Berücksichtigung von Schweregraden

Die Untergliederung der Basis-DRG (ADRG) nach unterschiedlichen Schweregradgruppen (PCCL) wird über die Nebendiagnosen gesteuert.

Abbildung 14 Schweregradgruppen des DRG-Systems

Das australische DRG-System berücksichtigt dabei nicht nur die schwerwiegendste Nebendiag-nose, sondern alle dokumentierten Diagnosen.

Diese werden jedoch nicht rein additiv in die Gewichtung des Falles einbezogen, sondern nach einer ausgeklügelten Gewichtungssystematik.

Nebendiagnosen, die den ökonomischen Behandlungsaufwand für den Patienten stark erhö-hen, erhalten eine höhere Gewichtung als andere Nebendiagnosen, die sich ggf. kaum auswir-ken.

Andererseits wirken sich unbedeutendere oder weitere ähnliche Nebendiagnosen auf die DRG-Vergütung kaum aus.

Der patientenbezogene Gesamtschweregrad wird wie folgt gekennzeichnet:

0 = keine CC (Komplikation oder Komorbidität)

1 = leichte CC

2 = mäßig schwere CC

3 = schwere CC

4 = äußerst schwere CC



Dieser differenzierte Ausweis von Schweregraden kann für

Betriebsvergleiche

Medizinische Fragestellungen und die

Qualitätssicherung

genutzt werden.

Für die ökonomische Bewertung werden meist mehrere Schwergrade zusammengefasst, wenn auf Grund eines vergleichbaren Kostenaufwands (Kostenhomogenität) auf eine ökonomische Differenzierung verzichtet werden kann.

Durch diese Zusammenfassung konnte in Australien die Zahl abrechenbarer DRG auf 661 begrenzt werden. Von den 409 Basis-DRG sind derzeit 206 DRG nicht mit Schweregraden differenziert (sog. Z-DRG).

3.3 Deutsche DRG-Klassifikation (G-DRG)

Das DRG-System wird in Deutschland als „lernendes System“ eingeführt. Eine australische Anfangsversion wird in mehreren Schritten an die besondere Versorgungssituation angepasst.

Selbstverwaltungspartner InEK Institut

Fallpauschalenkatalog 2003 664 DRG

Unveränderte Übernahme des australischen Fallpauschalenkataloges.

Die Höhe der Fallpauschalen (Bewertungsrelationen) wurde erstmals auf der Grundlage deut-scher Verweildauern und deutscher Kosten kalkuliert.

Vorgabe des Fallpauschalenkataloges 2003 und der Abrechnungsbestimmungen durch die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV)

Mängel:

nicht ausreichende Abbildung bestimmter medizinischer Fachgebiete und Erkrankungen

Spreizung der Entgelte von den weniger aufwändigen zu den teuren Leistungen nicht genügend ausgeprägt (Kompressionseffekt)

3.3.1 Fallpauschalenkatalog 2004

Die Kalkulation des Kataloges 2004 wurde vom InEK erstmals selbst durchgeführt. 137 Kran-kenhäuser darunter 12 Universitätskliniken haben Kalkulationsdatensätze geliefert.

An Stelle der 664 Fallpauschalen des Jahres 2003 stehen mit dem neuen Fallpauschalenkata-log 2004 nun 824 DRG zur Verfügung.

Die meisten Fallpauschalen wurden verändert oder neu gebildet.

Darüber hinaus wurde die bisher unzureichende Spreizung der Relativgewichte zwischen einfachen und sehr teuren medizinischen Leistungen stark verbessert (Kompressionseffekt).



Verbessert wurden auch die Bewertungsrelationen für Patienten, die als Langlieger die obere Grenzverweildauer überschreiten und für die entsprechende zusätzliche Tagesentgelte ge-zahlt werden.

Fallpauschalenkatalog 2005

Kalkulationsbasis

Anzahl Krankenhäuser 148 davon 42 Erstübermittler

Fallzahl gesamt 3.087.853

G-DRG-System 2005

DRGs 878 (+54) davon nicht bewertet 33

Zusatzentgelte mit Bewertung 35 (Anlage 2)

Zusatzentgelte ohne Bewertung 36 (Anlage 4)

CMI –Analyse (§21 Daten) 1,0174 (2004: 1,0162)

Bezugsrelation 2.974,89 € (Fall mit CMI 1,0)

Fallpauschalenkatalog 2006

Kalkulationsbasis

Anzahl Krankenhäuser 214 davon 81 Erstübermittler

Fallzahl gesamt 2.570.430

31.811

249.578

(HFA)

(BA)

(teilstationär)

G-DRG-System 2006

DRGs 954 (+76) davon nicht bewertet 40

Zusatzentgelte mit Bewertung 41 (Anlage 2)

Zusatzentgelte ohne Bewertung 42 (Anlage 4)

Der Katalog der DRG-Fallpauschalen wird auf der Bundesebene von den Selbstverwaltungs-partnern nach § 17 b KHG vereinbart. Er wird jährlich überarbeitet. Dabei werden sowohl die Definitionen der Fallpauschalen verändert als auch deren Höhe neu kalkuliert. Es handelt sich somit um ein lernendes System, das sich grundsätzlich im Zeitablauf ändert. Anlage 1 der FPV 2005:

Teil a: Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen

Teil b: Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Belegabteilungen

Krankenhausfinanzierung II 4. DRG-Fallpauschalenkatalog


Die Bewertungsrelationen gelten für die Abrechnung von stationären Leistungen. Dies gilt nicht, soweit nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes sonstige Entgelte für bestimmte Leistungen nach Anlage 3, teilstationäre Leistungen nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG oder besondere Einrichtungen nach § 17 b Abs. 1 Satz 15 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbart worden sind.

4. DRG-Fallpauschalenkatalog

Abbildung 15: Auszug aus dem G-DRG-Katalog (1)

Spalte 1: DRG Nummer

Spalte 2: Partitionen

Gruppierung der DRG nach chirurgischen (O), medizinischen (M) und sonstigen Leistungen (A). Die Zuordnung einer Basis-DRG zu den Partitionen hängt hauptsächlich vom Vorhandensein oder Fehlen von Prozeduren ab.

Spalte 3: Bezeichnung

Definition der DRG durch textliche Beschreibung. Die genaue Abgrenzung der Fallpauschale für die Zwecke der Abrechnung wird mit Hilfe von Diagnosen- und Prozedurencodes vorge-nommen, die in Tabellenform dem Fallpauschalenkatalog zugeordnet sind. Die für den einzel-nen Behandlungsfall dokumentierten Diagnosen und Prozeduren werden durch ein Software-programm (Grouper) ausgewertet, das dann die abzurechnende Fallpauschale angibt.

Spalte 4: Bewertungsrelationen

Die BWR gibt die Wertigkeit der Fallpauschale im Verhältnis zum Durchschnitt aller Fallpau-schalen an, die mit dem Wert 1,0 versehen ist. Eine Fallpauschale mit einer BWR von 0,9 ist somit niedriger, eine Fallpauschale mit einer BWR von 1,1 ist höher als der Durchschnitt. Die abzurechnende Höhe der Fallpauschale ergibt sich, wenn der Basisfallwert eines Krankenhau-ses mit der BWR multipliziert wird. Im Fallpauschalenkatalog wird unterschieden nach BWR



für Hauptabteilungen, die auch die Kosten für den ärztlichen Dienst enthalten, sowie niedri-geren BWR für Belegabteilungen, bei denen die Belegärzte gesondert nach den Regeln der Vertragsärztlichen Versorgung abrechnen.

Spalte 5:BWR bei Hauptabteilung und Beleghebamme

Hauptamtlich tätige Ärzte, bei denen in der Geburtshilfe Beleghebammen tätig sind, die nach einer gesonderten Gebührenordnung abrechnen.

Spalte 6: Mittlere Verweildauer

Angegeben wird die Zahl der Belegungstage, die der Kalkulation der Fallpauschalen zu Grunde gelegt wurden. Nach § 1 Abs. 6 Satz 2 KFPV sind Belegungstage „der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus.

Abbildung 16: Auszug aus dem G-DRG-Katalog (2)

Spalte 7 und 8: Untere Grenzverweildauer

Die Fallpauschale gilt für den Zeitraum innerhalb der unteren und der oberen Grenzverweil-dauer (GVD). Wird die untere Grenzverweildauer unterschritten, gilt die Fallpauschalenleis-tung als nicht in vollem Umfang erbracht. Für jeden fehlenden Tag (kürzere Verweildauer) ist deshalb ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen. Im Fallpauschalenkatalog wird in Spalte 7 nicht die untere GVD selbst ausgewiesen, sondern der vorhergehende Tag. Dies ist der erste Tag, für den ein Abschlag vorzunehmen ist.

Spalte 8 weist die Höhe des Abschlags je Tag in Form einer BWR aus. Die Höhe des Abschlags in € wird ermittelt, indem diese BWR mit dem Basisfallwert des Krankenhauses multipliziert wird.

Krankenhausfinanzierung II 4. DRG-Fallpauschalenkatalog


Spalte 9 und 10: Obere Grenzverweildauer

Die Fallpauschale gilt für den Zeitraum innerhalb der unteren und der oberen Grenzverweil-dauer (GVD). Wird die obere Grenzverweildauer überschritten, hat das Krankenhaus Anspruch auf eine zusätzliche Vergütung für jeden weiteren Verweildauertag.

Im Fallpauschalenkatalog wird in Spalte 9 nicht die obere GVD selbst ausgewiesen, sondern der darauf folgende Tag. Dies ist der erste Tag, für den ein zusätzliches Entgelt abgerechnet werden kann. Spalte 10 weist die Höhe des zusätzlichen Entgelts je Tag in Form einer BWR aus. Die Höhe des Entgelts in € wird ermittelt, indem diese BWR mit dem Basisfallwert des Krankenhauses multipliziert wird.

Spalte 11: Externe Verlegung

Wird ein Patient vor Erreichen der mittleren Verweildauer (Spalte 6) in ein anderes Kranken-haus verlegt, d. h. dort weiterbehandelt, werden die Fallpauschalen bei beiden Krankenhäu-sern gekürzt. Der Kürzungsbetrag je Tag wird in Spalte 11 in Form einer Bewertungsrelation angegeben.

Spalte 12: Verlegungsfallpauschale

Im Fall der Verlegung eines Patienten in ein anderes Krankenhaus rechnen beide Krankenhäu-ser eine eigenständige DRG-Fallpauschale ab. Von dieser müssen sie allerdings in bestimmten Fällen Verlegungsabschläge abziehen.

Nach § 1 Abs. 1 Satz 3 zweiter HS. der KFPV werden jedoch dann keine Verlegungsabschläge abgezogen, wenn die Fallpauschale von vornherein ausschließlich für Verlegungsfälle kalku-liert wurde. Diese Verlegungsfallpauschalen werden in Spalte 12 mit einem „x“ gesondert gekennzeichnet.

Spalte 13: Ausnahme von Wiederaufnahme

DRG-Fallpauschalen, die in dieser Spalte ein Kreuz aufweisen, sind von der Fallzusammenfas-sung bei Wiederaufnahmen nach § 2 Abs. 1 und 2 KFPV 2004 ausgenommen.

Fußnoten:

1) Belegungstage, die der Kalkulation der Fallpauschale zu Grunde gelegt wurden.

2) Erster Belegungstag, an dem nach § 1 Abs. 3 ein Abschlag von der Fallpauschale vor-zunehmen ist.

3) Erster Belegungstag, an dem nach § 1 Abs. 2 ein tagesbezogenes Entgelt zusätzlich zur Fallpauschale gezahlt wird.

4) Eine Zusammenfassung von Fällen bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus nach § 2 Abs. 1 und 2 erfolgt nicht.

5) Die Definition der Fallpauschale schließt eine untere oder obere Grenzverweildauer aus.

Abkürzungen:

CC Komplikationen oder Komorbiditäten

MDC Hauptdiagnosegruppe (Major Diagnostic Category)

OR operativ (Operating Room)



ZE Zusatzentgelt

ZED Zusatzentgelt, differenziert

Partition "O" operative Fallpauschalen

Partition "A" andere Fallpauschalen, z. B. Koloskopie

Partition "M" medizinische Fallpauschalen

5. Entgelte und Abrechnung 2005 Literaturhinweise:

HHTUhttp://www.aok-gesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus/UTHH

Dort findet man unter

HHTUhttp://www.aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/content/partnerkrankenhaus UTHH /pdf2/abrechnungsleitfaden_2005_vom_28_06_2005.pdf

den Leitfaden der Spitzenverbände der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Kran-kenversicherung zu Abrechnungsfragen 2005 nach dem KHEntgG und der FPV 2005.

Auch für das DRG-Krankenhaus gelten alle Behandlungsarten, die in § 39 SGB V aufgeführt werden.

Abbildung 17: Behandlungsarten des DRG-Krankenhauses

5.1 Entgeltarten 2005

2. Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG)

Abschnitt 3

Entgeltarten und Abrechnung

§ 7 Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen

Krankenhausfinanzierung II 5. Entgelte und Abrechnung 2005


Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kosten-trägern mit folgenden Entgelten abgerechnet:

1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),

2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),

3. ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1),

4. der Zuschlag für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen und sonstige Zu- und Abschläge ab dem 1. Januar 2005 (§ 17 b Abs. 1 Satz 4 und 6 des Krankenhausfinanzie-rungsgesetzes),

5. Entgelte für Leistungen, die in den Jahren 2003 und 2004 noch nicht von den auf Bun-desebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1),

6. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2),

7. Qualitätssicherungszuschläge nach § 17 b Abs. 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes sowie Qualitätssicherungsabschläge nach § 8 Abs. 4,

8. der DRG-Systemzuschlag nach § 17 b Abs. 5 des KHG.

Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet.

DRG-Fallpauschalen

• Zuschlag bei Überschreiten der OGVD

• Abschlag bei Nichterreichen der UGVD

• Abschlag wegen Nichterreichen der mittleren VD bei Verlegungen

Entgelte für vor- und nachstationäre Behandlungen

Sonstige Entgelte

• Bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach dem Zusatzentgelte-Katalog nach Anlage 2 bzw. Anlage 5 FPV 2005

• Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach Anlage 4 bzw. 6 zur FPV 2005

• Krankenhausindividuelle sonstige Entgelte nach Anlage 3 zur FPV 2005 für Leistun-gen, die noch nicht mit DRG-Fallpauschalen vergütet werden

• Gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2 a KHEntgG

Zuschläge I

• Qualitätssicherungszuschlag

• DRG-Systemzuschlag

• Investitionszuschläge für Krankenhäuser in den neuen Bundesländern



• Zuschlag zur Finanzierung des Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 91 SGB V und des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach § 139 a SGB V

• Ausbildungszuschlag

• Zuschlag für Begleitpersonen

• Sicherstellungszuschlag

• Zuschlag zur Finanzierung der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten

Zuschläge II

• Zuschlag zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen nach § 4 Abs. 13 KHEntgG

• Zuschlag für die Abschaffung des Arztes im Praktikum nach § 4 Abs. 14 KHEntgG

• Zuschlag zur Finanzierung der Vorhaltekosten für besondere Einrichtungen gemäß § 3 Abs. 2 Satz 2 FPVBE 2005

Abschläge

• Abschläge nach § 140 d SGB V

• § 303 SGB V-Abschlag

• Abschlag bei Nichtbeteiligung an der Notfallversorgung

Krankenhausindividuelle tages- oder fallbezogene Entgelte für teilstationäre Leistungen

Krankenhausindividuelle sonstige Entgelte für besondere Einrichtungen

Fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG für neue Untersu-chungs- und Behandlungsmethoden (NUB)

5.2 Abrechnungsbestimmungen bei DRG-Fallpauschalen

5.2.1 § 8 KHEntgG: Berechnung der Entgelte

(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1. Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,

2. Zu- und Abschläge nach § 5,

3. ein in dem Fallpauschalen-Katalog festgelegtes Entgelt für den Fall der Überschrei-tung der Grenzverweildauer,

4. eine nachstationäre Behandlung nach § 115 a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationä-ren Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vor-stationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar;...



