Dr. med. Wolfgang Avenhaus

Primär sklerosierendeCholangitis (PSC)

Deutsche Leberhilfe e. V.

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Liebe Patientin, lieber Patient,

die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine relativseltene Leber- und Gallenwegserkrankung, die wahrschein-lich autoimmun bedingt ist, also durch eine Fehl steuerungdes eigenen Immunsystems. Häufig geht die PSC mit einerentzündlichen Darmerkrankung wie Colitis ulcerosa oderMorbus Crohn einher.Mit dieser Broschüre möchten wir Patienten oder Ange -hörigen einige wichtige Grundinformationen zu derErkrankung an die Hand geben.Wenn Sie sich ausführlichere Informationen zu PSC wün-schen, können Sie diese bei unserem Partnerverein, derDeutschen Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung e. V.erhalten (siehe Seite 27). Bei Fragen zu Ihrer individuellen Diagnose und Behand lungbitten wir Sie, sich vertrauensvoll an Ihre behandelndenÄrzte zu wenden.

Dr. med. Wolfgang AvenhausFacharztzentrum Höxter

Schwerpunktpraxis Hepatologie BNG e. V.Brenkhäuser Str. 69

37671 Höxter

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Stand: November 2014unveränderter Nachdruck: Dezember 2018

Inhalt

Vorwort S. 2Einleitung S. 4Häufigkeit S. 5Ursachen S. 6Symptome der PSC S. 8Komplikationen S. 91. Cholangitis S. 92. Strikturen S. 93. Cholelithiasis S. 104. Gallengangskrebs S. 105. Stoma-Varizen und andere Komplikationen der S. 11

LeberzirrhosePrognose S. 12Diagnostik S. 131. Anamnese und körperlicher Untersuchungsbefund S. 132. Labor S. 13

– Allgemeine Labordiagnostik S. 13– immunologische Diagnostik S. 14

3. Bildgebende Diagnostik S. 144. Leberhistologie S. 165. Differenzialdiagnostik S. 17Therapie S. 181. Medikamentöse Behandlung S. 18

– Behandlung der Grunderkrankung S . 1 8– Behandlung der Folgeerscheinungen S. 19

2. Endoskopisch-interventionelle Behandlung S. 223. Chirurgische Behandlung S. 234. Lebertransplantation S. 24Literatur S. 26Nachwort S. 27

Einleitung

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine seltene,chronische Lebererkrankung unklarer Ursache. Eine fort-schreitende Entzündung schädigt die großen und kleinenGallenwege. Hierdurch kommt es dort zur Ver nar bung mitEngstellen und Aufweitungen. Es gibt Hinweise, dass diePSC autoimmun bedingt sein könnte, dass also das eigeneImmunsystem fehlgeleitet ist und körpereigene Zellen

angreift. Darin ähnelt die PSC einer Auto immun -erkrankung namens PBC (Primär biliäre Cholangitis, alterName: Primär biliäre Zirrhose), die in mancher Hinsichtverwandt, jedoch klar von der PSC abzugrenzen ist. Bei zwei Dritteln der PSC-Patienten sind antineutrophilezytoplasmatische Antikörper (ANCA) nachweisbar. Be -merkenswert ist die enge Verbindung der PSC mit chro-nisch entzündlichen Darmerkrankungen, insbesondere mitder Colitis ulcerosa. Die Lebenserwartung von PSC-Patien tenist besser als früher angenommen. Medi kamen tös ist derKrankheitsverlauf leider kaum zu beeinflussen, doch stehenwirksame interventionell-en dos ko pische Verfahren zurVer fügung. In fortgeschrittenen Fällen besteht dieMöglich keit einer Leber trans plantation.

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Häufigkeit

Mit einer geschätzten Häufigkeit von 6 bis 16 Fällen auf100.000 Einwohner ist die primär sklerosierende Cho lan -gitis (PSC) deutlich seltener als die PBC. Im Gegensatz zurletztgenannten Erkrankung, die überwiegend Frauenbetrifft, sind zwei Drittel der an PSC Erkrankten männ-lichen Geschlechts; das Durchschnitts alter bei Diagnose -stellung beträgt circa 40 Jahre.Wie oben erwähnt, tritt die primär sklerosierendeCholangitis meist (60–80 %) zusammen mit einer chro-nisch entzündlichen Darmerkrankung auf. In mehr als 80 %dieser Fälle handelt es sich bei der begleitendenDarmerkrankung um eine Colitis ulcerosa und in etwa 13 %um einen Morbus Crohn mit vorwiegendem Befall desDickdarms. Umgekehrt betrachtet werden aber nur zwi-schen 2,5 und 7,5 % der Patienten mit Colitis ulcerosa imLaufe ihres Lebens eine primär sklerosierende Cholangitisentwickeln.

