Time is Muscle
Motto
Ziele: • Prävention Tod • Stress-, Schmerzlinderung • Begrenzung des Ausmaßes des
Myokardschadens
Strategie:• Wiederherstellung einer Perfusion:
– Mechanisch (PCI)– Pharmakologisch (Fibrinolyse)– Kombiniert
Motto
Time is Muscle
Herzinfarkt und ZeitNormal Ischämie Nekrose
15 min. 40 min. 3 h ≥ 6 h
www.dgk.org www.escardio.org
ESC-Guidelines 2010
ESC-Guidelines 2010
ESC-Guidelines 2010
SCDSTEMINSTEMIStabileAngina
InstabileAngina
Koronarischämie
ACS
0,8 x RisikoPrähospitalzeit < 1 h
1,2 x RisikoVorderwandinfarkt
1,5 x RisikoFrüherer MCI
1,6 x RisikoDiabetes mellitus
2,6 x RisikoInitiale Hf > 100/min
2,9 x RisikoApoplex
3,5 x RisikoAlter > 70 Jahre
5,7 x RisikoHerzinsuffizienz
10,3 x RisikoKardiogener Schock
Koronarischämie
• Terminologie• Risikostratifizierung• (Prähospitale)-Lyse• PCI (PTCA)-perkutane coronare
Intervention
AMI-Management
AMI-PCI• (Transfer zur) primären PCI• rescue PCI (nach nicht erfolgreicher Lyse)
• Postlyse PCI (nach erfolgreicher Lyse)
• Facilitated PCI (erleichterte PCI)– Lyse und unmittelbare PCI– GP IIb/IIIa-Blocker und nachfolgende PCI
pPCI vs. Facilitated PCI (FPCI)
pPCI vs. Facilitated PCI (FPCI)
Lancet 2003; 361:13-20
PCI vs ThrombolyseMetaanalyse von 23 randomisierten Studien
1/3 Akut-PCI 5%1/3 Lyse 10%1/3 Keine Reperfusion 18 – 25%
Österreich – InfarktbehandlungSTEMI – Stand 2006
Fibrinolyse 1° PTCAEKG
IV Lyticum
EKGKatheterlaborInterventioneller KardiologeAnderer Arzt
Unterzeichnete EinwilligungKatheterlabor staff
Spezielles EquipmentPlanänderungÜberstunden
Notarzt• Stellt die Diagnose Infarkt• Stellt Schweregrad fest• Startet Therapie• Festlegung der weiterbehandelnden
Institution
STEMI
Einschätzung der PrognoseAuswahl des Reperfusionsverfahrens
Risikostratifizierung 1
Wann soll Patient sofort ins PCI-SpitalWann primär LyseWas soll nach präklinischer Lyse geschehen
STEMIRisikostratifizierung 2
1.4 MMNicht-ST Elevation ACS
0.6 MMST-Elevation MI
EKGSTEMI NSTEMI
EKGSTEMI
EKGSTEMI NSTEMI
EKG – STEMI Infarktkriterien
• ST-Streckenhebung von 0,1 mV in zwei Extremitätenableitungen (I, II, III, aVR, aVL, aVF)
• ST-Streckenhebung von 0,2 mV in zwei benachbarten Brustwandableitungen (V1-V6)
• Neu aufgetretener Linksschenkelblock
2008 ESC STEMI Guidelines
Prähospitale Diagnoseund Therapie
Notarzt PA Patient selbst
Rettung Privater Transport
MCIVerdacht auf
PCISpital
Nicht-PCISpital
Empfehlungen Klasse LOE
Alle Pat. mit Thoraxschmerz < 12 h und mit ST- Segment Elevation oder neuen LBBB
Sollte überlegt werden wenn klinisch oder im EKG Hinweise einer Ischämie bestehen auch nach > 12 h
Reperfusion (PCI) bei stabilen Patienten > 12 h – 24 h nach Symptombeginn
PCI der IRA bei stabilen Patienten ohne Zeichen einer Ischämie > 24 h nach Symptombeginn
I
IIa
IIb
III
A
C
B
B
Reperfusionstherapie
Empfehlungen Klasse LOE
Bevorzugte Reperfusionsmethode bei erfahrenem Team so rasch als möglich nach FMC
Zeit vom FMC zum Ballon sollte < 2 h betragen; bei Pat. mit einer Symptomdauer < 2 h Zeit zum Ballon < 90 min
Zeitunabhängig bei: Schock, KIND zur Fibrinolyse
I
I
I
B
B
B
Reperfusionstherapie - pPCI
Empfehlungen Klasse LOE
Keine KIND und wenn pPCI in der empfohlenen Zeit nicht durchgeführt werden kann
Fibrinspezifisches Agens
