Zur Kenntnis der tumorförmigen Amyloidosis

Aus der Universit~ts-Hals-, Nasen- u. Ohren-Klinik Hamburg (Direktor: Prof. Dr. Thos t ) .

Zur Kenntnis der tumorf/~rmigen Amyloidosis. Von Dr. W. Berger, Assistent der Klinik.

Mit 7 Abbildungen und einer farbigen Tafel.

I~

Die A n a m n e s e lautet: In der Kindheit Diphtherie. Eigenanam- nese und Familienanamnese sonst o .B. Patient ist Polizeibeamter a. D.

1914 im Alter von 51 Jahren erstmaliges Auftreten von Schluck- beschwerden; keine Schmerzhaftigkeit, dagegen Regurgitieren yon Speisen und ,,Verschlucken". Patient bemerkt blumenkohlartiges Ge- wt[chs im Schlund. - - Uberweisung in unsere Klinik. Man sieht einen walnul3groBen, knolligen Epiglottistumor, der sich auffallend hart an- fiihlt. Probeexzision: Amyloidtumor. Nach mehrfachen Abtragungen ist Patient fast v611ig beschwerdefrei.

Dezember 1919 erneute Abtragung, desgl. Dezember 192o. Beide Male derselbe histologische Befund.

M/trz 1924 ist der Tumor gr613er als je zuvor (s. die farbige Tafel i ) . B e f u n d : Kr/iftig gebauter Mann mit gesunden inneren Organen.

Gegen frtiher ist der Ernt[hrungszustand reduziert (Patient ist 61 Jahre alt). K6rperstatus neurologisch o. B. Keine Anzeichen allgemeiner Amyloidose. Wassermann-Reaktion im Blute negativ. - - Nase~achen- raum, Nase, Ohren o. B. Rachen und Kehlkopf: Die Epiglottis und ihre Umgebung ist dutch einen aus zwei kitsch- bis walnuBgroBen Knollen bestehenden derben Tumor eingenommen, der den Kehlkopfeingang gr613tenteils iiberlagert. Stimmbt[nder, soweit sichtbar, intakt. Heiser- keit dutch die deszendierende Ausbreitung des Tumors in die vordere Kommissur hervorgerufen; hierdurch ungentigender GlottisschluB.

V e r l a u f : Der Tumor wird in mehreren Sitzungen weitgehend ab- getragen. Patient fiihlt erhebliche Erleichterung und erfreut sich relativ guten Wohlbefindens, so dab keine Bedenken bestehen, ihn in Ambulanz zu entlassen. Kein Verschlucken, kein Regurgitieren mehr. Nach mehreren Wochen erkrankt Patient an einer interkurrenten lobtiren Pneumonie, der er erliegt. Sektionsbefund liegt nicht vor.

96 W. BERGER,

Die genauere U n t e r s u c h u n g des T u m o r s ergibt Folgendes: Makroskop i sch : Holzartig - - derbe, graugelb opake Ge-

schwulst yon knolligem Aussehen, sonst uncharakteristisch. ]3emerkenswerter ist die h i s t o l o g i s c h e U n t e r s u c h u n g . Be-

kleidet ist der Tumor mit mehrschichtigem Plattenepithel, das kiirzere oder l~ingere, stellenweise verzweigte Ausl~[ufer von benignem Charakter in die Tiefe sendet.

Die Hauptmasse des Tumors besteht aus homogenen, innig zu- sammenh~ingenden feinen Schollen und Str~[ngen, die bei Fiirbungen mit Methylviolett und Jodgummi die typischen Amyloidreaktionen ergeben. Bei H~imatoxylin-Eosin-F~rbung erscheint das Amyloid rosa, bei van Gieson-F~bung gelb, oft auch dunkelgrau. Letzteres gilt besonders fiir die auffallenden corpora-amylacea-~ihnlichen Gebilde, die ich als ,,zirkumskriptes Amyloid" bezeichnen m6chte. Diese ovalen oder rundlichen, relativ groBen Bezirke, in denen das Amyloid mehr oder weniger scharf gegen die Umgebung abgesetzt ist und zumal im Z e n t r u m - stiirker tingierbar ist als sonst, erheischen dutch ihre eigen- artige Histopathogenese besonderes Inter esse (s. Abb. I - -7 a.S. IOO--lO3).

Feine und gr6bere, unregelm~iBige Risse und Spa l t en durchziehen iiberall die scholligen Massen und grenzen besonders auffallend als kreisf6rmiger lumen-iihnlicher Spalt h~iufig das zirkumskripte Amyloid gegen die Umgebung ab (s. Abb. 5, 6, 7).

Diese Umgebung, also die Hauptmasse des Tumors, besteht wie gesagt aus dem feinscholligen Amyloid, das innig durchmischt ist mit zahllosen K e r n e n bzw. Zellen, die unregelmiiBig verteilt sind und oft gr6Bere Komplexe bildend das. Gesichtsfeld v611ig beherrschen. Die Kerne sind ziemlich groB, rundlich oder spindelig, wenig chromatinreich, deutlich gek6rnt. Nicht selten haben die kernreichen Partien syn- cytialen, stellenweise an Decidua erinnernden Charakter. Indessen sind manchmal auch ganz deutliche Zellgrenzen vorhanden, die eine blasige oder auch polymorphe Konfiguration erkennen lassen. Uberhaupt ist es sehr schwer, den Zellen bzw. Kernen irgendwelche besonders charak- teristischen Merkmale zuzuerkennen. Der Gesamteindruck, den die kernreichen Bezirke auf den ersten Blick machen, erinnert jedenfalls stark an sarkomat6sen Bau. Fiirbungen auf P l a s m a z e l l e n hatten ein n e g a t i v e s Ergebnis, was unter Umstiinden darauf zuriickzufiihren ist, dab das Gewebsstiick mehrere Monate lang in lO% Formalinl6sung ge- legen hatte. - - Die Abgrenzung des Zellprotoplasmas bzw. der Zwischen- kernsubstanz gegen die feinen Amyloidschollen und -strange ist meistens unm6glich. - - Sehr h~iufig finden sich zahlreiche (bis zu 60) Kerne auf kleinstem Raum zusammengedr~ingt und rufen so den Eindruck yon R i e s e n z e l l e n hervor und zwar yon Fremdk6rperriesenzellen, zumal das Amyloid oft an solchen Stellen lakunenartig eingebuchtet ist. Man

Zur K e n n t n i s der f u m o r f 6 r m i g e n Amyloidos is . 97

kann sich des Eindrucks nicllt erwehren, als handele es sich hier um einenreaktiv-proliferativen Vorgang gegeniiber dem gleichsam als Fremd- k6rper empfundenenAmyloid. {Danach m/iBte auchdensonstigenZellen und Kernen wenigstens teilweise ein reakfiver Charakter beigemessen -werden.) Die Riesenzellen liegen sowohl dem feinscholligen Amyloid w i e - wenn auch seltener ~ dem zirkumskripten Amyloid an.

Vo:n gr6Btem Interesse sind die Ergebnisse von Eis e n- F~irbungen (Berliner-Blau-Reaktionl. Intensiv blau f~irben sich dieRiesenzellen, und auch in den 'tibrigen kernreichen ]3ezirken ergibt Sich eine starke k6rnige oder diffusfleckige, oft ganz allm~ihlich in das feinschollige Amyloid tibergeheI~de Blauf~irbung der Zwischenkernsubstanz.

Bindegewebsfibri l len sind nur sehr spXrlich nachzuweisen und zwar nur dem feinscholligen Amyloid benachbart, in welches sie gleichsam hineinflieBen. Eine scharfe Abgrenzung ist n~imlich auch bei der van Gieson-F~irbung nicht m6glich.

Frisch gesproBte B l u t k a p i l l a r e n , nur wenig amyloid entartet. linden sich relativ h~ufig.

Feine L y m p h s p a l t e n , oft sehr schwer als solche zu erkennen, durchziehen den ganzen Tumor. Sie sind durch das umgebende Amytoid stark zusammengepreBt.

