WIDMUNG - Welcome to the world of endoscopy | KARL STORZ … · 2017-12-15 · Adaptierende Subkutan- oder Fasziennähte sind nur bei großen Lappenplastiken oder starker Wundspannung

Prof. Dr. Werner Heppt Prof. Dr. Wolfgang Gubisch

WIDMUNG

Unserem Lehrer und FreundHerrn Prof. Dr. Claus Walter

zum 80. Geburtstag

Von seinen Schülernin Dankbarkeit und Verehrung

ÄSTHETISCH-PLASTISCHE DECKUNGVON DEFEKTEN DER NASE

Unter Mitarbeit von:

Dr. Joachim DODENHÖFT, Dr. Sebastian HAACK und Dr. Helmut FISCHER

Werner HEPPTDirektor der Hals-Nasen-Ohren-Klinik,

Kopf-, Hals- und Plastische GesichtschirurgieKlinikum Karlsruhe

Wolfgang GUBISCHDirektor der Klinik für

Plastische GesichtschirurgieMarienhospital Stuttgart

Ästhetisch-plastische Deckung von Defekten der Nase6

Ästhetisch-plastische Deckung von Defekten der Nase

Prof. Dr. med. Werner HEPPTHals-Nasen-OhrenklinikKopf-, Hals- und Plastische Gesichtschirurgie Städtisches Klinikum Karlsruhe gGmbH

Prof. Dr. med. Wolfgang GUBISCHZentrum für Plastische ChirurgieKlinik für Plastische GesichtschirurgieMarienhospital Stuttgart

Korrespondenzadressen:Hals-Nasen-OhrenklinikKopf-, Hals- und Plastische Gesichtschirurgie Städtisches Klinikum Karlsruhe gGmbHÄrztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Werner HEPPTMoltkestrasse 90, 76133 KarlsruheTelefon: 0721/974-2501Telefax: 0721/974-2509E-Mail: [email protected]

Zentrum für Plastische ChirurgieKlinik für Plastische GesichtschirurgieMarienhospital StuttgartÄrztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Wolfgang GUBISCHBöheimstr. 37, 70199 StuttgartTelefon: 0711/6489-8241Fax: 0711/6489-8242E-Mail: [email protected]

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06.10-1

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Illustrationen von:Dr. med. Katja Dalkowski,Grasweg 42D-91054 Buckenhof, DeutschlandE-Mail: [email protected]

Ästhetisch-plastische Deckung von Defekten der Nase 7

Inhalt

1.0 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.1 Ästhetische Einheiten, RSTL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.2 Funktionelle Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.3 Lokalanästhesie der äußeren Nase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.4 Nahttechnik und Wundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.0 Prinzipien der Defektdeckung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.1 Verschiebelappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.2 Rotationslappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.3 Transpositionslappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.4 Gestielte Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.5 Freie Transplantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3.0 Empfohlene Techniken zur Defektdeckung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Übersicht der empfohlenen Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163.1 Nasenrücken, Glabella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183.1.1 Rotationslappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183.1.2 U-Verschiebelappen (Rintala) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3.2 Nasenflanke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203.2.1 Wangenverschiebelappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203.2.2 Bilobed flap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213.2.3 Rotationslappen – Nasenrücken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.3 Nasenflügel, weiches Dreieck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233.3.1 Freies Hauttransplantat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233.3.2 Composite grafts der Ohrmuschel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243.3.3 Bilobed flap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253.3.4 Paramedianer Stirnlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3.4 Nasenspitze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.4.1 Direktverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.4.2 Zweizipfliger Verschiebelappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283.4.3 Bilobed flap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293.4.4 Rotationslappen – Nasenrücken (Rieger, Marchac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303.4.5 Freies Hauttransplantat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313.4.6 Paramedianer Stirnlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3.5 Columella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333.5.1 Freie Ohrmuscheltransplantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333.5.2 Paramedianer Stirnlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3.6 Naseneingang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.6.1 Composite grafts der Ohrmuschel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.6.2 Rotationslappen der Oberlippe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363.6.3 Transpositionslappen der Wange . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.7 Komplettrekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383.7.1 Innenauskleidung, Nasengerüstaufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383.7.2 Paramedianer Stirnlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

4.0 Regeln, Tipps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

5.0 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Instrumente für plastische Operationen (Standard-Set in unserem OP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41


1.0 GrundlagenBei der Deckung von Nasendefekten sind wichtigeGrundlagen der plastischen Gesichtschirurgie zubeachten, ohne die keine akzeptablen ästhetischenund funktionellen Ergebnisse erzielt werden können.Neben den anatomischen Gegebenheiten und demVerlauf der RSTL (relaxed skin tension lines) sind dieästhetischen Gesichtseinheiten und die Untereinhei-ten der Nase von besonderer Bedeutung.

1.1 Ästhetische Einheiten, RSTL

Ziel der plastischen Wiederherstellung im Gesicht istdie Deckung eines Defekts unter Erhaltung oder Wie-derherstellung der ästhetischen Einheiten (Abb. 1.1.1).Die ästhetisch und funktionell zusammengehörigenregionalen Einheiten sollten nicht durch Narben aufge-löst, ihre Grenzen respektiert werden. Im Idealfallerfolgt die Defektdeckung innerhalb der ästhetischenUntereinheiten (Abb. 1.1.2) mit in den Grenzlinien ver-laufenden Narben.

Aufgrund der günstigen Wundheilung und Narbenbil-dung sind Schnittführungen und Wundverschlüsseinnerhalb der ästhetischen Einheiten möglichst paral-lel zu den RSTL (Abb. 1.1.3) zu legen. Sie verlaufenüber Glabella, Nasenrücken, Nasenflanke und Nasen-spitze horizontal, an den Nasenflügeln vertikal.

Abb. 1.1.1Ästhetische Einheiten des Gesichts.

Abb. 1.1.3Verlauf der RSTL im Gesicht.

Abb. 1.1.2Ästhetische Untereinheiten der Nase.


Abb. 1.2.1Knorpel- und Knochengerüst der Nase.

Abb. 1.2.2Gefäßversorgung der äußeren Nase.

Ästhetische Einheiten und RSTL werden durch denanatomischen Aufbau der Nase und ihre Beziehung zuden anderen Gesichtsregionen bestimmt. Die äußere Nase und die Nasenhaupthöhle besitzenein knöchern-knorpeliges Gerüst (Abb. 1.2.1) mitRespirationsschleimhaut als Innenauskleidung undäußerem Muskel-Bindegewebsmantel. Die Haut derNase ist im oberen Anteil relativ dünn und von derUnterlage verschieblich. Nach distal nimmt sie anDicke zu und ist fester mit der Unterlage verbunden,was sie als Entnahmestelle für Lappenplastiken weniggeeignet macht.Funktionell anatomisch von Bedeutung sind die Haut-entspannungslinien (RSTL), die durch die unter derGesichtshaut liegende Muskulatur und parallel lau-fende Kollagenfasern der Haut definiert sind. Ihre Aus-richtung ist vertikal zu den Linien der größten Haut-dehnbarkeit (lines of maximum extensibility).Die Haut von Nasenrücken und Nasenflanke besitzteine sehr gute Blutversorgung. Reichverzweigte sub-dermale Gefäßplexus erlauben den Zuschnitt auchgrößerer random pattern flaps. Bei der Defektdeckungan der Nase verwendete axial pattern flaps erhaltenihre Versorgung aus Gefäßen der Arteria supra- und

Os nasale

A. supraorbitalis

A. supratrochlearis

A. dorsalis nasi

R. nasalisexternusa. ethmoidalisanterioris

R. columellae

R. septi nasi

A. infraorbitalis

R. lateralis nasi

A. angularis

A. labialis superior

A. facialis

Cartilago nasi lateralis

Cartilago septi nasi

Cartilago alarisCrus laterale

Cartilagines alaresminores

Crus mediale

1.2 Funktionelle Anatomie

Abb. 1.2.3Sensible Innervation der äußeren Nase.

