Der Erfolg von Rehabilitation ist messbar
Thomas KohlmannInstitut für Community Medicine
Universität Greifswald
Dritte Bad Hersfelder Rehabilitationstage 200916. – 17. Juni 2009
Das Projekt zur Evaluation der Ergebnisqualität des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung
Konzepte der Qualitätsentwicklung
Wie ist Erfolg in der Rehabilitation messbar?
Patientennahe Assessments
Das Forschungsvorhaben der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung
Kontext
Wachsende Bedeutung der Qualitätssicherungin der Medizin
Effektivitäts- und Effizienznachweise bei enger werdenden ökonomischen Randbedingungen
Patientenorientierung und Nutzertransparenz
Anpassung an höhere Komplexität des Leistungsgeschehens
Gesetzliche Regelungen (u.a. §20 SGB IX, §135a SGB V)
Jäckel & Farin 2004
3-Ebenen-Modell nach Donabedian
Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität
z.B.:
Ausstattung der Klinik
Personalschlüsselund Qualifikation
z.B.:
Dokumentation
Therapieplan
Behandlungs-standards
z.B.:
Klinische Befunde
Erwerbsfähigkeit
Subjektive Gesund-heit / Zufriedenheit
intern, kontinuierlichintern, kontinuierlich
Ergebnis
Formative Prozessevaluation Summative Ergebnisevaluation
Zwei „Idealtypen“ der Evaluation
Struktur
Prozess
Struktur
Prozess Ergebnis
extern, episodischextern, episodisch
Wie sind Ergebnisse bzw. der Erfolg messbar?
Definition von Erfolgskriterien
Klinische Ergebnisparameter- Klinische Befunde, Scores, klinische Funktionsmessung- Komplexe Funktionsmessung (z.B. EFL)- Komplikations- und Rehospitalisierungsraten
Siegel et al.
Back Performance Scale (BPS)Strand et al. (Nor) Spine 26,2001
Definition von Erfolgskriterien
Sozialmedizinische Ergebnisparameter- Dauer der Arbeitsunfähigkeit - Rückkehr an den alten / anderen Arbeitsplatz- Berentung- Inanspruchnahme medizinischer Leistungen
Klinische Ergebnisparameter- Klinische Befunde, Scores, klinische Funktionsmessung- Komplexe Funktionsmessung (z.B. EFL)- Komplikations- und Rehospitalisierungsraten
Dauer der Arbeitsunfähigkeit Mittelwert Std.-Abw.
AU-Tage Gesamt KG 92,6 105,8 IG 60,2 38,8
AU-Tage A-Frakturen KG 91,2 147,3 IG 49,5 36,3
AU-Tage B-Frakturen KG 64,9 39,8 IG 48,3 19,2
AU-Tage C-Frakturen KG 113,5 106,6 IG 81,6 45,2
Handreha-Management nach distaler RadiusfrakturLohsträter, 2007
Handreha-Management nach distaler RadiusfrakturLohsträter, 2007
Lohsträter, 2007
Berufliche Situation nach der medizinischen Rehabilitation(Qualitätsgemeinschaft Schleswig-Holstein, N=1.268)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pro
zen
t .
anderes
Rentenantrag, Rente
Arbeitsplatz verloren, aufgegeben
kürzere, angepasste Arbeitszeit
neue Aufgabe / alter Arbeitgeber
Arbeitgeber gewechselt
keine Änderung
Deck 2007
0
10
20
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50
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Pro
zen
t .
anderes
Rentenantrag, Rente
Arbeitsplatz verloren, aufgegeben
kürzere, angepasste Arbeitszeit
neue Aufgabe / alter Arbeitgeber
Arbeitgeber gewechselt
keine Änderung
Berufliche Situation nach der medizinischen Rehabilitation(Qualitätsgemeinschaft Schleswig-Holstein, N=1.268)
Deck 2007
Definition von Erfolgskriterien
Sozialmedizinische Ergebnisparameter- Dauer der Arbeitsunfähigkeit - Rückkehr an den alten / anderen Arbeitsplatz- Berentung- Inanspruchnahme medizinischer Leistungen
- Behandlungszufriedenheit- Subjektiver Gesundheitszustand und Lebensqualität -> präferenzbasiert (EQ-5D, QALYs) -> generisch (SF-36) -> krankheitsspezifisch (DASH, WOMAC, FFbH-R)
Patientennahe Ergebnisparameter
Klinische Ergebnisparameter- Klinische Befunde, Scores, klinische Funktionsmessung- Komplexe Funktionsmessung (z.B. EFL)- Komplikations- und Rehospitalisierungsraten
Wie kann man subjektive Gesundheit messen?
