06 I

I Fachbeitrag

_Einleitung

Im Zuge der gestiegenen ästhetischen Ansprüche vonPatient und Behandler erlangt der optische Eindruckeiner Implantatrekonstruktion einen zunehmend hö-heren Stellenwert. Während die erfolgreiche knö-cherne Integration und die Langzeitstabilität des Im-plantats ein zentrales Therapieziel bleiben, rücken dasErscheinungsbild der periimplantären Mukosa unddie Natürlichkeit der Versorgung immer mehr in denBehandlungsfokus. Dies gilt insbesondere bei Patien-ten mit einer hohen Lachlinie, da hier der direkte Ver-gleich zwischen der Implantatrestauration und denumliegenden Zähnen möglich ist. Durch die natürli-che Gestaltung des Weichgewebedurchtrittprofilsmittels Implantataufbau und Krone soll die Diskre-panz zwischen dem kreisrunden Implantatkörperund einem natürlichen Zahnquerschnitt optimiertwerden. Neben den etablierten Standard-Titanabut-ments boten die in den 1980er-Jahren entwickeltenindividuellen UCLA- Abutments erste Designvarian-ten im Angießverfahren an. Die Abutmentgestaltungkann dabei über eine analoge Wachsmodellation denanatomischen Gegebenheiten angepasst werden(Lewis et al. 1992). Allerdings werden heute hoch-goldhaltige Legierungen aus Sicht ihrer Biokompati-bilität kritisch diskutiert (Linkevicius et al. 2008). Neben den in den folgenden Jahren eingeführtenanatomisch präfabrizierten Implantataufbauten ausTitan oder Oxidkeramiken bietet die CAD/CAM- Technologie heute die Möglichkeit, einteilige und

zweiteilige, individuelle Abutments fräsen zu lassen(Gehrke et al. 2011). Man unterscheidet dabei zweiAufbautypen: Ein- und zweiteilige Abutments. Zwei-teilige Abutments bestehen aus einer konfektionier-ten Klebebasis aus Titan, auf die eine individuelle,CAD/CAM-gefertigte Zirkonhülse verklebt wird. Einteilige Abutments werden einschließlich ihrer vorgegebenen Anschlussgeometrie gänzlich imCAD/CAM-Verfahren aus Titan oder Oxidkeramik ge-fräst. Voraussetzung, um die der CAD/CAM-Techno-logie innewohnenden Ressourcen – virtuelle Gestal-tung (CAD, Computer-aided design) sowie die Bear-beitung und Fertigstellung (CAM, Computer-aidedmanufacturing) – nutzen zu können, ist die digitaledreidimensionale Datenerfassung der jeweiligenAusgangssituation. Dies wird heute entweder durchIntraoral- oder Laborscanner realisiert. Innerhalb die-ser digitalen Prozesskette sollen individuelle Implan-tataufbauten die Vorhersagbarkeit des ästhetischenBehandlungsergebnisses ermöglichen, die zahn-technischen Arbeitsschritte zum Aufbau und der kor-respondierenden Krone optimieren und die protheti-sche Passgenauigkeit maximieren. Eine intelligente,prothetisch orientierte Software unterstützt dabeidas Behandlungsteam und gibt Gestaltungsvor-schläge und materialspezifische Warnhinweise. Die Indikation und Entscheidung über das definitiveDesign des Abutments und der geeigneten Supra-konstruktion liegt nach wie vor beim klinisch erfahre-nen Prothetiker und seinem Zahntechniker. Der vor-liegende Artikel gibt eine Übersicht über die klinisch

cosmeticdentistry 3_2012

Wie viele prothetische Korrekturenbrauchen Implantataufbauten?Autoren_Dr. Peter Gehrke, ZT Carsten Fischer

Abb. 1 Abb. 2

Abb. 1_ Varianten von

Zirkon-Implantataufbauten von links

nach rechts: Konfektioniert einteilig

(CERCON®); CAD/CAM einteilig und

CAD/CAM zweiteilig/Titan-Klebeba-

sis (Compartis®).

Abb. 2_ Computer-aided design und

fertig verklebtes, zweiteiliges

CAD/CAM Zirkonabutment

auf Titan-Klebebasis.

