Geriatrisches Assessment
Geriatrisches Basis Geriatrisches Basis ––AssessmentAssessment
Vorschläge / Erläuterungen der Ärztlichen Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Geriatrie in Bayern e.V. (AFGiB) zur Erhebung des geriatrischen Basisassessmentsim Rahmen des EBM 2000plus
Stand: 17.03.06
Geriatrisches Assessment
AusgangspunktAusgangspunktSeit 01.04.05 gibt es die Möglichkeit, ein hausärztlich-geriatrisches Basisassessment im Rahmen des EBM 2000plus abzurechnen (Ziff. 03341, 350 Punkte).
Obligat ist die Erbringung von je einem Testverfahren in drei Anwendungsfeldern.
Die AFGiB hat aus ihrer klinischen Erfahrung heraus die dort nur beispielhaft und nicht abschließend genannten Testverfahren hinsichtlich ihrer Anwendbarkeit und Durchführbarkeit systematisiert und Empfehlungen erarbeitet.
Wir hoffen, hierdurch den Praxisteams den Umgang mit dem geriatrischen Assessment zu erleichtern und Interesse an dessen Inhalten zu wecken.
Geriatrisches Assessment
Messbarkeit in der Messbarkeit in der organbezogenen Medizinorganbezogenen Medizin
messbar → Frau M. hat heute einen Blutdruck von 175/90 und wiegt 86 kg
messbar → sie hat eine Aortenstenose miteinem Druckgradienten von 50 mm/Hg
messbar → ihr Restharnvolumen beträgt 220 ml
Objektive Einschätzungen und Messungen bestimmen die diagnose - und organbezogene Medizin
Geriatrisches Assessment
Messbarkeit in der Messbarkeit in der funktionsbezogenen Geriatriefunktionsbezogenen Geriatrie
messbar ? Frau M. kann nicht Treppen steigen und ist sturzgefährdet
messbar ? Frau M. hat Schmerzenmessbar ? sie wird zunehmend vergesslichmessbar ? sie braucht Hilfe, um auf die
Toilette zu gehen
Die Erfassung von Fähigkeiten, Funktionen und Kompetenz alter und multimorbider Menschen ist im bisherigen diagnoseorientierten Medizinsystem noch nicht etabliert und geläufig, aber für diesePatienten entscheidend wichtig bezüglich ihrer weiteren Versorgung und Lebensführung
Geriatrisches Assessment
BeispielBeispielFrau M. muss drei Treppenstufen zu ihrer Wohnung bewältigen
Diese Alltagsaufgabe kann sie ohne Hilfsmittel nicht sicher und schmerzfrei bewältigen (Fähigkeitsstörung).
Die Ursache und deren korrekte ICD-Kodierung (z.B.Verschlusskrankheit, Hemiparese, orthopädisch-chirurgische Erkrankung) interessiert hierbei nur am Rande
Geriatrisches Assessment
Multidimensionales Geriatrisches Multidimensionales Geriatrisches Assessment als diagnostischer ProzessAssessment als diagnostischer Prozess
Systematische Erfassung und Bestandsaufnahme derorganmedizinischenfunktionellen kognitiv / mentalenpsychischensozialenumgebungsbezogenen
Dimensionen und Ressourcen bei alten und multimorbiden Patienten
mit dem Ziel, die weitere Behandlung und Versorgung zu planen
Geriatrisches Assessment
AssessmentverfahrenAssessmentverfahren
Primäres Ziel:
Gewinnung von Hinweisen zur weiteren Behandlungs-, Therapie- und Versorgungsplanung
Weitere Aspekte:Standardisierte Befunderhebung und Beschreibung des PatientengutsDokumentationInterne und externe TherapiekontrolleKriterium für die Zuteilung von medizinischen Leistungen Mittel der QualitätssicherungVergleichbarkeit mit anderen Einrichtungen (Benchmarking)
Aufzählung in Anlehnung an Hager, 2004
Geriatrisches Assessment
Anforderungen an Anforderungen an AssessmentverfahrenAssessmentverfahren
Ein Assessmentverfahren mussvalide sein, d.h., es muss das messen, was es zu messen vorgibtreliabel sein, d.h., es muss bei wiederholten Messungen oder bei Messungen durch verschiedene Personen zuverlässige Resultate liefern
Geriatrisches Assessment
Geriatrisches Assessment Geriatrisches Assessment --11
dient dem objektiven und zuverlässigen Informations - Austausch zwischen
Mitarbeitern einer Berufsgruppeverschiedenen BerufsgruppenLeistungserbringer und Kostenträger
