Symptomatische Schmerztherapie beim Analschmerz€¦ · oder peripher nozizeptiver Systeme entstehen: zentrale Sensibilisierung - z.B. Pudendusneuropathie, Proctalgia fugax. 5. VKRR

Symptomatische Schmerztherapiebeim Analschmerz

Dr. med. Yvonne Waxenberger, Ltd. OberärztinKlinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie

Sankt Marien-Hospital Buer GmbH, Gelsenkirchen

5. VKRR Kongress: Januar ‘09 Dr. med. Yvonne Waxenberger 2

Auch wenn viele Patienten nicht gerne darüber sprechen ...

Anale Beschwerden wie Juckreiz, Blutung, Brennen, Nässen, Druckgefühl, Stuhlschmieren oder Schmerzen sind nicht nur unangenehm, sie können das Leben verändern.

So soll z.B. Napoleon vor der Schlacht bei Waterloo von

Hämorrhoiden geplagt gewesen sein – vielleicht hat er deshalb

die Schlacht verloren.


Inhalt : Was Sie erwartet

I. Erkenntnisse, die wir schon hatten, aber…

II. Der Schmerz im klassischen Sinne

a) Pathophysiologie und Chronifizierungb) Der nozizeptive / neuropathische Schmerzc) Der Patient und seine Vorlieben

III. Medikamentöse Basistherapie und begleitende Therapie

IV. Resümee


„Chronic perianal pain: un unsolved problem“

Neill ME, Swash M

( J. Royal Soc.med. 1982; 75: 96- 101)

Anale Schmerzen


Mythen

Schmerzen werden immer operiert

Schmerzen werden geröntgt

Röntgenbilder & neuere bildgebende Verfahren können die Ursache darstellen

Schmerzen sind nicht ernst zu nehmen

Starke Schmerzen werden immer mit Opioiden behandelt

Ziel der Schmerztherapie ist eine völlige Schmerzfreiheit


Übrigens...

Medikamentenabusus und folglich medikamentenbedingte Schmerzen sind ein weltweites Problem.

Epidemiologische Daten legen nahe, dass 4 % der Bevölkerung einen Medikamentenabusus (Schmerzmittel und Koanalgetika) betreiben...

(Quelle: Diener & Limmroth, Lancet Neurology 2004; 3:475-483)


Erkenntnisse, die wir schon hatten... (1) Rund 5 % aller proktologischen Patienten in der

täglichen Praxis leiden an zum Teil kolikartigen einsetzenden Schmerzen oder auch dumpfen, brennenden oder stechenden Schmerzen, für die es zunächst keine sichtbare Ursache gibt.


Erkenntnisse, die wir schon hatten... (2) Ursächlich sollte hier eine neurologische

Erkrankung ausgeschlossen werden.

Es handelt sich um unterschiedliche Krankheitsbilder wie die Proctalgia fugax, die Kokzygodonie, die Beckenbodeninsuffizienz oder die Pudendusneuropathie, etc…


Erkenntnisse

Schäfer et al., 1999: unzureichend behandelte Schmerzen führen zu einem verlängerten Krankenhausaufenthalt.

Coley et al., 2002: 40% der Patienten suchen nach einer Operation erneut den Hausarzt wegen Schmerzen auf.

Kehlet et al.,2003: multimodale Schmerztherapie, das „schmerzfreie Krankenhaus“.


Probleme in Krankenhaus & Praxis


II. Der Schmerz

Pathophysiologie• Schmerzentstehung• Chronifizierung – periphere und zentrale Sensibilisierung

Einteilung der Schmerzen• Nozizeptiver = peripherer Schmerz• Neuropathischer = zentraler Schmerz

Der Patient und seine Vorlieben


Anatomie des EnddarmsQuelle:Diagnostik und Therapie häufiger Analerkrankungen, Brühl ( 1995)


Der Schmerz entsteht…

Quelle:„Risiko Schmerz“Sandkühler, 2001


Der Schmerz entsteht…



Einteilung der Schmerzen (1)

