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Einführung in die Sozialpolitik

Gesundheitspolitik

Günter Roth

www.sozial-politik-seminar.de

Leitfragen ! Welche Einflüsse / Determinanten wirken auf die Gesundheitspolitik?

! Wie beurteilen Sie die Strukturen des deutschen Gesundheitswesens, insbesondere der GKV ! Finanzierung, Aufgabenverteilung, Organisation, Leistungen?

! Wie bewerten Sie die Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutschland?

! Welche Probleme bestehen in der dt. Gesundheitspolitik?

! Welche Notwendigkeiten und Perspektiven der Weiterentwicklung oder Veränderung sehen Sie in der deutschen Gesundheitspolitik?

Übersicht !  Grundzüge u. Probleme der Gesundheitspolitik

!  Einstellungen der Bürger zur Gesundheitspolitik

!  Grundlagen der Krankenversicherung

!  Gesundheitsausgaben (Entwicklungen, Strukturen)

!  Reformdiskussion

!  Fazit

!  Literatur

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Gesundheitsreformen 1 !  Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1992

!  ‘Lahnstein-Kompromiss’ Seehofer/Drechsler (CDU/CSU/SPD)

!  Kassenwettbewerb, Risikostrukturausgleich, Budgetierung, Erhöhung Zuzahlungen

!  Beitragsentlastungsgesetz (1996) !  Streichung Zuschüsse Zahnersatz (geb. > 1978), Brillengestelle; Kürzung bei Krankengeld;

Erhöhung Zuzahlung Arzneimittel & Kuren

!  GKV-Neuordnungsgesetze (1997) !  erhöhte Zuzahlungen Arznei, Heilmittel, Khaus“, Reha, Fahrtkosten

!  GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (SPD-Grüne) (1999) !  ‘Vorschaltgesetz’ für folgende Reformen

!  Rücknahme Budgets/-kürzungen Ärzte, Krankenhäuser, Arznei- und Heilmittel, wieder Zahnersatzzuschüsse (geb. < 1978), Senkung Zuzahlungen Medikamente & Heilmittel

Gesundheitsreformen 2 !  GKV-Gesundheitsreformgesetz (2000) (DRG)

!  Wiedereinführung Budgets für Arzthonorare, Krankenhäuser, Arznei- und Heilmittelbudgets, Regress bei Überschreitungen, Senkung Zuzahlungen für Medikamente & Heilmittel, Stärkung Hausärzte, Integrierte Versorgung, DRG, Prävention

!  Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz (AABG) (2002) !  Beitragssatzsicherungsgesetz (2002)

!  Kürzung Sterbegeld, Verschärfung Budgets für Arzthonorare und Krankenhäuser !  GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) (2003)

!  Ausweitung Selbstbeteiligung (u.a. Praxisgebühr), Streichung Leistungen (Entbindungs-, Sterbegeld, Fahrtkosten ambulant)

!  Arbeitnehmersonderbeitrag 0,9% für Zahnersatz & Krankengeld !  Arzneimittelfestbeträge auf Wirkstoffe mit nachgewiesener Wirkung, Pauschalhonorar

Apotheker 8,10 €/Packung, Zuschlag Investitionskosten nach Umsatz, Preiswettbewerb bei nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten, Zulassung Versandhandel

Neuere Gesundheitsreformen 3 !  Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (2006)

!  Staatliche Preisvorgaben, Rabattverbot für Industrie an Apotheken

!  Rabatte für Kassen von 10% u. Preisfestlegung für nicht patentgeschützte Arzneimittel !  Bonus-Malus für Ärzte bei Überschreitung von Durchschnittstherapiekosten um 10-15%

!  GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (2007) !  Gesundheitsfonds, Gesetzliche Beitragsfestlegung

!  Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der GKV (2010) !  Anhebung Beiträge, Zusatzbeitrag, Sozialausgleich, Ausgabenbegrenzung GKV

!  Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen i.d. GKV (GKV-VSTG) (2011) !  Veränderung der Zulassung für Ärzte, Honorare für strukturschwache Regionen

