Anmeldeformular mit BUTStand: 01. Juli 2019ANMELDEFORMULAR FÜR TEILNEHMENDE KINDER

Hiermit melde ich mein Kind für die Lernkaskade von Chancenwerk e.V. an. Bitte nehmen Sie sich Zeit für das Ausfüllen. Wenn Sie eine Frage haben, helfen wir Ihnen gerne.

Ihre Ansprechperson finden Sie auf dem Infoblatt. Dort stehen auch Hinweise zum Ausfüllen und zur Abgabe dieses Anmelde-formulars.

Vorname(n)

Nachname

Geburtsdatum

Staatsangehörigkeit

männlich weiblich divers

Schule

Klassenlehrer*in Klasse

Vorname(n)

Nachname

Vorname(n)

Nachname

Staatsangehörigkeit

Beruf

Staatsangehörigkeit

Beruf

Handynummer Handynummer

Festnetznummer Festnetznummer (falls abweichend)

E-Mail E-Mail (falls abweichend)

Straße

Ort

Hausnummer

Postleitzahl

ANGABEN SCHÜLER*IN

ANGABEN ZU DEN ERZIEHUNGSBERECHTIGTEN

ADRESSE

TEIL 1: PERSÖNLICHE DATEN

Wir freuen uns, dass Ihr Kind teilnimmt!

Bitte füllen Sie auch die Innenseiten aus!Dieses Produkt wurde der Umwelt zuliebe auf 100% Recyclingpapier gedruckt.

AUSTAUSCH. AUF AUGENHÖHE. ZUTRAUEN. STÄRKEN.GEBEN & NEHMEN. VERANTWORTUNG ÜBERNEHMEN.WISSEN. SELBSTVERTRAUEN. BESSERE NOTEN. VORBILD.LERNKASKADE. SCHULABSCHLUSS. MEHR CHANCEN.

TEIL 4: EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG (NUTZUNG VON FOTO- UND VIDEOAUFNAHMEN)Unsere Arbeit wird zu einem großen Teil durch Förderer finan-ziert. Um diese und auch andere Interessierte über unsere Arbeit informieren zu können, benutzen wir Foto- und Video-aufnahmen aus der Lernförderung. Wir möchten auch Aufnah-men von Ihrem Kind verwenden dürfen.

Daher bitten wir Sie, die nachfolgende Einwilligungserklä-rung zu unterschreiben. Sie muss von allen Erziehungs- berechtigten und dem Kind ausgefüllt und unterschrieben werden.

EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG ZUR NUTZUNG VON FOTO- UND VIDEOAUFNAHMEN

Ich stimme der Erklärung zu: ja nein

Ort und Datum Unterschrift d. Erziehungsberechtigten 1

Unterschrift d. Erziehungsberechtigten 2Unterschrift Schüler*in

GegenstandFotografische Aufnahmen und Videoauf-nahmen des abgebildeten Kindes, die während der Lernförderung und im Rah- men weiterer Aktivitäten (z.B. Ausflüge, Events) entstehen.

VerwendungszweckVeröffentlichung (z.B. in sozialen Medien), Vervielfältigung (z.B. durch den Druck von Flyern) und Verbreitung (z.B. durch das Verteilen eben genannter Flyer) in folgen-den Medien:Nachrichtenagenturen (z.B. Deutsche Presseagentur), Printmedien (z.B. Tages-zeitungen), Online- und TV-Medien, sozia- len Medien (z.B. Instagram und Facebook), Webpräsenz von Chancenwerk e.V., Öffentlichkeitsarbeit von Chancenwerk e.V. (z.B. Newsletter, Flyer, Jahresbericht).Dabei ist die Veröffentlichung, Vervielfälti-gung und Verbreitung in den oben genannten Medien räumlich, inhaltlich und zeitlich unbeschränkt.

Weitergabe an DritteChancenwerk e.V. schließt die Verwen-dung der Fotos und Videos für Werbezwe-cke von Konsumartikeln (z.B. Bücher, Spiele) oder die Weitergabe an Dritte, sofern es sich nicht um sog. „Pressefotos“

als Illustrationsangebot für Medien handelt, ausdrücklich aus. Die Fotos und Videos dienen ausschließlich dem Ziel, Publikumsmedien, wissenschaftliche Medien und die allgemeine Öffentlichkeit über das Projekt zu informieren.

