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Gewährleistungs-/ Kulanzantrag Stand 01.05.2018

Abwicklungsnummer (bitte beantragen) Gewährleistungsantrag oder Kulanzantrag Firma Ansprechpartner Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon Mail Datum Maschinentyp Fahrgestellnummer Baujahr Ersteinsatz Betriebsstunden/Fuhren Schadenseintritt (Datum) Schadensbehebung (Datum) Rücksendung defekter Artikel (Datum)

Beschreibung der Schadensart und Abhilfemaßnahmen

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Eingesetzte Ersatzteile Bezeichnung Artikelnummer Menge Lieferscheinnummer

Montageaufwand Monteur Tätigkeit Aufwand (h)

Fahrtkosten Gefahrene Kilometer Gefahrene Zeit Fahrzeugtyp

Ab hier vom Hersteller auszufüllen!

Antrag anerkannt ja nein h €/h Summe Anerkannte Montageaufwendungen Anerkannte Fahrtkosten Anerkannte Fahrtkosten Ergänzende Informationen:

Datum Unterschrift

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