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Ursachen

Die Ursache der primär sklerosierenden Cholangitis istnicht bekannt. Um die chronisch fortschreitende Schä di -gung der großen und kleinen Gallenwege zu erklären, wur-den verschiedene Theorien entwickelt: Diese definieren diePSC entweder als genetisch bedingte Erkran kung, alsAutoimmunerkrankung oder als Entzündungs reaktioninfolge krankhafter Veränderung der Darmflora. Vermut lichliegt die Wahrheit in einer Kombination der genanntenFaktoren.

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Da primär sklerosierende Cholangitis und chronisch ent-zündliche Darmerkrankungen in enger Beziehung stehen,wurden verschiedene Hypothesen entwickelt: Demnachkönnten die entzündlich veränderte Darmschleimhautsowie die Zusammensetzung der Darmflora (des sogenann-ten Darm-Mikrobioms) eine wesentliche Rolle bei derEntstehung der PSC spielen. So vermutet man zum einen,dass eine Störung der Schleimhautbarriere die Ein schwem -mung krankhafter Keime in das venöse Blut begünstigenkönnte, welches in Richtung der Leber fließt; zum anderenließ sich in tierexperimentellen Studien nachweisen, dass

bei einer Darmentzündung bestimmte bakterielle Stoff -wechsel produkte aufgenommen und in die Galleflüssigkeitausgeschieden werden, wo sie dann ebenfalls eineEntzündungsreaktion hervorrufen. Beiden Theorien wider-spricht allerdings, dass a) Antibiotika keine Wirkung auf den grundsätzlichen

Verlauf der Erkrankung haben und b) es auch keine Korrelation zwischen der Schwere der

Darmentzündung und dem Schweregrad der primärsklerosierenden Cholangitis gibt: So ist die PSC gele-gentlich bereits Jahre aktiv, bevor sich eine chronischentzündliche Darmerkrankung erstmals bemerkbarmacht. In anderen Fällen entwickelt sich eine PSC erstJahre nach einer operativen Entfernung des Dick darms.

Wenngleich sich ein bestimmter Vererbungsmodus für dieprimär sklerosierende Cholangitis bislang nicht nachweisenließ, scheinen genetische Faktoren dennoch eine Rolle zuspielen. So wurden familiäre Häufungen der Erkran kung beschrie-ben, und mehrere HLA-Genotypen (etwa HLA-B8 und DR3)treten häufiger bei einer PSC auf. HLA-B8 und DR3 tretenwiederum bei verschiedenen anderen Autoimmun -krankheiten auf, wie der Schild drüsen krank heit MorbusBasedow und der neurologischen Erkran kung Myastheniagravis. Dies stützt wiederum die Theorie, dass die PSC eine auto-immune Ursache haben könnte. Auch das Vorhandenseindiverser Autoantikörper und eine komplexe Fehlfunktionder zellulären Immunregulation sind Hinweise darauf, dassdie primär sklerosierende Cholangitis zum Kreis der Auto -immun erkrankungen gehören könnte.

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Symptome der PSC

Die primär sklerosierende Cholangitis wird meist im viertenbis fünften Lebensjahrzehnt diagnostiziert; Männermachen, wie erwähnt, etwa zwei Drittel der Erkranktenaus. Während der Großteil der Betroffenen zum Zeitpunktder Diagnosestellung beschwerdefrei ist, weisen 10 bis15 % der neu diagnostizierten PSC-Patienten mindestenseines der folgenden Symptome auf:– Oberbauchbeschwerden– vermehrte Müdigkeit– Juckreiz (= Pruritus)– Gelbsucht (= Ikterus)– Gewichtsabnahme– Fieber und NachtschweißWie oben geschildert,besteht eine enge Ver -bindung der PSC mitchronisch entzündli chenDarm erkran kun gen. Deutlich weniger häufig wirddie Kombi nation mit einerVernarbung im Bauchraum(Retroperito neal fibrose) oderim Brustkorb (Mediastinalfibrose)beobachtet. Eine Erkrankung des Penis, die sogenannte Induratio penisplastica, kommt bei Männern mit primär sklerosierenderCholangitis überdurchschnittlich häufig vor. Schließlich leiden an PSC Erkrankte häufiger als dieNormal bevöl kerung an Autoimmunerkrankungen derSchilddrüse sowie an jugendlichem Diabetes (Diabetesmellitus Typ I).