R. nasalisexternusn. ethmoidalisanterioris

N. supraorbitalis

N. supratrochlearis

Rr. nasales externi

Rr. labialessuperiores

N. infraorbitalis

N. nasopalatinus

N. infratrochlearis

infratrochlearis, der Arteria supraorbitalis, der Arteriadorsalis nasi oder aus medialen Ästen der Arteriainfraorbitalis und A. angularis (Abb. 1.2.2).Die äußere Nase wird motorisch von Ästen des Nervusfacialis, sensibel von Ästen des Nervus trigeminusinnerviert (Abb. 1.2.3). Wichtige sensible Nerven sinddie Rr. nasales externi des n. infraorbitalis, der R.nasalis externus des N. ethmoidalis anterior, der N.infratrochlearis und der N. nasopalatinus.


Die Deckung kleiner Defekte erfolgt wie die vorange-gangene Tumorresektion üblicherweise durch fächer-formige, konventionelle Lokalanästhesie. In beson-ders schmerzhaften Regionen und bei größerenDefekten besitzen dagegen die automatisierte Tumes-zenzanästhesie nach Breuninger und die gezielte Lei-tungsanästhesie Vorteile. Bei der Tumeszenzanästhe-sie wird über flow- und volumengesteuerte Infusoma-ten eine schmerzlose und schonende Medikamenten-applikation erreicht, bei der Leitungsanästhesie erfolgtdie gezielte Injektion von Lokalanästhetika-Depots andie Nervenaustrittspunkte.

Die Nervenblockade der oberen und mittleren Naseerfolgt am besten transkutan, die der Spitzen-, Flügel-,Columella- und Vestibulumregion über eine kombi-nierte sublabiale-endonasale Technik. Hier werden zuBeginn Äste des N. infraorbitalis und des N. nasopala-tinus über den sublabialen Zugang anästhesiert(Abb. 1.3.1), im Anschluss die übrigen Nervenästeüber eine fächerförmige endonasale Technik(Abb. 1.3.2). Dabei wird mit dünner Kanüle in unmittel-barer Nachbarschaft der Nerven, nahe ihres Austritts-punktes, ein Depot von 1–2 ml eines langwirksamenLokalanästhetikums injiziert (Leitungsanästhesie).

Abb. 1.3.1Nervenblock von Ästen des N. infraorbitalis und N. nasopalatinusüber sublabialen Zugang.

Abb. 1.3.2Endonasale Anästhesie der äußeren Nase. Links: Einstichstellen im Vestibulum nasi. Rechts: Fächerförmige Anästhesie.

N. infratrochlearis

R. nasalis externus N. ethmoidalis anterioris

N. infraorbitalis

Infiltration der Spitze

N. nasopalatinus

1.3 Lokalanästhesie der äußeren Nase


Abb. 1.4.1Wundverschluss alternativ durch Hautnaht (A) oder Intrakutannaht (B). Primäre Wundrandeversion und laterale Knotenlegung (rechtesBild) verhindern postoperative vertikale Narbeneinziehungen. (In Anlehnung an Heppt, Breuninger, Gubisch et al. 2007)

Zum Wundverschluss werden bei Defektdeckungender äußeren Nase üblicherweise nur Intrakutan- oderHautnähte in Einzelknopf- oder fortlaufender Technikverwendet (Abb.1.4.1). Adaptierende Subkutan- oderFasziennähte sind nur bei großen Lappenplastikenoder starker Wundspannung erforderlich. Wird mit einer bis in die oberen Koriumschichten

reichenden, evertierenden Intrakutannaht ein guterWundverschluss erreicht, darf auf eine zusätzlicheHautnaht verzichtet werden. In diesen Fällen genügtein stützender Verband mit Folie, Pflaster oder Kleber.Nur in Ausnahmefällen, bei starker Spannung oderwinkelförmigen Wunden, sind Rückstich- oder Matrat-zennähte erforderlich.

1.4 Nahttechnik und Wundversorgung

Epidermis

Dermis

Subkutis

Epidermis

Dermis

Subkutis

Abb. 1.4.2Präparation eines Stiellappens am Beispiel des paramedianen Stirnlappens. Ausdünnen durch Abtragen von Muskulatur und Subkutan-schicht bis auf die subdermale Gefäßschicht (a), Entfernung der intradermalen Haarfollikel (b). (In Anlehnung an Alford, Baker, Shumrick1995)

ab

Abb. 1.4.3Verbesserung der Hautadaptation durch Anschrägen derEpidermis mit rückwärtigem Treppenschnitt (Dermis, Subkutis).(In Anlehnung an Alford, Baker, Shumrick 1995)

Epidermis

Dermis

Subkutis

Zur Vermeidung postoperativer Hautaufwerfungenund Stufenbildungen müssen Lappen initial ausge-dünnt (Abb. 1.4.2a), dem Niveau des Defektrandesangepasst und die Defektränder genügend weit unter-miniert werden. Zur Verbesserung der Hautadaptationempfiehlt sich zusätzlich eine Reduktion des Lappen-randes durch Anschrägen der Epidermis mit rückwär-tigem Treppenschnitt (Dermis, Subkutis) (Abb.1.4.3).Hierdurch wird nicht nur eine bessere Hautadaptationerreicht, sondern auch postoperativen Narbeneinzie-hungen (trap door deformity) entgegengewirkt. SindTeile der Lappen haartragend, werden die in der Der-mis liegenden Haarfollikel entfernt (Abb. 1.4.2b).


Abb. 2.1.2U-förmiger Verschiebelappen.

Abb. 2.1.1Methode der seitlichen Dreiecke.

2.0 Prinzipien der DefektdeckungZur Deckung von Nasendefekten werden vornehmlichNahlappenplastiken innerhalb der ästhetischen Zonender Nase verwandt. Sie gewährleisten aufgrund dervergleichbaren Farbe und Textur der Haut gute kos-metische Ergebnisse. Zu den am häufigsten verwen-

deten Nahlappenplastiken gehören Verschiebe-,Rotations-, Transpositions- und Kipplappen. Ergänztwerden diese Techniken durch regionale Stiellappenund freie Transplantate.

2.1 Verschiebelappen

Verschiebelappen zählen zu den gängigsten Lappen-plastiken im Gesicht. Sie nutzen die lineare Verschie-bung defektangrenzender Hautareale zum Defektver-schluss.

Die einfachste Form stellt die von Burow 1856beschriebene „Methode der seitlichen Dreiecke“ dar(Abb. 2.1.1). Sie ermöglicht den Verschluss dreieck-förmiger Defekte und ist in vielen Fällen Ergänzunganderer Lappenplastiken. Auf dem gleichen Prinzipberuht die U-förmige Lappenverschiebung (Abb.2.1.2), die zur Deckung von Glabella-, Nasenrücken-und Nasenspitzendefekten verwandt wird. Gerade beiden genannten Indikationen kann aufgrund der gutenElastizität und Verschieblichkeit der Haut bei versetz-tem Einnähen des U-förmigen Nasenrückenlappensallerdings meist auf die Exzision Burowscher Dreieckeverzichtet werden.

Abb. 2.2.1Einfacher Rotationslappen.

Abb. 2.2.2Rotationslappen mit backcut.

