Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie,
Universitätsklinikum Eppendorf
Hamburg
Akuter ThoraxschmerzAkuter Thoraxschmerz
Prof. Dr. H. Reichenspurner, PhDProf. Dr. H. Reichenspurner, PhD
Leitsymtom ThoraxschmerzLeitsymtom Thoraxschmerz
Leitsymptom Differentialdiagnose
•Thoraxschmerz •Aneurysma/Dissektion d. Aorta •Angina pectoris •Akute Pankreatitis •Hypertensive Krise •Lungenembolie •Myokardinfarkt •Perikarditis •Pleuritis •Pneumonie •Refluxösophagitis •Tachykarde Herzrhythmusstörungen •Thoraxtrauma •Ulcus ventriculi
Leitsymtom ThoraxschmerzLeitsymtom Thoraxschmerz
Leitsymtom ThoraxschmerzLeitsymtom Thoraxschmerz
db-UHZ-2006
db-UHZ-2006
Leitsymtom ThoraxschmerzLeitsymtom Thoraxschmerz
db-UHZ-2006
Leitsymtom ThoraxschmerzLeitsymtom Thoraxschmerz
db-UHZ-2006db-UHZ-2006
Leitsymtom ThoraxschmerzLeitsymtom Thoraxschmerz
db-UHZ-2006db-UHZ-2006
Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie,
Universitätsklinikum Eppendorf
Hamburg
Chirurgie der Koronararterien IChirurgie der Koronararterien I
Koronare BypassoperationKoronare Bypassoperation
Prof. Dr. H. Reichenspurner, PhDProf. Dr. H. Reichenspurner, PhD
KlassischeKlassische Indikationen zur Indikationen zur aortokoronaren Bypassoperationaortokoronaren Bypassoperation
Zunahme der AP-Symptomatik (Trotz max. med. Therapie)
1-3 Gefäßerkrankung (langstreckige, komplexe Stenosen,
Instent-Restenosen bei Z.n. PTCA)
2-3 Gefäßerkrankung bei Diabetes mellitus
Hauptstammstenose ( > 50 % )
KHK und Begleiterkrankung(z.B. Mitralinsuffizienz, VW-Aneurysma, ACI-Stenose)
Indikation zur PTCA + koronaren Indikation zur PTCA + koronaren Bypassoperation (CABG)Bypassoperation (CABG)
I. PTCA + Stent Implantation:
- koronare 1-2 Gefäßerkrankung
- (koronare 3-Gefäßerkrankung) v.a. bei guter LV-Funktion!
II. Koronare Bypassoperation:
- koronare Mehrgefäßerkrankung v.a. bei reduzierter LV- Funktion!
- Hauptstammstenose
- Diabetes mellitus
Operative Techniken bei KHK Operative Techniken bei KHK Aorto-koronare Bypassoperation (konventionell = CABG)
Neue minimal-invasive Techniken (MIC)
Hybridverfahren (PTCA + MIC-CABG)
Transmyokardiale Laserrevaskularisierung (TMLR)
Korrektur von Infarktkomplikationen (VSD, LV-Aneurysma)
Herztransplantation
Aorto-koronare BypassoperationAorto-koronare Bypassoperation
Konventionell (A. mammaria li. + V. saphena magna)
Arterielle Revaskularisierung
CABG - Arterielle RevaskularisierungCABG - Arterielle Revaskularisierung
LIMA auf LAD Offenheits- und Überlebensraten (Loop et al.)
Verwendung beider Aa. Mammariae anzustreben (Lytle et al.)
A. radialis mittelfristig (-5J.) exzellente Ergebnisse (Acar et al., Possati et al.)
A. gastroepiploica mögliche Alternative (Grandjean et al., Suma et al.)
2 4 6 8 10
60
70
80
90
100
Internal Mammary Artery n=1249
Saphenous Vein Graft n=2116
82.6 %
71.0 %
p < 0.0001
SURVIVAL
Effekt von PTCA bzw. CABG auf die Effekt von PTCA bzw. CABG auf die Inzidenz von ReinterventionenInzidenz von Reinterventionen
(Bari-Studie, NEJM 1996)(Bari-Studie, NEJM 1996)
Effekt der kompletten Revaskularisierung Effekt der kompletten Revaskularisierung auf Überlebensratenauf Überlebensraten(Jones et al., AJC 1983)(Jones et al., AJC 1983)
Technik der koronaren Technik der koronaren Bypassoperation: Standardverfahren Bypassoperation: Standardverfahren
Sternotomie
Beschaffung von Blutleitern
Anschluß an die Herz- Lungenmaschine
Kardioplegischer Herzstillstand
Anastomosierung
Abgang von der Herz- Lungenmaschine
Sternumverschluß
CABG CABG Coronary Artery Bypass GraftingCoronary Artery Bypass Grafting
Mit kompletter Sternotomie
Mit Herz-Lungen-Maschine
Mit Klemmen der Aorta und Kardioplegie
Unter direkter Sicht am stillstehenden Herzen
Immer noch häufigster Koronareingriff !Immer noch häufigster Koronareingriff !
