Wenn der Baroreflex streikt - blutdruck-goe.de · Diagnostik und Therapie: • Baroreflexversagen • Autonomes Versagen • Zentral Institut für Klinische Pharmakologie • Peripher

Prof. Dr. med. Jens Jordan

Wenn der Baroreflex streikt

Prof. Dr. med. Jens Jordan

Institut für Klinische Pharmakologie

Baroreflexregulation


Barorezeptoren PNS SNS

Was sagt der Baroreflex dem Blutgefäß?


Blood pressure [mmHg]

120

100

80

6090

80

70

Heart rate [beats/min]

Baroreflexregulation bei GesundenNitroprussid


Nerve activity

00:10 00:20 00:30 00:40 00:50 01:00 01:10 01:20 01:3000:00

70

60

50

Störungen der Baroreflexregulation - Klinik

Diagnostik und Therapie:

• Baroreflexversagen

• Autonomes Versagen

• Zentral


• Zentral

• Peripher

• Posturales Tachykardiesyndrom

• „Supramaximale“ vasovagale Synkopen


• Wenn das Gehirn macht was es will

• Der Hexamethonium Mann

• Kann man den Baroreflex überlisten?




�Wenn das Gehirn macht was es will





• 54-jährige Patientin• In Vergangenheit normotensiv• Trauma im Halsbereich:

• OP: Fusion C4 / C5 and C5 / C6. • Autounfall, Op: Fusion C6 / C7

• Anschließend stark schwankende

Fallbericht – Patientin 1


• Anschließend stark schwankende Blutdruckwerte

• Hypertensive Phasen: 270/140 mm Hg, 120 / min

• Hypotone Phasen: <50 mm Hg, Bradykardie• Keine orthostatische Hypotonie

• Hypersensitivität gegenüber Arzneimitteln:• Reanimation nach Gabe von Nitroprussid• Ausgeprägte Hypotonie nach Verwendung

von NTG Spray• Starker Blutdruckabfall nach niedriger Dosis

Fallbericht – Patientin 1


• Starker Blutdruckabfall nach niedriger Dosis Clonidin

„Ruheblutdruck“ im Liegen


Jordan et al. Hypertension 1997

Phenylephrin Test



Selektives Baroreflexversagen



Nichtselektives Baroreflexversagen



150

200

250

AB

D [m

m H

g]

HF

[min

-1]

98

213

110

30 min

Baroreflexversagen - 24-h Blutdruck


0

50

100

09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 00:00 03:00 06:00 09:00

AB

D [m

m H

g]

HF

[min

98

55

116110

Halstrauma

– Operationen

– Unfälle

– Strahlentherapie

Ursachen von Baroreflexversagen


Neuropathie?

Baroreflexversagen - Therapie

AkutSedierung

Akut+chronischSympatholytikaSchrittmacherBlutdrucksteigernde Medikamente





�Der Hexamethonium Mann




Autonomes Versagen



Ganglien

Parasympathikus Sympathikus

ACh AChACh

Pharmakologische Ganglienblockade


Endorgan ACh AChNoradrenalinAdrenalin

HexamethoniumPentoliniumTrimetaphan

Paton’s Hexamethonium Man (Auszug)

“He is a pink complexioned person, except when he h as stood for a long time, when he may get pale and faint. His hand shake is warm and dry. He is thin because his appetite is modest; he never feels hunger pains and his stomach never rumbles. As old age comes on he will suffer from retention of urine and impotenc e but frequency,


precipitancy, and strangury will not worry him. One is uncertain how he will end, but perhaps if he is not careful, by e ating less and less and getting colder and colder, he will sink into a symptomless, hypoglycemic coma and die, as was proposed for the universe, a sort of entropy death.“

Paton WDM. Pharmacol Rev. 1954;6:59-67

Ganglienblockade bei Gesunden

100

120

140

Sys

tolis

che

r B

lutd

ruck

(m

m H

g)


0 10 20 30 40 50 60 70

60

80 ohne GB

mit GB

Kipptischwinkel (°)S

ysto

lisch

er

Blu

tdru

ck (

mm

Hg

)


Der Hexamethonium-Mann

Anamnese:43 jähriger MannRezidivierende orthostatische Synkopen seit >20 Jahr enAnhidrose, Xerostomie, Völlegefühl, Obstipation

Körperliche Untersuchung:Warme und trockene Haut


Warme und trockene HautKonnte nicht stehen, orthostatische HypotonieTonische Pupillen