2.2 Rotationslappen

Bei Rotationslappen wird die Rekonstruktion durch Ver-lagerung von Gewebe um einen Drehpunkt erreicht(Abb. 2.2.1). Um dies zu ermöglichen, ist eine weiteHautunterminierung erforderlich. Die Lappenlängebeträgt idealerweise das 2–3fache der Defektbasis.Durch Exzision eines Burowschen Dreiecks an der Lap-penbasis werden Hautaufverwerfungen ausgeglichen.

Rotationslappen eignen sich zur Deckung kleiner bismittlerer Defekte am Nasenflügel und an der Nasen-flanke. Ist mehr Gewebe zur Deckung erforderlich,wird der Hautüberschuss von Glabella und Stirn ver-wandt. Eine Vergrößerung der Rotationsfähigkeit kanndurch Rückschnitt an der Lappenbasis (backcut)erreicht werden (Abb. 2.2.2). Um die Lappendurchblu-tung nicht zu gefährden, darf die Lappenbasis aller-dings nicht zu stark verschmälert werden. Der Ver-schluss des Hebedefekts an der Lappenbasis erfolgtbeim backcut meist durch eine VY-Plastik.

Zu den Rotationslappen können auch Kipplappen derHaut oder der Septumschleimhaut hinzugerechnetwerden, die zur Rekonstruktion der Innenauskleidungbei perforierenden Defekten oder randständigenFlügeldefekten Verwendung finden.


2.3 Transpositionslappen

Beim Transpositionslappen wird Haut aus einer demDefekt benachbarten Region unter Beachtung derRSTL und ästhetischen Einheiten ausgeschnitten,angehoben und um einen Drehpunkt über dazwi-schenliegende intakte Haut in den Defektgeschwenkt (Schwenklappen). Der Verschluss desSekundärdefekts erfolgt direkt oder durch einenzweiten Transpositionslappen (Bilobed flap).Während sich einfache Transpositionslappen derangrenzenden Wange aufgrund der unterschied -lichen Hauttextur und der Gefahr des postoperativfingerförmigen Aussehens nur in wenigen Fällen zurDefektdeckung eignen, zählen Bilobed flaps zu denStandardtechniken.Im Unterschied zur allgemeinen Regel, dass der Win-kel zwischen Defekt und beiden Lappen 45°–90°beträgt, der erste Lappen kleiner als der Defekt undder zweite kleiner als der erste sein sollte, gelten fürdie Nase aufgrund ihrer anatomischen Besonderhei-ten spezielle Richtlinien. Bei Bilobed flaps derNasenflanke oder des Nasenrückens ist der ersteLappen in Defektgröße in einem Winkel von etwa 30°

Abb. 2.3.1Modifizierter Bilobed flap zur Deckung von Defekten der Nase.

Stiellappen (Abb. 2.4.1) sind dadurch charakterisiert,dass sie durch eine definierte Arterie versorgt werden(axial pattern flap). Diese Besonderheit erlaubt dasZuschneiden eines schmalen Stiels, was wiederumeine hohe Lappenmobilität gewährleistet. Gute Gefäßversorgung, ausreichende Hautverfügbar-keit und vergleichbare Gewebstextur machen denparamedianen Stirnlappen zu einem der wichtigstenRekonstruktionslappen sowohl für die Deckung größe-rer Defekte als auch für die Totalrekonstruktion derNase. Der Lappen wird von der Arteria supratrochlearisbzw. Arteria supraorbitalis versorgt, deren Verlaufpräoperativ gut dopplersonographisch bestimmbar ist.Eine sorgfältige primäre und sekundäre Lappenaus-dünnung vorausgesetzt, werden gute ästhetische undfunktionelle Ergebnisse erzielt. Der Lappenstiel wirdüblicherweise nach 3 Wochen abgetrennt und verwor-fen. Erscheint der eingeheilte Lappen zu diesem Zeit-punkt zu voluminös, sollte er ausgedünnt und dieAbtrennung des Stiels um 3 weitere Wochen verscho-ben werden. Idealerweise wird der Stirnlappen demGefäßverlauf entsprechend paramedian zugeschnitten.

Abb. 2.4.1Gestielter Lappen mit definierter Gefäßversorgung.

2.4 Gestielte Lappen

zuzuschneiden, der zweite Lappen länger als dererste und in einem größeren Winkel (Abb. 2.3.1).Ähnliches gilt für Bilobed flaps des Nasenflügels undder Nasolabialfalte zur Deckung von Spitzen -defekten.

Der breitere mediane Stirnlappen bietet bezüglich sei-ner beidseitigen Gefäßversorgung keine Vorteile undist dem paramedianen Lappen aufgrund seiner erheb-lich geringeren Rotationsfähigkeit deutlich unterlegen.


2.5 Freie Transplantate

Freie Hauttransplantate werden zur Deckung ein-schichtiger Defekte von Nasenspitze, Nasenflügel,Vestibulum und Columella eingesetzt. Als Entnahme-stellen eignen sich Nasolabialfalte, Stirn, Schläfe undSubmentalregion. Für große Spalthauttransplantate,die vor allem bei ausgedehnten Defekten mit unsi-cherem Exzisionsergebnis und hoher Rezidivneigungverwandt werden, bietet sich neben den gängigenEntnahmestellen der Skalp an. Der Vorteil dieser Ent-nahmestelle ist, dass die Spalthauttransplantatehaarfollikelfrei sind und das Spenderareal durch dasungestörte Haarwachstum nicht sichtbar ist. Auf-grund der postoperativen Schrumpfungstendenzsollten freie Transplantate grundsätzlich etwasgrößer als die Defekte zugeschnitten werden. IhreStärke orientiert sich an der Defekttiefe. In Abhängig-keit von der Schichtdicke unterscheidet man dünne,mittlere und dicke Spalthaut- und Vollhauttransplan-tate (Abb. 2.5.1). Bei der Verwendung freier Haut-transplantate kann es, speziell an der Nasenspitzeund am Nasenflügel, erforderlich sein, die Defektegemäß der ästhetischen Untereinheiten der Nasezuzuschneiden. Die Transplantate werden vor demEinsetzen bedarfsgerecht ausgedünnt und an-schließend schichtweise eingearbeitet. Zur Stabili-sierung eignen sich transkutane Matratzennähte, zurHämatomprophylaxe Stichelungen des Transplan-tates. Bei im Naseneingang verwandten freien Trans-plantaten wird durch zentrales Fenstern eine bessereKontur und Einheilung erzielt. Mitunter ist in dieserLokalisation zur Prophylaxe von Stenosen eine mehr-wöchige Schienung mit Silikonfolien oder angepas-sten Platzhaltern sinnvoll.

Composite grafts der Ohrmuschel werden beimehrschichtigen Defekten von Nasenflügel, Nasen-spitze, Vestibulum und Columella verwandt. Siestammen von verschiedenen Lokalisationen der Ohr-muschel (Abb. 2.5.2). Im Vergleich zu reinen Haut-transplantaten besitzen sie durch ihren knorpeligenAnteil eine Stützfunktion und geringere postoperativeSchrumpfungstendenz. Composite grafts können beiGabe von Acetylsalicylsäure oder Low-dose-Hepari-nisierung bis zu 2 cm im Durchmesser groß sein.Hauttransplantate und Composite grafts der Ohr -muschel liefern, eine konsequente feuchte Wund -behandlung vorausgesetzt, bei den genannten Indi-kationen gute ästhetische Ergebnisse. Zu beachtensind dennoch mögliche Unterschiede im Hautkoloritund in der Textur sowie die Schrumpfungsneigung,die vor allem freie Hauttransplantate mitunter atrophund fleckenartig aussehen lässt.

