Schmerz – CRPS – ICD-11 Medétage II/2017
Dr. med. Peter C. Butz, Scheuchzerstrasse 43, 8006 Zürich Praxis für Handchirurgische Gutachten & Expertisen
Schmerz – CRPS – ICD-11 Medétage II/2017
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Geschichte des ICD-Codes und seine Revisionen
Inhalt
Wie bildet sich der Schmerz / das CRPS im alten ICD-10 ab ?
Wo finden wir künftig den Schmerz / das CRPS im neuen ICD-11 ?
Vom ICD-10 zum ICD-11
Schlussfolgerungen
Schmerz & CRPS: Ätiologie & Diagnostik am Beispiel Handgelenk
Paradigmawechsel in der Diagnostik des CRPS
Schmerz – CRPS – ICD-11 Medétage II/2017
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Das CRPS : Zur Aetiologie & Pathogenese
• tritt auf nach kleineren und grösseren Traumen → Typ I ohne, Typ II mit
Nervenverletzung (keine Adäquanz)
• Ist eine Erkrankung des zentralen Nervensystems auf verschiedenen Ebenen
- Rückenmark, Hirnstamm, Hypothalamus, Thalamus, Telencephalon (supraspinal)
• Ist eine veränderte Informationsverarbeitung der zentralen Repräsentationen
- der somatosensorischen Systeme (Sinne / nozizeptiv und nicht-nozizeptiv)
- des somatomotorischen Systems (Willkür-Bewegung / Kraft)
- des sympathischen Systems (autonomes System)
• 2 Gruppen: - Patienten mit sympathisch unterhaltenen Schmerzen (SMP) Sudeck
- Patienten ohne sympathisch unterhaltenen Schmerzen (SIP) Causalgie
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- grosse Anfälligkeit für CRPS bei Unfällen
Das CRPS: Häufigkeit Frau 26-jährig, 7 Monate nach Unfall
• 7-35 % (Atkins 1990)• 8.4 % (Zuluk 2013)• 67% noch nach 10 Jahren (Warwick 1993)• SUVA: 4,3% (1984) ??
2.6 % (2000-2006) ??- Radiusfraktur geschlossen konservativ: 1.6% CRPS- Radiusfraktur operativ: 4.7% CRPS
- davon - Kirschnerdraht: 9.0% CRPS blind?- Plattenosteosynthese: 2.9% CRPS- Fixateur externe: 7.4% CRPS blind?
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• 1984 Kumul. Fallkosten ohne Rente Radius Fx mit CRPS Fr. 43’000.- (6x höher)
• 2005 Kumul. Jahreskosten mit Rente Radius Fx mit CRPS Fr. 131’323.- (25x höher)
• 2009 Kumul. Jahreskosten mit Rente Radius Fx mit CRPS Fr. 152’065.- (29x höher)
Die Kostenfrage bei CRPSam Beispiel Handgelenk (SUVA-Statistik)
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Das CRPS - 1994 Paradigmawechsel in der Diagnostik
1872 Mitchell SW: Injuries of nerves and their consequences „Causalgia“
1900 Sudeck P: Über die acute entzündliche Knochenatrophie, Sudeck’che Dystrophie
1942 Sudeck P: Die sogennannte akute Knochenatrophie als Entzündungsvorgang
1943 Livingstone WK: Pain mechanisms: a physiological interpretation of causalgia and its
related states (increased sympathetic activity)
1944 Doupe J: Posttraumatic pain and the causalgia syndrome
1946 Evans JA: Reflex Sympathetic Dystrophy (= RSD)
1987 Procacci / Maresca: Neurodystrophy and Reflex Dystrophy
1994 Merskey and Bogduk IASP-Press: Classification of chronic Pain (Taxonomy & Definition)
CRPS (= Complex Regional Pain Syndrome)
1995 Stanton Hicks and Jänig et al: RSD: Changing Concepts and Taxonomy
based on consensus workshops in Orlando 1993 (USA/IASP)
2005 Harden and Bruehl: Diagnostic Criteria: The Statistical Derivation of the
Four Criterion Factors (Consensus of Budapest 2003 / IASP)
Geschichte 1
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Das CRPS - 1994 Paradigmawechsel in der Diagnostik
Publikationen SUVA:
1998 → Algodystrophie
Geschichte 2
2013 → CRPS
1872 Mitchell SW: Injuries of nerves and their consequences „Causalgia“
1900 Sudeck P: Über die acute entzündliche Knochenatrophie, Sudeck’che Dystrophie
1942 Sudeck P: Die sogennannte akute Knochenatrophie als Entzündungsvorgang
1943 Livingstone WK: Pain mechanisms: a physiological interpretation of causalgia and its
related states (increased sympathetic activity)