Geriatrisches Assessment
Geriatrisches Assessment Geriatrisches Assessment -- 22
beschreibt aktuelle funktionelle Zustandsbilder dokumentiert
natürliche Verläufe
Behandlungsverläufe
Rehabilitationsverläufe
Geriatrisches Assessment
Zentrale Problemfelder der GeriatrieZentrale Problemfelder der Geriatrie
Immobilität (z.B. sicheres Verlassen des Bettes ohne Fremdhilfe nicht möglich?)Inkontinenz (mangelnde Kontrolle über Stuhl-/Harnabgang?)Ernährungsproblem (ausreichende Nahrungs- oder Flüssigkeitszufuhr ohne Fremdhilfe gewährleistet?)Agitiertheit, Verwirrtheit, WeglauftendenzDekubitusSoziale Problematik, Versorgungsproblematik
Geriatrisches Assessment
GeriatrischesGeriatrischesScreeningScreeningn. Lachsn. Lachs
Geriatrisches Assessment
Lachs Lachs –– Interpretation und AnmerkungenInterpretation und AnmerkungenDas geriatrische Screening nach Lachs dient zur Identifikationgeriatrischer Patienten; gehört eigentlich noch gar nicht zum Assessment.
Es beinhaltet die ganze Breite der Aspekte, auf die ein Arzt im Umgang mit seinen alten Patienten achten sollte.
Es formalisiert die Punkte, die ein geriatrisch erfahrener Arzt im Rahmen von Anamnese und Untersuchung ohnehin berücksichtigt.
Es enthält wichtige Indikatoren für funktionelle Störungen und geriatrische Risiken.
Ein Summenwert aus den pathologischen Items ist von untergeordneter Bedeutung. Wichtiger sind die Items selbst, die als pathologisch eingestuft wurden.
Es legt den Grundstein für den Einstieg in das geriatrische Basisassessment und für die Auswahl weiterer Assessmentverfahren.
Geriatrisches Assessment
Inhalt des EBM 2000plusInhalt des EBM 2000plusZiffer 03341: Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment
Obligater Leistungsinhalt- Untersuchung von Funktions-und Fähigkeitsstörungen unter Berücksichtigung des
kardiopulmonalen und/oder neuromuskulären Globaleindrucks mit Quantifizierung der Störung mittels standardisierter qualitätsgesicherter Testverfahren (z.B. Barthel-Index, PGBA, IADL nach Lawton/Brody, geriatrisches Screening nach LACHS)
- Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren (z.B. Timed „up&go“, Tandem Stand, Esslinger Sturzrisikoassessment),
- Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren (z.B. MMST, SKT oder TFDD),
Fakultativer Leistungsinhalt- Anleitung zur Anpassung des familiären und häuslichen Umfeldes an die ggf. vorhandene
Fähigkeits- und Funktionsstörung,
- Anleitung zur Anpassung des Wohnraumes, ggf. Arbeitsplatzes,
- Abstimmung mit dem mitbehandelnden Arzt
Einmal im Behandlungsfall 350 Punkte
Aus: EBM 2000plus
Geriatrisches Assessment
OBLIGATER OBLIGATER LEISTUNGSINHALTLEISTUNGSINHALT
Untersuchung von Funktions- und Fähigkeitsstörungen mittels standardisierter qualitätsgesicherter VerfahrenBeurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte TestverfahrenBeurteilung von Hirnleistungsstörungenmittels standardisierter Testverfahren
Geriatrisches Assessment
AlltagsaktivitätenAlltagsaktivitäten(im EBM 2000plus „Funktions(im EBM 2000plus „Funktions-- und Fähigkeitsstörungen“und Fähigkeitsstörungen“))
Barthel-Index*FIM (deutlich aufwändiger als Barthel, hauptsächlich für neurologische Grunderkrankungen geeignet; berücksichtigt auch neuropsychologische Störungen)
IADL nach Lawton/Brody (kommt für schwerer betroffene Patienten nicht in Frage)
*Empfehlung der AFGiB
Geriatrisches Assessment
Barthel Barthel -- 11
Geriatrisches Assessment
Barthel Barthel -- 22
Geriatrisches Assessment
Barthel Barthel –– Interpretation und AnmerkungenInterpretation und Anmerkungen
Der Barthel-Index ist ein weit verbreitetes Standardverfahren zur Abschätzung von Alltagsaktivitäten und zur Beurteilung von Rehabilitationsverläufen.
