Universitätsklinikum BonnAuftrag für

parasitologische UntersuchungenAn den Direktor des

Instituts für Med. Mikrobiologie,Immunologie und Parasitologie (IMMIP)

Herrn Prof. Dr. med. A. HöraufSigmund-Freud-Straße 25, 53127 Bonn

0228 / 287 - 15678, - 15677, Sekretariat - 15675Fax: 0228 / 287 - 14330

Auftraggeber

Arzt / Ärztin

Krankheitsbeginn: Entnahmedatum: Wiederholungsuntersuchung (letzte Bel.-Nr.:)

Erstuntersuchung

Auslandsaufenthalt (wann, wo?)

(Verdachts-)Diagnose:Symptome:

Therapie:

StuhlUrin

ParasitBAL

BlutausstrichDicker Tropfen

LiquorSonstiges

PunktatBiopsie

Vollblutmit EDTA

Serum / Plasmamit Citrat

Klinik

UnterschriftEingangsdatum: Nr.:

Klinische Angaben: (ggf. Rückseite benutzen):

Materialart

Parasitennachweis Antikörpernachweis/Serologie

Darmparasiten

Blutparasiten

Andere Parasiten

IFT IgG

screening

Bestätigung:

Bestätigung:

Bestätigung:

IgGIgG-AviditätIgMIgM-ISAGAIgA-ISAGAImmunoblot (Mutter/Kind)PCR

SSW:Mikrosporidien (Stuhl)

Trichomonaden

Leishmanien (Biopsie, EDTA-Blut)

Echinokokken (Zysteninhalt u.a.)

Echinokokkose

Fasziolose

Filariose

Leishmaniose

Amöbiasis

Anisakis

Ascaridose

Bilharziose

Chagas

Malaria

Schlafkrankheit

Toxocarose

Trichinellose

Zystizerkose

Erkrankung

Erkrankung

Sonstiges / Bemerkung

Toxoplasmose

Test

Test

Gewünschte Untersuchung: (bitte ankreuzen)

Station

Name:

Vorname:

Geb.-Dat.:

Straße:

PLZ:

Regelleistung Wahlleistung Selbstzahler Kasse:KV-Abrechnung/Einzelleistung

ambulant stationär Studie Wissenschaft

Kostenträger:

Ort:

Telefon/Fax Datum Uhrzeit

Würmer und Protozoen¹Madenwürmer (Analabdruck)Strongyloides

Entamoeba histolytica (Stuhl)

Giardia lamblia (Stuhl)

Kryptosporidien (Stuhl)

Malaria (EDTA-Blut) (Afrik. Trypanosomiasis)

(Südamerik. Trypanosomiasis)

(Schistosomiasis)

– IFT

– ELISA

– IFT– ELISA

– IFT

– IFT

Strongyloidosis – ELISA

– IFT

– ELISA

– IFT

– IFT

– IHAT– IB²

– ELISA

– IFT– IFT

– ELISA – IFT

– IB²

– IB²

Ausstrich/Dicker TropfenMikro�larien (EDTA-Blut)

FärbungAndere (bitte Rücksprache)

Färbung

Kultur

Antigen

Anreicherung PCR

Antigen PCR

Antigen PCR

Färbung

Färbung

PCR

PCR

PCR

Kultur PCR

1) Sedimentationsverfahren 2) Immunoblot

Probenanlieferung, Rückfragen: Mo. – Fr. von 8.00 bis 16.00 UhrTelefon: 0228 / 287 - 15677 / 15678; - 15879 (Abrechnung)

MZ00446_Stand_2017-10-13