!  GKV-Versorgungsstrukturgesetz (2013) !  Reform Ärztefinanzierung, regionale Differenzierung

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Determinanten der Gesundheitspolitik /-ausgaben (1 von 2) !  Nachfrageseite

! Demographie / ges. Alterung <-> Mortalität & Morbidität ! Ökonomie & Soziale Ungleichheit ! Gesellschaftliche Einstellungen & Werte

!  Angebotsseite ! Technischer Fortschritt ! Ökonomie (auch: ‘angebotsinduzierte Nachfrage’) ! Personalkostenintensität / mangelnde Rationalisierbarkeit !  Institutionelle Eigendynamik & Selbstreferentialität

Determinanten der Gesundheitspolitik / -ausgaben (2 von 2) !  Politische Ideen / Ideologien (policy)

!  Links/Sozialist. <-> SPD <-> GRÜNE <-> Liberal <-> Konservativ-Rechts !  Universell, egalitär, solidarische Versorgung <-|-> Subsidiarität, Markt

!  Politische Interessen / Akteure & Prozesse (politics) !  Parteien u. Parteienwettbewerb <-> Koalitionen !  Organisierte Interessen / Verbände <-> Öffentliche Meinung !  Internationalisierung (z.B. EU)

!  Politische Entscheidungsstrukturen (polity) !  Eigendynamik, Pfadabhängigkeit u. Isomorphie von Institutionen !  ‘Politikverflechtung’ / ‘Veto-Spieler’ <-> Zentralisierung <-> Föderalismus ! Mehrparteiensystem/Koalitionen <-> Mehrheitswahlrecht !  Pluralismus <-> Korporatismus

‚Zwei-Kassen-System‘ = Zwei Klassen ?

Karikatur Christian Heinrici Quelle: Neue Rheinische Zeitung, http://www.nrhz.de

Probleme Gesundheitspolitik (1 v. 2) !  Kostenwachstum

!  Techn. Ökon. Fortschritt, demographisch, epidemiologisch <-> !  Angebotsinduzierte Nachfrage

!  Einkommensschwäche der GKV !  Geringe Löhne, Arbeitslosigkeit, Frühverrentung !  Beitragssteigerung <-> Abwanderung hoher Einkommen in PKV

!  Komplexe Politische Steuerung !  Korp. Selbstverwaltung <-> Markt, Wettbewerb <-> Staat !  Konsensorientierung (SPD/CDU, Verbände/Selbstverwaltung) !  Pfadabhängigkeit u. ‘Politikverflechtung’ !  Trad. Korporatismus <-> Disparität der Interessenorganisation <-> Pluralismus !  Trad. Dominanz reaktiver Kostendämpfung / Inkrementalismus

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Probleme Gesundheitspolitik (2 v. 2) !  Hohe Qualität & Gleichheit der Versorgung

!  Hohe Erwartungen & Zufriedenheit von Patienten

!  Fragmentierung, geringe Effizienz !  Über- Unter- und Fehlversorgung

!  Chronische Krankheiten, Prävention u. Public Health !  Koordinationsprobleme (z.B. soziale Dienste <-> Pflege, Reha) !  Dominanz somatischer Akutversorgung u. Spezialisierung

!  Geringe Transparenz <-> Kosten, Bürokratie

!  ‘Interne’ & formale, wenig ‘externe’ Qualitätssicherung

Einstellungen zum Solidarprinzip in der GKV

Quelle: Bundeszentrale politische Bildung 2013

Einstellungen zu Reformvorschlägen

Quelle: Bundeszentrale politische Bildung, bpb 2013

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Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) (SGB V) (1 v. 5) !  Begrenztes Solidarprinzip

!  ‚höhere -> geringe Löhne‘, ‚gesund -> krank‘, ‚jung -> alt‘ u. ‚Singles‘ -> ‚Familien‘

!  Versicherungspflicht !  Allg. Versicherungspflicht (seit 2007) <-> Basistarif PKV (max. 627,75 €/M.) (2014) !  Arbeitnehmer (< 4687,50 €/M), Azubis, Landwirte, Künstler, Studenten, Rentner,