Eine direkte Beobachtung der eingeschätzten Tätigkeitsbereiche (z.B. Baden) ist nicht durchgängig notwendig.
Die 10 Kriterien werden mit je 5, 10 oder 15 Punkten bewertet
Zwischenwerte (3, 7 o.ä.) sind nicht zulässig
Ergebnis: Punktewert zwischen 0-100
Je geringer der Punktewert, desto pflegebedürftiger ist der Patient
Gemessen wird das, was der Patient tatsächlich im Alltag vollzieht und nicht das, was er potentiell könnte
Geriatrisches Assessment
Änderung im BarthelÄnderung im Barthel--Index durch geriatrische Index durch geriatrische Rehabilitation (GiBRehabilitation (GiB--DATDAT--Projekt)Projekt)
26,613,6
56,6
32,2
14,8
54,2
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Aufnahme
75 - 100 Pkt.35 - 70 Pkt.0 - 30 Pkt.
Delta-Barthel----------------------------------MW (alle): 20,4 Pkt.MW (regulär): 22,1 Pkt.
Delta-Barthel----------------------------------MW (alle): 20,4 Pkt.MW (regulär): 22,1 Pkt.
Entlassung
Deutliche Abnahme der PflegeabhängigkeitNur ein kleiner Teil bleibt schwer pflegebedürftig (13,6%)
Deutliche Abnahme der PflegeabhängigkeitNur ein kleiner Teil bleibt schwer pflegebedürftig (13,6%)
MW: MittelwertDelta-Barthel: Verbesserung im Barthel-Index während der Behandlung
(„leicht“)(„mittel“)
(„schwer“)
Geriatrisches Assessment
IADLIADL (instrumental (instrumental acitivtiesacitivties of of dailingdailing livingliving))
Erfassung der Alltagskompetenz geriatrischer Patienten – ergänzt den Barthel
Geriatrisches Assessment
IADLIADL -- 22
Geriatrisches Assessment
Beurteilung der MobilitätBeurteilung der Mobilität(„Sturzgefahr“ im EBM 2000plus(„Sturzgefahr“ im EBM 2000plus))
Timed Up & go (erweiterte Skalierung n. AFGiB)*
Tandemstand/SemitandemstandMobilitätstest nach TinettiChair Rising Test
*Empfehlung der AFGiB
Geriatrisches Assessment
Timed Up & GoTimed Up & Go
Aufstehen von einem Stuhl, gehen von 3 m Wegstrecke, Umkehr und Hinsetzen
Abbildung aus Hager, 2004
… gemessen wird die Zeit in Sekunden
Geriatrisches Assessment
Timed Up & Go Timed Up & Go --InterpretationInterpretation
Erweiterung nach AFGiB:
Patient kann nicht alleine gehen (Kodierung 666)
Patient kann nicht selbständig vom Stuhl aufstehen (Kodierung 777)
Patient ist bettlägerig (Kodierung 888)
Geriatrisches Assessment
TandemTandem--StandStand
Geriatrisches Assessment
Beurteilung von EmotionBeurteilung von Emotion
GDS (Geriatric Depression Scale)*
Visuelle Analogskalen (bei stärker eingeschränkten Patienten)
Im EBM 2000plus ist die Abklärung emotionaler Störungen nicht explizit genannt, jedoch in einem umfassenden Assessment erforderlich schon zur Abgrenzung depressiver Pseudodemenzen von dementiellen Prozessen. Deshalb wird generell die Kombination von Verfahren zu Emotion und Kognition empfohlen.
Die Aufdeckung depressiver Zustände ist im übrigen gerade bei geriatrischen Patienten grundsätzlich von Bedeutung.