5. Zuschläge nach den §§ 139 c und 91 Abs. 2 Satz 6 des Fünften Buches Sozialgesetz-buch

(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen.

(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der OGVD wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen..........

(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus be-rechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

Gemäß § 17 b Abs. 1 und 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalie-rendes Vergütungssytem eingeführt worden. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung vereinbaren gemeinsam mit der Deutschen Kran-kenhausgesellschaft gemäß § 17 b Abs. 2 KHG auch dessen jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildau-erverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) vorgegeben werden.

In diesem Zusammenhang vereinbaren sie gemäß § 9 Abs. 1 Nrn. 1 bis 3 KHEntgG einen Fall-pauschalenkatalog nach § 17 b Abs. 1 Satz 10 KHG, einen Katalog ergänzender Zusatzent-gelte nach § 17 b Abs. 1 Satz 12 KHG sowie die Abrechnungsbestimmungen für diese Entgel-te.

ABSCHNITT 1: ABRECHNUNGSBESTIMMUNGEN FÜR DRG-FALLPAUSCHALEN

ABSCHNITT 2: ABRECHNUNGSBESTIMMUNGEN FÜR ANDERE ENTGELTARTEN

ABSCHNITT 3: SONSTIGE VORSCHRIFTEN

ABSCHNITT 4: GELTUNGSDAUER, INKRAFTTRETEN

Anlage 1: Fallpauschalen-Katalog gem. § 1 Abs. 1 Satz 1

Anlage 2: Zusatzentgelte-Katalog (Liste) gem. § 5 Abs. 1

Anlage 3: Nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete Leistungen gem. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1

Anlage 4: Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 KHentgG (Liste) gem. § 5 Abs. 2

Anlage 5: Zusatzentgelte-Katalog (Definition und differenzierte Beträge) gem. § 5 Abs. 1

Anlage 6: Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 des KHEntgG gem. § 5 Abs. 2



5.2.2 Aufnahmetag

Für Art und Höhe der abzurechnenden Fallpauschale oder des Zusatzentgeltes ist der Tag der Aufnahme in das Krankenhaus maßgeblich.

5.2.3 Aufnahmealter

Ist bei der Gruppierung eines Behandlungsfalles auch das Alter der behandelten Person zu berücksichtigen, ist das Alter am Tag der Aufnahme in das Krankenhaus maßgeblich (§ 1 Abs. 6 FPV 2005).

5.2.4 Jahresüberlieger

DRG-Fallpauschalen nach dem Fallpauschalenkatalog 2005 und Zusatzentgelte gemäß der Anlagen 2 und 4 zur FPV 2005 sind nur für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2005 abzurechnen.

Bei Aufnahmen vor diesem Zeitpunkt sind die bisher geltenden Entgelte abzurechnen.

Bei Geburten ist bei einer Abweichung zwischen Aufnahme und Geburt für die Mutter das Aufnahmedatum und für die Abrechnung der geburtshilflichen DRG-Fallpauschale das Ge-burtsdatum maßgebend.

5.2.4.1 Übung 1:

Ermitteln Sie für den Patienten mit der DRG E60Z die Höhe der abzurechnenden Fallpauscha-le unter folgenden Annahmen:

Vereinbarter Basisfallwert 2004 incl. Ausgleiche: 2.850 €

Vereinbarter Basisfallwert 2005 incl. Ausgleiche: 3.150 €.

DRG-Katalog 2004: BWR bei HFA FTPF

3FPTF 1,806

DRG-Katalog 2005: BWR bei HFA 2,060

a) Aufnahme: 30.12.2004; Entlassung: 14.01.2005

b) Aufnahme: 01.01.2005; Entlassung: 14.01.2005

a) 2.850 x 1,806 = 5.247,10 €

a) 3.150 x 2,06 = 6.489 €

TP

3PT HFA = Hauptfachabteilung



5.2.4.2 Übung 2:

Ermitteln Sie für den Patienten mit der DRG Z01...die Höhe der abzurechnenden Fallpauscha-le unter folgenden Annahmen:

Der Patient ist am 01.04.1934 geboren

Vereinbarter Basisfallwert 2005 incl. Ausgleiche: 3.150 €.



a) 3.150 x 1,447 = 4558,05 €

b) 3.150 x 0,878 = 2765,70 €

5.2.4.3 Übung 3:

Ermitteln Sie für den Patienten mit der DRG E60Z die Höhe der abzurechnenden Fallpauscha-le unter folgenden Annahmen:

Vereinbarter Basisfallwert 2004 incl. Ausgleiche: 2.950 €

Vereinbarter Basisfallwert 2004 ohne Ausgleiche: 2.750 €.





[Anmerkung: Die Budgetverhandlungen 2005 sind noch nicht abgeschlossen]

a) 2950 x 1,806 = 5.327,70 €

b) 2750 x 2,060 = 5665 €

5.2.5 Belegungstage

Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage (§ 1 Abs. 7 FPV 2005).

Belegungstage sind der Aufnahmetag zur voll- oder teilstationären Behandlung sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthaltes ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus;

[Demnach werden vor- und nachstationäre Behandlungstage bei der Verweildauerermittlung nicht mehr berücksichtigt (Ausnahme: Prüfung, ob nachstationäre Behandlungen neben einer Fallpauschale abgerechnet werden können)].



Wird ein Patient/-in am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag.

Bei Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus sind zur Ermittlung der Verweildauer die Belegungstage der Aufenthalte in diesem Krankenhaus zusammenzurechnen (§ 1 Abs. 7 i. V. m. § 2 Abs. 4 Satz 3 FPV 2005).

5.2.5.1 Übung 1:

Ermitteln Sie für den Patienten mit der DRG D12Z und folgendem Behandlungsverlauf die Zahl der Behandlungs- und Belegungstage:

a) vorstationäre Behandlungen am 02.01.05 und 04.01.05, stationäre Auf-nahme 06.01.05, Entlassung 23.01.05

b) vorstationäre Behandlungen am 02.01.05 und 04.01.05, stationäre Auf-nahme 06.01.05, Entlassung 19.01.05, nachstationäre Behandlung am 21.01.05 und 23.01.05

c) Aufnahme 02.01.05, Entlassung 24.01.05, Urlaubsantritt:15.01.05, Urlaub-sende: 17.01.05

Lösung A:





Lösung b:



Lösung c)

5.2.6 Fallzählung I

5.2.6.1 Grundsatz:

Jedes Krankenhaus rechnet eigenständig eine Fallpauschale ab (§ 1 FPV).

Dies gilt auch für den Fall der Verlegung in ein anderes Krankenhaus oder im Fall von Verlegungsketten. Die Krankenhäuser können somit unabhängig voneinander abrechnen und sind auch bei der Verlegung von Patienten nicht auf Diagnose- oder Prozeduren-Angaben anderer Krankenhäuser angewiesen.

Jede abgerechnete DRG-Fallpauschale zählt Uim Jahr der Entlassung U als ein Fall (§ 8 FPV).



5.2.7 Fallzählung II

Dies gilt auch für

Neugeborene

vollstationäre Fallpauschalen, die mit nur einem Belegungstag ausgewiesen sind und

fallbezogene Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG für eine voll- oder teilstationäre Leistung.

Fälle mit nur vorstationärer Behandlung werden nicht als Fall gezählt.

Bei UWiederaufnahmen oder Rückverlegungen Uin dasselbe Krankenhaus ist jeweils nur die Fallpauschale zu zählen, die nach der Neueinstufung für den zusammengefassten Kran-kenhausaufenthalt abgerechnet wird.

Abbildung 18: Fallzahlüberleitung

5.2.7.1 Übung:

Ermitteln Sie die Anzahl der DRG‘s für das Jahr 2005, wenn folgende Parameter gegeben sind:

Aufnahmen 2005: 5.000 (lt. Mitternachtsstatistik)

Entlassungen 2005: 5.100 (lt. Mitternachtsstatistik)



Überlieger 2004 / 2005: 100

Rückverlegungen: 50

Neugeborene: 400

Wiederaufnahmen: 20

Lösung:

= 5.050

(5000 + 5100 / 2) -100 -50 + 400 -20 = 5280

5.2.8 Kassenwechsel

Gemäß der Gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 09.10.2002 in der Fassung vom 24.07.2003 ist für die Erbringung der stationären Krankenhaus-behandlung unter DRG-Bedingungen die Krankenkasse leistungspflichtig, bei der am Entlas-sungstag ein Versicherungsverhältnis besteht. Die Leistungspflicht ist somit unabhängig von dem Tag der Operation.

Hinweis: Diese Verlautbarung ist nicht konform mit den Durchführungshinweisen zum Daten-austausch nach § 301 SGB V sowie den Regelungen in § 9 FPV 2005. Demnach wird bei Fallpau-schalenpatienten der gesamte Krankenhausfall mit der Krankenkasse abgerechnet, die die Kostenzusage erteilt hat. Dieses Abrechnungsverfahren bleibt jedoch von der Verlautbarung unberührt.

Die Leistungsabgrenzung und damit verbundene Rückforderung der stationären Behandlungs-kosten erfolgt zwischen den Kassen im Innenverhältnis.

Tritt hingegen während der mittels tagesbezogener Entgelte vergüteten Behandlung ein Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers ein, sind die Kosten der einzelnen Behandlungstage mit dem Kostenträger abzurechnen, der am Tag der Leistungserbringung leistungspflichtig ist.

5.2.9 Verweildauer

Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag zur voll- oder teilstationären Behandlung sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthaltes ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus.

Demnach werden vor- und nachstationäre Behandlungstage bei der Verweildauerermitt-lung nicht mehr berücksichtigt.

Wird ein Patient am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag.

Bei Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus sind zur Ermittlung der Verweildauer die Belegungstage der Aufenthalte in diesem Krankenhaus zusammenzurechnen (§ 1 Abs. 7 i. V. m. § 2 Abs. 4 Satz 3 FPV 2005).



Die gesamte Aufenthaltsdauer setzt sich dagegen aus vor-, voll- und nachstationären Behand-lungstagen zusammen.

5.2.10 Zusätzliche Vergütung bei Überschreiten der Grenzverweildauer

Jede Fallpauschale gilt für eine bestimmte Bandbreite der Verweildauer des Patienten im Krankenhaus. In dieser Bandbreite, die durch die obere und die untere Grenzverweildauer begrenzt wird, werden die Leistungen pauschal mit einer Fallpauschale vergütet.

Abbildung 19: Zusätzliche Vergütung bei Überschreiten der Grenzverweildauer

5.2.11 Verweildauerarten

• Untere Grenzverweildauer (UGVD)

• Obere Grenzverweildauer (OGVD)

• Mindestverweildauer bei Neugeborenen (Mindest-VWD)

• Mittlere Verweildauer (MVWD)

Beispiele:

• DRG DO1B Kochleaimplantation, unilateral UGVD: 2 Tage; OGVD: 13 Tage; Mindest VWD: -; MVWD: 8,1 Tage

• DRG WO4Z Polytrauma mit anderen OR Prozeduren UGVD: 6 Tage; OGVD: 38 Tage; Mindest VWD: -; MVWD: 19,9 Tage

• DRG PO1Z Neugeborenes, verlegt < 5 Tage ... UGVD: -Tage; OGVD: -Tage; Mindest VWD: 24 Stunden; MVWD: 1,6 Tage



5.2.12 Obere Grenzverweildauer (OGVD) –Zuschlag

1 Abs. 2 FPV 2005: „Ist die Verweildauer von Patienten länger als die obere Grenzverweildauer, wird für den dafür im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen Tag und jeden weiteren Belegungstag des Krankenhausaufenthaltes zusätzlich zur Fallpauschale ein belegungstagesbezogenes Entgelt abgerechnet;

Dieses wird ermittelt, indem die für diesen Fall im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird.“

Im Fallpauschalenkatalog wird für jede DRG der erste Belegungstag angegeben, an dem ein Zuschlag zusätzlich zu der Fallpauschale zu berechnen ist.

Die OGVD berechnet sich aus dieser Zahl vermindert um „eins“.

Abbildung 20: Schema zur Berechnung des Zuschlages Obere Grenzverweildauer (OGVD)



Abbildung 21: Beispiel zur Berechnung des Zuschlages Obere Grenzverweildauer (OGVD) (1)

Abbildung 22: Beispiel zur Berechnung des Zuschlages Obere Grenzverweildauer (OGVD) (2)



5.2.12.1 Übung

Ermitteln Sie für den Patienten mit der DRG E60Z bei einem Patientenaufenthalt

1) vom 24.12.2004 bis zum 01.02.2005

2) vom 01.02.2005 bis zum 28.02.2005

3) Vom 01.02.2005 bis zum 25.02.2005

folgende Parameter:

a) die Anzahl der Belegungstage

b) die zusätzlich abrechenbaren Belegungstage

c) das belegungstagesbezogene Entgelt

d) den OGVD Gesamtzuschlag

e) den Gesamtrechnungsbetrag

Katalog 2005

[OGVD: 24 Tage; BWR/Tag bei Überschreiten der OGVD: 0,156; BWR bei HFA: 2,060]

Katalog 2004

[OGVD: 23 Tage; BWR/Tag bei Überschreiten der OGVD: 0,113; BWR bei HFA: 1,806]

Basisfallwert 2004: 2.700 €; Basisfallwert 2005: 2.800 €

Lösung:

1. Aufenthalt:

a. 39 Belegungstage

b. 39 + 1 = 40

40 – 23 = 17

c. 0,113 * 2.700 € = 305,10 €

d. 305,1* 17 = 5186,70 €

e. 1,806 * 2.700 = 4.876,20

+ 5186,70

= 10.062,90 €

2. Aufenthalt:

a. 27 Belegungstage

b. - 24 + 1 = 4

c. = 0,156 x 2.800 = 436,80 €



d. = 436,80 x 4 = 1.747,2 €

e. 1747,20 + 5768 (2,06 *2.800) = 7.515,20 €

3. Aufenthalt:

a. 24 Belegungstage

b. 24 + 1 – 24 = 1 Tag

c. 0,156 x 2.800 = 436,80 €

d. 436,80 €

e. 436,80 + 5768 = 6204,80 €

5.2.13 Beurlaubung

Wird ein Patient beurlaubt, ist dies im Falle der Überschreitung der OGVD auf der Rechnung auszuweisen (§ 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG). Damit wird der Krankenversicherung die Möglichkeit gegeben die Abrechnung zu überprüfen. Es handelt sich bei dieser Maßgabe lediglich um eine Regelung zur Rechnungsstellung. Unbeschadet dieser Regelung ist grundsätzlich nach § 1 Abs. 7 FPV davon auszugehen, dass die Belegungstage bei der Ermittlung der Verweildauer zu berücksichtigen sind.