LöschbarkeitInformationen im Internet sind weltweit zugänglich und können mit Suchmaschi-nen gefunden und mit anderen Informati-onen verknüpft werden, woraus sich unter Umständen Persönlichkeitsprofile über den Betroffenen erstellen lassen. Ins Internet gestellte Informationen, einschließlich Fotos und Videos, können problemlos kopiert und weiterverbreitet werden. Es gibt spezialisierte Archivie-rungsdienste, deren Ziel es ist, den Zustand bestimmter Websites zu bestimmten Terminen dauerhaft zu dokumentieren. Dies kann dazu führen, dass im Internet veröffentlichte Informati-onen auch nach ihrer Löschung auf der Ursprungs-Seite weiterhin andernorts aufzufinden sind. Soweit Foto- oder Videoaufnahmen in Social Media-Plattfor-men verwendet werden, geschieht das auf IT-Infrastruktur des Social Media-Platt-formbetreibers, für die entsprechende Datenschutzbestimmungen des Plattform-

betreibers gelten. Chancenwerk e.V. hat darauf nur eingeschränkten Einfluss.

WiderrufDie Einwilligung in die Anfertigung von Foto- und Videoaufnahmen ist freiwillig und kann jederzeit widerrufen werden. Es ergeben sich für Sie keine Konsequenzen aus der Verweigerung der Einwilligung oder deren Widerruf. Soweit Sie in die Anfertigung von Foto- und Videoaufnah-men nicht einwilligen oder Ihre Einwilli-gung widerrufen, wird Chancenwerk e.V. keine Foto- und Videoaufnahmen mehr von Ihrem Kind anfertigen. Im Falle eines Widerrufs ist trotz der Löschung auf den Internetseiten von Chancenwerk e.V. oder in Social Media-Plattformen nicht auszu-schließen, dass die betroffenen Foto- oder Videoaufnahmen z.B. durch die Archiv-funktion von Suchmaschinen weiterhin zugänglich sind.

ErklärungDie abgebildete Person und, bei Minder-jährigen, alle Erziehungsberechtigten erklären ihr Einverständnis mit der unent-geltlichen Verwendung der Aufnahmen der oben genannten Person für die auf dieser Seite beschriebenen Zwecke.

Chancenwerk e.V. ist Träger der freien Jugendhilfe und eine gemeinnützige Einrichtung, die in der Rechtsform eines eingetragenen Vereins organisiert ist.Geschäftsführung & Vorsitz: Murat Vural // Vereinssitz: Simon-Cohen-Platz 2, 44575 Castrop-Rauxel // 02305 902 394 0 // kontakt@chancenwerk.orgVereinsregisternummer: 11477 (Amtsgericht Dortmund) // Satzung: www.chancenwerk.org/satzungKontoverbindung: IBAN: DE45430500010033415977, BIC: WELADED1BOC, Sparkasse Bochum

EINWILLIGUNGSERKLÄRUNGBitte geben Sie uns gerne weitere Hinweise, die uns dabei helfen, Ihr Kind bestmöglich zu betreuen (z.B. bestimmte Schulfächer oder Themen, bei denen Ihr Kind Unterstützung

braucht; Teilleistungsschwächen wie Legasthenie oder Dys- kalkulie; AD(H)S). Bitte teilen Sie uns auch mit, wenn ihr Kind nicht regelmäßig teilnehmen kann.

WEITERE HINWEISE ZUM KIND

MITGLIEDSBEITRAG UND SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT

Mitgliedsbeitrag:Der Mitgliedsbeitrag wird zum 1. eines jeden Monats per Lastschrift eingezogen. Bitte geben Sie dazu Ihre Kontodaten an. Wenn der Beitrag nicht eingezogen werden kann (z.B. durch fehlerhafte oder veraltete Daten, Rückbuchung etc.), erfolgt eine schriftliche Mahnung. Die Bearbeitungsgebühr der Bank müssen wir in diesem Fall in Rechnung stellen. Chancenwerk e.V. behält sich vor, Ihr Kind nach erfolglosem Ablauf der Zahlungsfrist als Teilnehmer*in bei Angeboten von Chancenwerk e.V. zu streichen. Hinweis: Der Mitgliedsbeitrag ist auch in den Ferien zu bezahlen.

