Was können wir von der Geriatrie lernen - bbnk.de · BBNK 08.06.12 Was können wir von der Geriatrie lernen? 1. Was ist Geriatrie 2. Geriatrisches Assessment 3. Mangelernährung

Was können wir von der

Geriatrie lernen ?

Dr. med. Rainer Koch Chefarzt Klinik mit Schwerpunkt Geriatrie Krankenhaus Hedwigshöhe

BBNK 08.06.12


Geriatrie lernen?

1. Was ist Geriatrie

2. Geriatrisches Assessment

3. Mangelernährung im Alter

4. Polypharmazie im Alter

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Was ist Geriatrie ?

Geriatrie – auch Altersmedizin genannt – befasst sich

mit Erkrankungen und Unfallfolgen bei alten Menschen.

Ziel ist, die Selbstständigkeit der

älteren Menschen so lange wie

möglich zu erhalten bzw. soweit wie

möglich wieder herzustellen.

Schwerpunkte sind u.a.

Immobilität, Sturz, Inkontinenz,

Demenz, Depressionen und

Mangelernährung.

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Darüber hinaus werden die

Ursachen für Stürze abgeklärt und

gezielt mit in die Behandlung

aufgenommen.

In der Geriatrie stehen die komplexen Zusammenhänge

der verschiedenen gesundheitlichen

Beeinträchtigungen im Mittelpunkt.

Die einzelne Krankheit hat eine

untergeordnete Bedeutung.

Was ist Geriatrie ?

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Was ist ein

geriatrischer Patient ?

Der geriatrische Patient ist definiert durch Multimorbidität

und ein höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre oder

älter).

Hierbei ist die

Multimorbidität

vorrangig vor dem

kalendarischen

Alter zu sehen.

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Was bietet die

geriatrische Klinik ?

Abklärung der verschiedenen

Krankheiten und ihrer

Zusammenhänge mit den

Mitteln eines

Akutkrankenhauses

Eine darauf aufbauende,

altersgerechte medizinische

Intervention

Eine gleichzeitige frührehabilitative Behandlung ab dem

ersten Behandlungstag.

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Akutmedizinische Versorgung

Frührehabilitation

Palliativmedizinische Versorgung

Präventive und sozial

flankierende Maßnahmen

Hilfsmittelversorgung

Anpassung von Kontextfaktoren

Was bietet die

geriatrische Klinik ?

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Was sind typische

Merkmale der Geriatrie ?

Die Ausrichtung auf

die Lebensqualität

Der ganzheitliche

Therapieansatz

Durchführung von

Assessments

Arbeit im Therapeutischen Team

Entlassungsmanagement

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Das therapeutische Team

Zum Team gehören Ärzte, Pflegekräfte, Physiotherapie,

Ergotherapie,

Sprach- und

Schlucktherapie,

Neuropsychologie,

Psychotherapie,

Sozialarbeit und

Seelsorge.

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Der Patient soll motiviert werden, Aktivitäten wieder zu

erlernen und einzuüben.

Die aktivierend-

therapeutische Pflege

geht über die

Versorgungspflege

hinaus.

Das Erhalten und

Wiedererlangen von

Alltagskompetenz

stehen im Vordergrund.

Aktivierend

Therapeutische Pflege

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Geriatrie lernen?

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Geriatrisches Assessment

Die Durchführung

erfolgt bei Aufnahme,

zum Teil auch bei

Entlassung.

(Behandlungserfolg ?)

Beim geriatrischen Assessment werden standardisierte

Testverfahren zur Ermittlung von Fähigkeiten und Defiziten

verwendet.

Es werden

unterschiedliche

Bereiche erfasst.

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Selbsthilfefähigkeit

- Barthel-Index (Hamburger Manual), Braden-Skala

Mobilität

- Timed Up and Go (TUG), Balance-Test nach Tinetti

Kognition

- Mini Mental State Examination (MMSE), Erweiterter Barthel Index (EBI)

Emotion

- Geriatrische Depressions-Skala (GDS), Depressionen im Alter-Score (DIA-S),

Neuropsychologische Testverfahren

Soziale Versorgung

- Sozialfragebogen (soziales Umfeld, Wohnumfeld, Pflege- und Hilfsmittelbedarf,

häusliche und außerhäusliche Aktivitäten)

Ernährung

- Nutritional Risk Score (NRS), Mini Nutritional Assessment (MNA)