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Komplikationen

Die Komplikationen der primär sklerosierenden Cholan gitisunterteilen sich in – Folgen des gestörten Galleabflusses (bakterielle Gal len -

wegsentzündungen, Entwicklung von Gallen gangs -steinen),

– Folgen der fortschreitenden Leberschädigung (Zir rho se)sowie

– bösartige Tumore, vor allem der Gallenwege.

1. Cholangitis (bakteriell bedingteEntzündung der Gallenwege)

Cholangitiden können spontan auftreten; häufiger jedochwerden sie durch Eingriffe im Bereich der Gallenwege pro-voziert. Hierzu gehören oftmals notwendige diagnostischeMaßnahmen wie die Gallenwegsspiegelung (ERCP) sowieselten erforderliche chirurgische Eingriffe, die eineRekonstruktion des Galleabflusses zum Ziel haben.

2. Strikturen (Vernarbungen) der Gallenwege

Klinisch bedeutsame Strikturen der Gallenwege treten bei15 bis 20 % der an PSC Erkrankten auf. Sie führen häufigzu einer raschen, meist jedoch rückbildungsfähigenVerschlechterung der Leberfunktion sowie zu einerVerstärkung der Symptome Fieber, Pruritus und Ikterus.

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3. Cholelithiasis (Gallensteinleiden)

Gallensteine kommen bei etwa einem Viertel der PSC-Patienten vor und finden sich zumeist in der Gallenblase.Insbesondere Patienten mit wiederholt auftretendenGallenwegsentzündungen (Cholangitiden) entwickelnjedoch gehäuft auch Infektsteine in den Gallengängen.Diese Steine behindern den Galleabfluss, wodurch sich dieLeberwerte rasch verschlechtern können.

4. Gallengangskrebs (cholangiozelluläresKarzinom) und andere bösartige Tumore

Als schwerste Komplikation der primär sklerosierendenCholangitis kann sich ein bösartiger Tumor der Gallen -gänge entwickeln, das sogenannte cholangiozelluläreKarzinom (CCC). Dieses tritt im Verlauf bei 5 bis 10 % deran PSC Erkrankten auf und betrifft vorwiegend Patientenmit Leberzirrhose und langjährig bestehender Colitisulcerosa. Da es hierfür keine zuverlässigen Tumormarker imBlut gibt und auch bildgebende Verfahren oft nicht sehrgenau zwischen Gallengangs striktur und Gallen -gangskarzinom unterscheiden können, wird die Diagnosehäufig leider erst in einem späten Stadium gestellt.Zu beachten ist, dass auch Darmkrebs bei PSC häufigerauftritt als im Bevölkerungsdurchschnitt. Dieses Risiko istnoch höher, wenn neben der PSC gleichzeitig eine Colitisulcerosa vorliegt, welche an sich schon das Darmkrebs risi -kos steigert; daher wird in diesen Fällen eine jährlicheDarmspiegelung empfohlen. Auch für Gallenblasenkrebs und Bauchspeichel drüsen krebs(Pankreaskarzinom) besteht bei PSC ein erhöhtes Risiko.

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5. Stoma-Varizen und andereKomplikationen der Leberzirrhose

Wenn eine Colitis ulcerosa schwer verläuft, wird gelegent-lich eine komplette operative Entfernung des Dickdarms(Kolektomie) notwendig, wobei dann teils auch ein künst-licher Darmausgang (Ileostoma) gelegt wird. Wenn die Leber bei PSC-Patienten vernarbt, kann das Blutnicht mehr ungehindert durch sie hindurchfließen undstaut sich zurück. Hierdurch entsteht ein Hochdruck in derPfortader. Bei kolektomierten Patienten können am StomaKrampfadern entstehen, sogenannte Stomavarizen. Diesekönnen einreißen und zu schweren Blutungen führen.Stomavarizenblutungen sind häufig endoskopisch kaumbeherrschbar und machen es notwendig, einen sogenann-ten transjugulären intrahepatischen portosystemischenStent-Shunt (TIPSS) oder einen chirurgischen Shunt in derLeber anzulegen. Dies sind künstliche Kurzschluss verbin -dungen, durch die das Blut wieder ungehindert durch dieLeber fließen kann.Die übrigen Komplikationen der Leberzirrhose können beifortgeschrittener PSC in gleicher Weise wie bei anderenfortgeschrittenen Lebererkrankungen auftreten; zu diesengehören unter anderen die Bauchwassersucht (Aszites),Blutungen aus Krampfadern in der Speiseröhre (Ösopha-gusvarizenblutung) sowie Funktionsstörungen des Gehirns(hepatische Enzephalopathie), weil die Leber das Blut nichtmehr ausreichend entgiftet.