Nozizeptorschmerz

• Schmerzen nach Gewebetrauma, bei denen die peripheren und zentralen neuronalen Strukturen von Nozizeptoren und Schmerz intakt sind: periphere Sensibilisierung

- z.B. chronische Entzündungsschmerzen, viszerale Schmerzen


Einteilung der Schmerzen (2)

Neuropathischer Schmerz

• Schmerzen, die nach Schädigung zentraler oder peripher nozizeptiver Systeme entstehen: zentrale Sensibilisierung

- z.B. Pudendusneuropathie, Proctalgia fugax


Der chronische Schmerz



Der chronische Schmerz



Wie erkennt man den neuropathischen Schmerz ?

Schmerzanamnese ( Komorbidität SF-36, PDI,Dauer)

Schmerzqualität (spontane Dauerschmerzen): brennend, einschießend, stechend, Druck- und Engegefühl, Parästhesien

Evozierte Schmerzen: Auslösung von Schmerz durch einen äußeren Reiz (Kälte, Wärme, Berührungsreiz)

Quelle: Rasmussen et al. 2004, Bennett 2001


Der chronische Schmerz (2)



Der chronische Schmerz (2)



Der Patient und seine Vorlieben

Die Wirkungslosigkeit des Medikaments sollte erst nach 2-4 Wochen beurteilt werden.

Einzeldosen und Applikationsintervalle müssen je nach Pharmakokinetik und Interaktionsprofil bemessen werden.

Kombinationspräparate mit Koffein, Benzodiazepine oder Muskelrelaxantien sind nicht indiziert und bergen die Gefahr von Missbrauch und Abhängigkeit.


Trizyklische Antidepressiva*

Pharmako-therapie

Lang wirksame Anti- Opioide* epileptika*

*( in Mono- oder Kombinationstherapie)

Medikamentöse Basistherapie (1)



Das wirksame Medikament muss bei jedem einzelnen Patienten durch Erprobung unter Berücksichtigung des individuellen Beschwerdebildes sowie der Nebenwirkungen und Kontraindikationen gefunden werden.

Jeder Patient benötigt eine individuelle Dosierung in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkung (sorgfältige Titration).





Antidepressiva

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle

Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanäle( membranstabilisierend)

Lang wirksame Opioide (WHO II und III)

Topische Therapie ( Lokalanästhetika, z.B. Lidocain )

Kombination aus 2 – 3 Wirkstoffen kann sinnvoll sein!


Resümee

Die moderne „Therapie des Schmerzes“ stützt sich auf drei Säulen:

1. Pharmakotherapie

2. Methoden der physikalischen Medizin (z.B. Wärme, Kälte, aktive Physiotherapie)

3. Psychologische und psychiatrische Therapie


„Schmerz ist das, was der Patient als Schmerz erlebt.“

(Bonica, 1986)


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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Divinum estsedare dolorem


Morphin

Morphin-6 glucuronid

Morphin-3 glucuronid

ANTAGONIST

Opiat Rezeptoren

40x Potenz HYPERALGESIEALLODYNIEPARADOXER SCHMERZ

Schmerzfreiheit

Schmerz





Medikamentenauswahl


Der neuropathische Schmerz (1) Quelle: Freynhagen, Baron: „Kompendium Neuropathischer Schmerz“,2003


Diagnostik (1) Quelle: Baron. „Disease mechanism in neuropathic pain“. Nature Clinical Practice Neurology, 2005

EMG- Messung: erlaubt ausschließlich die Analyse von schnell- leitenden myelinisierten motorischen und afferenten Fasern des Aα- und Aβ-Spektrums.

Aδ- und C- Fasern (z.B. Schmerzfasern) entgehen der Routinediagnostik.

Der quantitative Thermotest (quantitative sensory testing = QST) ist

zur Messung von dünnen Afferenzen einsetzbar.

„Small fiber Neuropathie“: über eine Haut- Stanzbiopsie wird morphologisch die Hautinnervationsdichte ermittelt



Synaptische Übertragung im HinterhornQuelle: Brune, Beyer, Schäfer. Schmerz, 2001

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