Uns entstehen Kosten von 60 Euro pro Monat und Kind. Sie dürfen deshalb gern mehr als 20 Euro zahlen, wenn Sie uns unterstützen möchten. Ihnen ist es nicht möglich, den redu-zierten Mitgliedsbeitrag von 20 Euro zu bezahlen? Bitte sprechen Sie uns an und wir finden eine Lösung!

Gläubiger-ID & Mandatsreferenz:Unsere Gläubiger-ID lautet: DE84BTR00001251018.Ihre Mandatsreferenz teilen wir Ihnen gesondert mit.

20 EURO (EMPFOHLENER REDUZIERTER MITGLIEDSBEITRAG)Die restlichen 40 Euro pro Monat übernehmen unsere Förderer für Sie.

20 EURO (MITGLIEDSBEITRAG BEI BERECHTIGUNG FÜR DAS BILDUNGS- UND TEILHABEPAKET (BuT))WICHTIG: Ab Bewilligung entfällt der Mitgliedsbeitrag komplett und die Teilnahme ist kostenlos!Der Mitgliedsbeitrag entfällt, sobald die Übernahme durch das Bildungs- und Teilhabepaket (BuT) bewilligt wurde.Füllen Sie bitte die nötigen Unterlagen aus, die wir Ihnen zur Verfügung stellen.

____ EURO (WAHL-MITGLIEDSBEITRAG)Folgende Beträge können sie frei einfügen: 25 Euro, 30 Euro, 40 Euro, 50 Euro, 60 Euro.Sie möchten weniger als 20 Euro bezahlen? Bitte sprechen Sie uns an!

TEIL 2: AUFSICHTSPFLICHT, ENTBINDUNG VON DER SCHWEIGEPFLICHT, WIDERRUF & KÜNDIGUNG

Aufsichtspflicht:Ich muss mein Kind telefonisch entschuldigen, wenn es nicht zur Betreuung kommen kann. Dazu rufe ich die Schulkoordination an. Die Telefonnum-mer steht auf dem Chancenwerk-Infoblatt.

Die Aufsichtspflicht der Verantwortlichen von Chancenwerk e.V. beginnt und endet mit den bekannten Förderzeiten. Innerhalb der Aufsichts-pflichtgrenzen muss den Anweisungen der Verantwortlichen Folge geleistet werden. Bei unerlaubtem Entfernen meines Kindes von der Gruppe oder unentschuldigtem Fehlen endet die Aufsichtspflicht der Verantwortlichen sofort. Die Aufsichtspflicht endet auch, wenn die Verant-

wortlichen mein Kind – bei Minderjährigen nach versuchter telefonischer Rücksprache – wegen Auffälligkeiten frühzeitig nach Hause schicken müssen. Ich verpflichte mich zu diesem Zweck, dem Verein aktuelle Telefonnummern mitzuteilen und achte darauf, dass eine zur Aufsicht meines Kindes befähigte Person während der Förderzei-ten immer erreichbar ist.

Entbindung von der Schweigepflicht:Chancenwerk e.V. möchte mein Kind bestmöglich betreuen. Dabei hilft dem Team der Austausch mit den Lehrer*innen meines Kindes im Rahmen einer pädagogischen Zusammenarbeit, z.B. bezogen auf (Zeugnis-) Noten, Lernstand, Sozialverhalten.

Aus diesem Grund entbinde ich die Verantwortli-chen von Chancenwerk e.V. und die Lehrer*innen meines Kindes von der Schweigepflicht.

Widerruf & Kündigung:Ich kann diese Einwilligungserklärung jederzeit ohne Angabe von Gründen schriftlich widerrufen, z.B. mit einem Brief oder einer E-Mail.

Ich kann die Mitgliedschaft jederzeit mit einer Frist von 14 Tagen zum Monatsende kündigen. Die Kündigung muss schriftlich erfolgen, z.B. mit einem Brief oder einer E-Mail. Die Adresse für Widerruf oder Kündigung finde ich auf dem beiliegenden Infoblatt.