Da ein Urlaubstag keinen Aufenthaltstag im Krankenhaus darstellt, auch wenn die Kapazi-täten freigehalten werden, fließen reine Urlaubstage fließen nicht in die Grenzverweil-dauer-Berechnung mit ein.



Abbildung 23: Beispiel Beurlaubung

Die DRG E65B kann einmal abgerechnet werden. Der reine Urlaubstag wird in die Grenzver-weildauer-Berechnung nicht einbezogen. Eine Überschreitung der OGVD liegt ab dem 21.01.05 vor. Ab diesem Tag können zusätzlich zu der Fallpauschale die Entgelte nach Über-schreiten der OGVD abgerechnet werden.

5.2.14 Untere Grenzverweildauer (UGVD) –Abschlag

§ 1 Abs. 2 FPV 2005:

„Ist die Verweildauer von nicht verlegten Patienten kürzer als die untere Grenzverweildauer (§ 7), ist für den dafür im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen Tag und jeden weiteren nicht erbrachten Belegungstag ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen; dieser wird ermittelt, indem die für diesen Fall im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene Bewertungsrela-tion mit dem Basisfallwert multipliziert wird.“

Im Fallpauschalenkatalog wird für jede DRG der erste Belegungstag angegeben, an dem ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen ist. Die UGVD berechnet sich aus dieser Zahl erhöht um „eins“.

Keine Anwendung bei verlegten Patienten! Hier gelten die Abschlagregelungen für Verle-gungen.

UGVD-Abschläge sind auch zu berechnen, wenn der Patient gegen ärztlichen Rat das Kranken-haus verlässt.

Mit Erreichen der UGVD wird die volle DRG-FP gezahlt.



Abbildung 24: Berechnungsschema Untere Grenzverweildauer (UGVD) –Abschlag

Abbildung 25: Beispiel zur Berechnung der unteren Grenzverweildauer (UGVD) –Abschlag (1)

Abbildung 26: Beispiel zur Berechnung der unteren Grenzverweildauer (UGVD) –Abschlag (2)

5.2.14.1 Übung

Ermitteln Sie für den Patienten mit der

DRG E60Z

[UGVD: 3 Tage; BWR/Tag bei Unterschreiten der UGVD: 0,51; BWR bei HFA: 2,060]

der sich in einem DRG KH mit dem Basisfallwert 2.800 € befindet bei einem stationären Pati-entenaufenthalt



1) vom 01.02.2005 bis zum 03.02.2005

2) vom 01.02.2005 bis zum 05.02.2005

und einer vorstationären Behandlung am 30.01.2005 folgende Parameter:

a) die Anzahl der Belegungstage / Behandlungstage

b) die Zahl der Abschlagstage

c) den belegungstagesbezogenen Abschlag

d) den UGVD Gesamtabschlag

e) den Gesamtrechnungsbetrag

1. Aufenthalt:

a) 2 Belegungstage, 3 Behandlungstage

b) 3 + 1 – 2 = 2 Tage

c) 0,51 * 2.800 = 1428

d) 1428 * 2 = 2856 €

e) 2,060 * 2.800 = 5768

5768 – 2856 = 2.912 €

2. Aufenthalt:

a) 4 Belegungstage, 5 Behandlungstage

b) 3 + 1 – 4 = 0

c) 1428 €

d) = 0

e) 5.768 €

5.2.15 Verlegung

5.2.15.1 Abschlagsregelungen bei Verlegungen

Wird ein Patient intern in einen anderen Entgeltbereich (Entgelt nach BPflV oder für eine besondere Einrichtung) oder extern in ein anderes Krankenhaus verlegt, rechnet jeder Ent-geltbereich bzw. jedes Krankenhaus gesondert ab (§ 1 Abs. 1 i. V. m. § 3 Abs. 4 FPV 2005).

Wird die mittlere VD einer DRG-Fallpauschale unterschritten, ist im Verlegungsfalle ein Abschlag vorzunehmen, sofern es sich nicht um eine Verlegungsfallpauschale handelt. Dies betrifft sowohl die DRG-Fallpauschale des verlegenden als auch die des aufnehmen-den Krankenhauses (§ 3 Abs. 2 FPV 2005).



Ziel ist es, ökonomisch motivierte Verlegungen zu vermeiden. Eine Verlegung liegt auch vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in ein anderes Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind. Die Regelungen bezüglich der Verle-gungen gelten entsprechend für Verlegungen in oder aus ausländischen Krankenhäusern.

Abbildung 27: Beispiel zur Abrechnung der Krankenhausleistung bei Verlegung

Die im Fallpauschalenkatalog angegebene mittlere VD ist kaufmännisch auf die nächste Zahl zu runden. Je Fallpauschale ist die Bewertungsrelation pro Tag für die Ermittlung der Abschläge bei Verlegungen ausgewiesen. Der Abschlag wird ermittelt, indem diese Bewer-tungsrelation mit dem krankenhausindividuellen Basisfallwert multipliziert wird.

5.2.15.2 Übung

Ermitteln Sie für den Patienten mit der

DRG E60Z

[MVD: 13,1 Tage; Abschlag/Tag bei externer Verlegung 0,145; BWR bei HFA: 2,060]

der sich in einem DRG KH mit dem Basisfallwert 2.800 € befindet bei einem stationären Pati-entenaufenthalt

1) vom 01.02.2005 bis zum 05.02.2005

2) vom 01.02.2005 bis zum 14.02.2005 den Gesamtrechnungsbetrag.

Lösung:

a) 4 Belegungstage:

13 – 4 = 9 Abschlagstage

2.800 * 0,145 = 406

406 * 9 = 3654 €



2,060 x 2.800 = 5768 €

5.768 € - 3.654 € = 2.114 €

b) 13 – 13 = 0

2800 * 0,145 = 406

406 * 0 = 0

5.768 € - 0 € = 5.768 €

5.2.16 Rückverlegung in das erste Krankenhaus

Wird ein Patient in weitere Krankenhäuser verlegt und von diesen innerhalb von 30 Kalender-tagen ab dem Entlassungsdatum eines ersten Krankenhausaufenthalts in dasselbe Krankenhaus zurück verlegt, in dem er zuvor bereits behandelt worden ist, ist der gesamte Aufenthalt in diesem Krankenhaus als ein Fall zu betrachten (§ 3 Abs. 3 FPV 2005).

Die Gruppierung erfolgt anhand der Daten aus den zusammenzuführenden Aufenthalten. Die Daten des rückverlegenden Krankenhauses werden nicht einbezogen. Für Art und Höhe der DRG-Fallpauschale ist das Aufnahmedatum des ersten Aufenthaltes maßgeblich.

Für die Berechnung der Verweildauer werden die Belegungstage der zusammenzuführenden Aufenthalte berücksichtigt; die Verlegungs- und Entlassungstage werden in keinem Fall gezählt. Wird die mittlere VD nicht erreicht, ist ein Abschlag vorzunehmen. Wird die OGVD überschritten, werden die entsprechenden Entgelte zusätzlich abgerechnet. Bereits erstellte Rechnungen sind zu stornieren.

5.2.17 Verbringung

Im Gegensatz zur Rückverlegung erfolgt eine Verbringung lediglich zur Drittleistungserbrin-gung. Der Patient verlässt hierzu das Krankenhaus für die Dauer der in Auftrag gegebenen Behandlung (i. d. R. innerhalb von 24 Stunden) und kehrt danach wieder in das Krankenhaus zurück. Da zu den Leistungen Dritter gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 2 KHEntgG auch Verbringungsleis-tungen zählen, bekommt die leistungserbringende Institution ihre erbrachten Leistungen vom auftraggebenden Krankenhaus vergütet.

Eine Abrechnungsbeziehung zwischen der leistungserbringenden Institution und der leistungspflichtigen Krankenkasse kommt somit nicht zu Stande.

Das auftraggebende Krankenhaus kann die Leistungen bei der Gruppierung der DRG-Fallpauschale berücksichtigen.

Fahrkosten werden im Rahmen einer Verbringung nicht separat vergütet.

5.2.18 Verlegung zwischen Haupt- und Belegabteilungen

Für Belegpatienten wurden gesonderte DRG-Fallpauschalen kalkuliert, die im Teil b) der Anlage 1 des Fallpauschalen-Katalogs aufgelistet sind. Wird ein Patient sowohl in einer Haupt- als auch in einer Belegabteilung behandelt, richtet sich die Höhe der DRG-Fallpauschale (Bewertungsrelation) nach der Abteilung mit der höheren Zahl der Belegungstage. Bei gleicher Zahl der Belegungstage wird die Fallpauschale für die Hauptabteilung abgerechnet (§ 1 Abs. 4 FPV 2005).



Ist bei einer belegärztlichen Versorgung im Rahmen der Geburtshilfe für eine Fallpauschale eine Bewertungsrelation für die Beleghebamme nicht vorgegeben, so sind die Bewertungsrela-tionen bei Belegoperateuren/-ärzten oder bei Belegoperateuren/-ärzten und Beleganästhesis-ten für die Abrechnung maßgeblich.

5.2.19 Verlegungsfallpauschalen

Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungsfallpauschalen gekennzeichnet sind, werden bei Unterschreitung der mittleren VD nicht gekürzt (§ 1 Abs. 1 FPV 2005).

Diese Regelungen gelten analog für sonstige fallbezogene Entgelte, für die ebenfalls Verle-gungsfallpauschalen vereinbart worden sind (§ 7 Abs. 1 Satz 3 FPV 2005)

5.2.20 Fahrtkosten bei externer Verlegung

Die Krankenkasse übernimmt die Fahrkosten, wenn diese im Zusammenhang mit einer statio-nären Leistung medizinisch notwendig sind (§ 60 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V). Bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus übernimmt die Krankenkasse die Fahrkosten nur, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilligung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus. Fahrkosten im Rahmen einer Verbringung können nicht übernommen werden.

5.2.21 Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Grundsätzlich ist die Zusammenführung und Neueinstufung von zwei oder mehreren Aufent-halten zu einem neuen Gesamtfall zu prüfen, wenn eine Wiederaufnahme in dasselbe Kran-kenhaus innerhalb bestimmter Fristen erfolgt. Bei einer Zusammenfassung werden die Ver-weildauer-, Diagnose- und Prozeduren-Daten der einzelnen stationären Aufenthalte herange-zogen und es findet eine Neueinstufung in eine DRG-FP statt. Es sind folgende Wiederaufnah-meregelungen zu unterscheiden:

Wiederaufnahme in dieselbe Basis-DRG

Wiederaufnahme in die gleiche Hauptdiagnosegruppe

Wiederaufnahme wegen Komplikationen

Die oberen Grenzverweildauern, die für eine Fallzusammenführung gemäß § 2 Abs. 1 und Abs. 3 FPV 2005 maßgeblich sind, ergeben sich aus dem Aufnahmedatum und der DRG-Eingruppierung des ersten stationären Aufenthaltes. Das heißt bei Wiederaufnahmeketten wird die Frist zur Bestimmung der maßgeblichen Grenzverweildauer nicht durch den zusam-mengefassten, neu eingruppierten Aufenthalt bestimmt, sondern durch die des ersten statio-nären Aufenthaltes.

5.2.22 Neugeborene

Für jedes Neugeborene, das nach der Versorgung im Kreißsaal weiter im Krankenhaus versorgt wird, ist ein eigener Fall zu bilden und eine eigene Fallpauschale sowie sonstige Zuschläge abzurechnen.

In diesem Falle ist für die Mutter und das Neugeborene jeweils eine Rechnung zu erstellen. Die separate Rechnungslegung ist somit nicht mehr abhängig von einer getrennten Entlassung.



Die Fallpauschale für das gesunde Neugeborene ist mit dem für die Mutter zuständigen Kos-tenträger abzurechnen und auf der Rechnung für das Neugeborene ist die Versichertennum-mer der Mutter anzugeben.

Die Fallpauschale für das krankheitsbedingt behandlungsbedürftige Neugeborene ist mit dessen Kostenträger abzurechnen. Nicht krankheitsbedingt behandlungsbedürftig in diesem Sinne sind alle Neugeborenen, für welche die DRG-Fallpauschale P66D oder P67D abgerechnet werden kann.

Im Fallpauschalen-Katalog ist für die DRG P60B eine Mindestverweildauer von 24 Stunden ab Entbindung für die Fallpauschale vorgegeben. Wird diese in dem Krankenhaus, in dem die Geburt stattfand, nicht erreicht, ist die Versorgung des Neugeborenen mit dem Entgelt für die Mutter abgegolten(§ 1 Abs. 5 FPV 2005).

Diese Mindestverweildauer darf nicht mit der UGVD nach § 1 Abs. 3 FPV 2005 verwechselt werden, bei deren Nichterreichen ein Abschlag von der Fallpauschale zu erheben ist.

Abbildung 28: Mindestverweildauer bei Neugeborenen

Da das Neugeborene die Mindestverweildauer von 24 Stunden erreicht hat, wird für es die DRG P60B abgerechnet. Für das Neugeborene wird ein eigener Fall gezählt. Auf der Rechnung für das Neugeborene wird nicht die Versichertennummer der Mutter angegeben, da für das Neugeborene nicht die DRG-Fallpauschale P66D oder P67D abgerechnet wird und es daher als krankheitsbedingt behandlungsbedürftig gilt.

5.3 Abrechnungsbestimmungen bei vorstationärer Behand-lung

Eine Pauschale zur vorstationären Behandlung bzw. Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten sind neben der DRG-Fallpauschale nicht gesondert berechenbar (§ 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG).

Die bisherigen Regelungen des § 115 a SGB V bleiben bestehen. Höchstens drei vorstationäre Behandlungstage dürfen innerhalb von fünf Tagen vor der Aufnahme ins Krankenhaus stattfin-den (§ 115 a, Abs. 2 SGB V). Die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung kann durch eine vorstationäre Behandlung abgeklärt werden und wird vergütet, wenn die vollstationäre Behandlung danach entfällt.



Die vorstationären Behandlungstage zählen grundsätzlich nicht zu den Belegungstagen. D. h. sie werden bei der Ermittlung der Verweildauer nicht berücksichtigt.

Abbildung 29: Beispiel zu vorstationärer Behandlung (1)

Abbildung 30: Beispiel zu vorstationärer Behandlung (2)



5.4 Abrechnungsbestimmungen bei nachstationärer Behand-lung

Pauschalen zur nachstationären Behandlung bzw. Leistungen mit medizinischtechnischen Großgeräten können neben einer DRG-Fallpauschale nur abgerechnet werden, sofern die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungsta-gen die OGVD der Fallpauschale übersteigt (§ 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG).

Hier werden die entsprechenden Pauschalen bzw. Großgeräteleistungen für nachstationäre Behandlungen nach der „Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachsta-tionäre Behandlung nach § 115 a Abs. 3 SGB V“ abgerechnet.