Geriatrisches Assessment

Barthel-Index

Fähigkeit (Item) Punktzahl

Essen und Trinken 0, 5, 10

Baden/Duschen 0, 5

Körperpflege 0, 5

An- und Ausziehen 0, 5, 10

Stuhlkontrolle 0, 5, 10

Harnkontrolle 0, 5, 10

Benutzung der Toilette 0, 5, 10

Bett- /Stuhltransfer 0, 5, 10, 15

Mobilität (selbstständiges Gehen/Fahren mit Rollstuhl) 0, 5, 10, 15

Treppen steigen 0, 5, 10

Mahoney FI, Barthel DW. Functional Evaluation. The Barthel Index. MD State Med J 1965;14: 61-65.

100 Punkte: komplette Selbständigkeit

85-95 Punkte: punktuell hilfsbedürftig

35-80 Punkte: hilfsbedürftig

0-30 Punkte: pflegeabhängig

Timed „Up and Go“ (TUG)

Timed “Up & Go”-Test

Kurzbeschreibung Performancetest zur Mobilitätsmessung

Durchführung

aufstehen aus dem Sitz, 3 Meter hin und zurück gehen, hinsetzen

ohne Fremdhilfe

Hilfsmittel erlaubt

Messung der Zeit

Zeitbedarf je nach Mobilität ca. 1 - 5 Minuten

Interpretation

unter 10 Sekunden: Alltagsmobilität uneingeschränkt

11 - 19 Sekunden: geringe Mobilitätseinschränkung, i.d.R. noch ohne Alltagsrelevanz

20 - 29 Sekunden: abklärungsbedürftige, funktionell relevante Mobilitätseinschränkung

über 30 Sekunden: ausgeprägte Mobilitätseinschränkung, i.d.R. Interventions- / Hilfsmittelbedarf

Vorzüge

einfache Durchführung

keine Hilfsmittel erforderlich

überall durchführbar

unmittelbare Anschaulichkeit

durch Zeitmessung intervallskaliert

delegierbar

Einschränkungen

setzt grundsätzlich selbständiges Aufstehen voraus

dies bedeutet einen Bodeneffekt, der Fortschritte beim Gehen, solange das Aufstehen nicht selbständig

möglich ist, nicht darstellbar macht

Erstveröffentlichung Podsiadlo D, Richardson S. The Timed „Up & Go“: a test of basic functional mobility for frail

elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39: 142-148.

Funktionen Punkte

I. Orientierung

1. Datum 1 / 0

2. Jahreszeit 1 / 0

3. Jahr 1 / 0

4. Wochentag 1 / 0

5. Monat 1 / 0

6. Bundesland 1 / 0

7. Landeskreis/Stadt 1 / 0

8. Stadt/Stadtteil 1 / 0

9. Krankenhaus 1 / 0

10. Station/Stockwerk 1 / 0

II. Merkfähigkeit

Die 3 Begriffe wiederholen lassen.

11. Apfel 1 / 0

12. Pfennig 1 / 0

13. Tisch 1 / 0

III. Aufmerksamkeit und Rechenfertigkeit

Beginnend bei 100 muss jeweils 7 subtrahiert werden.

14. < 93 > 1 / 0

15. < 86 > 1 / 0

16. < 79 > 1 / 0

17. < 72 > 1 / 0

18. < 65 > 1 / 0

19. alternativ: "STUHL" rückwärts buchstabieren 5/4/3/2/1/0

IV. Erinnerungsfähigkeit

Der Untersuchte muss die 3 Begriffe nennen.

20. Apfel 1 / 0

21. Pfennig 1 / 0

22. Tisch 1 / 0

V. Sprache

23. Armbanduhr benennen 1 / 0

24. Bleistift benennen 1 / 0

25. Nachsprechen des Satzes "kein wenn und oder aber". 1 / 0

26. Kommandos befolgen:

- Nehmen Sie bitte das Papier in die Hand 1 / 0

- Falten Sie es in der Mitte 1 / 0

- Lassen Sie es auf den Boden fallen 1 / 0

27. Schriftliche Anweisungen befolgen "AUGEN ZU" 1 / 0

28. Schreiben Sie bitte irgendeinen Satz 1 / 0

29. Fünfecke nachzeichnen 1 / 0

Summe maximal 30

Mini Mental State

Examination (MMSE)

Mini Mental State

Examination (MMSE)

Mini-Mental State Examination (MMSE)

Kurzbeschreibung gemischtes Assessment zur Feststellung kognitiver Defizite

Durchführung auf ungestörtes Setting achten

Interview und Handlungsaufgaben

Zeitbedarf je nach Kooperationsfähigkeit 5-15 Min.

