Antrag auf Eintragung in das Verzeichnis der Berufsausbildungsverträgebei der Zahnärztekammer Nordrhein für den Ausbildungsberuf "Zahnmedizinische Fachangestellte"
(gemäß Tarifstelle 3.1.1 des Gebührentarifs der Gebührenordnung)
Laufende Nr.: .............................................................(wird von der Zahnärztekammer ausgefüllt)
Auszubildende: Ausbildung bei:
Familienname: .......................................................... Zahnarzt: .....................................................
Vorname: .................................................................. .....................................................
Anschrift: .................................................................. Anschrift: .....................................................
.................................................................................. .....................................................
Telefon: .................................................................... Telefon: .......................................................
Geburtstag: ............................................................... Telefax: .......................................................
Geburtsort: ................................................................ KZV-Abr.-Nr.: ..............................................
Geburtsland: .............................................................
Staatsangehörigkeit: .................................................
Geschlecht: weiblich männlich
Schulbildung: .............................................................(Abgangsklasse der allgemeinbildenden Schule)
Name des gesetzlichen Vertreters:
.....................................................................Fachschulbildung: ..................................................... (Gesetzlicher Vertreter ist: Vater/Mutter/Vormund)(Abgangsklasse)
Anschrift des gesetzlichen Vertreters: ................................................................................................
Beginn der Ausbildungszeit: ..................................... Ende der Ausbildungszeit: ...........................
Die bei Zahnarzt ........................................................ in: .................................................................
verbrachte Ausbildungszeit vom: .............................. bis: ...............................................................
ist voll/mit: ............................................. Monaten in Anrechnung gebracht worden.
Personalstand:(vor Einstellung der neuen Auszubildenden)
a) Zahnärzte: ..................................................... (Anzahl einschließlich Praxisinhaber)
b) Angestellte (Vollzeit): ............................................ (Anzahl)
Angestellte (Teilzeit): ............................................
c) Auszubildende: ......................................................
...................................................... (Vertragsbeginn der bisherigen Verträge)
Besondere Einrichtungen für die Ausbildung:
.....................................................................................................................................................................................................
(Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift des Ausbildenden)
Zur Beachtung: Der Antrag muss sorgfältig ausgefüllt werden, da er die Grundlage von Beurkundungen derZahnärztekammer Nordrhein bildet.
[Alle personenbezogenen Begriffe dieses Antrages werden im jeweiligen Einzelfalle im amtlichen Sprachgebrauch in ihrergeschlechtsspezifischen Bezeichnung verwendet.]
(nur bei Minderjährigen auszufüllen!)
(Anzahl)
(Anzahl)
eingetragen am: ............................................
.....................................................................................................................................................................................................
Bitte füllen Sie das PDF-Formular am Bildschirm aus und klicken Sie anschließend auf "Formular drucken".Das unterschriebene Formular senden Sie bitte per Post an die Zahnärztekammer Nordrhein.
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