*Empfehlung der AFGiB
Geriatrisches Assessment
GDS GDS --11
Geriatrisches Assessment
GDS GDS --22
Geriatrisches Assessment
GDS GDS -- InterpretationInterpretation
Ergebnis: 0 – 15 Punkte
0-5 Punkte: unauffälliger Befund
6-15 Punkte: Hinweise auf Depression
Achtung: Bei deutlicher kognitiver Einschränkungist dieses Verfahren nicht durchführbar
Geriatrisches Assessment
Beispiel: Beispiel: VisuelleVisuelleAnalogskalaAnalogskala
Geriatrisches Assessment
Beurteilung der KognitionBeurteilung der Kognition(„Hirnleistungsstörungen“ im EBM 2000plus(„Hirnleistungsstörungen“ im EBM 2000plus))
MMSE (besonders für hochaltrige Patienten)*
DemTect (zur Früherkennung besonders geeignet)
TFDD (enthält u.a. einen Uhrentest mit eigenem Schema sowie eine grobe Einschätzung der Depressivität)
Uhrentest nur als Ergänzung zu empfehlen
*Empfehlung der AFGiB
Geriatrisches Assessment
Gefahr: Verfälschung durch die Gefahr: Verfälschung durch die TestsituationTestsituation
NN 11.12.04
Geriatrische Patienten fühlen sich schnell überfordert und leisten dann während der Tests weniger, als sie eigentlich könnten.
Was bei Calvin Absicht ist, passiert bei geriatrischen Patienten leicht versehentlich!
Geriatrisches Assessment
Abnahmesituation bei Verfahren Abnahmesituation bei Verfahren zur Überprüfung der Kognitionzur Überprüfung der Kognition
ruhige, ungestörte Atmosphärepositive, spielerische GrundstimmungErmutigung des Patienten durch positive RückmeldungKeine negativen Äußerungen („dies war jetzt aber nicht gut“)
auf evtl. Hör- und Sehprobleme achtenZeit lassen
Geriatrisches Assessment
MMSE MMSE -- 11
Geriatrisches Assessment
MMSE MMSE -- 22
Geriatrisches Assessment
MMSE MMSE -- InterpretationInterpretation
Achtung: Zur Feststellung einer Demenz müssen zusätzliche Informationen erhoben werden.(Zeitdauer >6 Monate, Einschränkungen der Alltagsbewältigung …)
Bei Patienten mit beginnender MCI (mild cognitive
impairment) oder Demenz ist der MMSE nicht sehr sensitiv.
Geriatrisches Assessment
DemTectDemTect --11
Geriatrisches Assessment
DemTectDemTect --22
zweihundertundneunviertausendvierundfünfzig
6812027
Geriatrisches Assessment
DemTectDemTect -- InterpretationInterpretation
Geriatrisches Assessment
UhrenzeichnentestUhrenzeichnentest
„Bitte zeichnen Sie in diese Uhr die fehlenden Ziffern. Zeichnen Sie danach die Uhrzeit 10 nach 11 ein“
Eine Durchführung ohne vorgegebenen Kreis ist ebenfalls möglich und ergibt weitere diagnostische Hinweise zur Handlungsplanung
Eine andere Zeitvorgabe (z.B. 15 nach 11) ist ebenso möglich
Geriatrisches Assessment
Beispiel Beispiel UhrenzeichnentestUhrenzeichnentest 11
GK, 84 Jahre, weiblich
o.B.
Zeit: viertel nach 11
Geriatrisches Assessment
Beispiel Beispiel UhrenzeichnentestUhrenzeichnentest 22
IH, 82 Jahre, weiblich
Fortgeschrittene Demenz, Reisberg 5
MMSE 19
Wichtig:Verhaltensbeobachtung
Geriatrisches Assessment
UhrenzeichnentestUhrenzeichnentest -- InterpretationInterpretation
Hier nur eine kleine Auswahl gebräuchlicher Schemata
Shulman modifiziert 1 bis 6 Punkte/Fehler, je mehr Punkte, desto schlechter das Ergebnis
Shulman: Es werden bis zu 9 Punkte vergeben, je mehr, desto besser ist das Ergebnis
Sunderland – Im Rahmen des TFDD enthalten
Watson – hier werden nur die Zahlen bewertet
So auffällig manche Uhrenzeichnungen sind, so ist doch die Objektivierung der Zeichnung in Form von Punkt- oder Fehlerwerten uneinheitlich.