Interpretation

24 - 30 Punkte: keine oder leichte kognitive Funktionseinschränkung

17 - 23 Punkte: mittlere kognitive Funktionseinschränkung

0 - 16 Punkte: schwere kognitive Funktionseinschränkung

Vorzüge

hoher Bekanntheitsgrad

relativ einfache Erhebung

alltagsnahes Design, so dass unbeeinträchtigte Personen

keine Probleme haben

kein aufwendiges Instrumentarium erforderlich

delegierbar

Einschränkungen

geringe Sensitivität für frühe Formen kognitiver Beeinträchtigung

für kurzfristige Verlaufskontrollen nicht geeignet (Lerneffekt)

Ergebnisse alters- und bildungsabhängig

ausreichendes Hör- und Sehvermögen erforderlich

keine altersbezogene Normierung

Erstveröffentlichung Folstein MF, Folstein SE, Mc Mugh PR. „Mini-mental state“: a practical method for grading the

cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189-198

Geriatrische

Depressionsskala (GDS)

Bei der 15-Punkte Kurzform der GDS konnte bei einem kritischen Wert von

6 Punkten die beste Sensitivität (84.0%) und Spezifität (88.9%) erzielt werden.

Geriatrische Depressions-Skala (GDS)

1. Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden? nein ja

2. Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben? ja nein

3. Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt? ja nein

4. Ist Ihnen oft langweilig? ja nein

5. Sind Sie die meiste Zeit guter Laune? nein ja

6. Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird? ja nein

7. Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich? nein ja

8. Fühlen Sie sich oft hilflos? ja nein

9. Bleiben Sie lieber zu Hause, anstatt auszugehen und Neues zu unternehmen? ja nein

10. Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die meisten anderen? ja nein

11. Finden Sie, es sei schön, jetzt zu leben? nein ja

12. Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor? ja nein

13. Fühlen Sie sich voller Energie? nein ja

14. Finden Sie, dass Ihre Situation hoffnungslos ist? ja nein

15. Glauben Sie, dass es den meisten Leuten besser geht als Ihnen? ja nein

Summe: 0-15

Yesavage JA, Brink TL, Rose TL et al. Development and validation of a geriatric

depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res 1982-83;39:37-49.

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a) Diagnostik

b) Therapie



Geriatrie lernen?

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Prävalenz der Malnutrition

( Pirlich, Cl. Nutr. 2006 )

Mangelernährung im Alter

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Medizinischer Hintergrund

Höhere Mortalität*1,

Mehr ITS-Aufenthalte*1,

Längere Verweildauer*2,

gehäuft tiefe

Beinvenenthrombosen*3,

Dekubitus*3,

Stürze*4, Delirium*5, Infektionen*6

20% - 32,6% in gastroentero-

logischen Fachabteilungen*2*4

24% in internistischen

Abteilungen*3

37,6% onkologischen

Fachabteilungen*4

40% in Pflegeheimen*1

56,2% in geriatrischen

Fachabteilungen*4

Prävalenz

Quellen:

*1: Ockenga (2002)

*2: Kyle (2005)

*3: Putziger (2009)

*4: Voyer (2009)

*5: Uedelhofen (2007) (CEPTON- Studie)

*6: Rypkema (2004)

Quellen:

*1: MDK Spitzenverband: Qualität in der ambualnten und stationären Pflege (2004)

*2:Kyle-UG et al (2005)

*3: Pierlich-M et al (2003)

*4: Pierlich-M et al (2006)


Folgen der Mangelernährung

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Prinzipielle Überlegungen

Die Unterversorgung mit Energie und Nährstoffen ist bei älteren

Menschen das Hauptproblem der Ernährung. 1

Ein eingetretener Verlust an Muskelmasse ist bei älteren Menschen

nur schwer zu beheben. 1

Für den Erfolg der Ernährungstherapie ist das frühzeitige Erkennen

einer Unterernährung entscheidend.1

Die zusätzliche abendliche Gabe einer 250 mL Trinknahrung bei

geriatrischen Patienten nach Femurfraktur reichte aus, um die

Komplikationsrate, die Krankenhausaufenthaltsdauer und die

Letalität signifikant zu senken. 2

1: Leitlinie Enterale Ernährung DGEM / DGG 2004

2: Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM et al.: Dietary

supplementation in elderly patients with fractured neck

of the femur. Lancet 1990; 335: 1013–6.