I 07

Fachbeitrag I

cosmeticdentistry 3_2012

relevanten Parameter bei der Materialauswahl undanatomischen Gestaltung von Implantataufbauten.Lösungsansätze für funktionelle und ästhetischeHerausforderungen werden vorgestellt.

_Farbveränderungen bei dünner periimplantärer Mukosa

Eine Herausforderung bei der Gestaltung von mög-lichst naturgetreuem Zahnersatz auf Implantatenstellt ein dünner periimplantärer Weichgewebe-Typ,insbesondere in der ästhetisch relevanten Oberkie-ferregion, dar. Hier kommt es bei der Verwendung vonMetallaufbauten häufig zu einem gräulichen Durch-scheinen des metallischen Materials durch die Mu-kosa (Jung et al. 2008). Dieser negative Effekt ist vomVolumen der umgebenden Schleimhaut abhängigund kommt ab einer Dicke von 2mm und darunter klinisch zum Tragen. Beim Vorliegen eines dünnenMukosa-Biotyps sind daher Keramikaufbauten denStandardaufbauten aus Titan vorzuziehen. Gleich-wohl ist erwähnenswert, dass sowohl Zirkonoxid- alsauch Titanabutments bei einer geringen Schleim-hautdicke (< 2 mm) zu einer Farbveränderung führen,welche im direkten Vergleich mit den benachbartenZähnen messbar ist (van Brakel et al. 2011). DieseFarbänderung der Schleimhaut ist bei Titan am aus-geprägtesten. Ab einer Schleimhautdicke von 3 mmsind für das menschliche Auge keine Unterschiedemehr zwischen Titan- und Zirkonabutments fest-stellbar.

_Periimplantäre Entzündungen durchsubmuköse Zementreste

Langzeituntersuchungen zeigen, dass bei der Aus-wahl zur Befestigung von implantatgetragenenEinzelkronen die Entscheidung zum Zementierender Krone wesentlich häufiger getroffen wird alsbei Brückenversorgungen (Jung et al. 2008). AlsVorteile des Zementierens gelten allgemein, dassdiese Art der Befestigung eine größere Toleranzhinsichtlich der Implantatposition und -achse erlaubt, als auch eine bessere Ästhetik und Ver-sorgungsstabilität ermöglicht. Die adhäsive Be-festigung vollkeramischer CAD/CAM-Kronen auf Titan- oder Zirkonabutments erhöht die Bruchfes-tigkeit der prothetischen Versorgung signifikant(Wolf et al. 2008). Das weitverbreitete Zementierenvon Implantatrestaurationen birgt jedoch auchdas potenzielle Risiko einer periimplantären Ent-zündung durch submukosal verpresste Zement-überschüsse.Auch bei der Verwendung von röntgenopaken Zementen und konsequenter radiologischer Kon-trolle können tiefliegende Zementreste nicht sicher ausgeschlossen werden (Linkevicius et al.2011). Moderne CAD/CAM-Verfahren ermöglichenheute die präzise Herstellung individueller Abut-ments und Kronen, die es erlauben, den Kronen-rand und damit den Zementspalt in einen klinischzu kontrollierenden Bereich zu platzieren (Happeet al. 2011).

Abb. 3a Abb. 3b

Abb. 4

Abb. 3a und b_ Oberflächen-

vergütung der computergesteuert

gefrästen Zirkonaufbauten: Diaman-

tierte Gummipolierer in absteigender

Körnung (Farbcodierung: blau, rot,

grau). Abschließend Hochglanz-

politur mit Bison-Haarburstchen und

Zirkon-Diamant-Polierpaste.

Abb. 4_ OPG nach Osseointegration

der schmalvolumigen Implantate

D 3,0 Regio 12, 22 (XiVE, DENTSPLY

Friadent).

