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Roland Bingisser Notfallstation

Herr I.V. - 72-jährig

•  Zunehmende Bauchschmerzen •  2x erbrochen 02.00 und 04.00 •  Wirkt etwas fiebrig und schwach •  AF 22, P 90, BD 120/60

•  Wird gebracht – er findet das übertrieben..

Was würden Sie als erstes tun..

1.  Zuerst ein gutes Schmerzmittel verabreichen z.b. Morphin 2mg weise iv.

2.  Zuerst untersuchen, da Schmerzmittel bei akutem Abdomen kontraindiziert sind

3.  Zuerst den Viszeralchirurgen rufen, da der Patient einer Risikopopulation angehört

4.  Zuerst einen Abdomen-Ultraschall veranlassen

Lernziele

•  Definitionen •  Genereller Approach

–  Schmerztherapie –  Diagnostik

•  Präsentation des „akuten Abdomens“ im Alter –  Ursachen –  Pitfalls

•  Ein kleiner Algorithmus …

Definition

•  Klinisches Syndrom –  Plötzliche starke Bauchschmerzen –  Braucht eine Notfalltherapie

•  Probleme –  Definition erfasst nur einen Teil der Patienten, die

einer Notfalltherapie bedürfen –  Speziell für ältere Patienten nicht umfassend –  „acute abdomen“ vs. „surgical abdomen“

•  Silen W. Cope's early diagnosis of the acute abdomen, 19th ed. New York: Oxford University Press, 1996

Was würden Sie als erstes tun..

1.  Zuerst ein gutes Schmerzmittel verabreichen z.b. Morphin 2mg weise iv.

2.  Zuerst untersuchen, da Schmerzmittel bei akutem Abdomen kontraindiziert sind

3.  Zuerst den Viszeralchirurgen rufen, da der Patient einer Risikopopulation angehört

4.  Zuerst einen Abdomen-Ultraschall veranlassen

Frühanalgesie !!!

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Genereller Approach

•  Analgesie: so früh wie möglich, so vernünftig wie möglich (Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: CD005660)

–  Untersuchbarkeit ist gewährleistet –  Diagnosen werden nicht häufiger verpasst –  Outcome vergleichbar –  Patienten zufriedener –  Problem: 61% der „alten“ und 40% der „jungen“

Chirurgen lehnen Frühanalgesie ab !! (Pediatrics 2003;112:1122)

•  Antibiotika: bei V.a. Sepsis sofort –  Bei Appendicitis: Antibiotikaprophylaxe (Cochrane 2005; 3: CD001439)

Diagnostik

•  Anamnese, ausführlicher Status (repetitiv) –  Dennoch: negative Appendektomierate > 10% (bis 40%) –  In US Kliniken mit 95% CT Rate bei 3% !

•  Labor: BB, CRP, Lipase, BZ, Laktat –  Bei völlig normalem Labor: selten OP nötig –  CAVE: gerade bei älteren Patienten Leuk normal

•  Bildgebung: Abdomen RX, Sonographie, CT –  CT ist überlegen, aber teuer und strahlend..

Bauchschmerz

5 potentiell letale Diagnosen aktiv suchen

Diagnostik: EKG Rx-Thorax Blutbild Troponin RX Ultraschall CT früh erwägen bei V.a. Obstuktion

Frühe Viszeral-Chirurgische Konsultation (v.a. ab 65J. und bei Immunsuppression)

Basismassnahmen:

  BD, HF, AF, SaO2 & Temp. messen

  4-6 l O2/min (Ziel: SaO2>90%)

  Venflon /BE & Pat. beobachten

Anamnese und klinischen Zeichen: vgl. Abdomenzentrierte Anamnese

Kriterien für OP / ICU

(falls in 30‘ trotz Th im Rea Raum nicht korrigierbar):

  Eintrübung BDsyst < 90 mmHg

  SaO2 < 85% HF > 120/min

  Bauchaorten-aneurysma

-> Risiko bei älteren Männern (Hypertonie, Diabetes, Rauchen, KHK)

  Perforationen

-> Risiko bei älteren Patienten (Ulkuskrankheit, Divertikulitis ?)