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Prinzipielle Überlegungen

Der Ernährungszustand einer Person ist eine komplexe Größe, die

nicht durch einen einzelnen Parameter charakterisiert werden kann.

Die Erhebung des Ernährungszustandes erfolgt daher durch ein

standardisiertes Assessment aus mehreren etablierten

Einzelkomponenten.

Folgende vier Verfahren werden im Folgenden vorgestellt:

1. Gesamteiweiss im Serum

2. Skalen und Indizes

3. BMI

4. BIA


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1. Gesamteiweiss im Serum

Pathologisch: Gesamt-Eiweiß i. S. < 65 g/l.

Diese Patienten weisen funktionell einen schlechteren Status bei

Aufnahme auf.

Durch eiweißreiche Kost wird die funktionelle geriatrische Therapie

effektiv unterstützt.

In Abhängigkeit vom Anstieg des Gesamt-Eiweiß i.S. zeigen sich

bessere oder schlechtere rehabilitative Ergebnisse

Die funktionelle Verbesserung zeigt sich im Barthel-Index.

Assessment des

Ernährungszustandes

R Lenzen-Großimlinghaus, M Borchelt:

Ernährungstherapie in der Geriatrie: Ein Beispiel für

aktuelles Qualitätsmanagement Akt Ernähr Med 2007; 32

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2. Summenscores / Indizes

Es existieren u. a. folgende Testwerkzeuge:

- Subjective Global Assessment (SGA)

- Nutrition Risk Score (NRS)

- Mini Nutritional Assessment (MNA)

- Nutriton Screening Initiative (NSI)

- Payette

- SCALES

- Nutrition Risk Index (NRI)

- Prognostic Nutritional Index (PNI)

- Nutrition Risk Assessment Scale (NuRAS).

In der Praxis scheinen sich vor allem der Nutritional Risk Score

(NRS) sowie das Mini Nutritional Assessment (MNA)

durchzusetzen.

Assessment des


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MNA:

Mini Nutritional Assessment

Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B.

Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing

the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J.

Geront 2010;56A: M366-377.

Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini

Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF): A practical tool

for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging 2009;

13:782-788.

® Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland,

Trademark Owners

© Nestlé, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M

BBNK 08.06.12

Nutritional

Risk Screening:

NRS 2002

BBNK 08.06.12

3. BMI ( Bodymass-Index )

= Gewicht / Größe2 [ kg/m2 ]

( = Gewicht / Größe / Größe )

Indirektes Maß der Fettmasse

Sicher Pathologisch: <18,5 kg/m2

Einheitliche Standards für die Geriatrie fehlen

Angenommene Grenze 20,5 kg/m2

Assessment des


BBNK 08.06.12

4. Bioimpedanzanalyse ( BIA )

Gleiches Gewicht !

Gleiche Größe !

Gleicher BMI !

Gleicher

Ernährungszustand ?

Assessment des


BBNK 08.06.12 ( Deutsches Ärzteblatt / ESPEN Guidelines )

Stufentherapie

der Mangelernährung

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Allgemeinmaßnahmen ( Stufen I und II )

Wichtig ist eine energiereiche Kost mit hoher Nährstoffdichte.

Unbedingt sollten individuelle Essenswünsche berücksichtigt

werden.

Ruhige, behagliche Atmosphäre schaffen, ausreichend Zeit nehmen

Aufstellung eines individuellen Speiseplans (abwechslungs- und

energiereiche Kost mit hoher Nährstoffdichte als individuelle

Wunschkost)

Viele Zwischenmahlzeiten, Snacks, kleine mundgerechte Happen

Mahlzeiten appetitlich und geschmackvoll zubereiten, individuell

würzen

Stufentherapie


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Allgemeinmaßnahmen ( Stufen I und II )

Harte, trockene Bestandteile entfernen (z. B. Brotrinde, festes Obst

zerkleinern)

Gemeinsame Mahlzeiten zusammen mit anderen.

Einsatz von speziellen Ess- und Trinkhilfen wie z. B. Becher mit

Griffverstärkung, rutschfeste Teller, individuelle Halterung für

Essbesteck.