Familienmitglieder (bis 450 €), ggf. freiwillige Mitgliedschaft in GKV !  Wahlrecht u. Kontrahierungszwang (seit 1997) !  Wahltarife / Kostenerstattung / Rückerstattung Beiträge in GKV (2007)

!  Finanzierung !  Allg. Beitragssatz: 15,7% x Bruttoeinkommen bis 4.237,5 € /M. (max. 309,34 €/M.) !  Arbeitnehmer 8,3% (darunter: Sonderbeitrag 0,9%, seit 2005) / Arbeitgeber 7,4% !  Zusatzbeiträge (M=1,1%) (bis max. 1% v. Einkommen) !  Gesundheitsfonds ab 1.1.09, Steuerzuschuss "

Quelle: sozialpolitik-aktuell.de

GKV: Organisation / Selbstverwaltung (2 von 5) !  Gemeinsamer Bundesausschuss (seit 2004, GKV-Modernisierungsgesetz)

!  3 Unparteiische, 5 (KBV/ZKBV/DKG) <-> 5 GKV, bis 5 Patientenvertreter (konsultativ) !  Richtlinien zur Versorgung, Festbeträge Arznei- / Hilfsmittel !  Institut für Qualität u. Wirtschaftlichkeit (Kosten-Nutzen-Bewertung)

!  Krankenkassen !  ca. 150 (abnehmende Tendenz), selbst verwaltet (AG/AN) mit Spitzenverband !  Wettbewerb <-> Risikostrukturausgleich (ca. 16 Mrd. € 2004) !  Kollektivverträge <-> Selektive Verträge mit Ärzten / Versorgungszentren

!  Kassenärztliche Vereinigung (KV) !  Auftrag zur Sicherstellung der ambulanten Versorgung !  Kollektivverträge / Budgets mit Kassen -> Verteilung Geld an Ärzte <-> Kontrolle

!  Krankenhäuser / DGK !  Sicherstellungsauftrag bei Ländern <-> Planung, Infrastruktur, Steuerung !  Kollektivverträge wg. Betriebskosten mit Kassen (Fallpauschalen, DRG) !  Ausweitung ‘ambulantes Operieren’ <-> Versorgungszentren

GKV Grundlagen: Leistungen (3 von 5) !  Bedarfsdeckung u. Recht auf notwendige Therapie !  Freie Arztwahl / Krankenhaus !  Wirtschaftlichkeit <-> Fester Leistungs- u. Preiskatalog

!  Ausschluss best. Therapien/Leistungen (Schnupfen, Brillen, Schönheits-OP etc.) !  Selbstbeteiligung u. Sachleistungen <-|-> Kostenerstattung !  Mutterschaftshilfe u. -geld !  Krankengeld bei Einkommensausfall

6 Wo. Ag. 100%, ab 7. Wo. 70% bis Beitragsbemessungsgrenze, max. 78 Wo. GKV

!  Kostendämpfung seit 1970er/-80er <-> Staatseingriffe /-steuerung !  ‘Einnahmenorientierte Ausgabenpolitik’ <-> Orientierung an Beitragsstabilität !  Administrierte Budgets u. Preise (Arzneimittel), Posititv-/Negativliste !  Planung & Steuerung Niederlassung u. Großgeräte !  Leistungsbegrenzung, Selbstbeteiligung (< 2% Bruttoeinkommen, < 1% Chroniker)

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Selbstbeteiligung bei GKV (4 von 5) !  Stationäre Behandlung

! 10 € / Tag, max. 28 Tage im Kalenderjahr

!  Arzneimittel, Verbandmittel, Hilfsmittel, Häusl. Krankenpflege, Fahrtkosten: ! 10% bei Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel und bei Hilfsmitteln; ! min. 5 max. 10 € pro Rezept/Fahrt (ab 1.1.2004)

!  Fahrten ambulante Behandlung: 100% (Ausnahmen auf Antrag)