1944 Doupe J: Posttraumatic pain and the causalgia syndrome
1946 Evans JA: Reflex Sympathetic Dystrophy (= RSD)
1987 Procacci / Maresca: Neurodystrophy and Reflex Dystrophy
1994 Merskey and Bogduk IASP-Press: Classification of chronic Pain (Taxonomy & Definition)
CRPS (= Complex Regional Pain Syndrome)
1995 Stanton Hicks and Jänig et al: RSD: Changing Concepts and Taxonomy
based on consensus workshops in Orlando 1993 (USA/IASP)
2005 Harden and Bruehl: Diagnostic Criteria: The Statistical Derivation of the
Four Criterion Factors (Consensus of Budapest 2003 / IASP)
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Nomenklatur(29 Begriffe,Rev. 22.05.2012)
Erstellt durch Komitee für Taxonomieder IASP1979-1994Merskey/Bogduk
CRPS: Definition durch IASP 1994 (International Association for the Study of Pain
ALLODYNIA Pain due to a stimulus that does not normally provoke pain (non-noxious stimulus)
PAIN An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential
tissue damage, or described in terms of such damage
ANALGESIA Absence of pain in response to stimulation which could normally be painful
ANAESTHESIA DOLOROSA Pain in an area or region which is anaesthetic
CAUSALGIA A syndrome of sustained burning pain, allodynia, and hyperpathia after a traumatic nerve
lesion, often combined with vasomotor and sudomotor dysfunction and Iater trophic changes
CENTRAL neuropathic PAIN Pain caused by al lesion or disease of the central somatosensory nervous system
HYPERALGESIA Increased pain from a stimulus that normally provokes pain (noxious stimulation)
HYPERPATHIA A painful syndrome, characterized by an abnormally painful reaction to a stimulus,
especially a repetitive stimulus, as well as an increased threshold. (faulty
identification&localization of the stimulus, delay, over-reaction and after-sensation)
PERIPHERAL neuropathic PAIN Pain caused by al lesion or disease of the peripheral somatosensory nervous system
Neuropathic PAIN Pain caused by al lesion or disease of the somatosensory nervous system
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1. Continuing pain, which is disproportionate to any inciting event.
2. Must report at least one symptom in three of the four following categories:
Sensory: Reports of hyperesthesia and/or allodynia.
Vasomotor: Reports of temperature asymmetry and/or skin color changes and/or skin color asymmetry.
Sudomotor/Edema: Reports of edema and/or sweating changes and/or sweating asymmetry.
Motor/Trophic: Reports of decreased range of motion and/or motor dysfunction (weakness, tremor,dys-
tonia) and/or trophic changes (hair, nails, skin).
3. Must display at least one sign at time of evaluation in two or more of the following categories:
Sensory: Evidence of hyperalgesia (to pinprick) and/or allodynia (to light touch and/or deep somatic
pressure and/or joint movement).
Vasomotor: Evidence of temperature asymmetry and/or skin color changes and/or skin color asymmetry.
Sudomotor/Edema: Evidence of edema and/or sweating changes and/or sweating asymmetry.
Motor/Trophic: Evidence of decreased range of motion and/or motor dysfunction (weakness, tremor, dystonia)
and/or trophic changes (hair, nails, skin)
.
4. There is no other diagnosis that better explains the signs and symptoms.
Sensitivität: 0.85→0.99Spezifizität: 0.69→0.68
Das CRPS: Klinik und Definition 2005 (Budapester Kriterien)
>1 / >3/4
>1 / >2/4
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Das CRPS:• zeitlicher Verlauf
des klinischen Bildes
0 3 6 9 1 2 1 5 1 8 2 1 24
Continuing / intermittent painInitial pain
Motor: Range of motion / Weakness / Dystonia / Tremor
Sensory: hypo-/hyperaesthesia, dysaesthesia
Sensory: allodynia, hyperpathia
Edema / Sweating
Edema
month
Sweating
Color changes
Color asymetry
Color/TemperatureTemperature65/32%
posto
p.
reaction
?•••
CR
PS
?•••
CR
PS
? •••
CR
PS
?