Auch nachstationäre Prozeduren sind bei der Gruppierung der zugehörigen vollstationären Behandlung zu berücksichtigen, sofern diese nicht separat vergütet werden; d. h. grundsätz-lich sind alle Leistungen mit der DRG-Fallpauschale abgegolten, da die Prozeduren der vor- und nachstationären Behandlung bei der DRG-Ermittlung berücksichtigt werden. Dies gilt auch für Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten. Außerhalb der OGVD dürfen die Pauschalen für nachstationäre Behandlungen sowie etwaige Großgeräteleistungen abgerech-net werden. Allerdings gehen diese Prozeduren dann nicht mehr in die Gruppierung der zuge-hörigen DRG-Fallpauschale mit ein.

Abbildung 31: Beispiel für Abrechnung nachstationäre Behandlung (1)





5.5 Teilstationärer Behandlung

Teilstationäre Leistungen können nur dann abgerechnet werden, wenn hierfür fallbezogene oder tagesbezogene Entgelte nach § 6 Abs.1 Nr.1 KHEntgG krankenhausindividuell vereinbart wurden.



5.5.1 Fallbezogene teilstationäre Entgelte

Werden für teilstationäre Leistungen im Einzelfall fallbezogene Entgelte vereinbart (z. B. geriatrische Tagesklinik), müssen auch Vereinbarungen zu den übrigen Bestandteilen des Fallpauschalen-Katalogs (z. B. OGVD, UGVD, mittlere VD) getroffen werden (§ 7 Abs. 1 Satz 2 FPV 2005). Soweit keine Verlegungs-Fallpauschalen vereinbart werden, sind Abschlagsrege-lungen zu vereinbaren. Für den Fall der Wiederaufnahme von Patienten in dasselbe Kranken-haus sollen Vereinbarungen getroffen werden, die den Wiederaufnahmeregelungen nach § 2 bzw. den Regelungen zur Rückverlegung nach § 3 Abs. 3 FPV 2005 entsprechen.

5.5.2 Tagesbezogene teilstationäre Entgelte

In der Regel werden für teilstationäre Leistungen tagesbezogene Entgelte abgerechnet. Bei teilstationären tagesbezogenen Entgelten ist hier als Ausnahmefall auch der Entlassungstag abrechenbar. Werden Patienten, für die eine DRG-Fallpauschale abgerechnet wurde, zur teilstationären Behandlung in dasselbe Krankenhaus wieder aufgenommen oder wechseln sie in demselben Krankenhaus von der vollstationären Versorgung in die teilstationäre, kann erst nach dem dritten Kalendertag ab Überschreiten der abgerundeten mittleren VD, bemessen ab dem Aufnahmedatum des stationären Aufenthalts der zuvor abgerechneten DRG-Fallpauschale, ein tagesbezogenes teilstationäres Entgelt abgerechnet werden. Die bis dahin erbrachten teilstationären Leistungen sind mit der zuvor abgerechneten Fallpauschale abge-golten. Wurden bei der Abrechnung der vollstationären Fallpauschale Abschläge wegen Nicht-erreichen der UGVD (§ 1 Abs. 3 KFPV 2005) oder Verlegung (§ 3 KFPV 2005) vorgenommen, sind zusätzlich für jeden teilstationären Behandlungstag tagesbezogene teilstationäre Entgel-te zu berechnen soweit und solange diese Behandlungstage nicht bereits gesondert vergütet werden; höchstens jedoch bis zur Anzahl der vollstationären Abschlagstage. Diese teilstatio-nären Prozeduren sind nicht bei der Gruppierung der zuvor abgerechneten Fallpauschale zu berücksichtigen. Eine Abrechnung teilstationärer Leistungen der Fachrichtungen Onkologie, Schmerztherapie, HIV-Therapie oder Dialyse ist gem. § 6 Abs. 2 Satz 4 FPV 2005 unabhängig von einem vorangegangenen über DRG-Fallpauschalen abgerechneten vollstationären Aufent-halt möglich.

5.6 Zusatzentgelte

5.6.1 Bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach Anlage 2 bzw. 5 zur FPV 2005

Bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach Anlage 2 bzw. 5 zur FPV 2005 werden zusätzlich zu einer DRG-Fallpauschale oder einem Entgelt nach § 6 Abs. 1 KHEntgG berechnet. Zusatzent-gelte für Dialyse (ZE01) und Hämodiafiltration (ZE02) können zusätzlich zu einer DRG-Fallpauschale abgerechnet werden; dies gilt nicht für Fallpauschalen der Basis-DRG L60 und L71 und für das nach Anlage 3 zur FPV 2005 krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelt L61, bei denen die Behandlung des Nierenversagens die Hauptleistung ist.

Die bundeseinheitlich kalkulierten Zusatzentgelte können auch ohne neue Budgetvereinbarung ab dem 01.01.2005 im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses abgerechnet werden.



Für das Jahr 2005 sind folgende Zusatzentgelte vereinbart:

Anlage 2Zusatzentgelte-Katalog 1)

- Liste -

1 2 3

ZE01 2) Hämodialyse 255,76 €

ZE02 2) Hämodiafiltration 267,80 €

ZE03 Tumorendoprothesen, Kniegelenk 10.201,46 €

ZE04 Tumorendoprothesen, andere Gelenke 4.810,52 €

ZE05 Stentgraft-Prothesen bei thorakalen und thorakoabdominalen Aortenaneurysmen, nicht perkutan-transluminal 8.496,18 €

ZE06 Stentgraft-Prothesen bei anderen Aortenaneurysmen, nicht perkutan-transluminal 7.228,62 €

ZE07 Neurostimulatoren zur Hirn- oder Rückenmarkstimulation, Einzelelektrodensystem 6.275,01 €

ZE08 Neurostimulatoren zur Hirn- oder Rückenmarkstimulation, Mehrelektrodensystem 12.430,58 €

ZE09 Elektrisch betriebene, implantierbare Medikamentenpumpen 9.496,28 €

ZE10 Künstlicher Blasenschließmuskel 7.267,00 €

ZE11 Wirbelkörperersatz 4.823,70 €

ZE12 Selektive Embolisation mit Metallspiralen (Coils), intrakraniell siehe Anlage 5

ZE13 Gabe von Alemtuzumab, parenteral siehe Anlage 5

ZE14 Gabe von Caspofungin, parenteral siehe Anlage 5

ZE15 Gabe von Docetaxel, parenteral siehe Anlage 5

ZE16 Gabe von Filgrastim, parenteral siehe Anlage 5

ZE17 Gabe von Gemcitabin, parenteral siehe Anlage 5

ZE18 Gabe von Human-Immunglobulin, polyvalent, parenteral siehe Anlage 5

ZE19 Gabe von Irinotecan, parenteral siehe Anlage 5

ZE20 Gabe von Lenograstim, parenteral siehe Anlage 5

ZE21 Gabe von Liposomalem Amphotericin B, parenteral siehe Anlage 5

ZE22 Gabe von Methotrexat, parenteral siehe Anlage 5

ZE23 Gabe von Oxaliplatin, parenteral siehe Anlage 5

ZE24 Gabe von Paclitaxel, parenteral siehe Anlage 5

ZE25 Gabe von Rituximab, parenteral siehe Anlage 5

ZE26 Gabe von Topotecan, parenteral siehe Anlage 5

ZE27 Gabe von Trastuzumab, parenteral siehe Anlage 5

ZE28 Gabe von Voriconazol, oral siehe Anlage 5

ZE29 Gabe von Voriconazol, parenteral siehe Anlage 5

ZE30 Gabe von Prothrombinkomplex, parenteral siehe Anlage 5

ZE31 Gabe von Antithrombin III, parenteral siehe Anlage 5

ZE32 Gabe von Erythrozytenkonzentraten siehe Anlage 5

ZE33 Gabe von Thrombozytenkonzentraten siehe Anlage 5

ZE34 Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten siehe Anlage 5

ZE35 Gabe von patientenbezogenen Thrombozytenkonzentraten siehe Anlage 5

Fußnoten:

1)

2)

Die jeweiligen Definitionen (OPS-Kodes und -Texte) sowie die fehlenden differenzierten €-Beträge sind in Anlage 5 aufgeführt.Eine zusätzliche Abrechnung ist im Zusammenhang mit einer Fallpauschale der Basis-DRG L60 oder L71 sowie für das nach Anlage 3 krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelt L61 nicht möglich.

ZE Bezeichnung Betrag



Abbildung 34: Zusatzentgeltekatalog 2005 von HHTUhttp://www.g-drg.deUTHH FTPF

4FPTF

Ausschnitt aus Anlage 5 des Zusatzentgeltekataloges:

Anlage 5

Zusatzentgelte-Katalog - Definition und differenzierte Beträge -

OPS-Kode OPS-Text1 2 3 4 5 6

ZE01 1) Hämodialyse 8-854.0 Hämodialyse: Intermittierend siehe Anlage 2

ZE02 1) Hämodiafiltration 8-855.0 Hämodiafiltration: Intermittierend siehe Anlage 2

ZE03 Tumorendoprothesen, Kniegelenk

5-829.c Andere gelenkplastische Eingriffe: Implantation oder Wechsel einer Tumorendoprothese

siehe Anlage 2

5-822.0* Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Unikondyläre Schlittenprothese

siehe Anlage 2

5-822.1* Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Bikondyläre Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, ohne Patellaersatz

siehe Anlage 2

5-822.2* Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Bikondyläre Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, mit Patellaersatz

siehe Anlage 2

5-822.3* Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Bikondyläre Oberflächenersatzprothese, teilgekoppelt, ohne Patellaersatz

siehe Anlage 2

5-822.4* Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Bikondyläre Oberflächenersatzprothese, teilgekoppelt, mit Patellaersatz

siehe Anlage 2

5-822.6* Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Scharnierendoprothese ohne Patellaersatz

siehe Anlage 2

5-822.7* Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Scharnierendoprothese mit Patellaersatz

siehe Anlage 2

5-822.9* Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Sonderprothese

siehe Anlage 2

5-822.x* Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Sonstige

siehe Anlage 2

5-823.1* Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk: Wechsel einer unikondylären Schlitten-prothese

siehe Anlage 2

5-823.2* Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk: Wechsel einer bikondylären Ober-flächenersatzprothese

siehe Anlage 2

5-823.3* Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk: Wechsel einer Scharnierendoprothese

siehe Anlage 2

5-823.4* Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk: Wechsel einer Sonderprothese

siehe Anlage 2

ZE04 Tumorendoprothesen, andere Gelenke

5-829.c Andere gelenkplastische Eingriffe: Implantation oder Wechsel einer Tumorendoprothese

siehe Anlage 2

ZE Bezeichnung ZEDOPS Version 2005

Betrag

2)

Abbildung 35: Auszug aus der Anlage 5 des Zusatzentgeltekataloges

5.6.1.1 Übung

Ermitteln Sie die Höhe des Rechnungsbetrages für folgenden Behandlungsverlauf:

Aufnahme am 01.04.2005

Hämodialyse am 02.04.2005





TP

4PT Hyperlink:

http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/Endfassung_FallpauschalenKatalog_040915_1500.xls



Entlassung am 07.04.2005

Groupingergebnis: E60Z

Baisfallwert: 2.800 €

5.6.1.2 Übung

Ermitteln Sie die Höhe des Rechnungsbetrages für folgenden Behandlungsverlauf:

Aufnahme am 01.04.2005

Gabe von Docetaxel, paenteral: 290 mg am 02.04.2005

Entlassung am 07.04.2005

Groupingergebnis: E60Z

Baisfallwert: 2.800 €

5.6.2 Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach Anlage 4 bzw. 6 zur FPV 2005

Über den bundeseinheitlichen Zusatzentgelte-Katalog hinaus können Krankenhäuser für die in Anlage 4 bzw. 6 zur FPV 2005 genannten Leistungen Zusatzentgelte krankenhausindividuell vereinbaren (§ 5 Abs. 2 FPV 2005). Das Zusatzentgelt für Dialyse nach Anlage 4 bzw. 6 zur KFPV (ZE2005-08) ist nicht zusätzlich zu den Fallpauschalen der Basis-DRG L60 oder L71 sowie für das nach Anlage 3 zur FPV 2005 krankenhaus-individuell zu vereinbarende Entgelt L61Zabrechenbar. Für den Zeitraum, für den noch kein neues Budget vereinbart ist, sind die für das Kalenderjahr 2004 vereinbarten Zusatzentgelte weiterhin abzurechnen, sofern diese nicht inhaltlich den Zusatzentgelten der Anlage 2 bzw. 5 zur FPV 2005 entsprechen.



Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes - Liste1)

1 2

ZE2005-01 Beckenimplantate

ZE2005-02 Links- und rechtsventrikuläre Herzassistenzsysteme („Kunstherz“)

ZE2005-03 ECMO

ZE2005-04 Individuell nach CAD gefertigte Rekonstruktionsimplantate im Gesichts- und Schädelbereich

ZE2005-05 Distraktion am Gesichtsschädel

ZE2005-06 Neuroprothesen, Neurostimulatoren zur Vorderwurzelstimulation oder zur Stimulation des peripheren Nervensystems

ZE2005-07 Andere implantierbare Medikamentenpumpen

ZE2005-08 Sonstige Dialyse

ZE2005-09 Hämoperfusion

ZE2005-10 Leberersatztherapie

ZE2005-11 Extrakorporale Photopherese

ZE2005-12 Plasmapherese

ZE2005-13 Immunadsorption

ZE2005-14 LDL-Apherese

ZE2005-15 Zellapherese

ZE2005-16 Isolierte Extremitätenperfusion

ZE2005-17 Retransplantation von Organen während desselben stationären Aufenthaltes

ZE2005-18 Zwerchfellschrittmacher

ZE2005-19 Medikamente-freisetzende Koronarstents

ZE2005-20 Radioaktive Koronarstents

ZE2005-21 Selbstexpandierende Prothesen an Ösophagus und Gallengängen

ZE2005-22 IABP

ZE2005-23 Stentgraft-Prothesen bei Aortenaneurysmen, perkutan-transluminal

ZE2005-24 Penisprothesen

ZE2005-25 Modulare Endoprothesen

ZE2005-26 Anthroposophisch-medizinische Komplexbehandlung

ZE2005-27 Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren

ZE2005-28 Gabe von Adalimumab, parenteral

ZE2005-29 Gabe von Gemtuzumab Ozogamicin, parenteral

ZE2005-30 Gabe von Human-Immunglobulin, spezifisch gegen Zytomeglie-Virus, parenteral

ZE2005-31 Gabe von Human-Immunglobulin, spezifisch gegen Varicella-Zoster-Virus, parenteral

ZE2005-32 Gabe von Infliximab, parenteral

ZE2005-33 Gabe von Sargramostim, parenteral

ZE2005-34 Gabe von Granulozytenkonzentraten

ZE2005-35 Fremdbezug von hämatopoetischen Stammzellen

ZE2005-36 Versorgung von Schwerstbehinderten

Fußnoten:

1) Die jeweiligen Definitionen (OPS-Kodes und -Texte) sind in Anlage 6 aufgeführt.

Für die nachfolgend aufgeführten Leistungen sind krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes zu vereinbaren, soweit diese als Krankenhausleistungen erbracht werden dürfen.