Abb. 2.5.1Einteilung freier Hauttransplantate. Vollhaut- und Spalthauttrans-plantate unterscheiden sich hinsichtlich der Dicke ihrer Dermis-schicht.

dickmittel

SpalthautVollhaut

Epidermis

Dermis

Subkutis dünn

Abb. 2.5.2Entnahmestellen für Composite grafts der Ohrmuschel. DieDeckung der Spenderareale erfolgt direkt, unter ZuhilfenahmeBurowscher Dreiecke oder mittels periaurikulärer Transpositions-und Insellappen.


3.0 Empfohlene Technikenzur Defektdeckung


Übersicht der empfohlenen Techniken

Nasenrücken

Defektregion

Nasenflanke

Nasenspitze


Defektregion

Nasenflügel

Columella

Naseneingang

Gesamte Nase


3.1 Nasenrücken, Glabella3.1.1 Rotationslappen

Indikation: mittlere und große, mediane undparamediane Defekte

● Bogenförmige Hautinzision am seitlichen Defekt-rand mit rückläufigem Ausgleichsschnitt und Exzi-sion Burowscher Dreiecke an den Defekträndern.

● Mobilisation und Rotation des Lappens nach kaudal.

● Verschluss des Hebedefekts direkt, mit VY- oderZ-Plastik.

● Aufgrund der guten Blutversorgung (Gefäßnetzder A. supratrochlearis, A. dorsalis nasi) kann derLappenstiel schmal sein.

Bemerkung: Die Technik liefert gute kosmetischeErgebnisse. Bei Männern mit starkem Haarwuchszwischen den Augenbrauen zeitgleiche Epilation!Kleine Defekte von Glabella und Nasenrückenwerden nach Exzision Burowscher Dreiecke direktverschlossen.

Abb. 3.1.1a–dZ.n. non in sano OP eines soliden Basalzellkarzinoms des Nasen-rückens (a). Z. n. Resektion (b), Deckung mit Rotationslappen, Verschluss der Entnahmestelle durch Z-Plastik (c), Ergebnis nach 6 Monaten (d).

a b

c d


3.1.2 U-Verschiebelappen (Rintala)

Indikation: mittelgroße, mediane Defekte

● Zuschneiden eines vertikalen U-förmigen Ver-schiebelappens.

● Defektverschluss durch lineare Kaudalverschie-bung und versetztes Einnähen.

● Aufgrund der guten Hautverschieblichkeit ist eineEntfernung Burowscher Dreiecke oberhalb derAugenbrauen normalerweise nicht erforderlich.

Bemerkung: Da die Narben hauptsächlich entlangder ästhetischen Grenzlinien verlaufen, resultiert einansprechendes ästhetisches Ergebnis. Bei Männernmit starkem Haarwuchs zwischen den Augenbrauenist eine zeitgleiche Epilation erforderlich. Die Versor-gung des Lappens erfolgt über das am Nasenrückenreiche Netz der subdermalen Gefäßplexus (randompattern flap).

Abb . 3.1.2a–dSolides Basalzellkarzinom des Nasenrückens (a). Z. n. Resektion(b), Deckung durch U-Lappen des Nasenrückens (c), Ergebnisnach 2 Jahren (d).

a b

c d


3.2 Nasenflanke3.2.1 Wangenverschiebelappen

● Dreieckförmiges Zuschneiden des Defekts undMobilisation eines der Defektgröße entsprechen-den Verschiebelappens der Wange.

● Exzision eines Burowschen Dreiecks aus derNasolabialfalte und Wundverschluss durch Medial -verschiebung.

Bemerkung: Formschönes Ergebnis mit in den ästhe-tischen Grenzlinien liegenden Narben auch beiDefekten, die auf den Nasenrücken übergehen. Nichtgeeignet für Defekte der Nasenflanke, die Nasenflügeloder Nasenspitze mitbetreffen.

Abb. 3.2.1a–dSklerodermiformes Basalzellkarzinom (a). Z. n. Resektion (b),Deckung durch Wangenverschiebelappen (c), Ergebnis nach 6 Monaten (d).

a b

c d

Indikation: mittelgroße Defekte der mittleren undunteren Nasenflanke


3.2.2 Bilobed flap

Indikation: mittelgroße Defekte der mittleren undunteren Nasenflanke

● Präparation zweier kaudal gestielter Transposi -tionslappen.

● Der 1. Lappen entspricht der Defektgröße, der 2.ist schmaler und länger. Der Gesamtwinkel derVerlagerung beträgt etwa 100°.

● Nach weiter Unterminierung Defektdeckungdurch Einschwenken der Lappen.

Bemerkung: Aufgrund des besseren Lymphabflussesist die kaudale Lappenbasis einer kranialen vorzuziehen.Trotz überwiegend nicht in den ästhetischen Grenzlinienund RSTL liegenden Narben werden ansprechende kosmetische Ergebnisse erzielt. Abb. 3.2.2a–d

Z.n. Resektion eines Basalzellkarzinoms Übergang Nasenflanke,Nasenspitze, Nasenflügel (a). Deckung durch Bilobed flap (b),Ergebnis nach 2 Wochen (c) und nach 6 Monaten (d).

a b

c d


3.2.3 Rotationslappen – Nasenrücken

Indikation: kleine und mittlere Defekte der oberenNasenflanke

● Bogenförmiger Schnitt über den Nasenrücken.● Exzision eines Burowschen Dreiecks an Defekt -

rand und Lappenbasis.● Defektdeckung durch Lappenrotation.

Bemerkung: Durch Respektieren der ästhetischenEinheiten und in deren Grenzlinien liegende Narbenwerden durch den auch als heminose rotation flapbezeichneten Lappen bessere Ergebnisse erzielt alsbei Verwendung von Transpositions- oder Rotations-lappen der Glabella.

Abb. 3.2.3a–cSolides Basalzellkarzinom. Z. n. Resektion (a), Deckung durchRotationslappen des Nasenrückens (b, c).

a b

c


3.3 Nasenflügel, weiches Dreieck3.3.1 Freies Hauttransplantat

Indikation: einschichtige Defekte jeder Größe

● Zuschneiden der Defekte gemäß der ästhetischenUntereinheiten der Nase soweit nötig.

● Entnahme eines Vollhauttransplantates submentaloder aus Nasolabialfalte, Stirn, Schläfe.

● Bedarfsgerechte Ausdünnung und Einarbeitung.

Bemerkung: Freie Transplantate können, eine feuchteWundbehandlung vorausgesetzt, ansprechendeästhetische Ergebnisse liefern. Nachteile sind generellgewisse Unterschiede im Hautkolorit und in der Textursowie die Schrumpfungsneigung, die durch Einsatzvon Composite grafts deutlich reduziert werden kann.Dies gilt auch für die Deckung in knorpelfreien Arealen.Bei randständigen und größeren Flügeldefekten sindComposite grafts der Ohrmuschel unumgänglich.

Abb. 3.3.1a–cZ. n. Resektion eines Basalzellkarzinoms des Nasenflügels (a).Deckung durch freies nasolabiales Vollhauttransplantat (b),Befund 6 Monate postoperativ (c).

a b

c


3.3.2 Composite grafts der Ohrmuschel

Indikation: randständige und größere Defektedes Nasenflügels

● Bei dreischichtigen Defekten Rekonstruktion derInnenauskleidung durch Kipplappen der Haut.

● Entnahme eines geeigneten Composite grafts derOhrmuschel und Einnähen in den Defekt.

● Bei größeren Defekten kann eine Schienung desfreien Transplantats mit Kunststofffolien hilfreichsein.