Methodische Zugänge
PersönlichesInterview
telefonische Befragung
SchriftlicherFragebogen
Lebensqualitätsbefragung
PC / Internet
PDA
(Ausschnitt)
(Ausschnitt)
nach Marquis et al. 1999
Struktur eines standardisierten Fragebogens
Fragebogen
ITEMS
SKALEN
INDEX
Skala 1 Skala 2 Skala 3 Skala 4 Skala 5
Gesamtwert 1(z.B. physische Komponente)
....
....
Gesamtwert 2(z.B. psychische Komponente)
Systematik patientenbezogener Assessments
generisch spezifisch
Profil
Index
Short-Form (SF-) 36 Fragebogen
36 Fragen, verschiedene Antwortformate
8 Skalen Körperliche FunktionsfähigkeitKörperliche RollenfunktionSoziale FunktionsfähigkeitVitalitätPsychisches WohlbefindenEmotionale RollenfunktionSchmerzAllgemeine Gesundheitswahrnehmung
2 Summenskalen (körperlich, psychisch)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
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Körperli
che
Funktio
n
Körperl.
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GesundeNormstichrobe
Hypertonie
Herzinfarkt
DiabetesLe
be
ns
qu
alit
ät
hoch
niedrig
Bullinger & Kirchberger 1998
Systematik patientenbezogener Assessments
generisch spezifisch
Profil
Index
Marquis et al. 1999
"Generische" versus spezifischeAssessment-Instrumente
Unspezifische Instrumente ("generisch")• umfassend• Vergleiche zwischen Interventionen + Indikationen• psychometrische Validierung, Normwerte
Spezifische Instrumente• "maßgeschneidert" für Diagnosegruppe• bessere Akzeptanz (Patienten, Kliniker)• evtl. höhere Änderungssensitivität
Systematik patientenbezogener Assessments
generisch spezifisch
Profil
Index
Therapie A
Therapie B
QALY
Le
be
ns
qu
alit
ät
hoch
niedrig
(Lebens-) Zeit0
1
QoL
QALYs*) verbinden Lebensqualität (Index) und Lebenszeit
*)„Quality Adjusted Life Years“
Therapie B
Le
be
ns
qu
alit
ät
hoch
niedrig
(Lebens-) Zeit0
1
QoL
QALYs*) verbinden Lebensqualität (Index) und Lebenszeit
*)„Quality Adjusted Life Years“
QALY
Kosten inkrementelles Kosten-Effektivitätsverhältnis
(ICER)
=
Forschungsvorhaben zur Evaluation der Ergebnisqualität des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung
„Ziel des Forschungsvorhabens ist es,
am Beispiel bestimmter Verletzungsarten und Verletzungsmuster
die Grundlagen für eine ergebnisorientierte Evaluation des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung
unter besonderer Berücksichtigung gesundheits-ökonomischer Kriterien zu schaffen.“
Hauptstudie
Eine Hypothesen-generierende Untersuchung, um eine Vorstellung von der Dimension des Nutzens des Heilverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung im Vergleich zu einer Kontrollintervention zu gewinnen.
Teilstudie 1
Eine klinisch-epidemiologische und gesundheits-ökonomische Modellierung von Einzelkompo-nenten des BGHV mit besonderem Gewicht auf dem Endergebnis.