TEIL 3: EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG (EVALUATION UND LERNSTANDSTEST)

Ich stimme der Erklärung zu: ja nein

Wir wollen Ihr Kind gut unterstützen und es soll sich bei uns wohl-fühlen. Deshalb überprüfen wir unsere Arbeit und unser Konzept regelmäßig. Dazu befragen wir die Schüler*innen und Sie. Die Befragung erfolgt ohne Nennung von Namen. Außerdem möch-ten wir Ihrem Kind individuelles Lernmaterial zur Verfügung stellen. Dazu müssen wir Lernstandstests durchführen und die Ergebnisse elektronisch verarbeiten.

Wir möchten auch Ihr Kind und Sie befragen dürfen und mit Ihrem Kind Lernstandstests durchführen und diese auswerten. Wir bitten Sie daher, diese datenschutzrecht-liche Einwilligungserklärung zu unterzeichnen. Sie muss von allen Erziehungsberechtigten und dem Kind ausge-füllt und unterschrieben werden.

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass Chancenwerk e.V. zum Zwecke der Evaluierung und Qualitätsverbesserung des Lernförderprogramms Befragungen durchführt und dabei personenbezo-gene Daten von mir und meinem Kind erhebt, verarbeitet und speichert. Die Daten werden vertraulich behandelt.

Zum Schutz der personenbezogenen Daten bedient sich Chancenwerk e.V. eines Pseudonymisierungs-verfahrens. Dabei werden die personenbezogenen Daten unter einer Kennung gespeichert, die sich aus vorgegebenen Parametern zusammensetzt, sodass eine namentliche Zuordnung nur noch unter erheblichem Aufwand möglich wäre.

Die Abgabe dieser Erklärung ist freiwillig und die Einwilligung kann jederzeit schriftlich gegenüber Chancenwerk e.V., Simon-Cohen-Platz 2, 44575 Castrop-Rauxel oder per E-Mail an evaluation@ chancenwerk.org, widerrufen werden. Wenn Sie diese Erklärung nicht abgeben, wird dies keine nachteiligen Folgen für Sie haben, insbesondere nicht für die Durchführung des Vertrages. Aus der Einwilligung erfolgt keine Pflicht, bei konkreten Befragungen mitzuwirken. Die Teilnahme an konkreten Befragungen bleibt für Sie und Ihr Kind freiwillig.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Chancenwerk e.V. mit meinem Kind Lernstands-

tests („cosinus-Test“) durchführt. Die Ergebnisse werden elektronisch verarbeitet. Dadurch ist es Chancenwerk e.V. möglich, meinem Kind individuel-les Lernmaterial zur Verfügung zu stellen.

Um eine sinnvolle Evaluierung des Kurserfolgs in zeitlicher Hinsicht zu ermöglichen, werden die Daten für einen Zeitraum von fünf Jahren nach der letzten Datenerhebung durch Chancenwerk e.V. gespeichert. Die Ergebnisse der Evaluierung dürfen in anonymer Form veröffentlicht werden (z.B. im Jahresbericht oder als Zusammenfassung auf der Chancenwerk-Homepage).

DATENSCHUTZRECHTLICHE EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG

Kontoinhaber*in

IBAN

Kreditinstitut

BIC

Ort und Datum Unterschrift Kontoinhaber*in

Ort und Datum Unterschrift d. Erziehungsberechtigten 1

Unterschrift d. Erziehungsberechtigten 2Unterschrift Schüler*in

Sie können uns diese Hinweise gerne auch telefonisch oder im persönlichen Gespräch mitteilen.

Bitte füllen Sie auch die Rückeite aus!

SEPA-Lastschriftmandat (Zutreffendes bitte ankreuzen):Hiermit ermächtige ich Chancenwerk e.V. (Simon-Cohen-Platz 2, 44575 Castrop-Rauxel) widerruflich, die von mir zu leistenden Zahlungen zum 1. eines jeden Monats von nachstehendem Konto durch Lastschrift einzuziehen. Sie können die Lastschrift innerhalb von 8 Wochen widerrufen. Der monatliche Mitgliedsbeitrag für mein Kind beträgt:

Ich stimme der Erklärung zu: ja nein

Ort und Datum Unterschrift d. Erziehungsberechtigten 1

Unterschrift d. Erziehungsberechtigten 2Unterschrift Schüler*in