Bemerkung: Composite grafts können trotz der limi-tierten Revaskularisierung bei täglicher Gabe vonAcetylsalicylsäure oder Low-dose-Heparinisierung biszu 2 cm im Durchmesser groß sein. Sie liefern bei dengenannten Indikationen im Vergleich zu Nahlappenbessere ästhetische Ergebnisse. Zur Ver ringerungpostoperativer Wundheilungsstörungen und Schrump-fungstendenzen ist eine feuchte, antisep tische Wund-behandlung erforderlich.

Alternative Entnahmestellen

Abb. 3.3.2a–dSolides Basalzellkarzinom (a). Z. n. Resektion (b), Deckung durchfreies Composite graft der Ohrmuschel (Helixansatz) (c), Ergebnisnach 1 Jahr (d).

a b

c d


3.3.3 Bilobed flap

Indikation: kleine bis mittlere, nicht randständigeDefekte

● Zuschneiden eines lateral gestielten Bilobed flapsder Nasenflanke unter Beachtung der Nasen -flügelfurche.

● Exzision Burowscher Dreiecke an Defekt- undLappenrändern, ausreichende Hautunterminie-rung.

● Direktverschluss der Entnahmestelle des zweitenLappens.

Bemerkung: Durch Defektdeckung innerhalb derästhetischen Einheiten der Nase und Erhalt derNasenflügelfurche ästhetisch ansprechendes Ergeb-nis. Das Verfahren ist aufwändiger als ein Rotations-lappen der Nasenflanke, birgt jedoch eine geringereGefahr der Nasenflügelelevation und Unterlidver-ziehung.

Abb. 3.3.3a–dSolides Basalzellkarzinom. Z. n. Resektion (a), Deckung desResektionsdefekts durch Bilobed flap (b), Vorderansicht nachDeckung (c), Ergebnis nach 6 Monaten (d).

a b

c d


3.3.4 Paramedianer Stirnlappen

Indikation: große Defekte, Rezidivoperationen

● Nach dopplersonographischer GefäßdarstellungZuschneiden eines paramedianen Stirnlappensmit schmalem Stiel.

● Vor Einschwenken in den Defekt Ausdünnen desLappenendes unter Schonung der subdermalenGefäßschicht und Ausgleich des Niveauunter-schiedes (größere Lappendicke). Verbesserungder Hautadaptation durch Anschrägen derEpidermis mit rückwärtigem Treppenschnitt (Dermis, Subkutis). Je nach Bedarf Rekonstruk-tion des Flügelknorpels mit freiem Ohrknorpel-transplantat.

● Nach weiter Hautunterminierung und Faszieninzi-sion Direktverschluss der Entnahmestelle.

● Nach 3 Wochen Abtrennen des Stiels und Einar-beiten oder, wenn erforderlich, Lappenausdün-nung und Stielabtrennung 2–3 Wochen später.

Abb. 3.3.4a–fZ.n. Resektion eines Plattenepithelkarzinoms (a). Deckung des Wangendefekts durch Verschiebelappen (b), Gerüstaufbau durchKaudalverlagerung des oberen Defektrandes und Kipplappen derkontralateralen Septumschleimhaut (c), Knorpelrekonstruktion mitfreiem Septum- und Ohrknorpel (d), Deckung durch paramedia-nen Stirnlappen (e), Ergebnis 6 Monate postoperativ (f).

a b

c d

e fBemerkung: Aufwändige, aufgrund der guten Blutver-sorgung (A. supraorbitalis, A. supratrochlearis) abersichere Technik mit gutem ästhetischen Ergebnis.


3.4 Nasenspitze3.4.1 Direktverschluss

Indikation: kleine zentrale Defekte

● Mobilisierung der Defektränder.● Liegt kein ovaler oder spindelförmiger Defekt vor,

Exzision Burowscher Dreiecke und Schaffen dergewünschten Spindelform.

● Defektverschluss durch einfache Intrakutan- oderHautnaht.

Bemerkung: Obwohl die Narben entgegen der RSTLverlaufen, sind sie später kaum sichtbar.

Abb. 3.4.1a–dDermoidzyste Nasenspitze (a). Z. n. Resektion (b), Primärverschluss(c) und Ergebnis 6 Monate postoperativ (d).

a b

c d


Abb. 3.4.2a–dSolides Basalzellkarzinom (a). Z. n. Resektion (b), Deckung durchzweizipfligen Verschiebelappen (c), Ergebnis 6 Monate postope-rativ (d).

a b

c d

3.4.2 Zweizipfliger Verschiebelappen

Indikation: kleine bis mittelgroße zentrale Defekteder Supratipregion

● Zuschneiden eines zweizipfligen kranial gestieltenVerschiebelappens des Nasenrückens.

● Exzision Burowscher Dreiecke an der Lappen-und Defektbasis, subkutane Mobilisierung.

● Kaudalverlagerung und Einnähen in den Defekt.

Bemerkung: Trotz teilweise nicht in den RSTL liegen-den Narben gute kosmetische Ergebnisse. Für tiefergelegene Nasenspitzendefekte aufgrund der dortweniger verschieblichen Haut nicht geeignet.


3.4.3 Bilobed flap

Indikation: mittelgroße, zentrale und paramedianeSpitzendefekte

● Zuschneiden zweier kranial gestielter Transposi -tionslappen.

● Der zweite Lappen liegt in der Nasolabialfalte undist deutlich länger und schmaler. Exzision Burow-scher Dreiecke am Defektrand und an der Spitzedes zweiten Lappens.

● Zum spannungsfreien Wundverschluss weite Unter- minierung von Lappenbasis und Defekträndern.

Bemerkung: Sicheres, einzeitiges Verfahren. Textur-unterschiede und Hautaufwerfungen können aller-dings eine zweizeitige Lappenausdünnung undNarbenrevision erforderlich machen. Abb. 3.4.3a–d

Sklerodermiformes Basalzellkarzinom (a). Z. n. Resektion (b),Deckung durch Bilobed flap (c), Ergebnis nach 6 Monaten (d).

a b

c d


3.4.4 Rotationslappen – Nasenrücken (Rieger, Marchac)

Indikation: mittlere bis große, mediane undparamediane Defekte

● Zuschneiden eines trapezförmigen Rotationslap-pens der gesamten Nasenrücken- und Glabella-haut (Nasenrückenlappen).

● Exzision eines Burowschen Dreiecks am Defekt -oberrand.

● Nach weiter Mobilisierung Kaudalverlagerung undEinnähen des Lappens.

● Verschluss des Entnahmedefekts direkt oder durchVY-Plastik.

Bemerkung: Aufgrund der Hautverschiebung inner-halb ästhetischer Einheiten gutes kosmetischesErgebnis. Die von Marchac beschriebene Erweiterungdes Rückschnitts mit Präparation eines axial patternflap (kranial: A. dorsalis nasi, lateral: R. lateralis derA. angularis) bietet gegenüber der reinen Ro ta tions -plas tik nach Rieger (random pattern flap) aufgrund dergrößeren Lappenbeweglichkeit deutliche Vorteile. BeiMännern mit starkem Haarwuchs zwischen denAugenbrauen zeitgleiche Epilation!

Abb. 3.4.4a–cSolides Basalzellkarzinom der Nasenspitze. Z. n. Resektion (a),Deckung des Resektionsdefekts durch Rotationslappen (Marchac),Ergebnis nach 6 Monaten (b, c).

a b

c


3.4.5 Freies Hauttransplantat

Indikation: kleine bis große Defekte ohneKnorpelbeteiligung

● Zuschneiden des Defekts gemäß der ästhe -tischen Untereinheit Nasenspitze soweit erforder-lich.