Die sonstigen spaltf6rmigen Hohlr~ume sind als Ku nst pr o d u k t e zu erkl~iren, entstanden dutch den fiberall ersichtlichen Scbxumpfungs- vorgang des Amyloids infolge der H~irtung. Auch sind ohne Zweifel beim Schneiden des Blockes oder beim F~irben amvloide Massen heraus- gefallen, so dab ihr Fehlen im histologischen Bild sehr leicht den Ein- druck pr~iformierter Hohlr~um9 erweckt, zumal wenn die. Abgrenzung gegen die Umgebung Spuren vorhergehender mechanischer Alteration (durch Kompression langgestreckte Kerne usw.) aufweist. Welche Fehlschlfisse iiberhaupt bei der Deutung von ,,Hohlr~umen" zu ver- meiden sind, dariiber weiter unten Einiges.

Elastinfiirbungen ergeben ein v611ig negatives Resultat, auch bei den Arterien. Es bleibt infolgedessen nur die Annahme bestehen, dab mit der vorschreitenden amyloiden Umwandlung die elastischen Fasern sehr bald sehwinden.

Reste yon Drfisengewebe und Muskelfasern sind nicht mehr zu linden, desgl, keine kn0rpeligen Elemente.

Da inf01ge deropera t iven Gewinnung des Gewebsstfickes keine Randpartien sowie ~3berg~inge in normales Gewebe vorliegen, kann iiber gewisse Einzelheiten der Pathogenese nut ein unvollst~indiges Bild ge- w0nnen werden, zumal die amytoide Degeneration 0ffenbar~schon sehr weit gediehen ist.

Soweit zu beurteileia, steht die Arterienamvloidose im Vordergrund. Die Besprechung des Umwandtungsprozesses bei den GefiiBen

Archly f. Ohren-, Nasen- u, Kehlkopfheilkunde. Bd. xt4. 7

98 W. BERGER,

(Arterien, vielleicht auch u und gr6Beren LymphgefiiBen) liil3t sich nicht abgrenzen yon der Er6rterung des , , z i r k u m s k r i p t e n " Amyloids.

Dieses zirkumskripte Amyloid erweckt auf den ers ten Blick den Eindruck yon corpora amylacea. Die genaue Durchmusterung des Tumors lieB jedoch bald Zweifel an der kugeligen Raumaus~ dehnung dieser Gebilde erstehen. Serienschnitte rechtfertigtelx diese Zweifel und zeitigten das iiberraschende Resultat, dab es sich um tang- gestreckte, balkenf6rmige, kornpakte amyloide Str~inge handelt. Bei der weiteren Verfolgung dieser Amyloidbalken in ihrer Liingsausdehnung dutch Serienschnitte ergab sich ferner, dab die homogene Amyloidmasse in ihrer inneren Struktur wechseln kann; so k6nnen 'z. B. Kerntriimmer und spaltf6rmige Schlitze im Zentrum in Erscheinung treten. Wieder andere Stfiinge zirkumskripten Amyloids enden als v611ig uncharakte ristisches feinscholhges Amyloid.

Am besten kann man den vielleicht hauptsiichlichsten E a t - s t e h u n g s m o d u s des z i r k u m s k r i p t e n A m y l o i d s an Hand der beigebrachten Mikrophotogramme verstiindlich machen.

Abb. i zeigt ein relativ wenig amyloid umgewandeltes GefiiB, bei dem eine gewisse Auflockerung der Intima auffiillt (van Gieson-Fiirbung).

Abb. 2 l~iBt den weiteren Verlauf des Prozesses eindeutig erkennen. Das gr613ere GefiiB links weist bei deutlicher Kernproliferation und Auf- lockerung um die Intima herum (reaktiv-proliferativer Vorgang ?) keine nennenswerte Lumeneinengung auf, dagegen hat derselbe Vorgang bei dem mittleren GefiiB bereits zu einer fast v611igen Obliteration des Lu- mens gefiihrt (van Gieson-F~rbung).

Abb. 3. Die aufgelockerten proliferierteh inneren Schichten beginnen sich amyloid umzuwandeln, wobei die Kerne nur noch als Kern- t r i i m m e r sichtbar sin& Andeutung yon konzentrischer Schichtung tritt in den peripheren Partien auf (van Gieson-Fiirbung).

Abb. 4. Deutliche konzentrische Schichtung infolge der stiirkeren Fiirbbarkeit einer intermedi~iren Ringzone (dunkelgrau anstatt gelb bei van Gieson). In der Mitte ein spaltf6rmiger Rest des Lumens, umgeben yon Kerntriimmern und frischem Amyloid.

Abb. 5. Kerntriimmer im Zentrum (van Gieson-F~bung). Abb. 6. Weigertsche Fibrinf~rbung. Sehr starke F~irbbarkeit der

zentralen Partien, die in fleckiger oder diffuser Weise denselben fief- dunkelblauen Farbton ergeben wie echtes Fibrin. Mall beachte ferner den schlitzf6rmigen Spalt, der das ganze Gebilde einschlieBt. Ohne die Kenntnis der Entstehungsweise des zirkumskripten Amyloids miiBte man als das N~ichstliegende annehmen, es handle sich um einen priiformierten Hohlraum, in den hinein die ganze Amyloidmasse abgelagert ist. In Wirklichkeit i s t der Spalt ein durch Schrumpfung des Amyloids emstandenes Kunstprodukt.

Zur Kenntnis der tumorf6rmigen Amyloidosis. 99

Abb. 7. Weigertsche FibrinfSrbung. Die zentralen Partien fSrben sich wiederum intensiver mft demselben Farbton wie echtes Fibrin. Die Abgrenzung des zirkumskripten Amyloids gegen die umgebenden Partien hat h~iufig einen endothelartigen Charakter, der aber ent- sprechend den vorhergegangenen Prozessen auf rein mechanische Weise, dutch Druck, entstanden sein muB. Durch die nachfolgende Schrump- lung des Amyloids bei der H~irtung entstehen die kreisf6rmigen weiBen Spalten, die wie prSformierte Hohlr~iume aussehen.

Von besonderem Reize ist es, die Ergebnisse der Weigertschen Fibrin-FSrbung zu beobachten. Im zirkumskripten Amyloid fSrben sich vorzugsweise die zentralen, also dem friiheren Lumen n~ichst gelegenen Partien, in selteneren F~illen auch eine intermedi~re Ringzone oder gar eine kreisf6rmlge peripher gelegene Zone. Wie schon erw~ihnt, gleicht der Farbton v611ig dem des echten Fibrins, jedoch ist keine f~idige An- ordnung oder Struktur nachweisbar, sondern der tiefblaue Farbton ist diffus oder fleckig verteilt. Uberraschend ist, dab derselbe Farbton auch im feinscholligen Amyloid iiberall vorkommt als meist in der Mitte der Schollen und Str~tnge gelegener unregelm~iBiger und unscharf gegen das normale Amyloid abgegrenzter Streifen. Die Bezeichnung ,,fibrin- oide Substanz", die man der Kiirze halber gebrauchen k6nnte, erstreckt sich wohlgemerkt nur auf das mikro-chemische Verhalten.

Es bleibt unklar, verdient aber meines Erachtens in Erw~tgung ge- zogen zu werden, inwieweit das Auftreten der ,,fibrinoiden Substanz" sowie das stark positive Ergebnis der Eisenf~trbung auf einen m6glicher- weise nicht nebens~ichlichen Anteil von Blutelementen bei der Patho- genese hindeuten.

IL

Nach AbschluB der oben vorliegenden Untersuchungsergebnisse wurde ich durch Herrn Prof. Thos t veranlaBt, sie einer Kritik an Hand bisher erschienener Arbeiten zu unterziehen. Es war yon gr6Btem Inter- esse zu Verfolgen, wie dieselben Fragen, die mich besch~iftigt hatten, yon anderer Seite iibereinstimmend oder auch abweichend beantwortet waren.

Amyloid tritt in den verschiedensten Formen auf. IVI. B. S c h m i d t schl~igt vor zu untetscheiden zwischen

I. allgemeinke~-- Amyloidose, und

2. der lokalisierten, in verschiedenen Organen oder 0rganteilen auftretenden Amyloidose. Letztere kann auftreten a ) a i s lokale Ab- lagerung in einem Organ oder Organteil, b) als lokale, zirkumskripte Ablagerung in einem Organteil, c) als lokales Amyloid neben allgemeiner

Amyloiddegeneration, d) als tumorartiges Amyloid:in mehreren welt 7"

I O0 W. B E R G E R ,

Abb. I .