SternotomieSternotomie
Gewinnung von BypassgraftsGewinnung von Bypassgrafts
A. mammaria links/rechts (cave: Adipositas/ Diabetes mellitus)
A. radialis links/rechts (nicht-dominante Hand; Beruf d. Pat.)
V. saphena magna (Varikosis/anamnest. tiefe Beinvenenthrombose)
A. gastroepiploica dextra
(A. epigastrica inferior)
Präparation der A. mammariaPräparation der A. mammaria
A. radialisA. radialis
CABG CABG Effekt der Herz-Lungen-MaschineEffekt der Herz-Lungen-Maschine
Negativer Einfluß der Herz-Lungen-Maschine bedingt
durch:
Komplement-Aktivierung durch Fremdoberfläche zwischen Blut
und HLM (Schlauchsystem, Rollerpumpe, Oxygenator, etc.)
Inflammatorische Reaktion im ganzen Körper
Beeinträchtigung der Gerinnung
Kirklin et al., J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:845-57
Kardioplegischer HerzstillstandKardioplegischer Herzstillstand
Kristalloide Lösung o. Blutkardioplegie (Induktion/Hot Shot)
Wirkprinzipien: Kalium (St. Thomas)
Natriumentzug (Bretschneider)
Magnesium (Kirsch Lösung)
Weitere Bestandteile: Puffer (Histidin, Tris-Puffer, Natriumbicarbonat)
osmotisch u. onkotisch wirksame Substanzen (Mannit, Hydroxyäthylstärke, Albumin)
Substratanreicherung
(Glucose, Glutamat, Aspartat)
ACVB-TechnikACVB-Technik
StandardversorgungStandardversorgung
Entnahme der V. saphena magnaEntnahme der V. saphena magna
T-AnastomoseT-Anastomose
Folgen des HerzinfarktesFolgen des Herzinfarktes
Unterscheidung: Unterscheidung: - akute Herzinfarktfolgen - akute Herzinfarktfolgen - chronische Auswirkungen als - chronische Auswirkungen als Folge der Narbenbildung Folge der Narbenbildung
Akutfolgen:Akutfolgen: - Ventrikelwandruptur- Ventrikelwandruptur
- Papillarmuskelruptur- Papillarmuskelruptur
- postinfarzieller VSD- postinfarzieller VSD
Rupturierter PapillarmuskelRupturierter Papillarmuskel
Chronische Verlaufsformen:Chronische Verlaufsformen:
Narbenbildung im Bereich der HerzwandNarbenbildung im Bereich der Herzwand
AneurysmabildungAneurysmabildung
Narbenbildung im Bereich der Papillarmuskeln Narbenbildung im Bereich der Papillarmuskeln
ischämische Mitralklappeninsuffizienzischämische Mitralklappeninsuffizienz
Folgen des HerzinfarktesFolgen des Herzinfarktes
Leitsymtom ThoraxschmerzLeitsymtom Thoraxschmerz
Begleitsymptom Patient Verdachtsdiagnose
•Übelkeit, Erbrechen •Todesangst
•Bekannte KHK •Angina pectoris •Myokardinfarkt
•Husten •Inspirationsschmerz
Adipositas •Dyspnoe •Gestaute Halsvenen •Längere Immobilisation •SaO2 erniedrigt
•Lungenembolie
•Bradykardie •Tachykardie
•Abgeschlagenheit •Herzpalpitationen
•Herzrhythmusstörungen •Evtl. Myokardinfarkt
•Oberbauchschmerz •Bretthartes Abdomen •Palpationsschmerz •Bekanntes Ulkusleiden
•Perforierter Ulkus
•Präkordialer, atemabhängiger Thoraxschmerz •Dyspnoe •Fieber •Patient sitzt vorn übergebeugt
•Perikarditis
•Gürtelförmige Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken
•Gering gespanntes Abdomen ("Gummibauch"), seltener bretthart •Spärliche Darmgeräusche •Evtl. Zeichen eines septischen Schocks
•Akute Pankreatitis
•Stärkste Bauch- oder Brustschmerzen •Kaltschweißigkeit •Schocksymptomatik
•Kardiogener Schock •Rupturiertes Aneurysma