● Defektdeckung durch ausgedünnte Vollhauttrans-plantate von submental, Nasolabialfalte, Stirnoder Schläfe.

● Bei größeren, tiefreichenden Defekten Rekon-struktion durch Composite grafts der Ohrmuscheloder Stirnlappen.

Bemerkung: Im Vergleich zu Nahlappen sind freieTransplantate durch eine größere postoperativeSchrumpfungstendenz, längere Wundheilung sowieUnterschiede in Hautkolorit und Textur charakterisiert.Dennoch liefern sie bei sorgfältiger Technik und feuch-ter postoperativer Wundbehandlung gute postopera-tive Ergebnisse.

Abb. 3.4.5a–dDefektdeckung mit freien Vollhauttransplantaten. Z.n. Exzisioneines soliden Basalzellkarzinoms (a), 1 Jahr nach Vollhaut-deckung (b), Naevuszellnaevus der Nasenspitze (c), 9 Monatenach Deckung mit submentalem Transplantat (d).

a b

c d




● Nach dopplersonographischer GefäßdarstellungZuschneiden eines paramedianen Stirnlappens.

● Vor dem Einarbeiten Ausdünnen des distalenEndes und Ausgleich von Niveauunterschieden.

● Nach weiter Hautunterminierung und Faszienin -zision Direktverschluss der Entnahmestelle.

● Nach 3 Wochen Abtrennen des Stiels und Ein -arbeiten oder, wenn erforderlich, Lappenaus -dünnung und Stielabtrennung 2–3 Wochen später.

Bemerkung: Aufwändige, aufgrund der guten Blut-versorgung (A. supraorbitalis, A. supratrochlearis)aber sichere Technik. Zum Aufbau von Innenausklei-dung und Knorpelgerüst s. 3.7.1.

Abb. 3.4.6a–dZ.n. Resektion eines soliden Basalzellkarzinoms der Nasenspitze,frontal (a) und seitlich (b). 1 Jahr nach Deckung mit paramedianemStirnlappen, frontal (c) und seitlich (d).

a b

c d


3.5 Columella

3.5.1 Freie Ohrmuscheltransplantate

Indikation: kleine und mittlere Defekte

● Entnahme eines Hauttransplantats oder Com -posite grafts aus der Ohrmuschel. Schichtweises,sorgfältiges Einarbeiten.

● Wenn erforderlich Columellaverstärkung durchfreien Septumknorpel.

Bemerkung: Aufgrund der postoperativen Schrump-f ungstendenz sollte das Transplantat etwas größer alsder Defekt sein. Verbesserung der Einheilung durchtägliche Gabe von 100mg Acetylsalicylsäure oderLow-dose-Heparinisierung.

Präaurikuläres HauttransplantatComposite graft der Helix

Abb. 3.5.1a–dZ.n. Resektion eines soliden Basalzellkarzinoms (a). Retroauri-kuläre Entnahmestelle des Transplantats (b), Deckung durchfreies Composite graft (c), Ergebnis nach 6 Monaten (d).

a b

c d



Bemerkung: Durch die gute Blutversorgung(A. supraorbitalis, A. supratrochlearis) und ähnlicheHauttextur sichere Technik mit gutem ästhetischenErgebnis. Rekonstruktion knorpeliger Stützstrukturendurch freie Ohrmuschel- oder Septumtransplantate.


● Nach dopplersonographischer GefäßdarstellungAbmessen und Zuschneiden eines langen para-medianen Lappens.

● Ausdünnen des distalen Lappenendes und Aus-gleich von Niveauunterschieden.

● Kaudalrotation und Einschlagen des Lappens zurBildung einer neuen Columella. Direktverschlussder Entnahmestelle nach weiter Hautunterminie-rung.

● Nach 3 Wochen Abtrennen des Stiels und Einar-beiten oder, wenn erforderlich, Lappenaus -dünnung und Stielabtrennung 2–3 Wochen später.

Abb. 3.5.2a–dKavernöses Hämangiom (a). Z. n. Kryotherapie mit Columella -nekrose (b). Rekonstruktion durch paramedianen Stirnlappen (c),Ergebnis nach 2 Jahren (d).

a b

c d


3.6 Naseneingang

3.6.1 Composite grafts der Ohrmuschel

Abb. 3.6.1a–cNaseneingangsstenose nach Infekt mit tropischem Erreger (a). Narbenexzision und Deckung der Defekte mit Composite graftsder Ohrmuschel (b). Ergebnis nach 6 Monaten (c).

a b

c

Indikation: Defekte bis etwa 2 cm Durchmesser

● Entnahme eines gebogenen Composite graftsaus der Concha der Ohrmuschel.

● Deckung der Entnahmestelle durch Direktver-schluss oder retroaurikulären Insellappen.

● Einarbeiten des Grafts. Durch zentrales Fensternbessere Kontur und Einheilung. Zur Stabilisierungtranskutane Matratzennähte, ggf. mehrwöchigeSchienung mit Silikonfolien oder angepasstenPlatzhaltern zur Prophylaxe von Stenosen.

Bemerkung: Verbesserung der Einheilung durchtägliche Gabe von 100 mg Acetylsalicylsäure oderLow-dose-Heparinisierung. Im Vergleich zu Haut-transplantaten besitzt das Composite graft durchseinen knorpeligen Anteil eine gute Stützfunktion undgeringere postoperative Schrumpfungstendenz. Klei-nere Defekte können offen gelassen oder mit freienHauttransplantaten gedeckt werden.


3.6.2 Rotationslappen der Oberlippe

Indikation: mittlere und große Defekte mitBeteiligung der Oberlippe

● Zuschneiden eines Rotationslappens der Ober-lippe entlang der Nasolabialfalte.

● Exzision eines Burowschen Dreiecks am unterenDefektrand, wenn erforderlich.

● Defektdeckung durch Rotation in den Defekt.

Bemerkung: Gute ästhetische Ergebnisse mit Narbenentlang der RSTL. Wird bei Entfernung des BurowschenDreiecks an der Defektbasis das Lippenrot tangiert, istauf exakte Readaptation der Haut-Lippenrotgrenze zuachten.

Abb. 3.6.2a–dSolides Basalzellkarzinom (a). Anzeichnen der Schnittführung (b),Deckung durch Rotationslappen der Oberlippe (c), Ergebnis 6 Monate post operativ (d).

a b

c d


3.6.3 Transpositionslappen der Wange

Indikation: mittlere und große Defekte

● Zuschneiden eines kaudal gestielten paranasalenTranspositionslappens und Einschwenken in denDefekt nach Aufklappen des Nasenflügels.

● Vor Einnähen Entepithelisierung der korrespon -dierenden Stielregion. Wenn erforderlich Flügel-knorpelrekonstruktion mit freiem Concha- oderbogenförmig zurechtgeschliffenem Septumknorpel.

● Zur Stabilisierung und Stenoseprophylaxe Ver-wendung von Matratzennähten einschließlicheiner mehrwöchigen Schienung mit Silikonfolien.Direktverschluss der Entnahmestelle.

Bemerkung: Kommt es postoperativ zur Aufwerfungder Wangenhaut und Verplumpung der Nasenflügel -furche, kann zweizeitig eine Lappenausdünnung erfor-derlich sein.