Abb. 2.

Zur I~2enntnis der tumorf6rmigen Amyloidosis. IOI

Abb, 3.

Abb. 4

102 W. BERGER,

Abb. 5.

Abb. 6,

Zur Kenntnis der tumorf6rmigen Amyloidosis. 10 3

voneinander entfernt liegenden Organen. - - Die Grenzen zur allgemeinen Amyloidose sind also nicht immer sicher zn ziehen. - - Das gemeinhin als ,,Amyloidtumor" bezeichnete pathologische Bild l~iBt sich meistens in die Kategorie 2a und b einreihen.

f3ber das klinische Verhalten des lokalen zirkumskripten Amyloids und tiber die vermutlichen ~itiologischen Faktoren ist folgendes zu be- merken:

Zungengrund, Larynx; Trachea und Bronchien sowie Conjunctiva und Nasenschleimhaut sind Ffiidilektionsstellen. ( In ganz seltenen

Abb. 7.

F~illen waren Harnblase oder Urethra befallen; s. S o l o m i n , L u k s c h , T i l p , Her x h e i m e r - R e i n h a r t.)

]3etroffen sind in erster Linie Miinner ; Frauen nur in 1/a bis ~ der F~ille. Bevorzugt ist das Alter von 5o 7 ~ Jahren. Die klinischen Er- scheinungen sind vorwiegend durch die Gr6genverh~iltnisse der T u ~ bedingt und bestehen infolgedessen in Stenoseerseheinungen, al~9~A}~d2 beschwerden und Schluckbeschwerden, je nach dem Sitz. D i / ~ ' @ r e n sind zirkumskript, knollig, oder fl~ichenhaft infiltrierend./~S~hm~z~ haftigkeit ist nicht festgestellt, desgleichen kommt ulzer6ser ~e!fa!l ,~i ~ ausnahmsweise vor. Dies altes bedingt, dab die D i a g n o s e " , ~ t ~ s Nebenbefund bei Sektionen erhoben wird. Holzartig derbe I~-~sXts~enz;

10 4. W. B E R G E N ,

graugelbe Schnittfl~iche, Transparenz, intakter Schleimhautfiberzug machen in solchen F~illen die Diagnose wahrscheinlich; gesichert werden kann sie aber nur durch die typischen histologischen Merkmale.

Viel er6rtert, aber immer noch ungekl~irt ist die Frage nach der it, t i o 1 o g i e. Da unser Fall. was Anamnese. klinisches Verhalten und histologische Ergebnisse anbetrifft, zu dieser Frage sich indifferent ver- h~ilt, erspare ich mir ein eingehendes Referat fiber die Vermutungen hinsichtlich der Atiologie. Es sei nut folgendes mitgeteflt:

M. B. S c h m i d t , S c h i l d e r , S t e i n e r . G l o c k n e r u. a bringen das lokale Amyloid in Beziehung zum E l a s t i n , zum mindesten rein topographisch. In dem hiiufig beobachteten "Auftreten. von unter Umst~inden verkalkten oder verkn0cherten - - Knorpelinseln sieht M. B. S c h m i d t einen weiteren Hinweis auf die Richtigkeit dieser Ansicht, wobei er sich auf die che mische Verwandtschaft von Knorpel und Elastin beruft. Das Auitreten yon K n o r p e l - K n o c h e n b i l d u n g im Amyloid- tumor kompliziert die Frage )edoch andrerseits auBerordentlich. Die einen Autoren ffihren die Neubildung von Knorpel- und Knochen- gewebe zuriick auf m e t a p l a s t i s c h e Vorg~inge im B i n d e g e w e b e , z. B. M a n a s s e . Ierner J o h a n n i , letzterer unter Annahme eines chronischen entziindlichen Reizes, der sich dokumentiert durch den Reich- rum an Plasmazellen. Inwieweit hierbei Knorpel-Knochenbildung einerseits, Amyloidbildung andrerseits insofern auf eine Stufe zu setzen seien, als vielleicht beide auf Metaplasie beruhen, ist eine Frage, die zu er6rtern hier nicht der Platz ist. Andere Autoren schlagen einen anderen Weg ein und setzen das lokale Amyloid in sekund~i re , mehr oder weniger enge B e z i e h u n g z u m N n o r p e l - K n o c h e n g e w e b e , M. B. S c h m i d t spricht den Amyloidtumoren die Neigung zu. sich im peri- bezw. parachondralen Gewebe zu etablieren, eine Ansicht, die ierner von G l o c k n e r , M a n a s s e , S a l t y k o w u. a. geteilt wird oder als nahe- liegend bewertetwird. G1 o ck ner z B. beschreibt einen Fall yon lokalem Amyloid in Larynx und Trachea mit Ecchondrosenbildungen. deren Zusammenhang mit dem Perichondrium der Laryngeal- und Tracheal- knorpel deutlich nachweisbar war, wobei die Ecchondrosen vielfach Verkalkung und endochondrale Verkn0cherung aufwiesen. Daneben kamen neugebildete Faser- und Netzknorpelinseln und Bfldung yon osteoidem Gewebe vor. - - Einen analogen Fall, n~mlich Amyloidtumor mit Knorpel-Knochenbfldung (auch Amyloid) in Zusammenhang mit dem Perichondrium hatte vorher B a l s e r schon beschrieben und die Pathogenese dahin gedeutet, daB die Amyloidablagerung in Abh~ingig- keit zu setzen sei von den Ecchondrosen, die ihrerseits das Resultat einer chronischen Bronchitis seien. Sehr wiehtig sind Ierner die Fiille von St ei ner und von v. Wer dr. Bei v. Wer d t s Angaben ist besonders

Zur IZenntnis der tumorf6rmigelt Amyloidosis. !o5

bemerkenswert der Hinweis auI den auffallenden Reichtum der Ecchon- drosen und der isolierten Knorpelinseln an elastischen Fasern, womit in Einklang stand, dab v. W e r d t in den Bronchialknorpeln selbst sehr zahlreiche elastische Fasern land: ,,bedeutend mehr, als man in t3ron- chialknorpeln sonst zu Iinden pflegt." Auch bei S t e i n e r stehen die Knochen- und Knorpelbildungen einwandfrei mit Trachealknorpeln in Zusammenhang, aber ,,dieser Zusammenhang war kein solcher, wie wir ihn fiir echte Ecchondrosen oder Exostosen erwarten miiBten, sondern ein loser, denn so gut wie iiberall waren die Knorpelwucherungen, die mit den Trachealringen in breiter oder schmaler Verbindung standen, vom hyalinen Knorpel der Trachealringe durch einen mehr oder minder breiten Streifen perichondralen Gewebes getrennt." St ei ner kommt zu dem Ergebnis, dab bier yon den drei Formen, unter denen Knorpel- Knochen-Neubildungen in der Trachea auftreten, weder die mit chro- nischer Entztindung znsammenh/ingende, noch die Form der nicht entziindlichen Ecchondrosen und Exostosen. sondern diejenige Form in Frage kommt, die A s c h o f f als Tracheobronchopathia osteoplastica bezeichnet. Hierbei handelt es sich um eine Entwicklungsst6rung und zwar (zit. nach S t e i n e r ) entweder um eine Anomalie in der Anlage des Knorpel- und Perichondriumgewebes oder um eine Anomalie in der Anlage der elastischen Fasern. Auch S t e i n e r kann sich nicht ent- schliegen, die einzelnen Faktoren (Elastin, Knorpel-Knochengewebe, Amyloid) in ihrem kausalen Zusammenhange mit Sicherheit gegeneinander abzuw~igen, stellt jedoch Beziehungen zueinander als ,,wohl wahrscheinlich" bin. Als bemerkenswerter erscheint ihm jedenfalls die Tatsache, ,,dab wit lokales Amyloid vorwiegend dort linden, wo gewisse Sekrete abgeschieden werden". Nit diesem neuen Gesichtspunkte, n~imlich dem Zusammenhang der l o k a l e n S e k r e t b i l d u n g mit der lokal en Amyloidbildung, findet St ei her die Tatsache am besten verein- bar. dab die Amyloidablagerungen in der Schleimhaut und in der sub- muk6sen Driisenschicht beginnen. Die Zahl der F~ille von lokalem Amy- loid mit gleichzeitiger abnormer Knorpel- und Knochenbildung erscheint ihm zu gering, als dab er andere Erkl~irungsversuche in den Vordergrund stellen m6chte. Also wieder ein neues diskutierbares ~itiologisches Mo- ment: der Zusammenhang mit lokaler Sekretbildung. Eine Quelle weiterer ungez~ihlter Fragen wird erschlossen durch die Tatsache, daB das "lokale Amyloid beobachtet ist als sekund~ire Ablagerung in prim~ir bereits alteriertem oder neugebildetem Gewebe. In allerdings relativ seltenen F~illen waren ,,pr/iformierte, schon l~ingere Zeit bestandene e c h t e B i n d e g e w e b s g e s c h w i i l s t e sekund~ir amyloid degeneriert" (zit. nach S t e ine r ) . In diesem Zusammenhang fiihre ich ferner M a n a s s e an, der auf Grund seines Falles zu dem Urteil kommt: ,,Es gibt Amyloidgeschwiilste der oberen Luftwege, die in ihren Anfangs-