Ein ideales Schema gibt es nicht, am ehesten wird das nach Shulman modifizierte empfohlen.
Geriatrisches Assessment
AuswAusw. . UhrenzeichnentestUhrenzeichnentest –– n. n. ShulmanShulman mod.mod.
Ab 3 Pkt.:pathologischesResultat
Die Erfahrung zeigt überraschenderweise:Die Leistung im Uhrenzeichnentest wird auch vom Faktor Bildung beeinflusst!
Das Verfahren liefert zusätzlich Hinweise auf andere Störungen wie z.B. konstruktive Apraxie oder Neglect
Geriatrisches Assessment
Mini Mini NutritionalNutritional Assessment (MNA)Assessment (MNA)
Geriatrisches Assessment
Mini Mini NutritionalNutritional Assessment (MNA)Assessment (MNA)
Interpretation
Geriatrisches Assessment
Ergänzende AnmerkungenErgänzende Anmerkungen
Assessmentverfahren sind Bausteine in der Statuserhebung.
Sie werden durch die geriatrische Erfahrung ergänzt.
Vielfach wichtig:
Einzelitems z.B. bei den Punkten der Barthel-Skala
Art und Weise der BearbeitungBeispiel: falsche Jahresangabe – 1980 oder 2004?
Tagesformabhängigkeit
Medikamenteneinfluss
Geriatrisches Assessment
Empfohlene Empfohlene AssessmentverfahrenAssessmentverfahren nach nach Anwendungsfeldern und SchweregradenAnwendungsfeldern und Schweregraden
Timed Up&Go (m. Erweiterung n. AFGiB)*Esslinger Sturzrisiko-Assessment
Timed Up&Go*TinettiTandemstandChair rising
Mobilität(„Sturzgefahr“ im EBM 2000plus)
Barthel*FIM
Barthel*IADL* als ErgänzungFIM
Alltagsaktivitäten(„Funktions- und Fähigkeitsstörungen“ im EBM 2000plus)
MNAMNAErnährung
visuelle AnalogskalaGDS*Emotion*
MMSE* TFDDUhrentest als Ergänzung
DemTect*TFDDSKTUhrentest als Ergänzung
Kognition(„Hirnleistungsstörungen“ im EBM 2000plus)
schwerleicht
SchweregradAnwendungsfeld
Unterscheidung des Schweregrads: unter Zuhilfenahme des Geriatrischen Screenings nach Lachs
* Empfehlung der AFGiB
Geriatrisches Assessment
AssessmentbögenAssessmentbögen / / HandlungsanweisungenHandlungsanweisungen
Eine Reihe von Testvordrucken und Anleitungen können wir in einem einheitlichen Layout zur Verfügung stellen
Sie sind als WORD-Dokumentenvorlagen konzipiert, so dass praxisspezifische Änderungen (z.B. Praxisanschrift, Erläuterungen) leicht eingearbeitet werden können.
Zur KognitionMMSEMMSE-AnleitungDemTectDemTect-AnleitungUhrenzeichnentestUhrenzeichnentest-Ausw. n. Shulman modifiziertUhrenzeichnentest-Ausw. n. ShulmanTFDDTFDD-Anleitung
Zur EmotionGDSGDS-AnleitungVisuelle Analogskala z. Befindenseinschätzung
AlltagsaktivitätenBarthelBarthel-AnleitungIADL n. Lawton u. BrodyFIMHandkraftEsslinger Transferskala
SonstigeLACHS (geriatr. Screening)Norton (Dekubitus)Braden (Dekubitus)MNA (Ernährung)(PDF-Datei)PGBA (PDF-Datei)EBM f. Hausärzte (PDF-Datei)
Zur MobilitätTimed Up+GoTandemTinettiSturzrisikoassessmentChair-rising
Geriatrisches Assessment
Download AssessmentDownload Assessment
AssessmentPasswortGeriaterNutzer
www.afgib.de -Downloadbereich
Adresse
Geriatrisches Assessment
EndeEndeWir hoffen, Ihr Interesse am Einsatz der Assessmentverfahren für den Bereich der Geriatrie auch über den Rahmen des EBM2000 plus hinaus geweckt zu haben und dass Sie diese nun in der Praxis zweckmäßig einsetzen können.
Ihre Ärztliche Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Geriatrie in Bayern e.V.