Abb. 3.6.3a–dZ.n. Resektion eines soliden Basalzellkarzinoms des Vestibulumnasi (a). Einschwenken eines gestielten, partiell entepithelisiertenTranspositionslappens der Paranasalregion in den Defekt (b),eingearbeiteter Lappen (c), Ergebnis nach 6 Monaten mit leichterVerziehung der Perialarregion (d).

a b

c d


3.7 Komplettrekonstruktion3.7.1 Innenauskleidung, Nasengerüstaufbau

Indikation: dreischichtige Defekte,Nasenrekonstruktion

● Innenauskleidung je nach Defektgröße durchHaut- bzw. Schleimhautkipplappen von Wange,Septum, Vestibulum oder Nasenrücken.

● Innenrekonstruktion bei Totaldefekten auch durchStirnkipplappen möglich.

● Aufbau der knorpeligen Stütze durch Knorpel-transplantate (Concha, Septum, Rippe), desKnochens durch knochentragenden Stirnlappenoder osteosynthetisch fixierten freien Knochen.Das vordere Septum kann durch einen an derA. nasopalatina gestielten Rotationslappen desmittleren und hinteren Septums rekonstruiert werden (Burget 1994) (s. 3.7.2c).

Bemerkung: Auch freie Hauttransplantate können zurInnenauskleidung verwendet werden (Menick 2001,2002), erfordern allerdings zur Verhinderung übermäßi-ger Kontraktionen die spätere Abstützung durch freieKnorpeltransplantate.

Abb. 3.7.1a–dZ.n. Ablatio nasi wegen Plattenepithelkarzinom. Rekonstruktionder Innenauskleidung durch Hautkipplappen (a). Aufbau vonNasenrücken und Columella (b, c) sowie der Nasenflügel (d) mitRippenknorpeltransplantaten.

a b

c d

Hautkipplappen(Innenauskleidung)

Ohr-, Septum- und Rippenknorpel(Nasengerüstaufbau)



Indikation: große Defekte, Nasenrekonstruktion,Rezidivchirurgie

● Zunächst Innenauskleidung und Rekonstruktiondes Nasengerüsts (s. 3.7.1).

● Nach dopplersonographischer GefäßdarstellungZuschneiden eines paramedianen Stirnlappens.Ausdünnen des distalen Stiels und Niveau -angleichung. Einschwenken in den Defekt undDirektverschluss der Entnahmestelle nach weiterHautunterminierung.

● Nach 3 Wochen Abtrennen des Stiels und Ein -arbeiten oder, wenn erforderlich, Lappenaus -dünnung und Stielabtrennung 2–3 Wochen später.

Bemerkung: Nur selten ist bei großen Defekten einbreiter medianer Stirnlappen erforderlich, der allerdingsaufgrund der eingeschränkten Rotationsfähigkeit einehohe Stirn, respektive ein kurzes Nasengerüst voraus-setzt.

Abb. 3.7.2a–fAusgedehntes Plattenepithelkarzinom (a). Z.n. Ablatio nasi (b). Septumvorverlagerung (c), Gerüstaufbau mit Hautkipplappen(Innenauskleidung) und Rippenknorpeltransplantaten (d), Deckungdurch paramedianen Stirnlappen (e), Ergebnis 1 Jahr postoperativ (f).

a b

c d

e f


4.0 Regeln, Tipps

5.0 Literatur

Grundprinzipien

Prinzipiell gilt, dass Hautdefekte der Nase bis zu einemDurchmesser von maximal 1cm direkt oder durch Deh-nungsplastik, bei einer Größe von 1 cm bis 2,5 cmdurch Nahlappenplastiken gedeckt werden können. Beigrößeren und tiefreichenden Defekten bieten sichRegionallappen wie der paramediane Stirnlappen an,die mit Knorpeltransplantationen zum Gerüstaufbaukombiniert werden. Ältere Menschen mit hängenderNasenspitze können bei der Defektdeckung von einerkosmetisch günstige Anhebung der Spitze profitieren.

Stirnlappen

Der mediane Stirnlappen hat eine breite Basis in derGlabellaregion, wird von beiden Aa. supratrochlearesversorgt und ist deshalb nur eingeschränkt rotations-fähig. Aufgrund seiner Breite wird er nur bei großenDefekten zum kompletten Nasenaufbau eingesetzt.Voraussetzung ist eine hohe Stirn, respektive ein kurzesNasengerüst. Im Unterschied hierzu ermöglicht derschmale, nur eine Arterie enthaltende Lappenstiel desparamedianen Stirnlappens eine deutlich bessere Kau-dalrotation. Er stellt die Standardmethode dar. Einepräoperative, sonographische Bestimmung des Arteri-enverlaufs ist vorteilhaft.

Freie Hauttransplantate

Vollhauttransplantate eignen sich zwar zur Rekonstruk-tion von Hautdefekten jeder Größe, erscheinen post-operativ jedoch nicht selten atroph und fleckenartig. Auf-grund von Farbe, Dicke und Textur werden Transplan-tate aus der Nasolabial-, Präaurikular-, Stirn- und Sub-mentalregion verwandt. Spalthauttransplantate, die zurVermeidung von auffälligen Hebedefekten sinnvoller-weise vom Skalp genommen werden, können bei älte-ren Patienten mit großen Hautdefekten und bei unsiche-rem Exzisionsergebnis eingesetzt werden. Der Vorteildieser Technik liegt darin, dass die Spalthauttransplan-tate haarfollikelfrei sind und das Spenderareal durchdas ungestörte Haarwachstum nicht sichtbar ist.

Composite grafts der Ohrmuschel

Freie Ohrmuscheltransplantate finden bei durchgreifen-den Nasenflügeldefekten - eine Therapie mit Antikoagu-lantien vorausgesetzt - bis zu einer Größe von 2 cmVerwendung. Weitere Indikationen sind die Columella-und Vestibulumrekonstruktion, der Aufbau des knorpeli-gen Nasenspitzengerüsts und die Innenauskleidung derNase im Rahmen großer Lappenplastiken.

Melanozytäre Nävi

Nävi an Nasenrücken oder Nasenflanke sind gut mitzweizeitigen Dehnungsplastiken im Abstand von etwa3–6 Monaten anzugehen.Eine Dermabrasio kann bei flachen Nävuszellnävi in denersten Lebenswochen versucht werden. Bei konnata-len Nävi sollte die Behandlung möglichst frühzeitigerfolgen, da die Haut im Säuglingsalter dehnbarer unddie Narbenbildung geringer ist.

Gestörte Wundheilung

Speziell bei Rekonstruktionen von Nasenflügel undNasenspitze ist zu beachten, dass die Wundheilung beiRauchern, Diabetikern und bestrahltem Gewebe häufigeingeschränkt ist.

ALFORD EL, BAKER SR, SHUMRICK KA (1995):Midforehead flaps. In: Local flaps in facial reconstruc-tion. Baker SR and Swanson NA (eds).Mosby, St. Louis 197-223

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Instrumente für plastische Operationen(Standard-Set in unserem OP)


Instrumente für plastische Operationen

1 2 3 4 5 6 7 8

9

bl

bm

bn bo bp bq

br bs bt

bu

cl cm cn co

cp

cq cr



1 208000 Skalpellgriff, Nr. 3, Länge 12,5 cm, für Klingen 208210 – 208215208210 Skalpellklingen, Fig. 10, steril,Packung zu 100 Stück (nicht abgebildet)208211 Desgleichen, Fig. 11208215 Desgleichen, Fig. 15

2 208100 Skalpell-Griff, Fig. 4, für Klingen 208120 – 208121, 208320 –2083213 530910 Pinzette, zart, 1x 2 Zähne, gerade, Länge 10 cm4 214200 Pinzette n. WULLSTEIN, 1x 2 Zähne, Länge 15 cm5 533212 Pinzette n. ADSON-BROWN, atraumatisch, feine, seitliche Zähne, Länge 12 cm