o6 W. BERGEI~.

stadien richtige Sarkome oder auch Granulome darstellen und sich somit Wesentlich von den bisher bekannten Amyloidgeschwiilsten unterscheiden, in sp/iteren Stadien jedoch durch allm~ihliche Anbildung von Amyloid denselben ziemlich ~ihnlich werden k6nnen." Hier sei auch auf die Arbeit von R 6 g e r/fiber,, Sarkom der Nase mit hyaliner und amyloider EntartUng" hingewiesen. - - v. S c h r 6 t t e r entfernte einen Kehlkopf- tumor, dessen histologischer Befund die Frage often lieB, ob es sich um amyloid degeneriertes Bindegewebe oder um amyloide Degeneration eines Fibroms, also eines pr/iexistenten Bindegewebs t u mo r s, handelte.

- - Mager beurteilt einen analogen Fall in dem Sinne, dab es sich um sekund~ire amyloide Degeneration einer Bindegewebsgeschwulst handelt und erOrtert die Frage, ob die hier vorkommende Knorpel-Knochen- bildung, die er auf verspreng• Keime zurfickffihrt, vielleicht das aus- 16sende Moment ffir die amyloide Entar tung sein k6nne. - - Ferner berichtet Z a h n fiber einen Fall von Fibrom und Osteom der Zunge mit hyaliner (amyloider) und osteoider Entartung. - - B u r o w exstirpierte zwei Kehlkopftumoren, die histologisch Fibrome waren. Nach 7 Jahren ergab die Sektion drei den Larynx obturierende Tumoren und zwar typische Amyloidtumoren. Er h~ilt infolgedessen diese Geschwtilste ffir sekund~ir degenerierte Fibrome. (Auch tiber ein Nebeneinander von Tumor und Amyloid liegen Beobachtungen vor. B e c k und Scho lz sahen bei einem ~ilteren Mann ein Karzinom des linken Stimmbandes und tumorfOrmiges Amyloid der Hinterwand des Larynx . )

Amyl0ide Entar tung yon Tumoren ist auch unabh~ingig von den oberen Luftwegen mehrfach beobachtet.

H i l d e b r a n d beschreibt z. B. ein endostales Sarkom des Sternum mit Ablagerung von Amyloid und Corpora amylacea. Was diese Corpora amylacea anbetrifft, so habe ich mich allerdings nach der Schilderung yon Hil d eb r a n d und nach den beigebrachten Bilder n nicht mit Sicher- heit davon fiberzeugen k6nnen, dab diese Gebilde von meinem oben beschriebenen ,,zirkumskripten Amyloid" unbedingt abwichen. Die von H i l d e b r a n d beobachteten ,,Corpora amylacea" boten allerdings die typiSche Reaktion auf Jod (Blauf/irbung), indessen ,,h~iufig auch nur die Amyloidreaktion". In H i l d e b r a n d s Tumor finden sich ferner ,,unregelm~iBig geformte Schollen, die dem Aussehen nach den arrlyloiden Schollen vollst/indig gleichen und dieselben Reaktionen geben wie jene Corpora amylacea". Der Umstand, dab ,,s~imtliche mikrochemischen

Reakt ionen der Corpora amylacea und jener Schollen identisch sind'!, zwingt H i l d e b r a n d selbst schliel31iCh anzunehmen, dab die Substanz der Corpora amyiacea und der unregelm/il3igen Schollen dieselbe sein mfil3te. Sind schon hiermit diese ,,Corpora amy!acea" ibrer Sonder- stellung eigent!ich beraubt, so wird sie ihnen dutch die von Hi! d e b t a n d beigebrachten Abbildungen nicht etwa wieder einger~iumt; Ob nicht

Zur I~enntnis der tumor~6rmigen Amyloidosis. IO 7

vielleicht Serienschnitte diese Gebilde als langgestreckte Balken zur Anschauung gebracht haben wfirden? Ich verweise darauf, dab andere Autoren (J o h a n ni z. B.) Corpora amylacea ~ihnliche Gebilde in Amyloid- tumoren bei n~herer Untersuchung als Querschnitte kompakter Amy- loidbalken erkannt haben. Ffir mein ,,zirkumskriptes Amyloid", welches oft typisch einem Corpus amylaceum gleicht, trifft ja dasselbe zu. In- dessen gebe ich die M6glichkeit zu, dab ich fiber das Ziel hinauszu- schieBen drohe, wenn ich das Vorkommen yon kuge l igen amyloiden Gebilden in Amyloid enthaltenden Tumoren in Abrede stellen wollte, lediglich ful3end auf eigenen Beobachtungen. Es sei des Zusammen- hanges wegen noch erw/ihnt, dab amyloide Degeneration noch beobachtet ist bei einem Lymphosarkom, einem Angiosarkom, einem sarko- mat6sen Mediastinaltumor und anderen Tumoren.

Die aufsehenerregende Ver6ffentlichung Bur ks fiber einen ,,Amy- loidtumor mit Metastasen" wird in der sp/iteren Literatur (z. B. Herx- h e i m e r - R e i n h a r t ) skeptiseh beurteilt. Es handelt sich hier um elnen Schilddrfisentumor mit weiteren Herden in submaxillaren und bron- chialen Lymphknoten. in Lungen, Pleuren und Kleinhirn. Da die Natur der Tumoren histologisch nicht gekl~irt werden konnte, erscheint es nach der Beschreibung als das Wahrscheinlichste, anzunehmen, dag Amyloidablagerung in einem multipel lokalisierten sarkomat6sen Tumor vorliegt, also nicht ein,,Amyloidtumor mit Metastasen", sondernAmyloid in elnem metastasierenden Tumor.

Uberhaupt mul3 man strenger unterscheiden zwischen ,,Amyloid in einem Tumor" und .,Amyloidtumor". H e r x h e i m e r und R e i n h a r t pr~gen ffir letztere Bezeichnung deshalb den Begriff der ,,lokalen tumor- f6rmigen Amyloidosis."