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(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)
- 1593 → England: Aufzeichn. Taufen & Beerdigungen
- 1851 → Paris: J. Bertillion Klassifik. Todesurs. (BCCD)
- 1853 → erster internat. Statist. Kongress Brüssel
- 1893 → Bertillion in Chicago: → ILCD (= Internat. List of Causes and Death)
- 1900 → Internat. Konfer. Paris 1. Revision
- 1938 → bis ILCD-5 Todesursache. & Krankheiten
- 1948 → ab ICD-6 gemeinsames Verzeichnis (WHO)
- 1955 → ICD-7 / 1965 → ICD-8 / 1976 → ICD-9
- 1992 → ICD-10 (Revision 1983-1992)
ICD-10: ICD-11: Geschichte der Codierung
- 2007 → Beginn Revision durch WHO (15 J. später)
- 2010 → IASP Aufruf Teilnahme an Revision (PAIN 149)
- 2010 → IASP Start Online-Diskussion unter Members
- 2014 → IASP Zusammenarbeit mit WHO
- 2014 → ‘Task Force of IASP Members’ erstellt Diagnoselisten
- 2017 → Start ‘Field Testings’ unter Aufsicht der WHO
- 2018 → Einführung ICD-11
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- Prinzip: «eine Krankheit ein Code»
- Ist statisch (keine Datenbasis)
- 22 Kapitel, Gruppen, Sub-Kategorien
- Doppelklassifikation: Ursache & Manifestation
= Kreuz-Stern-System: + für Ätiologie
* für Organmanifestation
Bsp: + Ätiologie: Diabetes mellitus (E10.30)
* Manifestation: Auge = Retinopathia diabetica (H36.0)
ICD-10: ICD-11: - äusserlich gleicher Kapitelaufbau (1-28 / 6 Kap. mehr)- ‘Kreuz-Stern-code’ ist ersetzt durch ein vordefiniertes
’Cluster-coding‘ (mehrfaches Coding)- ist dynamisch mit Datenbasis
Bsp. Kap 08: Diseases of the nervous system 27 Gruppen von Krankheiten+2 Restklassen Y für ‘sonstige näher bezeichnet‘
Z für ‘sonstige nicht näher bezeichnet’- ‘grey children’
Beispiel: Chronic Pain
Aufbau:
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Nachteile:- Klassifikation des Schmerzes ist nicht geordnet, variiert- das Schmerzsyndrom (CRPS) ist nicht verzeichnet- Schmerz-Diagnosen sind per se:
- nicht definiert oder nur schwach
- willkürlich verstreut (in 7 Kategorien)
- kein Unterschied zw. chronisch oder akut
- keine Schweregrad definiert
- Schmerzbegriffe fehlen od. sind nicht codiert
Stichwort Hyperpathie:
Stichwort Allodynie:
ICD-10: ICD-11: - Der Schmerz verweilt oft länger als dies der normale
Heilungsprozess erwarten liesse (Kriterium 1)
- Oft ist der Schmerz chronisch, > 3-6 Monate
- Chronischer Schmerz ist häufig, 20% weltweit
- Schmerz verursacht 20-30% aller Arztkonsultationen
- Adäquate Schmerzbehandlung ist ein Menschenrecht
- Abstützen auf einer Datenbank (dynamisch)
Ziele:
Anlass zur Revision:
- Besseres Management des Schmerzpatienten
- Bessere Wissenschaftliche Anwendung (DRG)
- Repräsentation des akuten & chronischen Schmerzes
- Zusammenfassung der Schmerz(patienten) in 7 Hauptgruppen
- Schneller und einfacher Zugriff zur Schmerzdiagnostik
- Bessere Filtermöglichkeit in Kapiteln/Übersicht und Querverbindungen
ICD Version 2005Relevanz: 100% - Datum: 17. Dezember 2014(Hypalgesie, Hyperpathie), verändertes Schmerzempfinden (Allodynie), aufgehobenes Schmerzempfinden
(Hypalgesie, Hyperpathie), verändertes Schmerzempfinden (Allodynie),
aufgehobenes Schmerzempfinden
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Kap. Gliederung Titel (22 Kapitel)
I A00-B99 Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten II COO-D48 Neubildungen III D50-D90 Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen des Immunsys.IV E00-E90 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten V F00-F99 Psychische und Verhaltensstörungen VI G00-G99 Krankheiten des Nervensystems VII H00-H159 Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde VIII H00-H95 Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes IX I00-I99 Krankheiten des Kreislaufsystems X J00-J99 Krankheiten des Atmungssystems XI K00-K93 Krankheiten des Verdauungssystems XII L00-L99 Krankheiten der Haut und der Unterhaut XIII M00-M99 