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Prognose

Wenngleich die Mehrheit der Patienten zum Zeitpunkt derErstdiagnose symptomfrei ist, entwickeln sich bei einemGroßteil der Betroffenen im Verlauf der ErkrankungMüdigkeit, Juckreiz und eine Gelbfärbung der Haut oderder Augen (Ikterus); diese Symptome weisen auf ein fort-geschrittenes Stadium der PSC hin. Das durchschnittliche Zehnjahresüberleben bei Patientenmit PSC beträgt ungefähr 65 %; wenn PSC-Patienten beider Erstdiagnose schon die o. g. Symptome haben, ist die

Prognose schlechter als beiPatienten, bei denen

diese Symptome nochnicht vorliegen. EinZusam men hangzwischen der Ak -ti vität einer chro-nisch entzünd-

lichen Darm er -kran kung und dem

Ver lauf der PSC scheintnicht zu bestehen.

Besonders günstig scheint diePrognose zu sein, wenn die PSC ausschließlich die kleinenGallenwege betrifft. Inter essanterweise scheinen PSC-Patienten auch einen besseren Verlauf zu haben, wenn beiihnen zusätzlich Zeichen einer Autoimmunhepatitis (eineautoimmune Entzündung der Leberzellen) vorliegen.Beides wurde in der Vergangenheit bereits beobachtet undnun durch eine große aktuelle Studie der PSC Study Groupbestätigt (diese wurde 2010 gegründet). Die Studien -ergebnisse wurden allerdings noch nicht voll veröffentlichtund liegen derzeit nur als Zusammenfassung („Abstract“)vor.

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Diagnostik

1. Anamnese und körperlicherUntersuchungsbefund

Bei der Erstuntersuchung durch einen Facharzt sollte nachden oben erwähnten typischen Symptomen der PSC eben-so gefragt werden wie nach Beschwerden einer chronischentzündlichen Darmerkrankung; dazu gehören chronischeund möglicherweise blutige Durchfälle sowie Bauch -schmerzen.In frühen Krankheitsstadien ist der körperliche Unter -suchungsbefund unauffällig. Im Krankheitsverlauf könnensich gegebenenfalls die typischen Veränderungen einerLeberzirrhose zeigen, etwa eine tastbare Milzvergrößerungoder Leberhautzeichen. Manche Patienten zeigen Fett -einlagerungen an bestimmten Hautarealen (Xanthome,z. B. an den Ellenbogen) infolge der häufig bestehendenFettstoffwechselstörung.

2. LaborAllgemeine Labor diagnostik

Typisch für die primär sklero-sierende Cholangitis sind eineerhöhte Gamma-GT undalkalische Phosphatase imBlut; diese Enzyme könnenu. a. auf einen Gallestau(Cholestase) hinweisen. Aller -dings sind diese Werte bei ein-zelnen PSC-Patien ten im Früh -stadium noch völlig normal; zudemkann die Höhe dieser Werte teils deutlich

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schwanken. Gelegent lich gibt es solche Schwankungenauch beim Bilirubinwert, welcher bei der Erstdiagnosemeist noch im Normbereich ist und im Verlauf der Erkran -kung langsam ansteigt. Die Leberwerte GOT und GPT(Transaminasen) sind selten über das Fünffache desNormalen erhöht.

Immunologische Diagnostik

Das Gammaglobulin IgG ist bei etwa 60 % der PSC-Erkrankten (meist mäßig) erhöht. Die wichtigsten Autoantikörper sind die antineutrophilenzytoplasmatischen Antikörper (ANCA), welche bei etwazwei Dritteln der Patienten nachweisbar sind; antinukleäreAntikörper (ANA) kommen bei 7 bis 77 % vor. Anti kör pergegen glatte Muskulatur (ASMA) finden sich bei 13 bis20 % der Betroffenen. Insgesamt spielen Auto anti kör per inder Diagnostik der PSC eine deutlich geringere Rolle als inder Diagnostik der Auto immun hepatitis oder der PBC .

