Wirksamkeit von Schulungen in der medizinischen Rehabilitation

Abteilung für Medizinische Psychologie und Psychotherapie, Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaften

Dr. Karin Meng

20 Jahre Patientenorientierung in der Reha-ForschungGemeinsame Fachtagung des NRFB und des Zentrum Patientenschulung, Würzburg, 15.-16.11.2018

§ Strukturierte, manualisierte Gruppenprogramme

§ Patienten mit chronischen Erkrankungen

§ Mehrere Einheiten

§ Interaktive Methoden; Techniken zur Verhaltensänderung

Patientenschulung - Konzept

(Reusch et al., 2016; adaptiert nach Faller, Reusch & Meng, 2011)

Methoden

Ziele

§ Alltagsbezug und praktische Übungen: Theoretische Informationen sollten interaktiv und mit einem Bezug zur praktischen Umsetzung vermittelt werden(Klemmt et al., under review; Nagl et al., 2012; Romppel & Grande, 2011)

§ Positive Bewertung des Schulungsansatzes + Interaktive Methoden+ Möglichkeiten zum Austausch- Zu viel Theorie/Wissensvermittlung

§ Interventionsstudien: standardisierte Programme werden besser bewertet (kleine bis mittlere Effekte) (z. B. de Vries et al., 2008; Faller et al., 2009; Meng et al., 2009, 2016, 2018; Reusch et al., 2011; Seekatz et al., 2013)

Patientenbedürfnisse/-sicht

„Der Erfahrungsaustausch, das Gespräch standen im Vordergrund!

Die ppt war nur Infohilfsmittel“

„Zu schnell, zu viel &zu wenig Interaktion“

§ International Evidenz für Wirksamkeit von Patientenschulungs-/ Selbstmanagementprogrammen§ Chronischer Rückenschmerz (Du et al., 2017)

§ KHK, Herzinsuffizienz (Ghisi et al., 2014; Janssen et al., 2013; Jonkman et al., 2016)

§ Diabetes mellitus (Odgers-Jevel et al., 2017; Chrvala et al., 2016; Zhao et al., 2017)

§ Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (Wang et al., 2017; Zwerink et al., 2014)

§ Chronische Krankheiten (Brady et al., 2013)§ …

§ Outcomes heterogen: z.B. Wissen, Verhalten, Mortalität

§ Interventionen heterogen: Inhalte, Methode, Umfang, Setting

§ Wirksamkeitsstudien für deutsches Rehasetting erforderlich

Patientenschulung - Evidenz

• 47 Studien

• HbA1c: 0.3-0.9%•6-10 Mo: 0.3%*** (n=30)

•12-14 Mo: 0.3%*** (n=27)

•18 Mo: 0.7%** (n=3)

•36-48 Mo: 0.9%** (n=5)

• Nüchtern-Blutzucker

• Triglycerid-Werte

• Gewicht

• Hüftumfang

• Diabetes-Wissen

Wirksamkeit Diabetes

(Michie et al., 2013)

Behaviour

Change

Techniques

• Handlungsplanung

• Problemlösen• Feedback

• Überprüfen von Verhaltenszielen

• Anleitung zur Ausführung eines Verhaltens• Demonstrieren des Verhaltens

• Üben und Wiederholen

Wirksamkeit Techniken – HbA1c

§ Kontrollierte Studien zu standardisierten Schulungen:kurz- bis mittelfristige Effekte auf Selbstmanagementoutcomes

§ Chronische Polyarthritis, Spondylitis ankylosans (Bönisch et al., 2003; Langer et al., 1998)

§ Asthma, COPD (de Vries & Petermann, 2005; Wittmann et al., 2007)

§ Nierenerkrankung (Fritschka et al., 2002)

§ Chronischer Rückenschmerz (Meng et al., 2009, 2011, 2017)

§ KHK (Seekatz et al., 2013; Meng et al., 2014)

§ Herzinsuffizienz (Meng et al., 2013; Meng, Musekamp et al., 2016)

§ Fibromyalgie (Musekamp et al., 2016)

§ Generische Selbstmanagementschulung (Meng et al., 2018)

Evidenz - medizinische Rehabilitation

§ Beispiel: Körperliche Aktivität§ Chronischer Rückenschmerz, KHK, Diabetes mellitus Typ 2, COPD,

Arthrose, Depression, … (BZgA, 2017; Pfeifer et al., 2016)

