Antrag auf Eintragung in das Verzeichnis der Berufsausbildungsverträgebei der Zahnärztekammer Nordrhein für den Ausbildungsberuf "Zahnmedizinische Fachangestellte"

(gemäß Tarifstelle 3.1.1 des Gebührentarifs der Gebührenordnung)

Laufende Nr.: .............................................................(wird von der Zahnärztekammer ausgefüllt)

Auszubildende: Ausbildung bei:

Familienname: .......................................................... Zahnarzt: .....................................................

Vorname: .................................................................. .....................................................

Anschrift: .................................................................. Anschrift: .....................................................

.................................................................................. .....................................................

Telefon: .................................................................... Telefon: .......................................................

Geburtstag: ............................................................... Telefax: .......................................................

Geburtsort: ................................................................ KZV-Abr.-Nr.: ..............................................

Geburtsland: .............................................................

Staatsangehörigkeit: .................................................

Geschlecht: weiblich männlich

Schulbildung: .............................................................(Abgangsklasse der allgemeinbildenden Schule)

Name des gesetzlichen Vertreters:

.....................................................................Fachschulbildung: ..................................................... (Gesetzlicher Vertreter ist: Vater/Mutter/Vormund)(Abgangsklasse)

Anschrift des gesetzlichen Vertreters: ................................................................................................

Beginn der Ausbildungszeit: ..................................... Ende der Ausbildungszeit: ...........................

Die bei Zahnarzt ........................................................ in: .................................................................

verbrachte Ausbildungszeit vom: .............................. bis: ...............................................................

ist voll/mit: ............................................. Monaten in Anrechnung gebracht worden.

Personalstand:(vor Einstellung der neuen Auszubildenden)

a) Zahnärzte: ..................................................... (Anzahl einschließlich Praxisinhaber)

b) Angestellte (Vollzeit): ............................................ (Anzahl)

Angestellte (Teilzeit): ............................................

c) Auszubildende: ......................................................

...................................................... (Vertragsbeginn der bisherigen Verträge)

Besondere Einrichtungen für die Ausbildung:

.....................................................................................................................................................................................................

(Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift des Ausbildenden)

Zur Beachtung: Der Antrag muss sorgfältig ausgefüllt werden, da er die Grundlage von Beurkundungen derZahnärztekammer Nordrhein bildet.

[Alle personenbezogenen Begriffe dieses Antrages werden im jeweiligen Einzelfalle im amtlichen Sprachgebrauch in ihrergeschlechtsspezifischen Bezeichnung verwendet.]

(nur bei Minderjährigen auszufüllen!)

(Anzahl)

(Anzahl)

eingetragen am: ............................................

.....................................................................................................................................................................................................

Bitte füllen Sie das PDF-Formular am Bildschirm aus und klicken Sie anschließend auf "Formular drucken".Das unterschriebene Formular senden Sie bitte per Post an die Zahnärztekammer Nordrhein.