3. Bildgebende Diagnostik

Ultraschall und Computertomographie sind bei PSC inerster Linie von differenzialdiagnostischer Bedeutung, d. h.,um andere Erkrankungen auszuschließen. Die entscheidende diagnostische Methode bei PSC ist dieKontrastmitteldarstellung der Gallenwege. Diese kann ent -weder durch eine endoskopische, retrograde Cholan gio -pankreatikographie (ERCP) durchgeführt werden oderdurch eine entsprechende kernspintomographische Unter -suchung (MRCP). Die MRCP wird in den letzten Jahrenbevorzugt eingesetzt, da diese nicht zu den möglichenKomplikationen wie bei der ERCP führt.

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In der Frühphase der Erkrankung erkennt man häufig nurleichte Unregelmäßigkeiten in der Kontur des Haupt -gallen ganges (Ductus choledochus). In weiter fortgeschrittenen Stadien besteht ein charakte-ristisches Bild der PSC: Die Gallenwege innerhalb undaußerhalb der Leber weisen zahlreiche narbige Engstellenund Erweiterungen auf. Am Hauptgallengang finden sichteils tiefe Ulzerationen (Geschwüre). Die Gallenwege sind nicht mehr einheitlich weit, sondernhaben das für die PSC typische „Perlschnur-Muster“: Siesind an mehreren Stellen krankhaft eingeschnürt, dazwi-schen sieht man normal große oder erweiterte Abschnitteder Gallenwege.Bei einem Großteil der Patienten sind die Gallen wegesowohl innerhalb als auch außerhalb der Leber betroffen(intrahepatisch und extrahepatisch). Dass allein die Gal len -wege außerhalb der Leber befallen sind, wird hingegen nurselten beobachtet. Gallenblase und Gallen blasen gang(Ductus cysticus) sind bei 15 % der Erkrankten sichtbarbeteiligt. „Small-duct PSC“: Gelegentlich werden PSC-Fälle beob-achtet, bei denen eine chronisch entzündliche Darm -erkrankung sowie PSC-typische Veränderungen im Blut bildund Lebergewebe vorliegen, aber das Cholangio grammunauffällig ist. Wie bereits oben erwähnt, verläuft diese„Small-duct PSC“ oft günstiger und führt seltener zuGallenwegstumoren als eine PSC mit cholangiographischsichtbaren Verän derungen.

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4. Leberhistologie

Die mikroskopischen Veränderungen sind bei primär skle-rosierender Cholangitis weniger charakteristisch als etwabei der Autoimmunhepatitis. Daher empfiehlt sich eineLeberpunktion hauptsächlich bei Verdacht auf eine „Small-duct PSC“ oder ein Überlappungssyndrom zwischen PSCund Autoimmunhepatitis. Dieses wird weiter unten erläu-tert.Wie bei der PBC unterscheidet man auch bei der PSC vierStadien im Lebergewebe (Histologie), die den Schweregradder Erkrankung beschreiben:

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Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

Portalstadium: Entzün dungs zell en(Lymphozyten) wandern in dieGallengänge ein; die Ent zün dungs -reaktion ist auf die Portalfelder inden Leber läppchen beschränkt.

Verminderte Zahl von Gallen gän gen.Die Entzündung greift auf die Peri -portalregion (Um ge bung der Leber -läppchen) über. Die Leber zellen amRand des Leberläppchens werdenzerstört, es bilden sich dort sogenannte Mottenfraßnekrosen.

Es bildet sich Bindegewebe (Fibro se),welches von Portalfeld zu Portal feldzieht; Gallestau (Choles ta se) findetsich auch außerhalb der Portalfelder.

