Chirurgie der benignen Struma
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TSHFT3 FT4
(TG), Antikörper
UltraschallSzintigrammRö ThoraxCT, (MRT)Punktion
Chirurgie der benignen Struma
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Chirurgie der benignen Struma
Der kalte Knoten
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Chirurgische Therapie deskalten Knotens
Jeder sonographisch suspekte Knoten
gehört punktiert
Zytologie
Kriterien: Mikrokalk
irregulär/lobuliert
hypoechogen
nicht rund
Sensitivität: 93,8%
Spezifität: 66%
PPV: 56,1%
NPV: 95,9%Kim et al, AJR 2002, 178:687
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LOBEKTOMIE
Indikation:
• verdächtiger „kalter“ Knoten• vollständiger knotiger Umbau• diffuse Autonomie (M.Basedow)• Rezidivstruma
Nervendarstellung:• obligat, ggf. Mobilisation
NSD-Darstellung:• obligat, ggf. Mobilisationoder Autotransplantation
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Chirurgie der benignen Struma
Die große knotig veränderte Struma mit lokalen
Veränderungserscheinungen stellt die klassische
Operationsindikation dar.
absolute Indikationen
rasch aufgetretene Knoten mit Größenzunahme
schlechte Verschieblichkeit, derbe Konsistenz
lokale Symptome, Radiatio
Susp. US, pos./susp. Zytologie© Sankt Marien-Hospital Buer
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Euthyreote
Knotenstruma m./o.
fokale Autonomie
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Prinzip der funktions-und morphologiegerechten „ selektiven“ Operation
praeoperativer Befund
postoperativer Befund
Längsschnitt Querschnitt (rechts)
Rest nach „klassisch“subtotaler Resektion
Rest nach „selektiver“Resektion
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Anatomie: Durchblutung der Schilddrüse *
Aus: Lanz / Wachsmuth
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Ziele der funktionskritischen Operation
Beseitigung aller Knoten / Autonomie Beseitigung der Funktionsstörung
Erhalt normaler FunktionVermeidung eines Rezidivs
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Operationsverfahren derfunktions- und morphologiegerechte Resektion
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Knotenexcision
Indikation:
- solitäres aut. Adenom- zytologisch unverdächtigerKnoten
- (cystischer Knoten)
Nervendarstellung: nicht obligatNSD-Darstellung: nicht obligat
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Selektive Resektion
Indikation:
- unverdächtige Knoten
Nervendarstellung: (ja)NSD-Darstellung: (ja)
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Klassisch subtotale Resektion
Indikation:• Kotenstruma mit unverdächtigenKnoten
• Struma diffusa•geeignet nur bei knotenfreiemdorsalen, paratrachealen Rest
Nervendarstellung: jaNSD-Darstellung: ja
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Subtotale Resektion mitoberem Polrest
Indikation:• unverdächtige Knoten im Versorgungsgebiet der Art. thyroidea inferior.
Nervendarstellung:• obligat, ggf. Mobilisation
NSD-Darstellung:• obligat, ggf. Mobilisationoder Autotransplantation
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Chirurgie der benignen Struma
Struma mit HyperthyreoseVor- und Nachteile der Therapieverfahren
Vorteile Nachteile
Chirurgie sofort. Wirkungseintritt Komplikationenther.begleitende Strumared. Funktionsverlust
Radiojod risikolos verzögert. Wirkungseintrittfunktionsselektiv geringe Strumareduktion
verbleibendes CA
Alkoholinjekt. ambulant nur ventrale solit. Knoten© Sankt Marien-Hospital Buer
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Patientin, 65 Jahre, 9 Monate nach Miccoli
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Chirurgische Therapie deskalten Knotens
• 69 Patienten insgesamt• 59 einseitige Resektionen (20 %) • 10 beidseitige OP• 5 Karzinome (7,2 %)
( Konversion, zweizeitig )• 20,1 mm durchschnittliche sonographische
Knotengröße• 11,03 ml durchschnittliche sonographische
Lappengröße© Sankt Marien-Hospital Buer
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Retrosternale/intrathorakale Struma
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Zusammenfassung
• exakte präop. Diagnostik• komplette Mobilisierung• keine OP-erleichterung• verbesserte Funktionsreserve• kein erhöhtes Rezidivrisiko
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Ausnahmen funktionskritischer Resektion
autonomes Adenom im Kindesalterhereditäre Struma (TSH-R-Mut., Pendred-S.)
Thyreotoxe KriseImmunhyperthyreose
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Immunhyperthyreose
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BasedowOp- Verfahren
subtotal beidseits Dunhill Thyreoidektomie
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OP-Indikation und Verfahrens-wahl bei benignen SD-Knoten
Postoperative Komplikationen
Thomusch et al 2001© Sankt M
arien-Hospital Buer
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Neuromonitoring
Timmermann et al 2002© Sankt Marien-Hospital Buer
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Medikolegale Aspekte in der SchilddrüsenchirurgieSchadensfälle 21.515
Schilddrüse 222 ( 1%)
Behandlungsfehler 36 (16%)
häufige Fehler
Recurrensparese 50%
Hypopara 14%
Blutung 3%
Strumarezidiv 1%
davon anerkannt 31%
seltene Fehler
and. neur. Defizit 10%
Infektion 5%
Residualknoten 4%
Narbenprobleme 5%
davon anerkannt 70%© Sankt Marien-Hospital Buer
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Postoperative Komplikationen
Thomusch et al 2001© Sankt M
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Neuromonitoring
Timmermann et al 2002© Sankt Marien-Hospital Buer
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Verteilung der Indikationen
Thomusch et al 2001© Sankt M
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< 8 ml > 8 ml
unifokal 20% 80%(n= 91)multifokal 39% 61%(n=36)diffus 100% 0(n=20)
Summe 55% 65%
Jodid o. keine Medikation
Autonomie + Restgröße
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Part. Res.n=15
eins. subt.n=54
bds. subt.n=137
Summen=206
Persistenz d.Hyerthyreose
0 0 0,7% 0,5%
Restautonomie 7% 6% 5% 5,3%
Restknoten 13% 2% 4% 4,4%
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Rezidivrate
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N. rec. Parese Hyporara
früh permanent früh permanent
Subtotal bds. 1 (2%) 0 6 (12%) 2 (4%)
Dunhill 3 (6%) 1 (2%) 4 (8%) 0
Thyreoidektomie 2 (4%) 1 (2%) 14 (28%) 3 (6%)
Summe 1,3 % 3,3%
Literatur 0,6 – 2% 0,3 –9,6%
Morbidität
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