!  Ges. max. 2% der Bruttoeinnahmen

!  1% bei chronisch Kranken plus Kinderfreibeträge

Finanzierung von Leistungen (5 von 5) !  Ambulant

!  GKV ! Administrierte Preise wg. Marktversagen

(Rahmen: Staat " Verhandlung, Selbstverwaltung) ! Budgets pro Versicherten <-> Verteilung durch Kassenärzte (KV) (regional) ! KV <-> Ärzte / Spezialisten mit Praxisbudgets <-> Punktwerte pro Einzelleistung, ! Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM), Z.T. Fallpauschalen, z.T. regional diff. ! Grundvergütung für Hausärzte u. Zuschläge für unterversorgte Regionen

!  Privat (PKV): ! Gebührenordnung für Ärzte, GOÄ (Bundestag), Einzelleistungsvergütung

!  Krankenhäuser !  Infrastruktur: Länder; Behandlungskosten: GKV/PKV u. privat !  Seit 2003/2006 Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, DRG) statt

Tagessätze/Patient

Honorare selbständige Ärzte (brutto)

Netto vor Steuern: 166.000 (2011) (GKV-Spitzenverband)

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Health expenditure, total (% of GDP) 2013

Source: OECD Health Data

Ökon. Grunddaten Gesundheitswesen

Quelle: Statistisches Bundesamt n. www.sozialpolitik-aktuell.de

Ausgaben für Gesundheit nach Trägern (D)

Quelle: Statistisches Bundesamt n. www.sozialpolitik-aktuell.de

GKV-Beitragssätze u. -ausgaben / BIP

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Ausgabenstruktur der GKV Entwicklung Ausgaben GKV

Gesundheitsausgaben nach Trägern (2013) Out-of-pocket medical spending as sharea of final household consumption, 2011 (or nearest year)

Source: OECD Health Data

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Entwicklung Einnahmen & Ausgaben GKV / Mitglied & BIP Mitgliederstruktur GKV

Wanderung GKV-PKV Ausgabenentwicklung GKV – PKV

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Entwicklung der Zahl der Ärzte in D Entwicklung Krankenhausversorgung

SVR Gesundheitswesen: Empfehlungen (1 von 2)

!  Gutachten 2003 -> GKV-MG !  (größtenteils realisiert, z.B. Selbstbeteiligungen)

!  Analyse ! Einnahmenprobleme (Arbeitsmarkt, Verrentung) ! Ausgaben nicht ‘explodiert’, eher moderat gestiegen ! Effizienzreserven (Über- & Fehlversorgung)

!  Empfehlung ! Weiterentwicklung GKV !  ‘Es gibt kein Idealmodell’ <-> Komplexe Steuerungsprobleme

Vorschläge SVR (2 von 2) !  Verbesserung Kosteneffizienz

! Reorganisation u. Integration von Systemen (Über- u. Fehlversorgung)

!  Auslagerung ‘versicherungsfremder Leistungen’ (Steuer)

! Weitere Leistungseinschränkungen (-> Basisversorgung)

!  Ausbau Selbstbeteiligung u. Wahltarife

!  Einführung Kapitalfundierung

!  Ausweitung Steuerfinanzierung (Tabak, Alkohol)

!  Ausweitung der Bemessungsgrundlage

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Kapitalfundierung ? !  Mackenroth-Theorem

! Volkswirtschaft ist ein geschlossenes System " Rücklage unmöglich ! Auch kapitalgedeckte Systemen schöpfen aus aktuellem BIP

!  Unklare Zinsentwicklung, internationale Finanzkrisen ? !  Zinsen/Gewinne müssten schneller steigen als Löhne

! " Überakkumulationskrise " Inflation " Nachfrageschwäche

!  Realisierungsprobleme / Umstieg ! Woher kommt das Geld für den erforderlichen Kapitalstock? ! Kapitalstock Solidarausgleich <-> ca. 40 Mrd. €/Jahr (SVRKaiG 2003) ! Portabilität der Rückstellungen? (2007 ansatzweise realisiert für PKV)

Prämienmodell / Kopfpauschalen !  Gesetzliche Versicherung für alle

!  Privatisierung des Gesundheitsrisikos

!  Beitragssätze / Kopf ! Pauschal unabhängig vom Einkommen ! eingeschränkt nach Vorerkrankung, Alter, Geschlecht ! Rürup-Kommission: ca. 210 €/Monat, Herzog-Kommission: 260 €/M.