Leberzirrhose

5. Differenzialdiagnostik

Bei Verdacht auf eine PSC ist es wichtig, auch andereKrankheitsursachen auszuschließen. Dies nennt manDifferenzialdiagnostik. Bei der PSC-Differenzialdiagnostikist in erster Linie an Erkrankungen zu denken, die zuVeränderungen der Gallenwege führen, die denen der PSCähneln; sie werden daher als „sekundär sklerosierendeCholangitiden“ zusammengefasst.Besondere Beachtung hat in den vergangenen Jahren diesogenannte IgG4-assoziierte sklerosierende Cholangitiserfahren. Sie ist Teil einer Systemerkrankung mit typi scher -weise erhöhtem Immunglobulin IgG4 und kann ein derPSC ähnliches Bild bieten. Im Gegensatz zur PSC spricht dieIgG4-assoziierte sklerosierende Cholangitis aber sehr gutauf eine Behandlung mit Cortison -Präpa raten an.Bei Patienten, die aufgrund einer schweren Erkrankungüber längere Zeit auf einer Intensivstation behandelt wur-den, wird zunehmend häufig eine sekundär sklerosierendeCholangitis diagnostiziert. Diese ist vermutlich da durchbedingt, dass die Gallenwege infolge einer vermindertenDurchblutung (Ischämie) geschädigt werden. Eine wirksa-me Behandlung ist derzeit leider nicht bekannt.Ein Überlappungssyndrom („Overlap-Syndrom“) zwi-schen PSC und Autoimmunhepatitis kommt vorwiegendbei Kindern und jungen Erwachsenen vor. Hierbei liegensowohl typische Kennzeichen einer Autoimmunhepatitis(Klinik, entsprechende Autoantikörper, Leberhistologie) vorals auch die charakteristischen Gallenwegs ver än de run geneiner PSC. An diese Sonderform sollte insbesondere beiPatienten gedacht werden, deren Leberwerte GOT und GPT(Transaminasen) für eine PSC ungewöhnlich stark erhöhtsind: Eine Behandlung mit Cortison-Präparaten ist bei die-sem Overlap-Syndrom angezeigt und gut wirksam.

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Therapie

Eine ursächliche oder gar heilende Therapie gegen die primärsklerosierende Cholangitis ist bislang nicht bekannt. Die heute verfügbaren Therapien der PSC haben vor allemdas Ziel, Komplikationen der Erkrankung zu vermeidenbzw. zu behandeln. Dies gilt sowohl für medikamentöse alsauch endoskopisch-interventionelle und chirurgischeBehandlungen der PSC.Es ist umstritten, ob und inwieweit das Gallen säure prä -parat Ursodeoxycholsäure oder andere Medikamente diePrognose der PSC verbessern können. Darin unterscheidetsich die PSC von der primär biliären Cholangitis (PBC), wel-che oft gut auf Ursodeoxycholsäure anspricht. Bei fortgeschrittenen Krankheitsstadien der PSC ist dieLebertransplantation die Therapie der Wahl.

1. Medikamentöse BehandlungBehandlung der Grunderkrankung

Das Gallensäurepräparat Ursodeoxycholsäure (UDCA) ineiner Dosierung von 10–15 mg/kg Körpergewicht pro Tagkann zwar die Cholestaseparameter und Symptome beiprimär sklerosierender Cholangitis günstig beeinflussen.Allerdings konnte in kontrollierten Studien keine Auswir -kung des Medikamentes auf Überlebensdauer und Trans -plantationsrate festgestellt werden. Diese enttäuschenden Ergebnisse wurden bereits 1997 ineiner großen randomisierten, Placebo-kontrolliertenStudie beobachtet. Zunächst wurde dies noch damiterklärt, dass die Studienlaufzeit möglicherweise zu geringgewesen sei und viele Patienten zu Studienbeginn bereitseine fortgeschrittene Erkrankung hatten.

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folgenden Jahren veröffentlichte

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Stu dien keinen eindeutigenBe leg für einen Nutzen derSubstanz, selbst wenn dieDosis des Medi kamentes er -höht wur de. In einer Stu die,

Dosis (28–30 mg/kg Kör per gewicht)un ter suchte, schritt die Er kran kungsogar schneller voran als in einer Ver -gleichs gruppe, die nur ein Schein -medika ment erhielt (Placebo). Somit ist der Einsatz von UDCA beiPSC eine Einzel fall ent scheidung, kannaber derzeit nicht routine-mäßig für alle Patien tenempfohlen werden. Wie eine kürzlich veröffentlichte Studie zeigte, ist es aller-dings auch nicht ratsam, eine bereits laufende Behandlungmit Ursodeoxy chol säure zu beenden: Bei den Studien -patienten verschlechterten sich nach dem Absetzen dieLeberwerte ebenso wie der Juckreiz. In einzelnen Studien wurde berichtet, dass UDCA (inStandarddosis!) das Risiko senken könnte, dass Darm -polypen entarten und ein Darmkrebs entsteht. Dies istermutigend, bedarf aber noch der Bestätigung.Verschiedene immunsuppressive Medikamente wie Cor ti -co steroide, Etanercept, Tacrolimus, Ciclosporin, Azathio prin,Methotrexat und Infliximab wurden hinsichtlich ihrerWirkung bei PSC untersucht, leider jedoch ohne messbarenErfolg.