Behandlung von individuellen essensinduzierten Problemen wie

Übelkeit, Dysphagie, Diarrhöen, Bauchschmerzen.

Förderung von körperlicher Aktivität, gemeinsame Spaziergänge,

Gymnastik, frische Luft.

Stufentherapie


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Geriatrie lernen?

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Polypharmazie im Alter

1. Einführung

2. Polypharmazie und Multimorbidität

3. Potentiell Inadäquate Medikation (PIM)

4. Pharmakokinetik

5. Pharmakodynamik

6. Unerwünschte Arzneimittel Wirkungen (UAW)

7. Veränderte Risiko-Nutzen-Relation im Alter

8. Kardiovaskuläre Pharmakotherapie im Alter

9. Einfache Therapieregeln bei älteren Patienten

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Mangelhafte Repräsentanz älterer Menschen in Studienpopulationen

Unklare Behandlungsstrategien bei Multimorbidität: Bei leitliniengerechter

Behandlung aller Einzelerkrankungen besteht die große Gefahr einer

unangemessenen Polypharmazie und Gefährdung des Patienten

Veränderte physiologische Ressourcen mit veränderter Pharmakokinetik

und Pharmakodynamik

Spezielle Unerwünschte Arzneimittel Wirkung (UAW): Delir und Sturz

Geriatrische Syndrome und reduzierte Funktionalität: Kognition, Visus,

manuelle Geschicklichkeit

Eingeschränkte verbleibende Lebenserwartung: Veränderte Risiko-Nutzen-

Relation insbesondere für präventive Therapien.

Einführung:

Risiken der Pharmakotherapie

BBNK 08.06.12

Einführung: Kognition,

Visus, manuelles Geschick

BBNK 08.06.12

Inhalt

1. Einführung



4. Pharmakokinetik

5. Pharmakodynamik





BBNK 08.06.12

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

McElnay JC, McCallion CR (1998) Adherence and the

elderly. In: Adherence to treatment in medical conditions.

Harwood Academic, Amsterdam, pp 223–253.

Anzahl der Medikamente

An

teil

de

r P

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n, d

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die

Hä

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Polypharmazie und Adhärenz:

Polypharmazie

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Verordnungskaskade

(prescribing cascade) Medikament

UAW:

Als unabhängiges

neues Problem

verkannt

Zusätzliches

Medikament

UAW:

Als unabhängiges

neues Problem

verkannt

Rochon PA, Gurwitz JH (1997)

Optimising drug treatment for elderly

people: the prescribing cascade.

BMJ 315: 1096–1099

Polypharmazie

und Übertherapie

Beispiele:

NSAR Hypertonus Antihypertensiva

Diuretika Hyperuricämie Urikostatika

MCP „Parkinson“ L-Dopa

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Inhalt

1. Einführung



4. Pharmakokinetik

5. Pharmakodynamik





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PIM: PRISCUS-Liste

Bestimmte Arzneimittel gelten bei älteren Menschen als potentiell

inadäquate Medikation („PIM“)

Gründe sind ein erhöhtes Risiko für UAW und eine ungünstige Risiko-

Nutzen-Relation

International verbreitete Listen (z. B. Beers-Liste) sind nur begrenzt auf

Deutschland übertragbar

Die PRISCUS-Liste wurde für Deutschland zusammengestellt

Limitierend ist die fehlende Evidenz des expertenbasierten Verfahrens und

die bisher nicht geprüfte Validität und Praktikabilität

www.priscus.net

Potenziell inadäquate Medikation für

ältere Menschen: Die PRISCUS-Liste

Stefanie Holt, Sven Schmiedl, Petra A.

Thürmann Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 |

Heft 31–32 | 9. August 2010

BBNK 08.06.12

Antihypertensiva

Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen

Stefanie Holt, Sven Schmiedl, Petra A. Thürmann

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 31–32 | 9. August 2010

PIM: PRISCUS-Liste

BBNK 08.06.12

Thrombozytenaggregationshemmer

„Durchblutungsförderer“

Antidepressiva

Potenziell inadäquate Medikation für ältere

Menschen Stefanie Holt, Sven Schmiedl,

Petra A. Thürmann Deutsches Ärzteblatt | Jg.