Eingehende Untersuchungen fiber allgemeine und lokale Amyloidose liegen von Sch i lder vor. Bei der Er6rterung der amyloiden Degene- ration von Schilddrfisen bzw, Strumen kommt Schil der zu bemerkens- werten Schlfissen. Es handelte sich dabei um F~ille von allgemeiner, nicht von lokaler Amyloidose, wobei jedoch in erster Linie die Thyreoi- dea amyloid entartet war. Die hierilurch bedingte tumorartige Sehwel- lung, mehr aber noch das sonst bei allgemeiner Amyloidose nieht beobachtete Auftreten yon Rundzelleninfiltraten und yon Fremdk6rper- riesenzellen lassen es Schi lder berechtigt erscheinen, ,,diesen Fall als Bindeglied zwischen lokaler und allgemeiner Amyloidose aufzufassen". S chil d er ist der Ansicht, dab in einer Reihe v0n F~illen lokalenAmyloids eine , , a t yp i sch b e g i n n e n d e a l l g e m e i n e Amyloidose.vor l iegt" , Einen weiteren Beweis hierffir sieht er u. a. in dem von Ziegler mit- geteilten Fall. Dieser Fall betraf einen ~ilteren Mann, der' an Myode- generatio cordis, Lungen6dem, Lungenemphysem starb. Als Neben- befund fanden sich knollige Amyloidtumoren am Zungengrund und eine

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alte syphilitische Narbe in der Leber. Seltsamerweise waren auch die Gef~iBwandungen im Bereich dieser Narbe amyloid infiltriert. Obwohl in diesem Falle am Zungengrund die Amyloidsubstanz in histologisch sonst nicht ver~ndertem Gewebe abgelagert war, lag der SchluPJ natiir- lich nahe, den Amyloidtumor des Zungengrundes gleichfalls mit Residuen friiherer syphilitischer Prozesse in Zusammenhang zu bringen. Eine weitere Stiitze erhielt die Annahme eines solchen Zusammenhanges noch dadurch, dab es Z i e g l e r m6glieh war, bei mehreren anderen Fiillen von alter Lebersyphilis gleichfalls amyloide l~rozesse im Bereich der Narben oder der gumm6sen Bildungen naehzuweisen. Auch V i r c h o w u. a. (zit. nach W i c h m a n n ) haben in Narben, besonders syphilitischen Ur- sprungs, des 6fteren Amyloid gesehen. Seither besteht in der Literatur das Bestreben, in Fgllen yon lokalem Amyloid nach M6glichkeit einen Zusammenhang mit etwaigen pr~iexist'enten lokalen s y p h i l i t i s c h e n V e r i i n d e r u n g e n nachzuweisen. Vorsichtiger driickt sich M. t3. S c h m i d t aus, weni1 er meint, man miisse es ,,fiir m6glich halten, dab narbige Ver~inderungen im parachondralen Gewebe den Anstol3 zur Amyloidbildung in demselben geben, vor allem, wenn dutch die syphilitische Allgemeininfektion iiberhaupt die Disposition zu der Degeneration vorhanden ist".

Ob und inwieweit sonstige v o r h e r g e h e n d e e n t z t i n d l i c h e P r o - zesse fiir lokale Amyloidablagerung verantwortlich zu machen seien, oder ob vorgefundene entziindliche Prozesse (kleinzellige Infiltration, Plasmazellen, Fibroblasten) als reaktiver Vorgang aufzufassen seien, ist eine weitere, naeh den vorliegenden Arbeiten zur Zeit noeh nicht spruch- reife Streitfrage. Es ist indessen als wahrscheinlieh anzusehen, dab lokale chronisehe Reizznstgnde ohne allgemeintoxische Komponenten das Anftreten lokalen Amyloids begiinstigen. Verwiesen sei in diesem Zusammenhange auf das hiiufige - - gleichzeitige oder naeheinander beobachtete - - Zusammentreffen von Traetlom und Amyloid der Con -~ junctiva. S e h i e c k urteilt iiber diese Frage in dem Sinne, ,,dab zweifel- los die mi~ der Granulose (Trachom) einhergehende andauernde und intensive Reizung der Bindehaut einen giinstigen 13oden fiir die lEnt- wicklung des Amyloids abgibt, wennsehon auch andere tangwierige Konjunk_tivalaffektionen yon den gleiehen Folgen begleitet sein k6nnen".

Bei der Mannigfaltigkeit der zur Kl~irung der fi~tiologie heran- gez0genen Momente, die zum groBen Teil nicht iiber ge rmutungen tiinausgehen, ist es noch am wahrscheinlichsten, auf dem Wege der H i s t o p a t h o g e n e s e der ;itiologie n~iherzukommen.

Den Vorgang fortschreitender amyloider Ablagerung bz~L. lJm~ wandlung k6nnen wir uns etwa folgendermaBen vorstellen (z. Teil nach J o h a n n i , der ~iltere und jtingere Prozesse nebeneinander fand): Die

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amyloide Degeneration beginnt bei den Driisen in der Membrana propria und dehnt sich yon hier zentripetal und zentrifugal aus. Die so unter entziindlicher Reaktion des 13indegewebes - - verschmelzenden Amyloidstr~inge konfluieren zu unregelm~if3igen Schollen. Derselbe ProzeB spielt sich gleichzeitig an den Lymphgef/iBen und dem Gef/ig- system ab, ausgehend vom perivaskul~iren Bindegewebsapparat, an den Arterien auch i n d e r Media beginnend. So entstehen zum SchluB, besonders aus deri Arterien, kompakte Amyloidb~inder und -balken, die (nach J o ha n n i) ,,auf dem Querschnitt ovale bis kreisrunde und meist intensiv amyloid reagierende Felder" darstellen. Lymphgefgl3e und Venen scheinen hauptsfichlich als unregelmgBige, nicht sonderlich scharf abgegrenzte, miteinander konfluierende Schollen ihr Leben zu be- schliel3en. Mit zunehmender amyloider Entar tung nimmt der Reichtum an elastischen Fasern ab: Die ,.fiihrende Rolie der Arterienamyloidose" ( J o h a n n i ) dokumentiert sich am deutlichsten in der Umgebung des Tumors, d0rt, wo der Umwandlungsprozeg noch jung und das Gewebe noch wenig alteriert ist. Neben hochgradig verdickten Ailsl~iufern von Arterien sah J o h a n n i dort ,,breite Amyloidstr/inge oder rundtich ovale Klumpen, welche hier und da noch ein spaltf6rmiges verzerrtes Lumen zeigten". Die Schleimdriisen waren in der Peripherie des Tumors wenlger stark betroffen Deutlich zu erkennen waren ferner in J o h a n n i s Tumor Homogenisierung des Bindegewebes unter amyloider Umwandlung oder auch Druckatrophie der Bindegewebsfasern durch Ablagerung vonAmy- loid zwischen die Fasern; ferner Plasmazellen und Fibrobtasten, besonders in der Umgebung von Gef/iBen, sowie ein fast durchweg sehr starker Grad von amyloider Umwandlung bei den glatten Muskelfasern. GroBes Interesse bietet in jenem Tumor das Auftreten von kleinsten amyloiden Kugeln im Lumen von Blutkapillaren. wobei es sich in der Tat um eine sonst noch nicht beobachtete Metamorphose von Erythrocyten handeln diirfte. Da in Amyloidtumoren die Umwandlung nicht streng an den Gef~igbindegewebsapparat gebunden ist und da die i n t r a z e l l u l ~ i r e Entstehung des Amyloids durch chemische Umwandlungsprozesse heute yon den meisten angenommen wird, wiirde diese Beobachtung J c h a n nis der Deutung nicht allzugroBe Schwierigkeiten entgegensetzen. Es scheint, als trete die der intrazelluliiren Entstehung gegeniiberstehende Ansicht, die Juxtapositionstheorie, also die Annahme der extrazellul~ir erfolgenden Ausseheidung oder Entstehung yon Amyloid in Interstitien oder Spalten, heute mehr und mehr in den Hintergrund. Eine sehr starke Stiitze hatte diese Theorie daran, dab zahlreiche, fast atle, Autoren in Amyloidtumoren mit amyloider Substanz angefiillte pr~iformierte Hohl- riiume, Lymphgef~ige, beschrieben haben So auch J o h a n n i . Er sah ,,isoliert in sonst gesundem Gewebe einige weite Lymphgef~iBe mit dicken Amyloidfiillungen, welche zum Teil, wie Corpora amylacea,