Weitergehende Untersuchungen:Stark verlangsamte gastrointestinale PassageFlache HerzfrequenzkurveNoradrenalin im Plasma stark reduziert

„… his stomach never rumbles”


Patientenantikörper blockieren ACh Wirkung

AK Konzentration beim Patienten: 0.54 nM


Schroeder et al. N Engl J Med 2005

vorher nachher

Stehversuch

180

0

mmHg

BP



2400 2400Seconds Seconds

1000

40

bpm

HR

Handgrip Testvorher nachher

180 Blutdruck

mmHg


3000 3000Sekunden Sekunden

1000

40

Herzfrequenz

bpm

0.0

0.2

0.4

0.6

nAC

h A

B [

nmol

/L]

0

Orthostatische Hypotonie und Antikörper


0 1 2 3

-100

-75

-50

-25

0

12

time [months]

∆∆ ∆∆S

BP

[m

mH

g]


Sekundäre autonome Neuropathie?

– Diabetes mellitus

– Paraneoplastisch

– Autoimmun

– Amyloidose

Differentialdiagnose


– Medikamente…

“Primäres” autonomes Versagen

– Multisystematrophie

– Bradbury-Eggleston Syndrom (PAF)

– Genetische Erkrankungen (z.B. DBHD)

Therapie

• In der Regel keine kausale Therapie bekannt

• Therapie der orthostatischen Hypotonie

• Therapie der nächtlichen Hypertonie

• Therapie anderer vegetativer Symptome


• Therapie anderer vegetativer Symptome

Pure Autonomic Failure

10

20

30

40

50

SBP

DBP

n=19

∆∆∆∆ mmHg or bpm

mm Hg oder1/min

Wassertrinken – Peripheres Autonomes Versagen


Jordan et al. Lancet 1999, Circulation 2000

-10 0 10 20 30 40 50 60

-10

0

10DBP

HR

time (min)Zeit (Minuten)480 ml Wasser

Manöver zur Blutdruckstabilisierung


Wieling W. et al. Nonpharmacological treatment of reflex syncope. CAR 2004 (14):I/62-I/70.

Indomethacin 50mg

15

30

45n=18

∆∆∆∆SBP

Blutdrucksteigernde Arzneimittel


0 20 40 60 80 100 120

-15

0

15∆∆∆∆SBP(mmHg)

Zeit (min)Jordan et al. Am J Med 1998

Autonomes Versagen - Hypertonie im Liegen

Blutdrucksenkung durch GanglienblockadePAF = periphere NeuropathieMSA = zentrale Neuropathie


Shannon JR et al. Hypertension 1997Shannon JR et al. Circulation 2000

Liegen

HUT +15°188/102 mm Hg

82 /min 86 /min

HF

Ziegelstein unterm Bett oder Kipptisch…


129/83 mm Hg

BD

Ziegelstein unterm Bett oder Kipptisch…


Antihypertensiva bei Hypertonie im Liegen?

Nitroglyzerinpflaster in niedriger Dosis


Jordan et al. JASN 1999




�Kann man den Baroreflex überlisten?


�Kann man den Baroreflex überlisten?

Baroreflexschrittmacher


Baroreflexschrittmacher


DEBUT Ht Studie

• 45 Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie• Keine Kontrollgruppe


Scheffers IJ et al. J Am Coll Cardiol 2010

Number/gender

Age [years]

BMI [kg/m²]

12 / 7 m 5 w

58 ± 2.6

31 ± 2.1

mean±SEM

43 - 70

22 - 49

range

Substudie von DEBUT Ht


SAP [mmHg]

DAP [mmHg]

HR [bpm]

193 ± 8.7

94 ± 5.1

73 ± 3.9

132 - 232

65 - 126

58 - 97

217/120167/95


Heusser K et al. Hypertension 2010; 55:619-26


Heusser K et al. Hypertension 2010; 55:619-26

Sympathische Nervenaktivität Plasma Noradrenalin

Sympatholytische Wirkung und Blutdrucksenkung


Heusser K et al. Hypertension 2010, 55:619-26

Cross spectralanalysis

Sequence technique

Ist physiologische Baroreflexfunktion intakt?


Heusser K et al. Hypertension 2010, 55:619-26

Baroreflex und Hypertensiologie

Prognostischer Marker

Mechanismus für Hypertonie

Zielstruktur für Therapie



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