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes XIV N00-N99 Krankheiten des Urogenitalsystems XV 000-099 Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett XVI P00-P96 Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben XVII Q00-Q99 Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien XVIII R00-R99 Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind XIX S00-T98 Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen XX V01-Y84 Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität XXI ZOO-Z99 Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des GesundheitswXXII U00-U99 Schlüsselnummern für besondere Zwecke
ICD-10: (22 Kapitel) ICD-11: (Beta Draft) 28 Kapitel,
01 Certain infectious or parasitic diseases
02 Neoplasms
03 Diseases of the biood or blood-forming organs
04 Diseases of the immune system
05 Endocrine. nutritionaI or metabolic diseases
06 Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders
07 Sleep-wake disorders
08 Diseases of the nervous system
09 Diseases of the visual system
10 Diseases of the ear or mastoid process
11 Diseases of the circulatory system
12 Diseases of the respiratory system
13 Diseases of the digestive system
14 Diseases of the skin
15 Diseases of the musculoskeletal system or connective tissue
16 Diseases of the genitourinary system
17 Conditions related to sexual health
18 Pregnancy. childbirth or the puerperium
19 Certain conditions originating in the perinatal period
20 Developmental anomalies
21 Symptoms, signs or clinical findings, not elsewhere classified
22 Injury, poisoning or certain other consequences of external causes
23 External causes of morbidity or mortality
24 Factors influencing health status or contact with health services
25 Codes for special purposes
26 Traditional Medicine conditions - Module I
V Supplementary section for functioning
X Extension Codes
Gleiche Gliederung nach Organ
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ICD-10: ICD-11: - Diverse Kategorien Bsp:- G43 Migraine- G54 Phantom Schmerzen- G60 Neuropathien- M79.4 Fibromyalgia- Schmerzen an Hals, Brust, Bauch,- Becken, Urogenital, Kopf, Zahn, Rücken
- R-Diagnosen- R52: Schmerz, andernorts nicht klassifiziert- R52.0 akuter Schmerz- R52.1 chronischer Schmerz- R52.2 sonstiger chronischer Schmerz- R52.9 Schmerz, nicht näher bez. (grauer Topf)
- F-Diagnosen: Psychische Verhaltensstörungen- F45.4(0) Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (nur in dt. Version)- F45.4(1) Chron. Schmerzstörung mit somat. u. psychischen Faktoren- F62.8(0) Andauernde Persönlichkeitsänd. bei chron. Schmerzsyndrom
Stichwort: Schmerz
F45.4(0) 6C50 disorders of bodily distressF45.4(1)
F62.80
wird zur Gruppe 6B:Psychische Störungen(mental disorders)
Ohne Schmerzbegriffe!
Dissoziative Störungen: (Dissociative Disorders)F44.4: Bewegungsstörungen (CRPS) 6B90.4F44.6: Sensibilitätsstörungen (CRPS) 6B90.2
Bleiben erhalten
Wo platziert der Psychiaterheute noch seine
Schmerzdiagnosen ohne Bezug zu einem Organ?
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Stichwort: Schmerz
ICD-11:
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→ CRPS
Stichwort: neuropathischer SchmerzICD-11:
ICD-10: kein Ergebnis
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Stichwort: CRPSICD-11:
ICD-10: kein Ergebnis
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Stichwort: CRPSICD-11:
ICD-10: kein Ergebnis
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Schlussfolgerungen:.
• der neue ICD-11 bringt wesentliche substantielle Veränderungen
• er wird zu einem valablen diagnostischen Instrument für Schmerzzustände
• der Schmerz, im ICD-10 rudimentär vertreten, wird in alle Kapitel (Organe) integriert
• das CRPS findet seinen würdigen Platz als somatisch definierte Störung
• den Psychiatern wird das Werkzeug zur Schmerzdiagnostik weitgehend entzogen
Danke für Ihre Aufmerksamkeit