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scharf konzentrisch geschichtet waren". Also das ~ypische Bild meines ,,zirkumskripten" Amyloids! cwobei yon besonderem Interesse der Hin- weis auf die .'Ahnlichkeit mit Corpora amylacea ist); Die Deutung yon pr~if0rmierten Hohlr~iumen in Amyloidtumoren ist iiberhaupt wenn ich so sagen darf ein Kapitel fiir sich. Dies zeigen u. a. die Abbil- dungen, die J o h a n n i beibringt zum Beweise, daB die auch in seinem Tumor vorkommenden Riesenzellen stellenweise ,,der Innenfl~iche yon KanSlen aufsitzen". Ich scheue reich nicht, die von J o h a n n i getroffene Deutung dieser Befunde sehr skeptisch entgegenzunehmen, da ich reich des sicheren Eindrucks nicht erwehren kann, als sei hierbei der normale Schrumpfungsvorgang, dem das Amyloid bei der H~irtung und Fixierung ausgesetzt ist; nicht in Rechnung gestellt worden Nach den beigebrachten Reproduktionen wtirde ich keinen Abstand nehmen, die Hohlr~iume nicht fiir ein pr~iformiertes Kanalsystem, sondern fiir spSter entstandene spaltf6rmige Risse zu erklSren, fiir Kunstprodukte, wie ich sie eingangs schon hervorgehoben habe. V611ig sicher erscheint mir dies fiir das von J o h a n n i auf Tafel IV, Abb. 6, beigebrachte histologische Bild. wo eine langgestreckte zackige Riesenzelle in nut wenig verkleinertem MaBstabe genau dieselben Konturen aufweist, wie der angebliche ,,Kanal". Hier- bei ist die Entstehung des spaltf6rmigen Schlitzes auf tier einen Seite der Riesenzelle durch die bekannte Schrumpfung der amyloiden Sub- stanz ill der Umgebung am einfachsten und restlos gekl~irt, das endothelartige Aussehen der Kerne am Rande aber durch den vorhergegangenen mechanischen Druck, den das Dickenwachstum des Amyloides ausiibt (cf. hierzu G l o c k n e r und S c h i l d e r ) .

Da ich nun einmal bei der Frage tier prSformierten Hohlr~iume und der Amyloidablagerung in denselben angelangt bin, will ich sie auch gleich ganz ~tufrollen. Welche Beobachtungen ich bei meinem Tumor hinsichtlich der fraglichen pr~iformierten HohlrSume machte uncl welche Deutung ich ihnen schlieBlich gab, ist bereits eingangs geschildert. Nun zur Literatur hieriiberl Ausgangspunkt sind die Beschreibungen von L e b e r . Er sah bei einem Konjunktivaltumor u. a. ,,amyloide K6rper oder ein amyloides Balkengewebe, beide eingeschlossen von kernhaltigen, protoplasmatischen Hiillen. Von letzteren scheint das Wachstum des Gewebes auszugehen". Er meint, daB ,,die Entstehung der konzentrisch geschichteten Exkreszenzen sich am leichtesten durch Ausscheidung von einem zelligen ,Belag an ihrer Oberfl~iche erklSren 1 ~Bt". Den Zellen dieser scharf abgegrenzten, kernhaltigen, endothelartigen Hiillen schreibt er in seiner zweiten Arbeit die Funktion zu, ,,dutch sukzessive Ablagerung einer eiweil3artigen Substanz die Amyloidk6rper zu er- zeugen". Manchmal riicken die Kerne der e n d o t h e ~ g e n Ze l l en z-ti ....

Riesenzellen zusammen. Folgerichtig mul3 er daher ,,auch die bier vorkommenden RiesenzeUen als Bildungszetien der Amyloidk6rper be-

Zur Kenntnis der tumorf6rmigen Amyloidosis. I t I

trachten". L e b e r verkennt jedoch die Schwierigkeiten~ die d~eser Dey- tungsversuch ~n sich birgt, nicht v611ig, denn auch er hat beobachtet, dab an anderen Stellen Riesenzellen vorkommen, die ,,nicht selten in grubenartige Vertiefungen" amyloider Substanz eingebettet sind; was auf eine gerade entgegengesetzte Funktion, n~mlich eine resorptive F~higkeit, t~indeutet. Es leuchtet ein, dab der hierin )iegende unver- quickbare Widerspruch sofort hintiUig wird mit der Annahme, es handele sich in Wirtdichkeit nicht urn sezernierende Endothelien bei den sogenannten ,,Ausscheidungszellen" der HiiUen, demzufotge auch nicht das eine Mal urn ausscheidende Riesenzellen yore Charakter der ,,Aus- scheidungszellen", das andere Mal dagegen um resorbierende Riesen- zeUen ~Fremdk6rperriesenzellen). Es sei noch bemerkt, dab die yon L eber beigebrachten Abbildungen entsprechender Partien mit meinem ,zirkumskripten'" Amyloid durchaus iibereinstimmen. Mit meinen durch Serienschnitte gewonnenen Ergebnissen st immt ferner iiberein, dab Lebe r ,,die abgegrenzten Amyloidk6rper dutch eine ganz kontinuier- liche Formenreihe in Balken und Platten fibrill~iren amyloid reagieren- den Bindegewebes iibergehen" sah, also in jene Formelemente, die ich als uncharakteristisches, feinscholliges Amyloid bezeichnet habe. Auf einen kontinuierlichen Zusammenhang dieser sonst so verschiedenen Komponenten babe ich eingangs gebiihrend hingewiesen. Nach all diesem erscheint es mir daher sachlich geniigend begriindet, wenn ich reich yon der Richtigkeit der in L e b e r s Tumor angeblich erfolgten Ab- lagerung scharf abgegrenzten Amyloids in das Innere endothelartiger Hiillen nicht iiberzeugen konnte. Wichtig ist Lebe r s Standpunkt vor allem, well auf ihm zahlreiche sptttere Autoren fuBen. - - M. B. Schmi dr , dessen Bilder gleichfalls meinen entsprechen, best/itigt Lebe r s Beob- achtungen und spricht als erster rnit aller Bestimmtheit die endothelartigen Htillen tiir Lyrnphgef/iBe an: ,,Besonderes Interesse verdient a b e r . . , die reichliche Ablagerung amyloider Substanz im Innern yon LymphgefiiBen" und zwar ,,in Form yon groSen B1fcken", die sich durch die ,,Intensit/it der F ~ b u n g " auszeichnen. Er spricht eindeutig yon ,,soliden B16cken" im Innern yon ,,priiformierten Kantilen und zwar yon Lymphgef/iBen." ,Sie nehmen das Lumen derselben fast vollst~indig ein oder es bleibt ringsherum ein schmaler Spalt iibrig; jedenfalls bilden sie in der Regel einen AusguB." ,,Der amyloide Pfropf liegt also ohne jeden geweblichen Zusammenhang frei im Lumen des Kanals." Dabei entsprechen die Abbildungen M./B. S c h m i d t s (Abb. 2 und 3)durchaus meinem ,,zirkumskripten Amyloid." - - Dasselbe gilt fiir die von Man- d e l s t a m m und R o g o w i t s c h beigebrachten Reproduktionen histologischer Befunde. Sie bringen gleichfaUs ,,scharf umgrenzte, rundliche oder ovale Klumpen yon verschiedener Gr6Be". Diese'Autoren urteilen vorsichtiger" ,,Man hat den Eindruck, als w~ire ein Kanal durchschnitten,

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der mit Amyloidmassen vollgepfropft sei. W i r miissen aber. die Frage unentschieden iassen, ob w i r e s mit wirklichert Kan~len zu ~ t u n haben." Zu dieser Skepsis wurden M a n d e t s t a m m und R 0 g o w i t s c h wah~- scheinlich geftihrt dutch die Beobachtung, dab es auch ,;kreisf6rmige Amyloidstiicke" gibt, die ,,vollkommen obliterierten Gef~Ben" entsprechen. - - Fiir M a n a s s e andererseits stellen" die ,,priiformierten Kan~le" ,,unzweifelhaft Lymphgef~Be" dar. ~ G1 o c kne r sieht ,,scharf begrenzte Zylinder und Balken" in pr~formierten Hohlriiumen, die ibm als solche ,,zur Gewiflheit werden durch den Nachweis einer kontinuier-