Teilstudie 2
HauptstudieDefinition von
Qualitäts-kriterien
Analyse derVersorgungs-
strukturen
Auswahlgeeigneter
Verletzungs-arten
Universität Greifswald
Institut fürCommunity Medicine
UniversitätHalle-Wittenberg
SektionMedizinische Soziologie
Universität Jena
Institut fürPhysiotherapie
UniversitätsklinikumHamburg-Eppendorf
Institut fürMedizinische Psychologie
Medizinische HochschuleHannover
Abt. Epidemiologie, Sozialmedizinund Gesundheitssystemforschung
HauptstudieDefinition von
Qualitäts-kriterien
Analyse derVersorgungs-
strukturen
Auswahlgeeigneter
Verletzungs-arten
HauptstudieDefinition von
Qualitäts-kriterien
Analyse derVersorgungs-
strukturen
Auswahlgeeigneter
Verletzungs-arten
Auswahl geeigneter Verletzungsarten
„Delphi – Befragung“
Die Delphi-Befragung ist ein mehr-stufiges Interviewverfahren um Trends und Entwicklungen besser einschätzen zu können… Ziel ist es, zu einer Gruppenmeinung zu gelangen, die die Bandbreite der Expertenmeinungen erfasst und somit am besten den Zukunftstrend repräsentiert.
www.e-teaching.org
Auswahl geeigneter Verletzungsarten
„Delphi – Befragung“
PlanungVorbereitung
Def. der Ex-pertengruppe
Operationali-sierung
Pretest
Erprobung ankleiner Stich-probe
Befragungs-runde 1
Qualitativ&
quantitativ
ANALYSE
Quantitativ
ANALYSE
Befragungs-runde 2
Auswahl geeigneter Verletzungsarten
Projektbegleitende Expertengruppe
Verwaltungsspezialisten (DGUV, BGen/Unfallkassen)
Unfallchirurgie (BG-, Uni- und Akutkliniken)
Stationäre Rehabilitationsmedizin
Ambulante Rehabilitationsmedizin (EAP)
D-Ärzte
Befragte
Auswahl geeigneter Verletzungsarten
Homogenität (klin. Erscheinungsbild, Schweregrad)
Medizinischer Versorgungsaufwand
Administrativer Aufwand
Ökonomische Bedeutung
Behandlungsstandards
Vergleichsdaten
Einfluss auf Lebensqualität
Kriterien
Auswahl geeigneter Verletzungsarten
Auswahl geeigneter Verletzungsarten
Auswahl geeigneter Verletzungsarten
Auswahl geeigneter Verletzungsarten
Befragtengruppe Befragte Teilnehmer Teilnahme
(in %)
Expertengruppe 16 9 56,3 Verwaltung 21 11 52,4
Verwaltung DGUV 5 2 40,0
BGen/Unfallkasse
n
16 9 56,3
Akutmedizin 63 45 71,4
BG-Kliniken 15 10 66,7
Unikliniken 20 13 65,0
Akutkliniken 28 22 78,6
Rehamedizin 32 18 56,3
Rehakliniken 27 15 55,6
EAP 5 3 60,0
Ambulante Medizin 28 17 60,7
D-Ärzte 28 17 60,7
Gesamt 160 100 62,5
Auswahl geeigneter Verletzungsarten
Nicht geeignet Geeignet
Proximale Humerusfraktur
Distale Radiusfraktur
Handverletzungen
Beckenfrakturen
Tibiakopffraktur
Calcaneusfraktur
Sprunggelenkfrakturen
HüftgelenknaheOberschenkelfrakturen
Vordere Kreuzbandruptur
Wirbelkörperfrakturen
T1
T2
T1
T2
T1
T2
T1
T2
T1
T2
T1
T2
T1
T2
T1
T2
T1
T2
T1
T2
11,1
11,2
5,6
56,1
74,1
57,1
64,8
10,2
7,4
23,5
18,5
8,2
1,9
23,5
14,8
19,4
9,3
43,9
55,6
13,0
57,1
75,9
15,3
3,7
5,1
24,5
11,1
34,7
29,6
45,9
61,1
21,4
9,3
33,7
46,3
23,5
9,3
16,4
1,9
33,7
Auswahl geeigneter Verletzungsarten
ICD 10
Obere Extremität Distale Radiusfraktur S52.5
Frakturen des Humerusschaftes S42.3
Handwurzelverletzung S62.0 - S62.4
Mittelhandverletzung S62.7