§ Gesundheitspsychologische Modelle§ Selbstwirksamkeit, Ergebniserwartung, Intention, Planung,

Handlungskontrolle (z.B. Schwarzer, 2008)

§ Systematisierung „Behavior change techniques“ (BCTs) § 93 Techniken in 16 Kategorien (Michie et al., 2013)

§ Wirksame BCTs: Selbstbeobachtung, Zielsetzung, Handlungsplanung, Identifikation von Barrieren/Problemlösen, Aufforderung, Zielerreichung zu prüfen, … (u.a. Cradock et al., 2017; Dombrowski et al., 2012; French et al., 2014; Olander et al., 2013; Samdal et al., 2017; Williams & French, 2011)

Schulungskonzeption

(1) Definition

Zielverhalten

(2) Ableitung

Verhaltens-determinanten

(3)Identifikation

Techniken

(4) Systematische

Einbettungin Schulung

Effekte - Rückenschulung

Interventionseffekte ANCOVA (η2)Reha-Ende 6 Monate 12 Monate

Krankheits-/Behandlungswissen (primär) .08*** .056*** .026**Determinanten: Körperliche Aktivität

SelbstwirksamkeitPositive Ergebniserwartungen .012*Negative Ergebniserwartungen .013*IntentionHandlungsplanung .053***Bewältigungsplanung .014*

Angstvermeidungs-KognitionenArbeit UrsachePrognose Beruf/Arbeit .017*Körperliche Aktivität .016*

Körperliche Aktivität .011†Rückenbezogenes Verhalten / Rückenübungen .025** / .017* / .02*Schmerzbewältigung

Handlungsplanungskompetenzen .053*** .011†Kognitive Umstrukturierung .014*Kompetenzerleben .04*** .027**Mentale Ablenkung .012†Gegensteuernde Aktivitäten .042*** .027**Ruhe- und Entspannungstechniken .039*** .027**

Effektgröße: klein: η2 = .01, mittel: η2 = .06, groß: η2 = .14

RCT, Kontrollbedingung: traditionelle Rückenschule (usual care), n = 360

(Meng et al., 2009, 2011; Worringen et al., 2017)

Effekte konnten tlw. in Routineanwendung erzielt werden

(Meng et al., 2017)

§ Chronischer Rückenschmerz: Effekte auf Selbstmanagement-Outcomes und Funktionsfähigkeit

(Semrau et al., 2015)

Effekte - Integrative Patientenschulung

(Musekamp et al., 2017)

Wirkzusammenhänge proximal – distal:Selbstmanagementfertigkeiten bei Herzinsuffizienz

Veränderung Selbstmanagement-

Fertigkeitenwährend Reha

Veränderung psychische Lebensqualität

nach 6 Monaten

Veränderung körperliche Lebensqualität

nach 12 Monaten

Veränderung Selbstmanagement-

Fertigkeitennach 6 Monaten

Veränderung • körperliche Lebensqualität• psychische Lebensqualität

• Depressivitätnach 6 Monaten

Veränderung • körperliche Lebensqualität• psychische Lebensqualität

• Depressivitätnach 12 Monaten

Schlussfolgerung - Herausforderung

International: Evidenz für …

• Selbstmanagement-Schulung• Techniken Verhaltensänderung

Routineanwendung:

• Gruppengröße• Methodenvielfalt• Manualisierung• Einzelne modulare Einheiten,

geschlossene Konzepte schwierig

(Reusch et al., 2010; Worringen et al., 2017;

Meng et al., in Vorbereitung)

Rehasetting: Effekte für …

• standardisierte Schulungen auf proximale Outcomes

• theoriebezogene Interventionen (neue Medien => Zielgruppen)

Implementation fördern;

bedarfsbezogene

Implementationsinterventionen

Transfer fördern;

Schulungsleiterfortbildungen

Entwicklung von

Schulungsbausteinen

zur flexiblen Anwendung

Gesamtkonzept:

patientenorientiert; informations-

und verhaltensorientierte Ansätze

§ Implementation Programme und Techniken§ Fortbildung des medizinischen Teams§ Programme und Wirkmechanismen

§ Zielgruppen: Gesundheitskompetenz (health literacy), kognitive Beeinträchtigung, Migrationshintergrund

§ Koppelung mit Nachsorge-Interventionen § Umweltfaktoren: neue Medien, Angehörige, soziales

Umfeld

Weitere Forschung…

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