Prähospitaler Beginn der Lyse
I
I
IIa
A
B
B
Reperfusionstherapie - Lyse
Zeit PCI - Spitalª (Not)-Arzt Nicht-PCI - Spital
primäre PCI
rescue PCI
Angiografie°
PCI < 2h möglich*
PCI < 2h nicht möglich^ prä-, in-hospitalLyse
Versager Erfolg
*Zeit vom FMC zur 1° Balloninflation muss < 90 Minuten bei Patienten die < 2 h nach Symptombeginn kommen
^Ist eine PCI < 2 h vom FMC nichtmöglich, Beginn mit sofortiger Lyse
°Nicht früher als 3 hnach Lysebeginn
ª24/7 Service
2h
12h
24h
Reperfusionsstrategie
Was muss der Notarzt nicht wissen
12-Kanal-EKG innerhalb 10 min
ST-Streckenhebung(Neuer) LSB
Reperfusionstherapie
Patient mit ACS
12-Kanal-EKG innerhalb 10 min
ST-Streckenhebung(Neuer) LSB
Keine ST-Steckenhebung
Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin
Risikomerkmale oder erneute Angina
Reperfusionstherapie
Keine Risikomerkmale
Keine Risikomerkmale nichtinvasive Diagnostik, DD
Patient mit ACS
12-Kanal-EKG innerhalb 10 min
ST-Streckenhebung(Neuer) LSB
Keine ST-Steckenhebung
RisikomerkmaleTroponinerhöhungST-Streckensenkung >0,1 mVHämodynamische InstabilitätRhythmusinstabilitätRefraktäre AnginaDiabetes mellitus
Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin
Risikomerkmale oder erneute Angina
Invasive Herzkatheterdiagnostik (<72h)
Reperfusionstherapie
Keine Risikomerkmale
Keine Risikomerkmale nichtinvasive Diagnostik, DD
Patient mit ACS
> 70 Jahre> 100/min
VWI
David Antoniucci
Ab 1 Kriterium hohes Risiko
Not low risk
David Antoniucci
Kardiogener Schock• Feuchte Rasselgeräusche• Kalter Schweiß• Zyanose• RR <90 mmHG• HF >100/min• Einflussstauung
David Antoniucci
Initialtherapie• Periphere venöse Verweilkanüle• O2 3 -6 l/min• EKG-Monitor• Morphin i.v. (5 mg Vendal)• Aspirin i.v. (250-500 mg)• UFH i.v. (5000 I.E.)• Nitrate• KIND zur Lyse abfragen
Antithrombin-Therapie
Antiplättchen-Therapie
ASS 250-500 mg i.v.UFH 4000 U i.v., 60U/kg/h für 48 Stundenoder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl. (<75 Jahre)
0,75 mg/kg s.c. 1x tgl. (>75 Jahre)Clopidogrel 300 mg (loading dose) einmalig (<75 Jahre)
75 mg (maintenance dose) (>75 Jahre)
Lyse – Zusatz-Therapie
ASS 250-500 mg i.v.UFH 5000 U i.v., 100U/kg/hoder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl.
Clopidogrel 600 mg einmalig
PCI – Zusatz-Therapie
Y
Y
Y
Tenecteplase
12
3
4
5
1 Finger
2 Growth Factor
3 Kringle 1
4 Kringle 2
5 Protease
Ala-Ala-Ala-Ala for Lys-His-Arg-Arg between 296 and 299
448
glycosylation sites
Gln for Asn at 117
Asn for Thr at 103
disulphide bonds
Active site at 478
“T”
“N”
“K”
• Greater fibrin specificity than alteplase
• Longer plasma half-life than alteplase (20 minutes cf 4-6 minutes)
• ±0.5 mg/kg single bolus• Resistance to PAI-1
NH2
COOH
Conversion: 1 ml = 5 mg = 1000 units
10,000 unitspack
90 kg(>14 st 2 lbs)
10 ml
80–89kg(12 st 8 lbs - 14 st) 9 ml
60–69 kg(9 st 6 lbs - 10 st 12 lbs)7 ml
<60 kg(<9 st 6 lbs)6 ml
8 ml 70–79 kg(11 st - 12 st 6 lbs)
8,000units pack
Metalyse - Gewichtsadaptiert
Metalyse - KIND
Metalyse - KIND
Lerchner Josef, 07.09.1966
Lerchner Josef, 07.09.1966
Meyer Karl, 23.06.1936
Meyer Karl, 23.06.1936
59 a, Mann, Raucherseit ~ 4 Stunden ThoraxschmerzenKeine VorerkrankungenNotarzt5 mg Vendal, 500 mg Aspisol, 30 mg Lovenox