  Pankreatitis

-> Risiko bei 20-65j. Männern (Alkoholabusus, Gallenkrankheiten)

  Obstruktion

-> Risiko bei voroperierten Pat. (60% Adhäsionen, 20% inkarzerierte Hernien, 5% Volvulus, 5% TU)

  Mesenterische Ischämie

-> Risiko bei älteren Patienten(VHF, KHK Diabetes, Sepsis)

1) Hämodynamik stabilisieren (NaCl 1000ml iv. / Blutersatz)

2) Schmerztherapie und Antiemese (Mô nach Schema, Zofran i.v.), Magensonde bei V.a. Obstruktion

3) Antibiotische Therapie: Tazobac 3 x 4.5 gr. i.v. bei vermuteter intraabdominaler Infektion

Diagnostik

Was ist korrekt ?

1.  Röntgenleeraufnahme hat in 25% eine Strategieänderung zur Folge

2.  Sonographie hat eine Spezifität von 50% für eine Appendicitis

3.  CT hat eine Sensitivität von 95% für „surgical abdomen“

OPTIMA Studie (BMJ 2009;339:b2431)

Keine Änderung der klinischen Diagnose nach Röntgenleeraufnahme (Boleslawski: 6% Strategieänderung nach Röntgenleeraufnahme) World J Surg 99;23:262

Sonographie: 55% Sensitivität und 95% Spezifität für Appendicitis World J Surg 99;23:141

Korrekt ist: CT hat eine 94% Sensitivität, auch nach neg. Sono

Algorithmus post OPTIMA

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Wie geht‘s Herrn IV inzwischen?

•  Schmerzen erträglich nach Mo 2mg iv. •  Untersuchung: sehr spärliche DGs, aber

weiches Abdomen •  Chir. Kons: Abdomen leer bitte !

Kerckring-Falten, auch Plicae circulares

Abdomenzentrierte Anamnese Wie alt sind Sie ? Was war zuerst, Schmerz oder Erbrechen ? Wie lange haben Sie Schmerzen ? Wurden sie jemals im Bauchraum operiert ? Ist der Schmerz konstant oder wechselnd ? Haben Sie diesen Schmerz schon einmal gehabt ? Hatten Sie Krebs, Divertikel, Pankreatitis, Gallensteine ? Sind sie mit HIV infiziert ? Wie viel Alkohol trinken sie pro Tag ? Sind Sie schwanger ? Nehmen Sie Antibiotika oder Cortisonpräparate ? Ist der Schmerz vom Nabel zum re UB gewandert ? Leiden Sie unter Herz-Gefässkrankheiten, HT, VHF ?

Bauchschmerz: die Ursachen

•  häufig –  Appendicitis –  Gallenkolik –  Ureterkolik –  Divertikulitis –  Peptisches Ulkus –  Gastroenteritis –  Unspezifischer

Abdominalschmerz

•  lebensgefährlich –  Bauchaortenaneurysma

(BAA) –  Darmperforation –  Akute Pankreatitis –  Intestinale Obstruktion –  Mesenterische Ischämie

Alter als Risikofaktor > 50 jährige in NFS

21% Gallenpathologie 16% unspez. Schmerz 15% Appendicitis 12% Obstruktionen 7% Pankreatitis 6% Divertikulitis 4% Krebs 3% Hernien 2% Darmischämien <0.1% Gynäkologisches

•  13% anderes

< 50 jährige in NFS 40% unspez. Schmerz 32% Appendicitis 6% Gallenpathologie 4% Gynäkologisches 2% Pankreatitis 2% Obstruktion <0.1% Divertikulitis <0.1% Krebs <0.1% Darmischämien <0.1% Hernien

•  13% anderes

Scand J Gastroenterol Suppl. 1988;144:47 Acute abdominal pain in patients over 50 years of age.