107 | Heft 31–32 | 9. August 2010

PIM: PRISCUS-Liste

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Inhalt

1. Einführung



4. Pharmakokinetik

5. Pharmakodynamik





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Abbau- produkte

Wirkung

Abbau

Ausscheidung

Verteilung

Aufnahme

Leber

Modifiziert nach: Bundesvereinigung

Deutscher Apothekerverbände; März 2010

Veränderung im Alter

Magenschleimhaut

Magensäureproduktion

Transport

Aufnahme:

Verteilung:


Fettgewebe

Muskelmasse

Gesamtkörperwasser

Leber


Anzahl der Leberzellen

Lebergewicht

Pathologien

Abbau ( Leber ):

Ausscheidung ( Niere ):

Lipophile wirken länger !

Hydrophile wirken stärker !


Anzahl der Nierenzellen

Nierengewicht

Pathologien

Verlängerung des Intervalls !

Reduzierung der Dosis !

Pharmakokinetik:

Veränderungen im Alter

( Niere, Darm, Lunge )

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Pharmakokinetik:

CyP-450 Enzymfamilie

V. Hafner: Arzneimittelinteraktionen.

Internist 2010 51:359-370

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Pharmakokinetik:

CyP 450 und Alter

Antipyrin-Clearance

Cyto

ch

rom

P4

50

(n

mo

l-1

)

An

tpyri

n-C

lea

ran

ce

(m

L/m

in)

Alter (Jahre)

Clin Pharmacol Ther 1997;61:331-9

Alter (Jahre)

Cytochrom P450

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Pharmakokinetik:

Kreatininclearence und Alter

Federation Proceedings 1979;38:168-72

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geriatrische Patienten (n=9, 77+2 Jahre)

junge Erwachsene (n=9, 27+2 Jahre)

Plasmakonzentration-Zeit-Kurve nach 40 mg p.o.

Pla

sm

ako

nzen

trati

on

(ng

/mL

)

Zeit (Stunden)

Br J Clin Pharmacol 1095;2:303-6

Pharmakokinetik:

Propranolol und Alter

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Inhalt

1. Einführung



4. Pharmakokinetik

5. Pharmakodynamik





BBNK 08.06.12

Pharmakodynamische Veränderungen sind deutlich schwieriger zu

analysieren als pharmakokinetische

Es handelt sich prinzipiell um Medikamenten-Zielstruktur-Interaktionen

Eine wichtige Rolle spielen Rezeptorpolymorphismen

Pharmakodynamische Interaktionen können synergistisch (ACE-

Hemmer/Spironolacton) oder antagonistisch sein, letzteres kompetitiv

(Morphin/Naloxon) oder funktionell (NSAR/Antihypertensiva)

Cumarine und ASS wirken im Rahmen pharmakodynamischer Effekte auf

die Blutgerinnung synergistisch. Im Unterschied zu pharmakokinetischen

Effekten, z. B. über die PEB, wirken sich diese Effekte nicht auf die

Serumspiegel aus und können auch nicht über die INR gemessen werden

Pharmakodynamik

BBNK 08.06.12

Ältere Menschen zeigen eine verminderte Reaktion sowohl auf

Stimulierung als auch Blockade des ß-adrenergen Systems

Die Empfindlichkeit gegenüber NSAR in Bezug auf die Verschlechterung

der Nierenfunktion ist bei älteren Menschen erhöht

Bedeutsam ist auch die erhöhte Empfindlichkeit gegenüber anticholinergen

Substanzen (Neuroleptika, Antidepressiva, Antihistaminika)

Auch gestörte Gegenregulationsmechanismen spielen eine wichtige Rolle

(RR-Abfall durch Vasodilatanzien, Diuretika, Nitrate, ACE-Hemmer)

Schließlich sind noch mögliche paradoxe Reaktionen zu bedenken

(Benzodiazepine, Koffein, Hypnotika)

Pharmakodynamik

BBNK 08.06.12

Inhalt

1. Einführung



4. Pharmakokinetik

5. Pharmakodynamik





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Unerwünschte Arzneimittel-

Wirkungen (UAW)

BBNK 08.06.12 Z Gerontol Geriat 40:241–254 (2007)

Unerwünschte

Anticholinerge Wirkungen

BBNK 08.06.12

Terminologien für das Delir

Verwirrtheitszustand

Akutes organisches Psychosyndrom

Akuter exogener Reaktionstyp

Durchgangssyndrom

Postoperative Psychose

UAW Delir

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Medikamente, die ein Delir auslösen können:

Anticholinerge Medikamente

Digitalispräparate

Antiparkinsonmittel

Antazida, Prokinetika (Ranitidin, MCP)

Corticosteroide

Antibiotika

Antikonvulsiva

Sedativa, Hypnotika u.v.m.