08 I

I Fachbeitrag

_Biegebruchfestigkeit von Keramikaufbauten

Herkömmliche VMK-Restaurationen auf Standard-Titanabutments haben sich hinsichtlich ihrer Stabi-lität und Belastbarkeit in Klinik und Praxis bewährt.Studien belegen ebenfalls die ausreichende Bruch-festigkeit präfabrizierter Zirkonaufbauten für auf-tretende Kräfte im Frontzahnbereich (Blatz et al.2009). Durch die hohen Kaukräfte im Seitenzahn-bereich wird im Molarenbreich von dem Einsatzeinteiliger Keramikaufbauten abgeraten. NeuereStudien zeigen, dass zweiteilige CAD/CAM-Zirkon-aufbauten mit einer Titan-Klebebasis eine sichereAlternative darstellen, und gleichzeitig durch ihreindividuelle anatomische Formgebung an dererfolg reichen Ausformung des periimplantärenEmergenz-Profils beteiligt sind (Sailer et al. 2009;Truninger et al. 2012). Die Möglichkeit, CAD/CAM-Keramikhülsen auf Titaninserts zu verkleben, wirdzwar inzwischen von vielen Implantatherstellernangeboten, ist jedoch wissenschaftlich unzurei-chend dokumentiert. Es fehlt hier eindeutig an Stu-dien bezüglich der Auswahl des Klebers, der idealenVorbehandlung der zu verklebenden Oberflächen,der noch zulässigen minimalen Höhe des Titan -inserts oder der Auswirkung des Klebespaltes aufdie periimplantären Weichgewebe. Erste eigeneUntersuchungen demonstrieren unter In-vitro- Bedingungen, dass Titan-Zirkon-Resin-Zemente(Panavia 21, KURARAY CO., Kurashiki, Japan; Multi-

link Implant, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechten-stein) eine Klebekraft von ca. 900 N aufweisen(Gehrke & Fischer 2012). Eine Studie von Ebert et al.zeigt, dass die Oberflächenkonditionierung durchAbstrahlen und die Größe des Klebespaltes einensignifikanten Einfluss auf die Retention haben(Ebert et al. 2007).

_Oberflächenstruktur und Homogenität von Abutments im Mukosabereich

Neben den technischen Fragen zu Herstellung und Materialbeschaffenheit des Abutments spielt dessen Oberflächenbeschaffenheit eine entschei-dende Rolle fur die Gesundheit des transmukosalenImplantatbereichs. Während seit langer Zeit struk-turpolierte oder mikrostrukturierte Oberflächen an Implantataufbau-Schultern konfektionierterAbutments gefordert, produziert und erforschtwerden, ist zur Oberflächengu te und -rauigkeit in-dividuell hergestellter CAD/CAM-Aufbauten mitdirektem Kontakt zu periimplantären Weichgewe-ben und deren Auswirkung auf diese wenig be-kannt. Um die Vorteile von CAD/CAM-Abutmentsoptimal nutzen zu können, sollte deren Oberflä-chenmorphologie eine Weichgewebeanlagerungfördern, beziehungsweise darf sie die mechanischePlaqueretention nicht begu nstigen. So werden fürdie Oberflächenvergütung von CAD/CAM-gefer-tigten Titan-Aufbauten entsprechende Gummipo-lierer (Komet, Gebr. Brasseler, Lemgo) empfohlen.Fu r die computergesteuert gefrästen Aufbautenaus Zirkonoxid können diamantierte Gummipolie-rer (Komet, Gebr. Brasseler. Lemgo) in absteigenderKörnung zum Einsatz kommen (Farbcodierung:blau, rot, grau).Abschließend wird eine Hochglanzpolitur durch dieVerwendung von Bison-Haarbu rstchen und Zir-kon-Diamant-Polierpaste (Sirius Ceramics, Frank-furt am Main) erreicht (Gehrke & Fischer 2012).

_Zuammenfassung

Neben der enossären Integration und der damitverbundenen Langzeitstabilität des Implantats istdie biologische und ästhetische Integration der im-plantatprothetischen Suprakonstruktion von ent-

cosmeticdentistry 3_2012

Abb. 5a Abb. 5b Abb. 6

Abb. 5a und b_ Klinischer Zustand

nach primärer Ausheilung

des Weichgewebes um Standard-

Gingivaformer.

Abb. 6_ Okklusale Ansicht: Weich-

gewebssituation nach Entfernung der

Gingivaformer.

Abb. 7

Abb. 7_ Individuelles, zweiteilig-

verklebtes Zirkonabutment mit

korrespondierender

Lithium-Disilikat-Krone.