Zusatz-entgelt Bezeichnung

Abbildung 36: Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte



Anlage 6

Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes - Definition -

OPS-Kode OPS-Text1 2 3 4

ZE2005-01 Beckenimplantate 5-785.2d Implantation von alloplastischem Knochenersatz: Keramischer Knochenersatz: Becken

5-785.3d Implantation von alloplastischem Knochenersatz: Keramischer Knochenersatz, resorbierbar: Becken

5-785.4d Implantation von alloplastischem Knochenersatz: Metallischer Knochenersatz: Becken

ZE2005-02 Links- und rechtsventrikuläre Herzassistenzsysteme („Kunstherz“)

5-376.20 Implantation und Entfernung eines herzunterstützenden Systems, offen chirurgisch: Extrakorporale Pumpe (z.B. Kreiselpumpe oder Zentrifugalpumpe), univentrikulär: Implantation

5-376.30 Implantation und Entfernung eines herzunterstützenden Systems, offen chirurgisch: Extrakorporale Pumpe (z.B. Kreiselpumpe oder Zentrifugalpumpe), biventrikulär: Implantation

5-376.40 Implantation und Entfernung eines herzunterstützenden Systems, offen chirurgisch: Intrakorporale Pumpe, univentrikulär: Implantation

5-376.50 Implantation und Entfernung eines herzunterstützenden Systems, offen chirurgisch: Intrakorporale Pumpe, biventrikulär: Implantation

5-376.60 Implantation und Entfernung eines herzunterstützenden Systems, offen chirurgisch: Kunstherz (totaler Herzersatz): Implantation

5-376.70 Implantation und Entfernung eines herzunterstützenden Systems, offen chirurgisch: Parakorporale Pumpe, univentrikulär: Implantation

5-376.80 Implantation und Entfernung eines herzunterstützenden Systems, offen chirurgisch: Parakorporale Pumpe, biventrikulär: Implantation

ZE2005-03 ECMO 8-852.0* Extrakorporale Membranoxygenation (ECMO) und Prä-ECMO-Therapie: Extrakorporale Membranoxygenation (ECMO)

ZE 1) BezeichnungOPS Version 2005

Abbildung 37: Auszug aus der Definition des krankenhausindividuellen Zusatzentgelteka-taloges

5.6.3 Zusatzentgelte für Dialyse

Bei allen DRG-Fallpauschalen, mit Ausnahme der Basis-DRG L60 und L71 sowie dem kranken-hausindividuellen Entgelt L61Z der Anlage 3 zurFPV 2005, sind die Kosten für eine Dialyse nicht in der DRG-Fallpauschale enthalten. Dies ergibt sich im Umkehrschluss aus § 5 Abs. 3 FPV 2005. Demnach dürfen Zusatzentgelte für Dialysen nicht zusätzlich zu den Fallpauschalen der Basis-DRG L60 und L71 sowie dem krankenhaus-individuellen Entgelt L61Z der Anlage 3 zur FPV 2005 abgerechnet werden. Bei allen anderen DRG-Fallpauschalen bzw. Entgelten der Anlage 3 zur FPV 2005 ist die Abrechnung eines Zusatzentgelts für Dialyse möglich, auch wenn der Begriff „Dialyse“ in der DRG-Bezeichnung enthalten ist (z. B. DRG-Fallpauschale R63 A: Andere akute Leukämie mit Chemotherapie, mit Dialyse oder Sepsis).

5.6.4 Gesonderte Zusatzentgelte gemäß § 6 Abs. 2a KHEntgG

In eng begrenzten Ausnahmefällen können gemäß § 6 Abs. 2aKHEntgGkrankenhaus-individuelle Zusatzentgelte für Leistungen vereinbart werden, die mit den Fallpauschalen oder Zusatzent-gelten der FPV 2005 nicht sachgerecht vergütet werden können.



5.6.5 Abrechnungsbestimmungen für sonstige Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG

Grundsätzlich gilt für sonstige fallbezogene Entgelte, dass diese auch Vereinbarungen über

die übrigen Bestandteile des DRG-Katalogs (OGVD, UGVD, mittlere VD),

Kriterien für Wiederaufnahmen gemäß § 2 FPV 2005 und

Abrechnungsbestimmungen für Wiederaufnahmen enthalten müssen.

Bei der Abrechnung sind die krankenhausindividuellen Vereinbarungen zu berücksichtigen. Die Regelungen zur Rückverlegung gelten analog.

Tagesbezogene Entgelte werden für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des Kranken-hausaufenthalts abgerechnet (Berechnungstage). Der Entlassungs- oder Verlegungstag, der nicht zugleich Aufnahmetag ist, kann nur bei tagesbezogenen Entgelten für teilstationäre Leistungen abgerechnet werden (§ 7 Abs. 3 FPV 2005).

5.6.6 Abrechnungsbestimmungen für sonstige Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG, die nach Anlage 3 zur FPV 2005 noch nicht mit DRG-Fallpauschalen vergütet werden

Vom DRG-Katalog sind noch nicht alle Leistungen erfasst worden; diese sind in Anlage 3 zur FPV 2005 aufgeführt.

Für diese nicht erfassten Leistungen können krankenhausindividuelle tages- oder fallbezogene Entgelte vereinbart werden.

Dieser Leistungskatalog ist abschließend, d. h. darüber hinausgehend können keine sonstigen Entgelte abgerechnet werden (außer für teilstationäre Leistungen oder besondere Einrichtun-gen).

Sofern ein Krankenhaus noch keine Entgelte nach Anlage 3 vereinbart hat, sind für jeden UBelegungstagU 600 € abzurechnen.



Anlage 3

DRG Parti-tion Bezeichnung

1 2 3

A16A O Transplantation von Darm oder Pankreas

A16B O Injektion von Pankreasgewebe

A43Z A Frührehabilitation bei Wachkoma und Locked-in-Syndrom

A61Z M Versagen und Abstoßung eines Transplantates hämatopoetischer ZellenA66Z M Evaluierungsaufenthalt vor anderer Organtransplantation

B11Z O Frührehabilitation mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems

Nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete Leistungen

Für die nachfolgend aufgeführten Leistungen sind krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes zu vereinbaren, soweit diese als Krankenhausleistung erbracht werden dürfen.

Prä-MDC

MDC 01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems

Abbildung 38: Auszug aus dem Katalog der nicht mit dem Fallpauschalenkatalog vergüte-ten Leistungen

5.6.6.1 Übung

In einem Sozialpädiatrischen Zentrum wird ein Patient behandelt, dessen Gruppierung die DRG U41 Z liefert.

Die PSV 2005 finden am 15.04.2005 statt. Die Genehmigungsbehördegenehmigt eine Kranken-hausbaserate in Höhe von 3.200 € ab dem 01.06.2005. In den PSV wird weiterhin für die DRG U41Z ein tagesbezogenes Entgelt in Höhe von 430 € vereinbart.

Wie sieht die Gesamtrechnung für diesen Patienten aus, wenn der stationäre Aufenthalt

a) Vom 01.02.05 bis zum 01.03.05

b) Vom 01.07.05 bis zum 15.07.05 stattfand ?

[Anmerkung: Anlage 3 der FPV U41 Z Sozial- und neuropädiatrische Therapie bei psychischen Krankheiten und Störun-gen ]

Lösung:

a) 28 * 600 = 16.800 €

b) 14 * 430 = 6.020 €



5.7 Sonstige Zuschläge

Die nachfolgend aufgeführten Zuschläge können auch für Neugeborene in Rechnung gestellt werden, für die eine DRG-Fallpauschale abgerechnet wird.

5.7.1 DRG-Systemzuschlag

Der DRG-Systemzuschlag beträgt 0,85 € je voll- und teilstationärem Behandlungsfall (§ 17b Abs. 5 KHG).

Dieser setzt sich grundsätzlich aus dem Zuschlagsanteil „Kalkulation“ (0,59 €) und dem Zu-schlagsanteil „InEK“ (0,26 €) zusammen.

5.7.2 Investitionszuschlag

In den neuen Bundesländern ist je Belegungstag ein Investitionszuschlag von 5,62 € abrechen-bar.

Sofern tagesbezogene Entgelte nach § 6 Abs. 1KHEntgG abgerechnet werden, fällt der Investi-tionszuschlag je Berechnungstag an.

5.7.3 Zuschlag zur Qualitätssicherung

Bei Abrechnung von DRG-Fallpauschalen wird ein Qualitätssicherungszuschlag je DRG-Fallpauschale in Rechnung gestellt. Dieser eine Zuschlag besteht aus 3 Komponenten:

• Zuschlagsanteil Bund = 0,28 €

• Zuschlagsanteil Krankenhaus = 0,58 €

• Landesindividueller Zuschlag gemäß Landesvereinbarungen

Zuschlag zur Finanzierung des Gemeinsamen Bundesausschuss nach §91 SGB V und des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach § 139 a SGB V.

Die Zuschläge zur Finanzierung des Gemeinsamen Bundesausschuss und des Instituts für Quali-tät und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen wurden zu einem so genannten Systemzu-schlag zusammengefasst. Dieser beträgt ab dem Aufnahmetag 01.01.2005 für den stationären Sektor 0,45 EURO und kann analog des DRG-Systemzuschlags, das heißt je voll- und teilstatio-närem Krankenhausfall, abgerechnet werden.

5.7.4 Zuschlag zur Finanzierung der Vorhaltekosten für besondere Ein-richtungen gemäß § 3 Abs. 2 Satz 2 FPVBE 2005

Sofern als besondere Einrichtung nur ein organisatorisch abgrenzbarer Teil eines Krankenhau-ses von der DRG-Abrechnung ausgenommen wird, kann zur Finanzierung der hohen pflegesatz-fähigen Vorhaltekosten ein Zuschlag vereinbart werden. Dieser Zuschlag kann bei allen voll-stationären Fällen des Krankenhauses, die nach dem KHEntgG abgerechnet werden, zusätzlich in Rechnung gestellt werden.



5.7.5 Zuschlag für Begleitpersonen

Sofern aus medizinischen Gründen die Mitaufnahme einer Begleitperson notwendig ist, können für jeden Belegungstag 45,00 € für Unterkunft und Verpflegung abgerechnet werden. Die Unterbringung der Begleitperson soll in unmittelbarer Nähe zum Patienten erfolgen. Über die medizinische Notwendigkeit entscheidet der Krankenhausarzt.

5.7.6 Sicherstellungszuschlag

Zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs mit dem DRG-Vergütungssystem nicht kostendeckend finanzierbar sind, kann gemäß § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG ein krankenhaus-individueller Zuschlag vereinbart werden.

5.7.7 Zuschlag zur Finanzierung der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten

Zur Finanzierung der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten gemäß § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG kann ein krankenhausindividueller Zuschlag vereinbart werden.

5.7.8 Zuschlag zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen

Der Zuschlag zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen nach § 4 Abs. 13KHEntgGkann krankenhausindividuell vereinbart werden und wird für jeden abzurechnenden voll- und teilstationären Krankenhausfall gemäß § 8 FPV 2005 in Rechnung gestellt.

5.7.9 AIP-Zuschlag

Der Zuschlag für die Mehrkosten im Falle für die Abschaffung des Arzt im Praktikum nach § 4 Abs. 14K HentgG kann krankenhausindividuell vereinbart werden und wird für jeden abzu-rechnenden voll- und teilstationären Krankenhausfall gemäß § 8 FPV 2005 in Rechnung ge-stellt.

5.7.10 Ausbildungszuschlag

Zur Finanzierung der Ausbildungsstätten rechnen ab dem 01.01.2005 die ausbildenden Kran-kenhäuser einen krankenhausindividuellen Ausbildungszuschlag auf jeden voll- und teilstatio-nären Fall ab.



5.8 Sonstige Abschläge

5.8.1 Abschlag nach § 140 SGBV

Gemäß § 140d SGB V hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu 1 % von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung zur Förderung der integrierten Versorgung einzubehalten. Folgende Entgeltarten dürfen im Jahr 2005 bei der Berechnung des Abschlagsbetrages nicht berücksichtigt werden und müssen somit vom Gesamtrechnungsbetrag abgezogen werden, bevor der prozentuale Abschlag be-rechnet wird:

• Investitionszuschlag

• Entgelte für vor- und nachstationäre Behandlungen

• Pflegesatz bei Beurlaubung (gilt nur für Abrechnungen nach der BPflV)

• Zuschlag zur Qualitätssicherung

• Zuschlag zur Finanzierung des Gemeinsamen Bundesausschusses und des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

• DRG-Systemzuschlag

• Entgelte für integrierte Versorgung

• Wahlleistung Unterkunft (kann nur gegenüber der Bundesknappschaft abgerechnet werden)

• weitere Zu- und Abschläge nach § 7 Nr. 4KHEntgG

• Zuschlag für Arzt im Praktikum

• Zuschlag zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen

5.8.2 Abschlag nach § 303 SGB V

Zudem hat die Krankenkasse einem Krankenhaus, welches aus Gründen, die es selbst zu vertreten hat, nicht am Datenaustausch nach § 301 Abs. 1 SGB V teilnimmt, die mit der Nach-erfassung der Daten verbundenen Kosten durch eine pauschale Rechnungskürzung in Höhe von bis zu 5 % des Rechnungsbetrages in Rechnung zu stellen.

5.8.3 Abschlag bei Nichtbeteiligung an der Notfallversorgung

Für die Nichtteilnahme von Krankenhäusern an der Notfallversorgung können die Vertragspar-teien einen Abschlag nach § 17 b Abs. 1 KHG vereinbaren. Solange die Vertragsparteien je-doch die Höhe nicht festgelegt haben, oder solange der Abschlag durch Rechtsverordnung nicht festgelegt wurde, ist ein Betrag in Höhe von 50,00 € je vollstationären Fall vom DRG-Erlösbudget abzuziehen.



5.9 Sonstige Entgelte

5.9.1 Fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Für die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die mit den Fallpauscha-len und Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können, können gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG krankenhausindividuelle fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte vereinbart und abgerechnet werden.

5.9.2 Entgelte für besondere Einrichtungen nach § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG i. V. m. der FPVBE 2005

Krankenhäuser, die als besondere Einrichtungen insgesamt von der DRG-Anwendung für 2005 ausgenommen werden, können individuelle fall- oder tagesbezogene Entgelte abrechnen. Zusätzlich dürfen Zusatzentgelte der Anlagen 2 bzw. 5 sowie 4 bzw. 6 zur FPV 2005 abgerech-net werden.

Sofern als besondere Einrichtung nur ein organisatorisch abgrenzbarer Teil eines Krankenhau-ses von der DRG-Abrechnung ausgenommen wird, werden über die individuell vereinbarten tages- oder fallbezogenen Entgelte nur die fall-abhängigen Kosten der Behandlung finanziert. Zusätzlich zur Finanzierung der pflegesatzfähigen Vorhaltekosten ist ein Zuschlag zu vereinba-ren, der bei allen vollstationären Fällen des Krankenhauses zusätzlich in Rechnung gestellt wird.