Beim älteren Menschen ist ein Delir als UAW auch schon

bei therapeutischen Dosen möglich !

UAW Delir

BBNK 08.06.12

Inhalt

1. Einführung



4. Pharmakokinetik

5. Pharmakodynamik



a) Übertherapie

b) Untertherapie



BBNK 08.06.12

Wichtiges Therapiekriterium im Alter: „Time until benefit“

Die Berliner Altersstudie1 zeigte wichtige qualitative Aspekte der

Pharmakotherapie:

35% der über 70-jährigen hatten > 4 mindestens mittelschwere

Erkrankungen2

80% der Befragten hatten Symptome, die als UAW interpretiert werden

können2

Übermedikation 13,7%, Untermedikation 11,1%, Fehlmedikation 18,7%2

Risiko-Nutzen-Relation

1. Berthold H. K, Steinhagen-Thiessen E: Internist 2009 –

50:1415-1424

2. Burkhardt H, Wehling M: Internist 2007 – 48:1220-1231

BBNK 08.06.12

Eine Übertherapie findet man häufig bei Schlafmitteln, gastrointestinalen

Beschwerdelinderern, Antibiotika, Anxiolytika und Antivertiginosa

Eine Untertherapie findet man häufig bei arteriellem Hypertonus,

Hyperlipoproteinämie, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, KHK und

Demenz

Eine Fehltherapie liegt z. B. bei falscher Auswahl, Dosierung oder

Kombination vor. Typische Folgen sind Sturz, Delir, Sedierung,

Nierenfunktionsverschlechterung, Elektrolytstörungen, Obstipation,

GI-Blutungen, Harnverhalt, Orthostase und Sehstörungen

Risiko-Nutzen-Relation

BBNK 08.06.12

Inhalt

1. Einführung



4. Pharmakokinetik

5. Pharmakodynamik





BBNK 08.06.12

Mittle

res A

lte

r (J

ah

re)

Mittleres Alter der Studienteilnehmer wichtiger Herzinsuffizienzstudien

M. Baumhäkel, M. Böhm: Kardiovaskuläre

Therapie im Alter. Internist 2003 44: 943–950

ELITE ELITE II MERIT V-Heft II CIBIS II SOLVD Rx BEST V-Heft I RALES

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30

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COPER

NICUS

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Herzinsuffizienz

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Männer

Frauen

Altersabhängige Inzidenz der chronischen, klinisch diagnostizierten Herzinsuffizienz

M. Baumhäkel, M. Böhm: Kardiovaskuläre

Therapie im Alter. Internist 2003 44: 943–950

45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 Alter (Jahren)

5

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15

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25

30

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Herzinsuffizienz

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Patienten mit Vorhofflimmern haben ein verdoppeltes Mortalitätsrisiko 1

Die Prävalenz steigt mit dem Alter an: 9% Frauen, 11% Männern > 85J. 2

Nicht nur häufige Ursache für kryptogene Schlaganfälle, sondern auch für

kognitive Störungen einschließlich Demenz und reduzierte körperliche

Leistungsfähigkeit 3

Trotzdem wenig Evidenz in dieser Altersgruppe, keine spezielle

Berücksichtigung in der aktuellen ESC-Leitlinie 4

Vorhofflimmern

1.Friberg L (2010) Eur Heart J 31:967–975

2.Go AS (2001) JAMA 285:2370–2375

3.Knecht S (2008) Eur Heart J 29:2125–2132

4.Gosch M, Z Gerontol Geriat (2012) 45:55–68

BBNK 08.06.12

Bei Pat. >77 J. keine Senkung des Thrombembolierisikos durch ASS !

Bei Pat. > 75 J. deutliche Risikoreduktion durch OAK vs. ASS !

Bei Pat. > 80J. deutliche Risikoreduktion ohne signifikanten Anstieg der

Blutungsereignisse

Eine positive Wirkung durch eine OAK erfolgt unmittelbar; eine

eingeschränkte Lebenserwartung wegen hohen Alters stellt somit keinen

Hinderungsgrund dar

Trotzdem haben nur 17% der Spanier >80 J. mit Vorhofflimmern eine OAK

und nur 40% der Briten !