Untere Extremität Sprunggelenkfraktur S82.5, S82.6, S82.31, S82.81, S82.82
Kreuzbandruptur S83.53
Wirbelsäule Halswirbelkörper S12.0, S12.1, S12.21-S12.25
Brustwirbelkörper S22.00-S22.06
Lendenwirbelkörper S32.00-S32.05
HauptstudieDefinition von
Qualitäts-kriterien
Analyse derVersorgungs-
strukturen
Auswahlgeeigneter
Verletzungs-arten
LegendeInformationsaustausch DA-Bericht/OP-Bericht Beratung Verfahrenszuweisung Hanblungsbereich der Behandler
Handlungsempfehlungen Reha-Zuweisung
HB= Heilbehandlung; A-B-Erprobung=Arbeits-Belastungs-Erprobung
Weiterbehandler Behandler
Frühkomplikationen begleitende Verletzungen - Handwurzelknochen Instabilitäten Handwurzel Posttraumatisches CTS
Patient
DiagnostikErstversorgung
DA -Chirurg
Bericht
Bericht
Akutversorgung
Diagnostik sekundäreTherapie
Rehabilitation
ambulant stationär
Folgeversorgung
Reha-Manager
Handchirurg
Beratung
Beratung
konservativ - ambulant/ stationär
operativ - ambulant/ stationär
konservativ operativ
besondere HB
VAV
Spätkomplikationen Funktionsbehinderung Bewegungsstörungen Belastungsschmerzen
Physio Ergo EAP
BGSW
Behandler
Physiotherapeuten Arztpraxen
Kliniken
Physiotherapeuten
Reha-Kliniken
Beratung
klinisch Röntgen
primäre Therapie
Zuweisung Zuweisung
Zuweisung
Frührehabilitation
ambulant stationär Heilmittel Hilfsmittel
Versorgungsstrukturanalyse
Versorgungsstrukturanalyse
(a) Hochdifferenzierte formulargestützte Angaben in den Berichten
(b) Datenbanken der regionalen BGen
(c) Gesamtstatistik-Datensatz
Unfallversicherungsträger Ort Fälle pro Verletzungsart
BG Bau Hannover 45
Metall BG Hannover 45
BG Chemie Halle 45
BG Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege Delmenhorst 45
Unfallkasse Sachsen-Anhalt Zerbst 20
BG Bau- Fälle auswählen- Kopie erstellen - interne Pseudo- nymisierung der Kopien
Metall BG - Fälle auswählen- Kopie erstellen- interne Pseudo- nymisierung der Kopien
Unfallkasse Sachsen - Anhalt - Fälle auswählen- Kopie erstellen- interne Pseudo- nymisierung der Kopien
BG Chemie- Fälle auswählen- Kopie erstellen- interne Pseudo- nymisierung der Kopien
BGW - Fälle auswählen- Kopie erstellen- interne Pseudo- nymisierung der Kopien
Landesverband Nordwest der DGUV
- Clearingstelle- Prüfung aller Unterlagen
auf vollständige Pseudonymisierung
Dateneingabe - Datenauswertung - Datenanalyse
Versorgungsstrukturanalyse
Universität Halle
HauptstudieDefinition von
Qualitäts-kriterien
Analyse derVersorgungs-
strukturen
Auswahlgeeigneter
Verletzungs-arten
Ablauf der Literaturrecherche in nationalen Fachzeitschriften.
Originalartikel 2003-06/2008: 1922 Abstracts
1408 Abstracts ausgeschlossen, da nicht relevant
514 Abstracts nochmals begutachtet und in Kategorien eingeteilt
81 Abstracts im 2. Auswertungsschritt ausgeschlossen (z.B. Untersuchungen zu Kindern und Jugendlichen, Verbrennungen, Studien am Kadaver)
433 Abstracts kategorisiert
Jedes Abstract von jeweils 2 unabhängigen Reviewern gesichtet und für weitere Analysen berücksichtigt, wenn Einschlusskriterien erfüllt
Definition von Qualitätskriterien
Definition von Qualitätskriterien
Kategorien der einbezogenen Abstracts.