5.10 Laufzeit der Entgelte

5.10.1 Krankenhäuser, die in 2004 bereits nach dem KHEntgG abgerech-net haben

Krankenhäuser, die bereits im Jahr 2004 das DRG-Vergütungssystem eingeführt haben, rech-nen alle Krankenhausfälle mit Aufnahme ab 01.01.2005 nach dem DRG-Katalog und den Ab-rechnungsregeln für das Jahr 2005 ab. Sofern für das Jahr 2005 noch kein neuer Basisfallwert vereinbart wurde, sind die DRG-Fallpauschalen bis zum Ende des Monats, in dem die neuen Entgelte genehmigt werden, mit dem für 2004 gültigen jahresdurchschnittlichen Basisfallwert ohne Ausgleiche und Berichtigungen zu gewichten, soweit in der Vereinbarung oder Schieds-stellenentscheidung kein anderer zukünftiger Zeitpunkt bestimmt ist. Dies gilt entsprechend für Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG.

Krankenhäuser, die im Jahr 2003 für teilstationäre Leistungen DRG-Fallpauschalen abgerech-net haben, rechnen ab dem 01.01.2004 bis zum Beginn der Laufzeit der zu vereinbarenden krankenhausindividuellen Entgelte die für das Jahr 2002 vereinbarten teilstationären Entgelte ab. Wurden für 2002 solche Entgelte nicht vereinbart, rechnet das Krankenhaus den Preis für die im Jahr 2003 abgerechneten DRG-Fallpauschalen weiter ab.

Sofern ein Krankenhaus noch keine Entgelte nach Anlage 3 vereinbart hat, sind für jeden Belegungstag 600 € abzurechnen. Jedoch nur dann, wenn diese Leistungen des Versorgungs-auftrages des Krankenhauses entsprechend erbracht werden dürfen.



5.10.2 Krankenhäuser, die in 2004 noch nach der Bundespflegesatzver-ordnung abgerechnet haben

Krankenhäuser, die erst ab 2005 DRG-Fallpauschalen abrechnen und zum 01.01.2005 noch keinen Basisfallwert vereinbart haben, rechnen bis zum Ende des Monats, in dem der Basis-fallwert genehmigt wird, nach dem alten Entgeltsystem ab, soweit in der Vereinbarung oder Schiedsstellenentscheidung kein anderer zukünftiger Zeitpunkt bestimmt ist. Solange gelten noch die Abrechnungsbestimmungen gemäß der BPflV.

5.10.3 Zusatzentgelte für Bluter und Dialyse

Krankenhäuser, welche zum 01.01.2005 noch keine Entgelte nach dem KHEntG vereinbart haben, können bis zur Vereinbarung die bisher gültigen Entgelte für die Behandlung von Blutern und für die Dialysebehandlung weiter abrechnen.

5.11 Zuzahlungen

5.11.1 Zuzahlung – allgemein

Ab dem 01.01.2004 beträgt die Zuzahlung 10 € je Kalendertag für maximal 28 Tage. Für Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres ist keine Zuzahlung zu leisten. Wird das 18. Lebensjahr während des Krankenhausaufenthaltes vollendet, kommt eine Zuzahlung nicht in Betracht. Die Zuzahlung ist nur für vollstationäre Behandlung zu leisten. Bei einer Fallzu-sammenführung ist bei voll- und teilstationärer Behandlung nur für die vollstationäre Behand-lung eine Zuzahlung zu leisten.

Wird der Versicherte in ein anderes Krankenhaus verlegt, ist die Zuzahlung für den Verle-gungstag von der aufnehmenden Einrichtung zu erheben.

5.11.2 Zuzahlung bei Entbindung

Im Rahmen der Entbindungsanstaltspflege, das heißt evtl. stationärer Aufenthalt vor der Entbindung, den Entbindungstag und 6 Tage nach der Entbindung, ist keine Zuzahlung zu leisten (Besprechungsergebnis der Spitzenverbände vom 24./25.07.2003).



6. Budget- und Entgeltverhandlungen 2005 Mit dem Eintritt in die Konvergenzphase ab dem 1. Januar 2005 wird die Verhandlungsweise zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen grundlegend umgestellt.

Im Unterschied zur budgetneutralen Phase findet keine Vereinbarung eines Gesamtbetrags in entsprechender Anwendung von § 6 Abs. 1 BPflV mehr statt. Stattdessen wird nach den Vor-gaben des § 4 KHEntgG ein Erlösbudget vereinbart, welches nur die Erlöse aus DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten umfasst.

Gegebenenfalls erfolgt darüber hinaus die Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG, wenn Leistungen mit den DRG-Fallpauschalen und bundesweiten Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können oder die Voraussetzungen für eine besondere Einrichtung erfüllt sind. Für diese Entgelte ist eine gesonderte Erlössumme zu bilden, für deren Vereinbarung die Bundespflegesatzverordnung entsprechend gilt. Erstma-lig sollen für die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach den Vorga-ben des § 6 Abs. 2 KHEntgG fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte vereinbart werden.

Während bisher die Kosten des einzelnen Krankenhauses noch eine Rolle spielten, sind diese ab dem Jahr 2005 für die Höhe der Erlöse aus DRG-Fallpauschalen weitgehend bedeutungslos. Es wird grundsätzlich nur noch leistungsorientiert über Art und Anzahl der vom Krankenhaus voraussichtlich zu erbringenden DRG-Leistungen verhandelt.

6.1 Aufnahme und Ablauf der Verhandlungen

Nach § 11 Abs. 3 Satz 2 KHEntgG sollen die Verhandlungen unter Berücksichtigung der vorge-schriebenen 6-Wochen-Frist des § 18 Abs. 4 KHG so rechtzeitig abgeschlossen werden, dass das neue Erlösbudget und die neuen Entgelte mit Ablauf des laufenden Vereinbarungs-zeitraums in Kraft treten können.

Die Vertragsparteien sind verpflichtet, Vorklärungsgespräche zu wesentlichen Fragen zum Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur des Krankenhauses sowie zur Höhe der Zu- und Abschläge nach § 5 KHEntgG bereits vor Aufnahme der Budgetverhandlungen zu führen, damit die Verhandlung zügig durchgeführt werden kann (vgl. § 11 Abs. 5 KHEntgG)

6.2 Vereinbarung des Erlösbudgets und des Basisfallwerts für das Jahr 2005 nach § 4 KHEntgG

6.2.1 Grundsätze

Im Unterschied zur budgetneutralen Phase ist in der Konvergenzphase kein Gesamtbetrag mehr in entsprechender Anwendung von § 6 Abs. 1 BPflV zu vereinbaren, sondern ein Erlös-budget, bestehend aus DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten.

Daher sind auch die Ausnahmetatbestände nach § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV, die eine Überschrei-tung der Veränderungsrate ermöglichten, nur noch für die unter den Anwendungsbereich der BPflV fallenden Krankenhäuser relevant. Die nach bisherigem Pflegesatzrecht vorgenommene Unterscheidung zwischen einem medizinisch leistungsgerechten Budget und einem Obergren-zenbudget greift in dieser Form ab dem Jahr 2005 nicht mehr. Der Grundsatz der Beitrags-satzstabilität spielt auf der Ebene des einzelnen Krankenhauses keine Rolle mehr. Diesen Grundsatz haben „nur“ die Vertragsparteien auf Landesebene bei der Ermittlung des landes-

Krankenhausfinanzierung II 6. Budget- und Entgeltverhandlungen 2005


weiten Basisfallwerts zu beachten, der entscheidenden Einfluss auf die Höhe des zu vereinba-renden Erlösbudgets hat, da die Höhe des Zielwerts maßgeblich von der Höhe des landeswei-ten Basisfallwerts abhängt. Über den Zielwert findet letztlich die Angleichung des bisherigen Erlösbudgets statt. Darauf wird nachfolgend noch näher eingegangen.

6.2.2 Ermittlung des Ausgangswerts

6.2.2.1 Allgemeines

Das Erlösbudget wird in der Konvergenzphase mittels eines Ausgangswerts und eines Zielwerts ermittelt. Bei Abweichungen des Ausgangswerts von dem Zielwert nach oben oder unten, wird der krankenhausindividuelle Ausgangswert im Jahr 2005 dem Zielwert in einem ersten Kon-vergenzschritt angeglichen. Dieser Angleichungsprozess des Ausgangswerts an den Zielwert findet in mehreren Stufen bis zum Jahr 2009 statt. Nach Ablauf der Konvergenzphase zum 1. Januar 2009 ist dann allein der Zielwert maßgeblich für die Höhe des Erlösbudgets.

6.3 Verhandlungsunterlagen

6.3.1 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB)

6.3.1.1 Abschnitt B2

Der Abschnitt B2 (2004: Abschnitt B1) dient zur Herleitung des Erlösbudgets nach § 4 Abs. 6 Satz 2 KHEntgG und zur Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwerts ab dem Jahr 2005. Mit der Neuausgestaltung der Konvergenzphase wurde auch im Rahmen des 2. FPÄndG dieser Abschnitt entsprechend angepasst.

Der Abschnitt B2 ist im wesentlichen an die Gliederung in § 4 Abs. 2 bzw. 3 bis 7 KHEntgG angepasst.

Das Formular B2 in drei Spalten gegliedert:

Spalte 2 –Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr (2004)

Spalte 3 –Forderung für den Vereinbarungszeitraum (2005)

Spalte 4 –Vereinbarung für den Vereinbarungszeitraum (2005)



Abbildung 39: Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) (1)

B2 lfd. Nr. 1:

Ausgangspunkt für die Berechnungen ist das vereinbarte Erlösbudget für das laufende Jahr (2004). Dieses ist in § 3 Abs. 3 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG definiert. Alternativ kann auch das verän-derte Erlösbudget gemäß B1, lfd. Nr. 14 als Basis genommen werden. In diesem Fall ist der Betrag allerdings um die enthaltenen Ausgleiche zu bereinigen (B2, lfd. Nr. 9).

B2 lfd. Nr. 2:

Hier soll das Erlösbudget des laufenden Jahres –einmalig im Jahr 2005– um Kosten für Zu-schlags-Tatbestände nach § 4 Abs. 2 Nr. 1 a KHEntgG bereinigt werden:

• Ausbildungsstätten

• Ausbildungsvergütungen

• Besondere Aufgaben von Zentren und Schwerpunkte

• Aufnahme von Begleitpersonen

• Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen

• Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen

• Mehrkosten infolge der Abschaffung des Arztes im Praktikum



B2 lfd. Nr. 3:

Im Erlösbudget für das laufende Jahr (2004) sind die Erlösbestandteile für krankenhausindivi-duelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG nicht mehr enthalten. Daher sollen in Zeile 15 nur die Veränderungen durch Entgelte nach § 6 KHEntgG abgezogen bzw. hinzugerechnet werden.

Es ist darauf hinzuweisen, dass gemäß § 4 Abs. 2 Nr. 3 i. V. m. § 6 Abs. 4 KHEntgG in Zeile 15 lediglich „Ausgliederungen und Wiedereingliederungen von Leistungen nach § 6 Abs. 1 KHEntgG“ zu berücksichtigen sind. Zusätzliche Leistungen, die als krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG im Jahr 2005 vereinbart werden sollen, gehen nicht in diese Position ein, da diese ansonsten vollständig vom Erlösbudget 2005 abgezogen würden und nicht zusätzlich finanziert werden könnten.

Ebenfalls hier anzusetzen sind Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), die ebenfalls nach § 6 KHEntgG zu vereinbaren sind. Allerdings muss bei der Berück-sichtigung von Veränderungen bei diesen Entgelten genau unterschieden werden, ob die Kosten für diese (neuen) Leistungen in den Budgets des Jahres 2004 enthalten waren. Nur wenn dies der Fall ist, können Abzüge hierfür erfolgen.

Nicht zu berücksichtigen bei den Veränderungen der Entgelte nach § 6 KHEntgG sind Zusatz-entgelte für spezialisierte Leistungen gemäß § 6 Abs. 2 a KHEntgG. Diese werden im Erlösbud-get (über den Zielwert) berücksichtigt und daher nicht in die Vergleichsrechnung einbezogen.

B2 lfd. Nr. 4:

Hier anzusetzen wären Beträge für Rationalisierungsinvestitionen nach § 18 b KHG, die im Saarland in der Vergangenheit jedoch nicht vereinbart wurden. Somit sind hierfür keine Beträge in den Budgets des Jahres 2004 enthalten, die an dieser Stelle abgezogen werden müssten

B2 lfd. Nr. 5:

Gemäß § 4 Abs. 2 Nr. 1 d KHEntgG sind hier anteilige Kosten für Leistungen, die im Verein-barungszeitraum (2005) in andere Versorgungsbereiche verlagert werden, abzuziehen. Sofern entsprechende Verlagerungen überhaupt erfolgen, ist zunächst zu prüfen, ob dadurch tatsächlich Kosteneinsparungen entstehen. Der Gesetzgeber hat deutlich gemacht, dass nur die variablen Kosten – also die Kosten, die auch tatsächlich eingespart werden können – abzuziehen sind.

Ebenfalls ist darauf zu achten, dass für den Fall, dass tatsächlich Verlagerungen stattfinden und dadurch variable Kosten in Ansatz gebracht werden, auch die Bewertungsrelationen für die verlagerten Leistungen aus der AEB entfernt werden (Berichtigung von Kosten und Leis-tungen).

Wurden an dieser Stelle anteilige Kosten für Leistungsverlagerungen abgezogen, dürfen diese nicht noch einmal in Zeile 26 in Abzug gebracht werden. Es ist also empfehlenswert, konkret zu benennen, um welche Leistungsverlagerungen es sich handelt und welche Auswirkungen diese auf die Summe der Bewertungsrelationen für das Jahr 2005 haben.

B2 lfd. Nr. 6:

Sofern Vereinbarungen über Modellvorhaben nach § 63 SGB V für Leistungen geschlossen wurden, deren Kostenbestandteile noch im Erlösbudget des Jahres 2004 enthalten waren, wären diese Kosten hier abzuziehen.



Für Verträge zur Integrierten Versorgung gemäß § 140 a SGB V erfolgt an dieser Stelle kein Abzug. Die Kompensation für derartige Leistungen erfolgt in den Jahren 2004 bis 2006 über den pauschalen Abzug in Höhe von bis zu 1 % von den Rechnungen der Krankenhäuser.

B2 lfd. Nr. 7:

Gemäß § 4 Abs. 10 KHEntgG werden Leistungen für ausländische Patienten, die mit dem Ziel einer Krankenhausbehandlung in die Bundesrepublik Deutschland einreisen, nicht im Rahmen des Erlösbudgets vergütet. Das Krankenhaus hat hier ein Wahlrecht auf Kostenausgliederung bei Leistungen für ausländische Patienten, sofern diese Kosten vorher in den Budgets enthal-ten waren. Das Krankenhaus muss dafür aber ausdrücklich sein Verlangen erklären.

Es können aus dem Budget allerdings nur die Beträge ausgegliedert werden, die dafür im Vorjahr bereits enthalten waren. Wird die Behandlung ausländischer Patienten erstmals im Vereinbarungszeitraum angeboten, kann keine Ausgliederung erfolgen, weil keine entspre-chenden Kosten (und Leistungen) enthalten sein können.

B2 lfd. Nr. 8:

Die Finanzierung der Ausbildungsstätten und Mehrkosten der Ausbildungsvergütungen erfolgt ab 2005 nicht mehr über den zu vereinbarenden Gesamtbetrag des Krankenhauses, sondern im Rahmen eines gesondert zu vereinbarenden Ausbildungsbudgets.