Allerdings erbrachten auch weitere, in den

die eine be son ders hohe UDCA-

Behandlung der Folgeerscheinungen

Bakterielle Entzündungen der Gallenwege (Cholangitiden)treten oft wiederholt auf und werden insbesondere imAnschluss an interventionelle Maßnahmen beobachtet.Diese infektiösen Entzündungen bedürfen einer Therapiemit Antibiotika.Wie intensiv diese Behandlung erfolgt, hängt vom Schwe -re grad der Cholangitis ab. Bevor eine Gallenwegs spie -gelung (ERCP) bei PSC-Patienten durchgeführt wird, isteine prophylaktische antibiotische Behandlung angezeigt.Einige Patienten mit chronischen Lebererkrankungenhaben zwar Sorge, mit Antibiotika ihre Leber zusätzlich zuschädigen, doch tatsächlich geschieht dies nur selten. Inder o. g. Situation schützen Anti bio ti ka die Leber sogar vorden Schä den der Bakterien infek tion. Allerdings sollte dieWahl des Antibiotikums mit dem Facharzt abgestimmtwerden, der die PSC betreut.

Vorwiegend nachts imwarmen Bett auftreten-der Juckreiz (Pruritus) istein häufiges Symptom,das die Lebens qualitäterheblich beeinträchtigenkann. Darin ähnelt dieprimär sklerosierendeCholangitis der PBC. Liegtdem Juckreiz die Veren -gung eines großen Gal -len ganges zu Grunde,kann es zu einer deutli -chen Besserung kommen,wenn man den Gallen -gang endoskopisch auf-weitet (siehe unten). Die

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medikamentöse Behandlung des cholestatischen Juck reizesist schwierig; Antihistaminika helfen in der Regel wenig.Einige Patienten sprechen auf den Gallen säuren binderColestyramin oder den Opiat anta go nisten Naltrexon an,auch nach Gabe des Antibiotikums Rifam pi cin wurde mit-unter eine Besserung des Juckreizes beobachtet.

Chronische Lebererkrankungen können zu einer Störungdes Knochenstoffwechsels führen, die als hepatischeOsteodystrophie bezeichnet wird. Dabei verringert sich derMineralsalzgehalt der Knochen, was die Wahr schein -lichkeit von Knochenbrüchen erhöht. Knochen dichte -messungen sollten daher bei Patienten mit PSC zum Zeit -punkt der Diagnosestellung und regelmäßig im weiterenVerlauf (alle zwei bis drei Jahre) durchgeführt werden.Neben der Gabe von Kalzium sowie von Vitamin D, welchesdie Kalziumaufnahme verbessert, sollte bei nachgewiese-ner Osteoporose zusätzlich eine Behandlung mit einemBisphosphonat erfolgen.

2. Endoskopisch-interventionelle Behandlung

Wenn die großen Gallenwege durch eine Striktur einge-engt sind, kann eine endoskopische Behandlung mittelsBallonerweiterung oder zeitlich begrenztem Einsetzeneiner Plastikprothese die Laborwerte sowie die SymptomeFieber und Juckreiz verbessern. Vor einer endoskopischen Therapie sollten an der Engstellemittels Bürstenabstrich Zellen gewonnen und untersuchtwerden. Damit will man möglichst weitgehend ausschlie-ßen, dass die Einengung durch ein cholangiozelluläres

Karzinom verursacht ist. Ist die endoskopische Behandlungnicht möglich, können die Gallenwege auch direkt durchdie Haut punktiert werden, gegebenenfalls mit anschlie-ßender Aufweitung. Dies nennt man perkutane transhepa-tische Cholangiodrainage oder kurz PTCD. Die Kompli -kationsrate dieser Methode ist allerdings höher als die derERCP, weswegen eine PTCD nur in Zentren mit entspre-chender Erfahrung durchgeführt werden sollte.Auch Gallengangssteine führen häufig zu einer Ver -schlech terung von Cholestasewerten und Juckreiz undbegünstigen bakterielle Entzündungen der Gallenwege.

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Wird die Diagnose im Rahmen einer ERCP gestellt, wirdempfohlen, den Schließmuskel des Hauptgallengangs auf-zuschlitzen (endoskopische Papillotomie) und anschließendden Stein mithilfe eines durch das Endoskop eingeführtenKörbchens zu entfernen.