Kategorie Anzahl der Abstracts
Therapie 114
Klinische Scores 79
Versorgungsprozesse / GUV 63
Patientennahe Assessmentinstrumente 62
Ökonomie 40
Klinisches Erscheinungsbild 40
Qualitätsmanagement 14
Rehabilitation 11
Psychologie 10
Gesamtzahl der Abstracts 433
Klinische und patientennahe Assessments aus der Literaturrecherche.
Instrumente Anzahl
Constant-Score 11
IKDC-Score 9
Lysholm-Score
Harris Hip Score
8
Injury Severity Score (ISS) 6
Merle d´Aubigne Score 5
Tegner Activity Score 4
Klinische
Assessments
Morrey-Score
Gartland und Werley-Score
Abbreviated Injury Scale (AIS)
KT-1000 Arthrometer-Messung
3
Short-Form 36 Items (SF-36) 7 Patientennahe
generische
Assessments
EuroQOL- Fragebogen (EQ-5D) 3
Disabilities of Arm, Shoulders and Hand-
Questionnaire (DASH)
7 Patientennahe
krankheitsspezifische
Assessments Western Ontario and MacMasters
Universities Arthroseindex (WOMAC)
1
Definition von Qualitätskriterien
Klinische und patientennahe Assessments aus der Literaturrecherche.
Instrumente Anzahl
Constant-Score 11
IKDC-Score 9
Lysholm-Score
Harris Hip Score
8
Injury Severity Score (ISS) 6
Merle d´Aubigne Score 5
Tegner Activity Score 4
Klinische
Assessments
Morrey-Score
Gartland und Werley-Score
Abbreviated Injury Scale (AIS)
KT-1000 Arthrometer-Messung
3
Short-Form 36 Items (SF-36) 7 Patientennahe
generische
Assessments
EuroQOL- Fragebogen (EQ-5D) 3
Disabilities of Arm, Shoulders and Hand-
Questionnaire (DASH)
7 Patientennahe
krankheitsspezifische
Assessments Western Ontario and MacMasters
Universities Arthroseindex (WOMAC)
1
HauptstudieDefinition von
Qualitäts-kriterien
Analyse derVersorgungs-
strukturen
Auswahlgeeigneter
Verletzungs-arten
Hauptstudie
Teilstudie 1: Eine Hypothesen-generierende Untersuchung, um eine Vorstellung von der Dimension des Nutzens des Heil-verfahrens der gesetzlichen Unfallversicherung im Vergleich zu einer Kontrollintervention zu gewinnen.
GUV-Patienten
GKV-Patienten
stationäre Akutersorgung
Kliniken mit/Ohne BG-Abteilung BG-Kliniken
Hauptstudie
Teilstudie 2: Eine klinisch-epidemiologische und gesundheits-ökonomische Modellierung von Einzelkomponenten des BGHV mit besonderem Gewicht auf dem Endergebnis.
Hauptstudie
R
Standardtherapie im Heilverfahren
mit Einzelkomponente
Standardtherapie im Heilverfahrenohne Einzel-komponente
„traditioneller Ansatz“
Ergebnis„mit“
Ergebnis„ohne“
Hauptstudie
R
Standardtherapie im Heilverfahren
„Alternativmodell“
Standardtherapie im Heilverfahren
Ergebnis„mit“
Ergebnis„ohne“
Zusatzintervention
Hauptstudie
Erweitertes prozessorientiertes Reha-Management
Zusatzinterventionen, z.B.:
Arbeitsplatzbezogene Anforderungs- /Fähigkeitsprofile
Psychosoziales Screening / PTSD
HauptstudieDefinition von
Qualitäts-kriterien
Analyse derVersorgungs-
strukturen
Auswahlgeeigneter
Verletzungs-arten
Zeitlicher Ablauf der bisherigen und kommenden Arbeitsschritte.
Zeitlicher Ablauf der bisherigen und kommenden Arbeitsschritte
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!