10 I

I Fachbeitrag

cosmeticdentistry 3_2012

scheidender Bedeutung für den Gesamterfolg. Im-plantataufbauten als Teil der Suprakonstruktionsind transmukosal in direktem Kontakt mit dem periimplantären Weichgewebe. Ihre Biokompatibi-lität, Materialbeschaffenheit, Oberflächengu te undFormgestaltung beeinflussen die Weichgewebe -

reaktion auf direkte Weise. Neben dem klinischenEinsatz von konfektionierten Implantataufbautenin Standardsituationen ermöglichen moderneCAD/CAM-Verfahren die präzise und anatomischeHerstellung individueller Abutments und korres-pondierender Versorgungen._

Abb. 8 Abb. 9a

Abb. 9b Abb. 9c

Abb. 8_ Individuelle, zweiteilige

Abutments und Keramikkronen auf

dem Meistermodell.

Abb. 9a–c_ Vollkeramische Implan-

tatrestaurationen auf zweiteiligen

CAD/CAM-Zirkonaufbauten in situ.

Literaturverzeichnis[1] Blatz MB; Bergler M; Holst S; Block MS. Zirconia abutments for

single-tooth implants – rationale and clinical guidelines J Oral Maxillofac Surg 2009;67(11):74–81

[2] van Brakel R, Noordmans HJ, Frenken J, de Wit GC, Cune MS.The effect of zirconia and titanium implant abutments on light reflection oft he supporting soft tissues. Clin Oral Impl Res2011;11:1172–1178

[3] Ebert A, Hedderich J, Kern M. Retention of Zirconia Ceramic Copings Bonded to Titanium Abutments. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(6):921–927

[4] Gehrke P, Fischer C, Roland B, Fackler O. CAD/CAM in der Implantatprothetik. Teil 1: Eine Übersicht systemimmanenterMöglichkeiten festsitzender Lösungen. Implantologie 2011;19(3):275–286

[5] Gehrke P, Fischer C. Oberflächenstruktur und Homogenität vonAbutments im Mukosabereich. Eine konfokal-mikroskopischeAnalyse präfabrizierter und CAD/CAM-gefertigter Aufbauten.IDENTITY, DENTSPLY Friadent 2012,1:22–28

[6] Happe A, Körner G, Rothamel D. Zur Problematik von submukö-sen Zementresten bei implantologischen Suprastrukturen undder Indikation individueller Abutments. Implantologie 2011;19(2):161–169

[7] Jung RE, Holderegger C, Sailer I. The effect of all-ceramic andporcelain-fused-to-metal restorations on marginal peri-implantsoft tissue color:A randomized controlled clinical trial. Int J Peri-odont Restorative Dent 2008(4);28:357–365

[8] Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, LangNP. A systematic review oft he 5-year survival and complication

rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Impl Res2008;19:119–130

[9] Lewis SG, Llamas D, Avera S. The UCLA abutment: a four-yearreview. J Prosthet Dent 1992;67(4):509–15

[10] Linkevicius T, Apse P. Influence of abutment material on stabilityof peri-implant tissues: A systematic review. Int Journal Maxillo-fac Implants 2008;23:449–456.

[11] Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Peciullienne V. The in-fluence of margin location on the amount of undetected cementexcess after delivery of cement-retained implant restorations.Clin Oral Impl Res 2011;Mar 8 (Epub ahead of print.)

[12] Sailer I, Zembic A, Jung RE, Hammerle CH, Mattioa A. Single-tooth implant reconstructions: estehtic factors influencing thedecision between titanium and zirconia abutments in anterior regions Eur J Esthet Dent 2007;2(3):296–310

[13] Sailer I, Sailer T, Stawarczyk B, Jung RE, Hämmerle CH. In vitrostudy of the influence of the type of connection on the fractureload of zirconia abutments with internal and external implant-abutment connections. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009 Sep-Oct;24(5):850–8.

[14] Wolf D, Bindl A, Schmidlin P, Lüthy H, Mörmann H. Strength ofCAD/CAM-generated esthetic ceramic molar implant crowns, IntJ Oral Maxillofac Implants 2008;23:609–617

[15] Truninger TC, Stawarczyk B, Leutert CR, Sailer TR, HämmerleCH, Sailer I. Bending moments of zirconia and titanium abut-ments with internal and external implant-abutment connectionsafter aging and chewing simulation. Clin Oral Implants Res. 2012Jan;23(1):12–8

Dr. Peter Gehrke

Bismarckstraße 2767059 LudwigshafenE-Mail: dr-gehrke@prof-dhom.de

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