Präsentation im Alter

•  Ältere Patienten kommen später –  Haben häufiger unspezifische Symptome –  und eine breitere Differentialdiagnose

•  20-33% benötigen einen Notfalleingriff •  Mortalitätsraten 15-34% •  USB Kohorte von 1000 Patienten mit AZ Red.

–  5% schwere abdominale Probleme •  3% okkulte Blutung oder Sepsis •  2% abdominale Malignome

•  Schottische Autopsieserie: 5% verpasstes akutes Abdomen

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5675 Patienten mit akuten Bauchschmerzen auf Notfallstationen 106 dieser Patienten hatten im Verlauf eine Malignomdiagnose

Patienten ab 50 mit „unspezifischen Bauchschmerzen“: 10% Malignome.

davon 57 Fälle / 54 %: Colon-, Sigma- und Rektumkarzinome davon 73 Fälle ohne jegliche Obstruktion davon 37 Fälle ohne Diagnose entlassen

Br J Surg 1980;67(6):413 Presentation of cancer to hospital as „acute abdominal pain“

Die zweite Untersuchung

Pitfalls Cholezystitis

•  Oft kein Fieber, keine Leukozytose (J Gerontol A 1999; 54:M55)

•  Hypothermie häufig (Clin Infect Dis 1994; 19:146)

•  Weniger Abwehrspannung (Emerg Med Rep 1992; 13:177)

•  Murphy negative Cholezystitis in 50% (1992; 13:185)

–  Atyp. Schmerzen > 60%, keine 5% (Acad Emerg Med 1997;4:51)

–  Keine Nausea, Fieber, Leukozytose in 50% (dito)

–  Komplikationen > 50% !

Pitfalls Appendicitis

•  Öfter generalisierte Schmerzen •  Längere Verläufe •  Spärliche Darmgeräusche, Palpation einer

Masse •  Nur 23% mit Fieber •  Falls typische Symptome, dann PPV 100%

Pitfalls Peptisches Ulcus

•  30% der Ulcus Patienten ohne Bauchschmerz

•  Oft Perforation als erstes Zeichen des Ulcus •  50% der Perfs ohne freie Luft im RX !

Empfehlungen •  An Cholezystitis denken, auch wenn der ältere Patient sich nicht mit

klassischen Symptomen präsentiert. Evidenzgrad C (Acad Emerg Med 1997;4:51)

•  An Dünndarm Ileus denken, wenn sich der ältere voroperierte Patient mit diffusen, kolikartigen Schmerzen, Nausea und balloniertem Abdomen präsentiert.. Evidenzgrad C (Emerg Med Clin North Am 1996;14:615)

•  An Aortenaneurysma denken, wenn sich der ältere Raucher mit Rücken oder Flankenschmerzen präsentiert. Evidenzgrad C (BMJ 1981;283:355)

•  An Ischämie denken, wenn sich der ältere Patient mit starken, kaum lokalisierten Schmerzen, die nicht in der Untersuchung nachvollziehbar sind, präsentiert. Evidenzgrad C (Gastroenterol Clin North Am 2001;30:445)

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Take-home message

5 potentiell letale Diagnosen aktiv suchen

  Bauchaorten-aneurysma

-> Risiko bei älteren Männern (Hypertonie, Diabetes, Rauchen, KHK)

  Perforationen

-> Risiko bei älteren Patienten (Ulkuskrankheit, Divertikulitis ?)

  Pankreatitis

-> Risiko bei 20-65j. Männern (Alkoholabusus, Gallenkrankheiten)

  Obstruktion

-> Risiko bei voroperierten Pat. (60% Adhäsionen, 20% inkarzerierte Hernien, 5% Volvulus, 5% TU)

  Mesenterische Ischämie

-> Risiko bei älteren Patienten(VHF, KHK Diabetes, Sepsis)

Frühe Viszeral-Chirurgische Konsultation (v.a. ab 65J. und bei Immunsuppression)