Die SKG hat im Rahmen der Verhandlungen zum Landesbasisfallwert 2005 mit den Kostenträ-gern eine „Rahmenempfehlung zur Finanzierung der Ausbildungsstätten und Mehrkosten der Ausbildungsvergütung“ abgeschlossen. Die Rahmenempfehlung dient hauptsächlich dem Ziel, die Finanzierung der Ausbildungsstätten in Zukunft zu sichern.

Gegenstand dieser Rahmenempfehlung sind Orientierungswerte, die – im Vorgriff auf die Richtwerte, die ab dem Jahr 2006 bei der Vereinbarung der krankenhausindividuellen Ausbil-dungsbudgets heranzuziehen sind – sowohl bei der Ermittlung des krankenhausindividuellen Ausgliederungsbetrages (§ 17 a Abs. 4 Satz 3 KHG) als auch bei der Ermittlung des kranken-hausindividuellen Ausbildungsbudgets 2005 (§ 17 a Abs. 4 KHG) zugrunde zu legen sind.

B2 lfd. Nr. 9:

Da in Zeile 1 von der Vereinbarung 2004, B1 lfd. Nr. 11 ausgegangen wird, sind im Erlösbudget keine Ausgleichs- oder Berichtigungsbeträge mehr enthalten, die an dieser Stelle abgezogen werden müssten. Wenn der Ausgangspunkt für Zeile 1 die Vereinbarung 2004, B1 lfd. Nr. 13 ist, so sind hier die Ausgleiche und Berichtigungen der Vereinbarung 2004, B1 lfd. Nr. 12 in Ansatz zu bringen.

B2 lfd. Nr. 10:

Hier sollen „neue Basisberichtigungen ohne Ausgleichsanteile“ eingetragen werden. In Frage kommt hier insbesondere die BAT-Berichtigung 2004, die noch nicht in den Budgets des Jahres 2004 enthalten ist. Ggf. könnte diese Zeile auch für weitere Basiskorrekturen verwendet werden (z. B. Folgekosten unterjähriger Kapazitätsanpassungen aufgrund von Krankenhaus-planung oder Investitionsprogramm).



B2 lfd. Nr. 11:

Berechnung: Summe [B1 lfd. Nr. 1 –10]





B2 lfd. Nr. 12:

In dieser Zeile sollen voraussichtliche Leistungsveränderungen berücksichtigt werden. § 4 Abs. 4 KHEntgG in der Fassung des 2. FPÄndG sieht vor, dass bei der Vereinbarung des Ausgangs-wertes Veränderungen von Art und Menge der voraussichtlich zu erbringenden Fallpau-schalen und Zusatzentgelte berücksichtigt werden sollen. Zusätzliche Leistungen werden mit folgendem Anteil der Entgelthöhe, die sich bei Anwendung des landesweit gültigen Basisfallwerts ergibt, berücksichtigt:

33 % im Jahre 2005,

50 % im Jahre 2006,

65 % im Jahre 2007,

80 % im Jahre 2008.

Da diese Leistungen (bzw. die dafür vereinbarten zusätzlichen/wegfallenden Bewertungsrela-tionen) in den Zielwert eingehen, wirkt sich der Konvergenzmechanismus auch auf sie aus. Der Prozentsatz, mit dem sie im Ausgangswert einzubeziehen sind, wird deshalb so vorgege-ben, dass sich in Verbindung mit der Konvergenzquote genau der jeweilige Finanzierungsan-teil ergibt:

21,2 % im Jahre 2005 (ergibt 33 %),

34,7 % im Jahre 2006 (ergibt 50 %),

49,4 % im Jahre 2007 (ergibt 65 %),

64,0 % im Jahre 2008 (ergibt 80 %).

Mit den gleichen Quoten werden auch wegfallende Leistungen berücksichtigt. Dies jedoch nur, wenn diese Leistungen nicht bereits nach den Vorgaben von § 4 Abs. 2 Nr. 1 KHEntgG budgetmindernd berücksichtigt wurden (z. B. durch Verlagerungen in andere Bereiche). Es darf also kein doppelter Abzug erfolgen.

Soweit größere organisatorische Einheiten geschlossen werden und Leistungen nicht mehr erbracht werden, ist der Ausgangswert in Höhe der entfallenden Kosten zu verringern. Auch in diesem Fall sind folglich entsprechende Kalkulationen durchzuführen.

B2 lfd. Nr. 13:

Neben Leistungsveränderungen ist bei der Ermittlung des (veränderten) Ausgangswerts eine für die in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Länder tarifvertraglich vereinbarte Angleichung der Höhe der Vergütung nach dem Bundes-Angestelltentarifvertrag an die im übrigen Bundesgebiet geltende Höhe (BAT-Ost-West-Angleichung) in B2, lfd. Nr. 13 zu be-rücksichtigen.

Die genaue Höhe kann erst nach Abschluss der Tarifverhandlungen für den Öffentlichen Dienst ermittelt werden. Da für 2005 noch kein konkreter Anpassungsschritt seitens der Tarifparteien vereinbart wurde, ist hierzu vorerst nur eine Prognose möglich.

Die Prognose der DKG basiert auf der Annahme einer jährlichen proportionalen Anpassung bis zum festgelegten Abschluss des Anpassungsprozesses und würde für 2005 eine Erhöhung um 1,83 % bedeuten. In welcher Höhe die Ost-West-Anpassung 2005 tatsächlich verläuft, wird sich erst im Rahmen der anstehenden Tarifverhandlungen im Öffentlichen Dienst entscheiden.

Dieser Tatbestand hat für das Saarland keine Bedeutung.



B2 lfd. Nr. 14:

Darüber hinaus findet die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB V Berücksichtigung bei der Ermittlung des Ausgangswerts (B2, lfd. Nr. 14). Diese Kernforderung der DKG fand erst über das Vermittlungsverfahren zum 2. FPÄndG Eingang in das KHEntgG. Damit wird verhindert, dass die Veränderungsrate nur anteilig in Höhe der Konvergenzquote (im Jahr 2005 lediglich 15 %) bei den einzelnen Krankenhäusern berücksichtigt wird. Die im Jahr 2005 maßgebliche bundeseinheitliche Veränderungsrate beträgt 0,38 %.

Als Bezugsgröße für die Ermittlung des Erhöhungsbetrags ist der Ausgangswert des Vorjahres (B2, lfd. Nr. 11) heranzuziehen.

Berechnung: B2 lfd. Nr. 11 x 0,0038

B2 Nr. 15:

Berechnung: Summe [B2 lfd. Nr. 11 –14]

B2 Nr. 16:

Hier werden zur Zielwertermittlung die zu vereinbarenden Bewertungsrelationen (effektiver Casemix) für das Jahr 2005 gemäß Formular E1 (ohne Überlieger) angesetzt.

Der Zielwert (B2, lfd. Nr. 18) wird ermittelt, indem zunächst Art und Menge der voraussicht-lich zu erbringenden Fallpauschalen mit dem landesweit geltenden Basisfallwert bewertet werden. Es gilt demnach die Formel „Menge x Preis“. Bei der Ermittlung des Zielwerts ist die bisherige Budgethöhe des Krankenhauses völlig unerheblich.

Maßgeblich sind allein die voraussichtlich zu erbringenden Fallpauschalen im Rahmen des Versorgungsauftrags für den Vereinbarungszeitraum, die mit dem landesweit geltenden Basis-fallwert multipliziert werden. Allein darüber wird die Höhe des Zielwerts bestimmt. Kann im Rahmen der Budgetverhandlung keine Einigung über die Leistungsmenge erzielt werden, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle hierüber. Im Gegensatz zum Pflegesatzrecht nach der BPflV sind Leistungsveränderungen im Anwendungsbereich des KHEntgG ab dem Jahr 2005 schiedsstellenfähig.

Zur Zielwertermittlung wird der effektive Casemix mit dem landesweit geltenden Basisfall-wert multipliziert. Dieser wurde in Höhe von 2.923,02 € (nach Kappung) vereinbart und wird in dieser Zeile berücksichtigt.

Anmerkung: Mit dem 2. FPÄndG wurde das BMGS über § 10 Abs. 8 KHEntgG ermächtigt, für das Jahr 2005 durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates für die einzelnen Länder jeweils einen vorläufigen Basisfallwert festzulegen.

Sollte ein solcher Basisfallwert vorgegeben werden, so gilt dieser bei der Berechnung des Zielwerts immer nur hilfsweise.

Sobald ein landeseinheitlicher Basisfallwert zwischen den Vertragsparteien auf Landesebene vereinbart oder durch die Schiedsstelle festgesetzt wurde, ist dieser maßgeblich für die Durchführung der Budgetverhandlungen.



Exkurs : Schema zur Zielwertermittlung:

Abbildung 42: Schema zur Zielwertermittlung

Abbildung 43: Schema zur Zielwertermittlung – Beispiel



Übung 1:

Ermitteln Sie für ein DRG Krankenhaus den Zielwert bzw. das DRG Erlösvolumen wenn folgen-de Parameter gegeben sind:

Vereinbarung 2004:

5.500 Fälle bei einem ØCMI von 1,065

Überlieger 03/04:100 Fälle bei einem Ø CMI von 1,250 Katalog 04

Ist 2004:

5.200 Fälle bei einem Ø CMI von 1,080 Katalog 04

5.190 Fälle bei einem ØCMI von 1,035 Katalog 04/05

Überlieger 04/05: 90 Fälle bei einem Ø CMI von 1,125

Planung 2005:

50 stationäre Fälle mit einem Ø CMI von 0,700 werden zukünftig ambulant erbracht

Landesbasisfallwert 2005: 2923,02 €

Abbildung 44: Lösung der Übung 1



Übung 2:

Welche Faktoren bestimmen das krankenhausindividuelle Erlösbudget ?

Abbildung 45: Lösung der Übung 2

B2 lfd. Nr. 17:

Gemäß § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG können bundeseinheitlich Regelungen für Zu- oder Abschläge vereinbart werden. Sofern Regelungen für bestimmte Abschläge getroffen wurden, müssten diese hier berücksichtigt werden. Dies führt dazu, dass der Zielwert entsprechend niedriger wird und damit über die Konvergenz-Angleichung der Abschlag auch wirkt.

Für das Jahr 2005 wurde für die Nicht-Teilnahme an der Notfallversorgung ein Abschlag in Höhe von 50,00 € je Fall vorgegeben, der bei der Ermittlung des Zielbudgets als Abzugs-betrag zu berücksichtigen ist.

„Ein Krankenhaus nimmt an der stationären Notfallversorgung teil, sofern es dafür zugelas-sen ist, eine Aufnahmebereitschaft Tag und Nacht sowie an Wochenenden (ggf. auch in Zusammenarbeit mit mehreren Krankenhäusern) gewährleistet ist, eine Meldung gegenüber der Rettungsleitstelle oder einer anderweitig benannten stationären Notfallstelle abgegeben wurde und die Möglichkeit der Intensivüberwachung sowie der Intensivbeatmung besteht.“

Kann vor Ort keine Einigung darüber erzielt werden, ob ein Krankenhaus an der Notfallversor-gung teilnimmt oder nicht, kann hierzu die Schiedsstelle angerufen werden.

B2 lfd. Nr. 18:

Berechnung: ∑ [B2 lfd. Nr. 16 –18]





Die Angleichung des krankenhausindividuellen Erlösbudgets an das landeseinheitliche Preisni-veau soll in 5 Schritten bis zum Jahr 2009 erfolgen. Ab dem 1. Januar 2009 sollen dann, abge-sehen von periodenfremden Verrechnungen und anderen Ausgleichsbeträgen, alle DRG-Fallpauschalen in landeseinheitlicher Höhe vergütet werden. Im Rahmen dieses Angleichungs-



prozesses wird in der Konvergenzphase ein Angleichungsbetrag (B2, lfd. Nr. 23) nach den Vorgaben des § 4 Abs. 6 KHEntgG ermittelt.

Dazu wird zunächst der veränderte Ausgangswert nach § 4 Abs. 4 (B2, lfd. Nr. 15, 20) von dem Zielwert nach § 4 Abs. 5 (B2, lfd. Nr. 18, 19) abgezogen. Daraus ergibt sich eine Differenz als Zwischenergebnis (B2, lfd. Nr. 21).

Grundsätzlich gilt dabei: Übersteigt der Zielwert den Ausgangswert, ergibt sich ein positiver Angleichungsbetrag, im umgekehrten Fall ein negativer. Im Falle eines positiven Angleichungsbetrags steigt der Ausgangswert und damit auch das Erlösbudget 2005. Im Falle eines negativen Anglei-chungsbetrags ist es folglich umgekehrt.

Im Falle eines negativen Zwischenergebnisses, d. h. wenn der veränderte Ausgangswert über dem Zielwert liegt, ist auf Grund der mit dem 2. FPÄndG eingeführten Obergrenze (auch Kappungsgrenze genannt) eine weitere Prüfung erforderlich.

Im Jahr 2005 wird danach die Absenkung des Erlösbudgets infolge des Konvergenzmechanis-mus auf maximal 1 % des veränderten Ausgangswerts begrenzt. Liegt der mit der Anglei-chungsquote in Höhe von 15 % ermittelte Angleichungsbetrag über der Obergrenze, so ist die Obergrenze maßgeblich für den Angleichungsbetrag.

In allen übrigen Fällen – auch bei einem positiven Zwischenergebnis – sind 15 % des Zwischen-ergebnisses unter Beachtung des Vorzeichens als Angleichungsbetrag auszuweisen.

Das zu vereinbarende Erlösbudget erhält man schließlich, indem der veränderte Ausgangswert und der ermittelte Angleichungsbetrag addiert werden.

B2 lfd. Nr. 19:

entspricht B2 lfd. Nr. 18

B2 lfd. Nr. 20:


B2 lfd. Nr. 21:

Berechnung: B2 lfd. Nr. 19 – B2 lfd. Nr. 20

B2 lfd. Nr. 22:

1. Fall: B2 lfd. Nr. 21 > 0

Berechnung: B2 lfd. Nr. 21 x 0,152.

2. Fall: B2 lfd. Nr. 21 < 0

Berechnung: B2 lfd. Nr. 21 x 0,15 > B2 lfd. Nr. 15 x 0,001 Kappung

B2 lfd. Nr. 21 x 0,15 < B2 lfd. Nr. 15 x 0,001 keine Kappung



B2 lfd. Nr. 23:

Berechnung: ∑ [B2 lfd. Nr. 21, B2 lfd. Nr. 22]

B2 lfd. Nr. 23:


B2 lfd. Nr. 24:


B2 lfd. Nr. 25:


B2 lfd. Nr. 26:






Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwerts:

Auch in der Konvergenzphase wird wie in der budgetneutralen Phase weiterhin ein kranken-hausindividueller Basisfallwert ermittelt. Die Berechnung kann erst erfolgen, nachdem die erstmalige Angleichung des Erlösbudgets an den Zielwert durchgeführt wurde (vgl. § 4 Abs. 6 KHEntgG).

Das angeglichene Erlösbudget ist zunächst zu vermindern um die voraussichtlichen Erlöse aus Zusatzentgelten (B2, lfd. Nr. 28). Das können jedoch nur die bundeseinheitlichen Zusatzent-gelte gemäß Anlage 2 der FPV 2005 sein, die im Abschnitt E2 vereinbart wurden, sowie mögli-che Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen im Sinne von § 6 Abs. 2 a KHEntgG. Kranken-hausindividuelle Zusatzentgelte nach Anlage 4 der FPV 2005 sind nicht zu berücksichtigen, da diese nicht Bestandteil des Erlösbudgets sind.