�9 C ~ ~ liclaen; dieSe R6hren auskleldenden Zells hlcht . ,,Das Amyloid liegt den Auskleidungszellen unmittelbar an Oder es hat sich yon derselben auch etwas retrahiert (durch die H~rtung)". Andererseits nimmt G1 o ck n e r auch an, dab kompakte Amyloidbalken mit deutlich konzentrischer Schichtung aus zugrunde gegangenen und amyloid ersetzten Arterien und Drtisen entstehen k6nnen. Zu meinem gr6Bten Bedauern bringt G l o c k n e r keine Abbildungen seiner priiformierten Hotflt~ume, die er led iglich aus der ,,kontinuierlichen ZeUschicht" hefleitet. Zellschichten end0thelartigen Aussehens k6nnen auch mechanisch em- stehen, zumal beim expansiven Wachstum benigner Tumoren. - - Auch S a l t y k o w setzt das Vorhandensein pr~formierter Hohlr~ume m}t Amyloidablagerung im Lumen anscheinend eo ipso voraus und schreibt in diesem Zusammenhange welter: , ,Da ich in der Wand der gr6Beren Holffriiume weder Mtiskelfasern noch elastische Fasern nachweisen konnte, muB man annehmen, dab es sich um erweiterte ldeinere Lymph- gef~Be, nicht etwa um kleinere Gef~Be handelt." Auch S a 1 t y k o w s Ab- bildungen entsprechen meinen Befunden. Mit absoluter Sicherheit spricht ferner H e r x h e i m e r von einer ,,Einlagerung der hyalinen Massen in ein priiexistentes R6hrensystem". Ebenso wie J o h a n n i Sieht er in der Umgebung des Tumors neben schwer erkrankten Blutgef~fien wiederum ,,scharf abgesetzte, gelbe (amyloide) zum groBen Tell r'unde Massen, offenbar in LymphgefiiBen abgelagertes Amyloid". Die Ab- lagerungen in den ,,priiformierten, mit W~nden versehenen Kaniitchen"

�9 i ' " t " - * weisen auch bei ihm ,,welt stRrkere Farblntens ta au~. Wie L e b e r . J o h a n n i u. a. bringt auch H e r x h e i m e r die Riesenzellen zum Tell ,,wolff sicher mit Recht mit dem Endothel dieser Lymphgef~Be in Zti- sammenhang". ,,Diese RiesenzeUen hXngen oft :unmittelbar mit den iibrigen ,die hyaline Substanz umgebenden End0thelzellen zusammeii. aus welchen sie hervorgegangen sind." H e r.Xhei me t ~ fuBt bewuBt 'auf den Fotgerungen yon L e b e r und M. B, S c h m i d t . (Ira Gegensatzr:zu Leber~:betrachtet er ]edocli s~mtliche RiesenzeUen, die er aUs:-Lympti - oder~Bltitgef~Bendothelien oder aus RundZellen:e6tst.an~d~fisiehf,Al~s ,Fremdkorperricsenzelien, nicht etwa teilweiSe als Amvloid ausscheidend~ ,.,BildungszeUen , wie dies L e b e r tat . H e r x h e i m e r spricht Voii einer

Zur Kenn t l l i s der t u m o r f 6 r m i g e n Amyloidos is . ~r3

,,Wucherung'" der Kerne infolge einer ,,prim~iren Schlidigung yon seiteI1 des Amyloids".) Leider zeigt H e r x h e i m e r in seinen Abbildungen keines yon diesen Gebilden, die er als ,,Amyloidablagerungen in priiformierten Kan~en" anspricht, denen auch er ,,ganz besonderes Interesse" entgegenbringt. Auch in einer sp~iteren Ver6ffentlichung

( H e r x h e i m e r - R e i n h a r t ) hebt H e r x h e i m e r hervor, daB er nach wie vor tiberzeugt sei vom ,,frei in Lymphgef~iBen gelegenen und vom Endothel der letzteren umgebenden Amyloid, wenn dies Vorkommnis auch yon manchen Seiten bestritten wurde".

Alle diese Autoren kommen also zu einer von mir als irrefiihrend abgelehnten Deutung des zirkumskripten Amyloids. Mit besonderer Genugtuung erfiillte es mictl daher, ats ich die Arbeiten von S c h i e c k und Schi] de r kennen lernte.

S c h i e c k findet keine Amyloidausgiisse, obwohl er danactl fahndet. Er schreibt: ,,Es bleibt nun noch die Frage zu entscheiden, ob die scholligen Gebilde einen Zellbelag aufweisen, der sie einer Kapsel gleich iiberzieht, und es l~iBt sich nicht leugnen, dab auf den ersten Blick eine solche Annahme vie] Wahrscheinlichkeit fiir sich hat; kann man sich doeh oft genug davon iiberzeugen, daB ill scheinbar regel- m~iBigen Abstiinden schmale endothelartige Kerne mit diinnem Proto- plasmaleib an ihrer Oberfl~iche vorhanden sind. Indessen belehren uns die vielfachen Ubergangsformen zu den Plasmazellen, ebenso wie ihre charakteristische Reaktion auf die Unna-Pappenheimsche F~irbe- fliissigkeit, daB es nut an die Wand angepreBte modifizierte Zellen des Zwischengewebes sind" (Seite 126). Ferner: ,,Was L e b e r seiner- zeit zu der Annahme einer Membran um die Schollen herum be- wogen hat, erscheint zweffelhaft. A. v. H i p p e l , V o s s i u s und K a m o c k i glauben, dab es sich bei der fraglichen Cuticula um nichts anderes gehandelt hat, als um den Ausdruck der Kompression des Zwischengewebes dutch die Volumenzunahme der Amyloidmassen, durch welche die benachbarten zelligen Elemente verschmiilert und gleich Endothelien den Konturen der Schollen angeschmiegt werden. Auch an unseren Pri iparaten lieB sich derselbe Befund erheben, u n d der positive Ausfall der F~irbung mit dem Methylgriin-Pyroningemisch ergab zur Evidenz, daB die Zellen Vertreter des Typus der Plasma- zellen waren" (Seite 131--132).

Zu genau denselben Ergebnissen kommt ferner S c h i l d e r auf Grund sehr eingehender Untersuchungen. Ich kann nicht umhin, ihnl selbst sprechenzu lassen: ,,13ber die Herkunft dieser, bei allen F~irbungen etwas dunkler als die Umgebung tingierten Schollen kann man manchmal v611ig ins Klare kommen,, da sie im Zentrum ein blutfiihrendes, mit Endothel ausgekleidetes Lumen aufweisen. Es ist somit tdar , daB es sich um im h6chsten Grade amyloid degenerierte GefiiBe handelt, deren

Archly f. Ohteu-t l~lasen- u. Kel~lkop~eilkunde. Bd. xx 4. 8

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Rand sich v o n d e r fibrigen Amyloidmasse abgehoben hat. Von diesen Bildern gibt es dutch allm~ihliche Verengerung des Geffil31umens Uber- g~tnge bis zur v611ig soliden Beschaffenheit der AmyloidschoUe, und in diesem Stadium ist die Diagnose eines ehemaligen Gef/iBes im H~imalaun- Eosin-Pr~iparat nicht mehr m6glich." ,,Durch die Retraktion der amyloiden Massen entsteht ein dieselben umgebender heller Spalt." ,,Davon, dab diese Amyloidscholle der Inhalt eines Lymphgefiiges sei, konnten wir .uns in unseren Pfiiparaten niemals fiberzeugen." Vor allem sprach dagegen der S c h i l d e r gelungene Nachweis yon Bindegewebsfibrillen und elastischen Fasern innerhalb der im Pseudo-Lumen gelegenen Amy- toidschol!e. Dieser Nachweis ,,spricht mit aller Entschiedenheit, obwohl der Hohlraum, in dem sie liegen, mit einem endothelartigen Belag aus- gekleidet sein kann, gegen die Deutung derselben als Amyloid im Lumen yon Lymphgef~il3en . . . . " (Da man nun dem kompakten, zirkumskripten Amyloid natfirlich h/iufig nicht mehr mit unbedingter Sicherheit an- sehen kann, aus wetchem strangf6rmigem Gebilde es hervorgegangen ist, so ist S c h i l d e r vorsichtig genug, auch Drfisenbl~ischen, Muskelbfindel oder gar Bindegewebsstr~inge als prim~ires .Element in Betracht zu ziehen. Hiermit wiirde meine eigene Beobachtung fibereinstimmen, dab m a n be i der Verfolgung des zirktm~skripten Amyloids in der L~ings- richtung dutch Serienschnitte h~ufig in indifferentem, feinschoI1igern Amyloid landet.) S c h i l d e r 1/fl3t sich also durch den ersten Eindruck nicht beeinfiussen, sondern kommt insbesondere durch den ihm ge- lungenen Nachweis yon Resten elastischer Fasern und Bindegewebs- fibrillen im zirkumskripten Amyloid zu d e m s e l b e n E r g e b n i s wie ich durch Serienschnitte und den Naehweis kontinuierlicher Uberg~inge, n~i mli c h: pr~iformierte Hohlr~iume mit Amyloidablagerung im Lumen abzulehnen und den Verdacht anzudeuten, dab derartige Annahmen Niufig auf f i b e r n o m m e n e n A n s c h a u u n g e n beruhen. Er schreibt z . B . : ,,Fast s{imtliche sp~iteren Autoren haben die Deutung M. B. S c h m i d t s rfickhaltlos akzeptiert." (Zu den wenigen Ausnahmen ge- h6rt auch v. W e r d t , der angibt, woht den Angaben H e r x h e i m e r s , G l o c k n e r s usw. ,,entsprechende Bilder in gr613erer Zahl gefunden" zu haben, andererseits aber es ,,dahingestellt sein lassen mul3, ob es sich wirklich um Lymphgef~il3e handelt", ferner R e i c h , der den-endothet- artigen Belag um das kompakte Amyloid herum auffal3t als ,,Kerne des zirkul~ir angeordneten Bindegewebes, die eben wegen der kfinst- lichen Spaltbildnng als Begrenzung hervortreten".)