3. Chirurgische Behandlung

Aufgrund der möglichen Komplikationen wird heute nurselten versucht, die ableitenden Gallenwege chirurgisch zurekonstruieren. Bei dieser sogenannten Chole docho -jejunostomie wird eine Verbindung zwischen dem Gallen -gang und einer Dünndarmschlinge hergestellt. Aller dingskommt es hier häufig zu bakteriellen Entzün dun gen derGallenwege. Zudem können im Bereich der PfortaderNarben entstehen, die wiederum bei einer späterenLebertransplantation zu Schwierigkeiten führen können. Aus diesem Grund werden – soweit möglich – bevorzugtdie oben erwähnten endoskopischen Methoden eingesetztwerden. Auf eine Choledochojejunostomie wird vorwie-gend dann zurückgegriffen, wenn eine endoskopischeTherapie nicht möglich ist.

4. Lebertransplantation

Therapie der Wahl in fortgeschrittenen Stadien der primärsklerosierenden Cholangitis ist die Lebertrans plan tation.Die Transplantationskriterien stimmen grundsätzlich mitdenen bei anderen chronischen Leber erkran kungen über-ein (Komplikationen der portalen Hyper tension, dauer -hafte Minderung der Lebensqualität, chronisches Leber ver -sagen). Spezielle Kriterien bei PSC sind unbeherrsch barerJuckreiz, das wiederholte Auftreten bakterieller Gallen -gangs entzündungen sowie ein cholangiozelluläresKarzinom.

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Dank der Fortschritte auf dem Gebiet der immunsuppres-siven Therapie überleben mittlerweile etwa 85 % der PSC-Patienten die ersten fünf Jahre nach der Transplantation.Fünf bis zehn Jahre nach Transplantation tritt die PSC beiungefähr einem Drittel der Patienten wieder auf, insbeson-dere dann, wenn eine behandlungsbedürftige chronischentzündliche Darmerkrankung vorliegt. Einen gun gen (Strikturen) der transplantierten Gallenwegekommen aber auch aus anderen Gründen vor. Wenn also

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solche Strikturen gefunden werden, muss deshalb nichtimmer sofort von einem Krankheitsrezidiv ausgegangenwerden.Patienten mit Colitis ulcerosa haben nach einer Leber -transplantation ein erhöhtes Risiko, an Darmkrebs zuerkranken (Kolonkarzinom), weswegen auch hier jährlicheDarmspiegelungen empfohlen werden.

Literatur

Lindor KD et al.: Ursodiol for primary sclerosing cholan -gitis. N Engl J Med 1997;336:691–95.Weismüller TJ et al.: The challenges in primary sclerosingcholangitis – Aetiopathogenesis, autoimmunity, manage-ment and malignancy. J Hepatology 2008;48:S38–57.Lindor KD et al.: High-dose ursodeoxycholic acid for thetreatment of primary sclerosing chlangitis. Hepatology2009;50:808–14.Chapman R et al.: Diagnosis and management of primarysclerosing cholangitis. Hepatology 2010;51:660–78.Karlsen TH, Boberg KM. Update on primary sclerosing chol-angitis. J Hepatology 2013;59: 571–82.Eaton JE et al.: Pathogenesis of primary sclerosing cholan-gitis and advances in diagnosis and treatment. Gastro -enterology 2013;145:521–36.Wunsch E et al.: Prospective evaluation of ursodeoxycho-lic acid withdrawal in patients with primary sclerosingcholangitis. Hepatology 2014.

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Die Deutsche Leberhilfe e. V. ist Gründungsstifter derDeutschen Leberstiftung: www.deutsche-leberstiftung.de

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Nachwort

Wir hoffen, dass wir Ihnen mit dieser Broschüre einenersten Überblick über die primär sklerosierende Cholan gitis(PSC) verschaffen konnten.Wünschen Sie sich regelmäßige Informationen zu PSC,Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa? In dem Fall empfehlenwir Ihnen eine Kontaktaufnahme mit unserem Partner - verein, der Deutschen Morbus Crohn und Colitis ulce rosaVereinigung. Diese stehen Ihnen gerne für weitereBeratung zur Seite und veröffentlichen zudem einenregel mäßigen Newsletter zu PSC:

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Wir danken der Firma Dr. Falk Pharma GmbH für dieFörderung dieser Broschüre.