533213 Desgleichen, MICRO-Ausführung, Länge 12 cm6 533322 Chirurgische Pinzette n. ADSON, gerieft, 1 x 2 Zähne, Backen Hartmetall, Länge 12 cm7 792314 Pinzette, anatomisch, Backen Hartmetall, Breite 1,8 mm, Länge 14,5 cm8 213314 Schere n. WULLSTEIN, gebogen, spitz-spitz, Länge 14 cm9 791815 Schere n. REYNOLDS, gebogen, vorn besonders schlank, Länge 15 cmbl 512618 Schere n. METZENBAUM, mit Hartmetallschneiden, gebogen, Länge 18 cmbm 512614 Desgleichen, Länge 14 cmbn 474000 Doppelelevatorium n. FREER, halbscharf und stumpf, Länge 20 cmbo 499205 Häkchen n. JOSEPH, zweizahnig, scharf, Breite 5 mm, Länge 15 cmbp 499101 Häkchen, einzahnig, große Biegung, Länge 16,5 cmbq 498400 Haken n. COTTLE, Länge 14 cmbr 535212 Arterienklemme n. HALSTEAD „Mosquito“, gebogen, Länge 12,5 cmbs 204700 Saugrohr n. ZÖLLNER, LUER-Lock, Länge 15 cm, außen Ø 2,5 mm

529209 Saugrohr n. FRAZIER, mit Unterbrecherloch und Mandrin, kniegebogen, Gesamtlänge 17,5 cm,Nutzlänge 10 cm, außen Ø 9 Charr./3 mm (nicht abgebildet)

bt 516015 Nadelhalter, Backen Hartmetall, Länge 15 cm214550 Nadelhalter n. CASTROVIEJO, gerade, mit Hartmetalleinlagen, mit Sperre, Länge 13 cm

(nicht abgebildet)bu 810806 Metallschale, 60 ccm, Ø 70 mm, Höhe 33 mmcl 842319 Bipolare Koagulationspinzette mit Außenisolation, vorn abgewinkelt, stumpf, Spitze 1 mm breit,

Länge 19 cm zur Verwendung mit bipolarem Hochfrequenzkabel 847000E oder 84700 A/M/T/Vcm 842016 Bipolare Koagulationspinzette, mit Außenisolation, vorn abgewinkelt, stumpf, besonders zart,

Spitze 0,5 mm, Länge 16 cmcn 847000 E Bipolar Hochfrequenzkabel, für KARL STORZ Koagulator 26021 B/C/D, 860021 C/B/D, 27810 B/C/D,

28810 B/C/D, KARL STORZ AUTOCON®II-Reihe Typ B 50/200/400 und Erbe-Koagulator T- undICC-Reihe, für KARL STORZ bipolare Koagulations-Pinzetten, Länge 300 cm

748220 Kornzange n. DUPLAY, gebogen, mit Sperre, Länge 21 cm (nicht abgebildet)co 748221 Kornzange n. DUPLAY, gerade, Länge 21 cm, mit Sperrecp 525510 Hautmesszirkel n. CASTROVIEJO, Messbereich 0 – 15 mm, Länge 8 cmcq 754350 Drahtschere, gezahnt, Länge 12,5 cmcr 525500 Messstab aus Metall, rostfrei, flexibel, Länge 20 cm


208000

208210 208211

208215


208000 Skalpellgriff, Nr. 3, Länge 12,5 cm,für Klingen 208210 – 208215

208210 Skalpellklingen, Fig. 10, steril,Packung zu 100 Stück

208211 Desgleichen, Fig. 11208215 Desgleichen, Fig. 15

208100 Skalpell-Griff, Fig. 4,für Klingen 208120 – 208121,208320 –208321

530910 Pinzette, zart, 1x 2 Zähne, gerade,Länge 10 cm

214200 Pinzette n. WULLSTEIN, 1x 2 Zähne,Länge 15 cm

533212 Pinzette n. ADSON-BROWN, atraumatisch,feine, seitliche Zähne, Länge 12 cm

533213 Desgleichen, MICRO-Ausführung,Länge 12 cm

533322 Chirurgische Pinzette n. ADSON, gerieft,1 x 2 Zähne, Backen Hartmetall,Länge 12 cm

792314 Pinzette, anatomisch, Backen Hartmetall,Breite 1,8 mm, Länge 14,5 cm

208100

208120208320

208121208321

530910 214200 533212533213

533212533213

533322 792314


213314 Schere n. WULLSTEIN, gebogen,spitz-spitz, Länge 14 cm

791815 Schere n. REYNOLDS, gebogen,vorn besonders schlank, Länge 15 cm

512618 Schere n. METZENBAUM,mit Hartmetallschneiden, gebogen,Länge 18 cm

512614 Desgleichen, Länge 14 cm

474000 Doppelelevatorium n. FREER,halbscharf und stumpf, Länge 20 cm

499205 Häkchen n. JOSEPH, zweizahnig, scharf,Breite 5 mm, Länge 15 cm

499101 Häkchen, einzahnig, große Biegung,Länge 16,5 cm

498400 Haken n. COTTLE, Länge 14 cm


213314 791815 512618 474000 499205

499101

499101 498400


535212 Arterienklemme n. HALSTEAD „Mosquito“, gebogen,Länge 12,5 cm

204700 Saugrohr n. ZÖLLNER, LUER-Lock,Länge 15 cm, außen Ø 2,5 mm

529209 Saugrohr n. FRAZIER, mit Unterbrecherlochund Mandrin, kniegebogen, Gesamtlänge 17,5 cm,Nutzlänge 10 cm, außen 9 Charr./3 mm

516015 Nadelhalter, Backen Hartmetall,Länge 15 cm

214550 Nadelhalter n. CASTROVIEJO, gerade,mit Hartmetalleinlagen, mit Sperre, Länge 13 cm

810806 Metallschale, 60 ccm, Ø 70 mm, Höhe 33 mm


535212

535212

204700 516015 214550

810806

529209

214550



842319

842319 Bipolare Koagulationspinzette mit Außenisolation,vorn abgewinkelt, stumpf, Spitze 1 mm breit,Länge 19 cm zur Verwendung mit bipolaremHochfrequenzkabel 847000E oder 84700 A/M/T/V

842016 Bipolare Koagulationspinzette, mit Außenisolation,vorn abgewinkelt, stumpf, besonders zart,Spitze 0,5 mm, Länge 16 cm

847000 E Bipolar Hochfrequenzkabel, für KARL STORZ Koagulator 26021 B/C/D, 860021 C/B/D,27810 B/C/D, 28810 B/C/D, KARL STORZAUTOCON®II-Reihe Typ B 50/200/400 undErbe-Koagulator T- und ICC-Reihe,für KARL STORZ bipolare Koagulations-Pinzetten, Länge 300 cm

842016

bipolar



748220 Kornzange n. DUPLAY, gebogen,mit Sperre, Länge 21 cm

748221 Kornzange n. DUPLAY, gerade,Länge 21 cm, mit Sperre

525510 Hautmesszirkel n. CASTROVIEJO,Messbereich 0 – 15 mm, Länge 8 cm

754350 Drahtschere, gezahnt, Länge 12,5 cm

525500 Messstab aus Metall, rostfrei, flexibel,Länge 20 cm

748221 525510 754350 525500748220


Notizen:


Notizen:

MIT FREUNDLICHER EMPFEHLUNGKARL STORZ––ENDOSKOPE

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WIDMUNG - Welcome to the world of endoscopy | KARL STORZ … · 2017-12-15 · Adaptierende Subkutan- oder Fasziennähte sind nur bei großen Lappenplastiken oder starker Wundspannung