H i e r m i t i s t e in H a u p t f e h l e r der J u x t a p o s i t i o n s t h e o r i e y o n der a m y l o i d s e k r e t o r i s c h e n F~ih igkei t i n sbe ' sonde re der

_Lymphgef~il3endothelien ins W a n k e n gek-ommen. Icherspare es mir daher, die zahllosen Er6rterungen fiber den Entstehungs- und Ablagerungsmodus des Amyloids zu referieren.

Zur Kenntnis zur tumorf6rmigen Alnyloido.qs. if5

Zum SchluB noch einige ganz kurze Notizen tiber sonstige Beob- achtungen und Sctfliisse einiger Autoren.

Ubereinstimmend wird meistens betont, daB der Umwandlun~s- prozeB bei dell GefiiBen in der Media und im Gef~iBbindegewebsapparat beginnt und in den Schleimdrtisen in der Tunica propria. Die Be- ziehung zu den GefiiBen scheint zu tiberwiegen.

Unter Berufung auf die nach meiner Ansicht abzuletlnende Ab- tagerung voI1 amyloider Substanz im Lumen von LymphgefiiBen halten die meisten Autoren nicht nur eine ,,pfim~ire Amyloiddegeneration des Bindegewebes" ftir erwiesen, sondern auch eine ,,sekund~ire amyloide Imbibition oder Infiltration des Bindegewebes" (Manasse und zahlreiche andere). Auch Sch i eck h~ilt noch an dem ,,direkten Ubergang gesunder Fasern in amyloid degenerierte" sowie andererseits an tier ,,Abscheidung von Amyloid in die Gewebsinterstitien" fest, Mlerdings unter Berufung auf ~iltere Literaturangaben, nicht auf Grund seiner- vorurteilslosen 'morphologischen Beobachtungen und Ergebnisse. Immer- lain meim auch er noch, das Amyloid entstehe ,,ebensogut intrazellul~ wie interstitiell'" und sei ,,in seiner Entstehung durchaus nicht an bestimmte Gewebselemente, wie Zellen oder Bindegewebsfibrillen, ge- kntipft". Auch H e r x h e i m e r h~ilt in seiner zweiten Ver6ffentlichung (1913 H e r x h e i m e r - R e i n h a r t ) fest sowohl an der direkten amyl~iden Umwandlung und an der ,,degenerativen Amyloidinfiltra.tion", Mler- dings unter der Voraussetzung der ,,zweifellosesten" Amyloidablagerung im Lumen von Lymphgef~iBen.

S c h i l d e r stellt die amyloide Entartung aller im Bereich des:Tu- mors liegenden Gewebe fest, niimlich: I. Schleimhaut, 2. Adenoides Gewebe, 3. Fettgewebe, 4. BlutgefiiBe, 5. N[uskelbtindel, 6. Schieim- driisenl~ippchen. ,,Die amyloide Substanz aller dieser Gewebsanteile hat die Tendenz, sich zu einer einheitlichen Masse zu vereinigen." Leider kann ich bei meinem Tumor wegen des sehr stark vorgeschrittenen Um- wandlungsprozesses die Beteiligung der einzelnen pr~iexistenten Gewebs- elemente nicht mehr genau feststellen und gegeneinander abw~igen. Auch konnte ich ja, da mein Prilparat operat.iv gewonnen wurde~ die Prozesse in dell Partien des Ubergangs zu gesundem Gewebe nicht beobachten.

M a n d e l s t a m m und R o g o w i t s c h bezeichnen die kernhaltigen Komplexe als ,,Granulationszellen" oder ~,Granulationsgewebe", wobei sie die Frage often lassen, ob sie diese Zellen als pr~iexistent oder reaktiv auffassen. Z i eg l e r betont, daB sich die ,,Amyloidsubstanz ohne Be- teiligung eines Granulationsgewebes gegen die Muskelfasern vorschiebt". Die Verschmelzung des Amyloids unter entztindlicher Reaktion der Um- gebung wird mehrfach hervorgehoben. Kleinzellige oder leukozytiire Infiltration, Plasmazellen und Fibroblasten sind nachgewiesen. Die endothelartigen Zellen der Pseudolymphr~iume sind ihnen gleichzustellen.

8*

i 16 w. BERGER,

Das Auftreten von Riesenzellen wird heute als rein reaktiver Vor- gang aufgefaBt, ferner die mehrfach beobachteten neugebildeten Blut- kapillaren (s. o., ferner S c h i l d e r u. a.).

Uber F/irbungen auf Eisen land ich keine Angaben. F/irbungen auf Fibrin batten bei H e r x h e i m e r ein negatives Er-

gebnis. Sonstige Beobachtungen fiber die Ablagerung ,,fibrinoider" Substanz im feinscholligen und zirkumskripten Amyloid liegen nicht vor.

Ubereinstimmend wird betont, dab mit fortschreitender amyloider Umwandlung die elastischen Fasern weniger und geringer werden und schlieBlich ganz schwinden.

Man hat sich fiber die Rolte, die das E l a s t i n spielen k6nnte, fol- gende Vorstellung gemacht: Im Knorpel und im Elastin findet sich Chondroitinschwefels~iure. Die l]berproduktion oder (bzw. ,,und") Retention der Chondroitinschwefels~iure begiinstigt deren Bindung an bestimmte, wahrscheinlictl gleichfalls abnorme EiweiBe. So entsteht das Hyalin, die Vorstufe des Amyloids, von dem es weder morphologisch noch mikrochemisch mit absoluter Sicherheit abzugrenzen ist.

Der Orgamsmus empfindet alas Amyloid als Fremdk6rper, der indessen ilur schwer angreifbar ist. Die t e i l w e i s e R e s o r p t i o n von Amyloidtumoren wird yon verschiedener Seite fiir m6glich gehalten, wofiir das histologische Bild (Riesenzellen) ein sicherer Beleg ist.

V e r s c h i e d e n t l i c h w i r d e r w ~ i h n t , d a B n a c h o p e r a t i v e n E i n g r i f f e n e i n e d e u t l i c h e u n d z i e m l i c h s c h n e l l e R f i c k - b i l d u n g d e r n i c h t e n t f e r n t e n T u m o r m a s s e n e i n t r i t t , w o r a u s m a n s c h l i e B e n k 6 n n t e , d a b d i e p o s t o p e r a t i v e e n t z f i n d l i c h e R e a k t i o n a u f d ie r e s o r b i e r e n d e n A b w e h r - k r i i f t e s t e i g e r n d e i n w i r k t .

L i t e r a t u r .

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Zur Kenntnis der tumorf6rmigen Amyloidosis. II7

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Zur Kenntnis der tumorförmigen Amyloidosis