Nach Abzug der bundeseinheitlichen Zusatzentgelte bleibt der allein durch Erlöse aus DRG-Fallpauschalen zu finanzierende Betrag übrig. Hierbei handelt es sich um einen periodenge-rechten Betrag, der keine Ausgleiche für Vorjahre beinhaltet. Diese sind in einem nächsten Schritt zu berücksichtigen (B2, lfd. Nr. 30).

Ein Mindererlösausgleich führt zu einem Zuschlag, ein Mehrerlösausgleich zu einem Abschlag auf den sich nach Abzug der Zusatzentgelte ergebenden Betrag. Nach Berücksichtigung der Ausgleichsbeträge erhält man das veränderte Erlösbudget.

Der krankenhausindividuelle Basisfallwert (B2, lfd. Nr. 33) wird schließlich berechnet, indem wie im Jahr 2004 das veränderte Erlösbudget (B2, lfd. Nr. 31) durch die Summe der effekti-ven Bewertungsrelationen aller Behandlungsfälle (B2, lfd. Nr. 32) dividiert wird. Der sich daraus ergebende Basisfallwert ist der Abrechnung der Fallpauschalen zu Grunde zulegen.




Übung 3:

Erstellen Sie für das DRG-Krankenhaus für das Jahr 2005 eine Forderung gemäß Formular B2, wenn folgende Parameter gegeben sind:

Erlösbudget für das laufende Jahr: 20.150.450 €

incl.Ausgleiche: –256.000 €

Kosten der Ausbildungsstätten: 150.000 € Kosten der Ausbildungsvergütungen: 400.000 € Kosten für die Aufnahme von Begleitpersonen: 10.000 € Sicherstellungszuschlag: 150.000 € Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen: 60.000 € Mehrkosten infolge der Abschaffung des AIP: 30.000 €

50 stationäre Arthroskopien (Vereinbarung 2004) werden zukünftig ambulant erbracht. Pro Arthroskopie entstehen variable Kosten in Höhe von 500 €

Die Belegabteilung Gynäkologie des Krankenhauses wurde im Jahr 2005 geschlossen. In der Vereinbarung 2004 wurden für diese Abteilung ein CM in Höhe von 200 vereinbart.

DRG Erlösvolumen 2005: CMI 1,041 Anzahl der DRG: 6.000

Überliegererlöse 2004:CM 89; KH Baserate 2004 o. Ausgleiche : 2.900 €

Ausgleich 2004: +256.000 €

Vorsaussichtliche Erlöse aus bundeseinheitlichen



Zusatzentgelten 2005: 25.000 €

Landesbasisfallwert 2005: 2.923,02 €

Abbildung 51: B2 zur Übung 4 (1)

Abbildung 52: B2 zur Übung 4 (2)

Anmerkung: Das DRG Erlösvolumen setzt sich wie folgt zusammen:



Abbildung 53: Lösung zur Übung 4 (3)

Übung 5:

Erstellen Sie für das DRG-Krankenhaus für das Jahr 2005 eine Vereinbarung gemäß Formular B2, wenn gegenüber der Forderung 2005 folgende Änderungen eingetreten sind:

Variable Kosten der Leistungsverlagerung: 30.000 €

DRG Erlösvolumen 2005: CMI 1,041 Anzahl der DRG: 5.900

Überliegererlöse2004:CM 89; KH Baserate 2004 o. Ausgleiche : 2.900 €

Vorsaussichtliche Erlöse aus bundeseinheitlichen Zusatzentgelten 2005: 25.000 €

Landesbasisfallwert 2005: 2.923,02 €





6.3.1.2 Abschnitt E 1

Mit dem 2. FPÄndG wurden die Vorlagepflichten im Rahmen des Abschnitts E1 erweitert. Neben den Ist-Daten des abgelaufenen Kalenderjahres (2003) müssen für den Vereinbarungs-zeitraum 2005 zusätzlich die Ist-Daten des laufenden Jahres (2004) vorgelegt werden, jeweils gruppiert mit dem Grouper des laufenden Jahres (2004) und dem Grouper des Vereinbarungs-zeitraums (2005). Dabei ist für noch ausstehende Ist-Daten des laufenden Kalenderjahres eine Hochrechnung zulässig. Welche Methodik bei der Hochrechnung anzuwenden ist, wird nicht vorgegeben. Von daher ergibt sich an dieser Stelle ein gewisser Gestaltungsspielraum für das Krankenhaus. Die Leistungen von Belegabteilungen sind in gesonderten Aufstellungen auszu-weisen.

Unverständlich bleibt, weshalb für den Vereinbarungszeitraum auf die entsprechende Aufstel-lung der Vereinbarungsdaten verzichtet wird, zumal eine Aufstellung der DRG-Leistungen zur Dokumentation des Verhandlungsergebnisses der Budget- und Entgeltverhandlungen erforder-lich ist und die sich aus E1 ergebende Summe der Bewertungsrelationen Bestandteil der Vereinbarung nach § 11 KHEntgG ist.

Nach der neuen Fassung des Abschnitts E1 sind die Jahresfälle und die Überlieger gesondert auszuweisen. Dabei gehören gemäß Fußnote 3 zu den Jahresfällen nur die im jeweiligen Kalenderjahr aufgenommenen und entlassenen Fälle. Dies entspricht der bisherigen Rechtsauffassung des BMGS. Zur Berücksichtigung der Überlieger gibt es in den einzelnen Ländern unterschiedliche Verfahren, die ggf. zu beachten sind.

Die Summe der effektiven Bewertungsrelationen für Jahresfälle (Spalte 17) ist maßgeblich für die Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwerts (vgl. B2, lfd. Nr. 32). Da die Bewertungsrelationen für Überlieger nicht berücksichtigt werden, findet in B2, lfd. Nr. 29 ein



entsprechender Erlösabzug für Überlieger am Jahresbeginn 2005 statt. Es ist darauf hinzuwei-sen, dass Leistungs- und Budgetgrößen miteinander korrespondieren müssen.

Abbildung 56: Formular E1 Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus Forderung 2005 (1)



Abbildung 57: Formular E1 Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus Forderung 2005 (2)

Übung 1:

Gegeben sei ein Auszug aus einer E 1 mit der ∑ der BWR ohne Zu- und Abschläge in Höhe von 5.372,731. Ermitteln Sie folgende Parameter: Anzahl der DRG‘s; ∑ effektiven BWR; CMI ?



Abbildung 58: Übung 1

Übung 2:

Gegeben sei ein Auszug aus einer E 1. Ermitteln Sie folgende Parameter: Anzahl der DRG‘s; ∑ BWR ohne Zu- und Abschläge, ∑ effektiven BWR ?

Abbildung 59: Übung 2



6.3.1.3 Abschnitt E 2

Auch dieser Abschnitt wurde mit dem 2. FPÄndG neu gefasst. Anstelle einer gemeinsamen Auflistung von Art und Anzahl der Zusatzentgelte für das abgelaufene Kalenderjahr, das laufende Kalenderjahr und den Vereinbarungszeitraum 2005 in einem Abschnitt sind ab dem Jahr 2005 die Zusatzentgelte für diese Zeiträume jeweils in gesonderten Formblättern darzu-stellen. Damit ist dieser Abschnitt der Grundsystematik des Abschnitts E1 angepasst. Wie schon zu Abschnitt E1 ausgeführt, sieht das KHEntgG auch hier keine explizite Aufstellung in Form einer Vereinbarung vor.

Der Abschnitt E2 beinhaltet für den Vereinbarungszeitraum 2005 nur die bundeseinheitlichen Zusatzentgelte gemäß Anlage 2 i. V. m. Anlage 5 der FPV 2005. Die Aufstellung von kranken-hausindividuellen Zusatzentgelten (Anlage 4 i. V. m. Anlage 6 der FPV 2005 sowie nach § 6 Abs. 2 a KHEntgG) erfolgt über den Abschnitt E3.2.

Zusatzentgelte, die bei Überliegern von 2004 auf 2005 erbracht werden, sind ähnlich wie im Abschnitt E1 in einer gesonderten Zeile auszuweisen. Weitere Erläuterungen dazu finden sich im KHEntgG nicht. Im Gegensatz zu den Abschnitten E1 und E3 ist im Abschnitt E2 keine Aufteilung zwischen Leistungen von Haupt- und Belegabteilungen vorzunehmen.

Abbildung 60: Formular E2 Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus (Forde-rung, Katalog 2005)



Übung 1:

Erstellen Sie bitte eine Forderung E2 für das Jahr 2005 unter Verwendung der entsprechenden Anlagen der FPV 2005 und des KhEntgG, wenn folgende Parameter gegeben sind:

OPS Code Mengeneinheiten 2005 (geplant)

8-854.0 100

5-38a. 75

5-38a. 85

8-012.03 15

8-012.86 10

8-800.60 20

Überlieger 2004 / 2005

8-854.0 20

Abbildung 61: Lösung zur Übung 1

6.3.1.4 Abschnitt E 3:

Im Abschnitt E3 sind die krankenhausindividuell zu verhandelnden Entgelte gemäß § 6 KHEntgG auszuweisen. Als krankenhausindividuelle Entgelte können folgende Leistungen vereinbart werden, soweit diese dem Versorgungsauftrag des Krankenhaus entsprechen:



Leistungen, die ab dem Jahr 2005 noch nicht mit DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgel-ten sachgerecht vergütet werden (Anlage 3 der FPV 2005),

teilstationäre Leistungen,

Leistungen von besonderen Einrichtungen im Sinne von § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG,

neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§ 6 Abs. 2 KHEntgG) und

Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen in eng begrenzten Ausnahmefällen, die den Fallpauschalen und Zusatzentgelten zwar zugeordnet werden können, mit ihnen aber nicht sachgerecht vergütet werden (§ 6 Abs. 2 a KHEntgG).

Der Abschnitt E3 setzt sich zusammen aus drei Teilabschnitten:

E3.1 Aufstellung der fallbezogenen Entgelte,

E3.2 Aufstellung der Zusatzentgelte und

E3.3 Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte.

Bei der Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte sind die entsprechenden Teilabschnit-te wie bereits beim Abschnitt E2 jeweils mit den Ist-Daten des abgelaufenen Jahres (2003), den (ggf. hochgerechneten) Ist-Daten des laufenden Jahres (2004) und der Forderung für den Vereinbarungszeitraum (2005) vorzulegen. Auf eine Aufstellung der vereinbarten Entgelte wird wie schon bei den Abschnitten E1 und E2 verzichtet. Darüber hinaus sind wie beim Ab-schnitt E1 für Leistungen von Belegabteilungen gesonderte Aufstellungen vorzulegen.

Der Abschnitt E3.1 ähnelt vom Aufbau dem Abschnitt E1, insofern gelten die Ausführungen hierzu weitgehend entsprechend. Der Gesetzgeber ist den Vorschlägen der DKG für eine sachgerechte Ausgestaltung des Abschnitts E3.1 gefolgt und hat im Rahmen des 2. FPÄndG die betroffenen Spalten durchgängig auf monetäre Größen (in Euro) umgestellt.

Gemäß § 7 Abs. 1 FPV 2005 sind bei der Vereinbarung fallbezogener Entgelte auch Vereinba-rungen zu den übrigen Bestandteilen des DRG-Fallpauschalenkatalogs zu treffen, um die Verarbeitung in den Abrechnungsprogrammen zu gewährleisten.

Hierbei ist nicht ausgeschlossen, die Spalten 11, 15 und 19 mit der Ziffer „0“ auszufüllen.

Für eine Vereinbarung fallbezogener Entgelte kommen neben den in Anlage 3 der FPV 2005 aufgeführten Leistungen auch die Leistungen im Rahmen neuer Untersuchungs- und Behand-lungsmethoden, Leistungen von besonderen Einrichtungen nach § 17 b Abs. 1 Satz 15 KHG und teilstationäre Leistungen in Frage.

Die Aufstellungen des Abschnitts E3.1 sind gemäß Fußnote 3 jeweils gesondert für Leistungen nach § 6 Abs. 1 KHEntgG (Entgelte nach Anlage 3 FPV 2005, Entgelte für besondere Einrich-tungen und Entgelte teilstationäre Leistungen) und für Leistungen nach § 6 Abs. 2 KHEntgG (neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) vorzulegen.

Abschnitt E3.2 dient der Aufstellung der krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzent-gelte. Krankenhausindividuell vereinbart werden können gemäß § 6 KHEntgG Zusatzentgelte für folgende Leistungen:

Leistungen nach Anlage 4 i. V. m. Anlage 6 der FPV 2005 (Abs. 1),

neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (Abs. 2) sowie



spezialisierte Leistungen (Abs. 2 a).

Für alle drei Bereiche sind jeweils gesonderte Aufstellungen vorzulegen. Da die Regelung für spezialisierte Leistungen nach § 6 Abs. 2 a KHEntgG erstmalig im Jahre 2005 Anwendung findet, ist vom Krankenhaus für diese Zusatzentgelte der Abschnitt E3.2 nur als Forderung vorzulegen.

Abbildung 62: Formular E3.1 Aufstellung der fallbezogenen Entgelte

Abbildung 63: Formular E3.2 Aufstellung der Zusatzentgelte



Abbildung 64: Formular E3.3 Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte

6.4 Erlösausgleich im DRG System

Die Erlösausgleiche im DRG-Vergütungssystem sind für die Konvergenzphase in § 4 Abs. 9 KHEntgG geregelt. Die Ausgleichssätze für das Jahr 2005 stimmen mit den Ausgleichssätzen des Jahres 2004 überein. Allerdings erfolgte im Zuge des 2. FPÄndG eine weitere Differenzie-rung für bestimmte Zusatzentgelte und Fallpauschalen.

Vom Grundsatz her gilt: Weicht die Summe der Erlöse des Krankenhauses aus Fallpauschalen, bundeseinheitlich bepreisten Zusatzentgelten (Anlage 2 der KPV 2005) und Zusatzentgelten für spezialisierte Leistungen nach § 9 Abs. 2a KHEntgG von dem Erlösbudget nach § 4 Abs. 6 Satz 2 KHEntgG (B2, lfd. Nr. 26), verändert um Ausgleiche und Berichtigungen (B2, lfd. Nr. 30) ab, werden die Mehr, oder Mindererlöse nach den näheren Bestimmungen des § 4 Abs. 9 KHEntgG ausgeglichen.

Für krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG gelten abweichend von § 4 Abs. 9 KHEntgG die Mehr- und Mindererlösausgleiche nach § 12 Abs. 2 BPflV (tagesbezogene Entgel-te) bzw. § 11 Abs. 8 BPflV a. F. (fallbezogene Entgelte und Zusatzentgelte). Die Erlösausglei-che werden daher getrennt für das Erlösbudget und krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs . 1 KGEntgG durchgeführt.



Abbildung 65: Tabelle 1: Ausgleichssätze für Mehr- und Mindererlöse

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VWA R -N · Krankenhausfinanzierung II Inhaltsverzeichnis 5.2.12.1 Übung 59 5.2.13 Beurlaubung