1

4

2

3

5 ; 6

1. Eur Heart J 31:2369–2429 (2010) 2. Lancet 370:493–

503 (2007) 3. Am J Cardiol 15; 107 (10):1489-93. Epub

Mar 21 (2011) 4. Z Gerontol Geriat (2012) 45:55–68; 5.

Int Arch Med 3:8 (2010) 6. Age Ageing 0:1–9 (2011)

Vorhofflimmern

BBNK 08.06.12

Vorhofflimmern

Ältere Patienten haben das höchste Risiko für einen ischämischen Insult

(aber auch für eine zerebrale Blutung)

Frequenzkontrolle geht vor Rhythmuskontrolle. ß-Blocker sind Mittel der

Wahl

Wichtigste therapeutische Maßnahme ist die Antikoagulation. Sie ist auch

bei Patienten >75 Jahre sicher und effektiv. ASS ist keine Alternative, ein

Sturz keine Kontraindikation

Auch pflegebedürftigen, hochaltrigen und dementen Patienten sollte eine

OAK nicht grundsätzlich vorenthalten werden. Allerdings ist hier eine

besonders hohe Qualität im Therapiemanagement anzustreben

M. Gosch: Management und Therapie des

Vorhofflimmern beim geriatrischen Patienten

Z Gerontol Geriat (2012) 45:55–68;

BBNK 08.06.12

Aufgrund des geringen Alters von Studienpatienten ist eine

evidenzbasierte Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen im Alter nicht

immer möglich

Untersuchungen der vergangenen Jahre konnten aber zeigen, dass eine

leitliniengerechte medikamentöse Therapie insbesondere der

Herzinsuffizienz, der KHK, der Hyperlipidämie, des Vorhofflimmerns und

der Hypertonie auch bei älteren Patienten wirksam und sicher ist 1

Die veränderte Pharmakokinetik und -dynamik im Alter muss jedoch

beachtet werden, darüber hinaus insbesondere auch die Probleme der

Wechselwirkungen und Polypharmazie

Kardiovaskuläre

Pharmakotherapie

1. NEJM 1999;341:709, Lancet 2002;360:7,

Am Fam Phys 2002;66:1917, JACC

2002;40:1777, NEJM 2003;348:1309, Curr

Opin Cardiol 2003;18:400, NEJM 2006;354:11

BBNK 08.06.12

Inhalt

1. Einführung



4. Pharmakokinetik

5. Pharmakodynamik





BBNK 08.06.12

Regeln der

Pharmakotherapie im Alter

Erheben Sie eine vollständige Medikamentenanamnese !

(OTC, Phytotherapeutika, Alternativ- und Komplementärmedizin)

Stellen Sie die Indikation genau, vermeiden Sie Verlegenheitsdiagnosen !

(Beinödeme Diuretika; Verwirrtheit Neuroleptika)

Vermeiden Sie Medikamente mit erhöhtem Risikopotential !

(PRISCUS, Beers, Anticholinergika u. a. )

Start low, go slow !

Teilen Sie Tabletten nicht (Kognition, Visus, manuelle Geschicklichkeit) !

Setzen Sie neu entwickelte Medikamente nur zurückhaltend ein !

(Für ältere Patienten nicht ausreichend untersucht)

Modifiziert nach: Burkhardt H, Wehling M:

Probleme bei der Pharmakotherapie älterer

Patienten. Internist 2010 – 51:737-748

BBNK 08.06.12

Überzeugen Sie den Patienten von Ihrer Therapie (Compliance) !

Prüfen und besprechen Sie neu verordnete Medikamente !

(Krankenhaus / ambulante Kollegen anderer Fachrichtung)

Erfragen Sie Nebenwirkungen gezielt !

(Schläfrigkeit, Schwindel, Inappetenz)

Kontrollieren Sie Ihre Therapie (Monitoring, GFR) !

Setzen Sie überflüssig gewordene Medikamente auch wieder ab !

Modifiziert nach: Burkhardt H, Wehling M:

Probleme bei der Pharmakotherapie älterer

Patienten. Internist 2010 – 51:737-748

Regeln der

Pharmakotherapie im Alter

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

Polypharmazie im Alter

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Was können wir von der Geriatrie lernen - bbnk.de · BBNK 08.06.12 Was können wir von der Geriatrie lernen? 1. Was ist Geriatrie 2. Geriatrisches Assessment 3. Mangelernährung