!  Auszahlung des ‘Arbeitgeberanteils’ als Lohnbestandteil

!  Solidarausgleich (aus Steuern)

Prämienmodell/Kopfpauschale !  Positiv

! Solidaritätsausgleich wird theoretisch effektiver ! Trennung von ‘Allokation’ u. ‘Verteilung’ ! Abkopplung Beiträge von Lohnentwicklung ! Theoretischer Wettbewerb zwischen PKV u. GKV

!  Probleme ! Popularität der Sozialversicherung ! Sicherheit v. Beiträgen <-> polit. Unsicherheit von Steuern ! Finanzierungsvolumen: ca. 30-40 Mrd. €/Jahr aus Steuern ! Übergang u. Rolle von GKV unklar

Bürgerversicherung !  Integration aller Bürger und Einkommen in GKV

! Aufhebung Versicherungspflichtgrenze ! Einbezug Selbständige, Reiche, Beamte in Solidarsystem ! Einbezug von Kapitaleinkünften in Sozialversicherung ! Freibetrag Kapitaleinkünfte (1.601 €/J., Rürup)

!  Anhebung Beitragsbemessungsgrenze auf RV-Niveau (5.600 €/M.)

!  Reduktion Beitragssätze um 1-2%-Punkte

!  Gerechtere Verteilung

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Bürgerversicherung: Mögliche Probleme !  Kapitalflucht, -verschleierung

!  Sozialversicherung wird quasi zur zweckgebundenen Steuer

!  Übergangsprobleme und Zukunft der PKV

!  Möglicher Einstieg in Grundsicherungsmodell

!  Geringere Abkopplung von Lohnentwicklung

Fazit !  Probleme

!  ‚Finanzierbarkeit‘ wachsender Gesundheitsausgaben als Wertentscheidung !  Soziale Ungleichheit (Finanzierung u. Versorgung) !  Komplexität mit Über- Unter- und Fehlversorgung !  Steuerungsmix, unvollständige Solidarität <-> unvollständiger Wettbewerb

!  Determinanten: !  Ökonomie/Soziale Ungleichheit, Techn. Fortschritt, Demographie !  Profitinteressen <-> Ansprüche, Moral Hazard, Medikalisierung / Kontrolle !  Politische Ideologien, Prozesse, Interessen u. Strukturen

!  Lösungen !  Stärkung Solidarität mit Bürgerversicherung <-> Weitere Privatisierung ?

Literatur !  Bäcker, G./Bispinck, R./Hofemann, K./Naegele, G. (2010): Sozialpolitik und soziale

Lage in Deutschland Bd. 2, Opladen: Westdeutscher Verlag, www.sozialpolitik-aktuell.de.

!  Bundesministerium für Arbeit und Soziales (Hg.) (2015): Übersicht über das Sozialrecht, Nürnberg: BW Verlag

!  Gerlinger, Th. (2009): Der Wandel der Interessenvermittlung in der Gesundheitspolitik, in: in: Rehder, Britta/von Winter, Thomas/Willems, Ulrich (Ed.) (2009), Interessenvermittlung in Politikfeldern, Wiesbaden: Springer/VS, 33-51.

!  Gerlinger, Th. (2014): Gesundheitsreform in Deutschland, in: Manzel, A./Schmiede, R. (Ed.): 20 Jahre Wettbewerb im Gesundheitswesen, Wiesbaden: Springer-Verlag, S. 35-69.

!  Kevenhörster, P. (2014): Bilanz der Gesundheitspolitik, in: ders. Politikwissenschaft, Wiesbaden: Springer-Verlag, S. 311-358.

!  Lampert, H./Althammer, J. (2014): Lehrbuch der Sozialpolitik, Berlin u.a.: Springer. !  Schönbach, K.-H. (2014): Reformbedarf der Versorgungsstrukturen in der GKV:

Systemdefekte behindern die Gesundheitspolitik, Gesundheits- und Sozialpolitik Nr. 1, S. 32-40.