Surgical Safety checkliSt
StatiON eiNSchleuSuNg SigN iN teaM tiMe Out SigN Out
Pflegefachperson vor der Prä- medikation Ba/aWr/OZB/iPS/Nf/geBS
lagerungspflege und anästhesie-pflege bei der einschleusung
anästhesieteam vor der anästhesieeinleitung
Belegarzt, anästhesieteam, OP-instrumentierende und-Zudienung vor Schnitt
OP-ende mit Belegarzt, anäs-thesieteam und OP/hkl-Personal,bevor Belegarzt OP-tisch verlässt
m Identität überprüft: Name,Vorname, Geburtsdatum. Abgleich mit Identifikations-armband erfolgt
m Geplanter Eingriff und Eingriffs-ort gem. Anmeldung durch Patient bestätigt
m Markierung korrekter Ein-griffsort gem. Standard Seitenmarkierung erfolgt
m Nahrungskarenz gem. Anäs-thesie-Prämedikationsprotokoll eingehalten
m Patienteneinwilligung Anästhe-sie vorhanden
m Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest gem. Hämo-vigilance-Konzept vorhanden
m Schmuck, Piercings, Zahnpro-thesen, Brille und Kontaktlinsen entfernt
lagerungspflegem Identität überprüft: Name,
Vorname, Geburtsdatum. Abgleich mit Identifikations-armband erfolgt
m Geplanter Eingriff wird von Patient bestätigt
m Korrekter Eingriffsort gem. Anmeldung markiert
anästhesiepflegem Nahrungskarenz gem. Anäs-
thesie-Prämedikationsprotokoll eingehalten
m Patienteneinwilligung Anäs-thesie vorhanden
m Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest gem. Hämovigilance-Konzept vorhanden
m Identität überprüft: Name,Vorname, Geburtsdatum. Abgleich mit Identifikations-armband erfolgt
m Geplanter Eingriff von Patienten wird bestätigt
m Korrekter Eingriffsort gem. Anmeldung markiert
m Nahrungskarenz gem. Anäs-thesie-Prämedikationsprotokoll eingehalten
m Patienteneinwilligung Anäs-thesie vorhanden
m Allergien geprüft und kommuniziert
m Begleiterkrankungen geprüft und kommuniziert
m Blutbestellung abgeklärt
Belegarztm Identität überprüft: Name,
Vorname bestätigtm Eingriff und Operationsseite
bestätigtm Korrekte Lagerung geprüft
und bestätigtm Röntgenbilder geprüftm Implantate benannt
OP-instrumentierende/PfP hklm Implantate vorhandenm Instrumente vollständig und steril
anästhesieteamm Antibiotikaprophylaxe ist erfolgt
allem Medizinische Geräte auf Funk-
tionstüchtigkeit geprüftm Informationen über Spezielles
erfolgt
Belegarztm Benennung durchgeführter
Eingriffem Postoperative Verordnungen
abgesprochenm Histologie und Pathologie
OP-instrumentierende/PfP hklm Vollständige Zählkontrolle
OP-Zudienung/PfP hklm Korrekte Kennzeichnung von
Präparaten durchgeführt
Bestätigung DurchführungName Pflegefachperson
Unterschrift
Bestätigung DurchführungName Anästhesiepflege
Unterschrift
Bestätigung DurchführungName Vertreter Anästhesieteam
Unterschrift
Bestätigung DurchführungUnterschrift Belegarzt und Ver-treter AnästhesieteamBA:
ANA:
Bestätigung DurchführungName Belegarzt
Unterschrift
für OPerative eiNgriffe ODer iNterveNtiONeN iM hkl Mit aNäStheSie
OP-DatuM:
Bemerkungen
Patienten-Etikette
Patienten-Etikette
StatiON eiNSchleuSuNg teaM tiMe Out SigN Out
Pflegefachperson vor der Prämedikation Ba/aWr/OZB/iPS/Nf/geBS
lagerungspflege bei der einschleusung/Pflegefachperson hkl
Belegarzt, OP-instrumentierende und-Zudienung vor Schnitt/Pflegefachperson hkl
OP-ende mit Belegarzt und Pflegefachperson hkl,bevor Belegarzt OP-tisch verlässt
m Identität überprüft: Name, Vorname,Geburtsdatum. Abgleich mit Identifika-tionsarmband erfolgt
m Geplanter Eingriff und Eingriffsort gem. Anmeldung durch Patient bestätigt
m Markierung korrekter Eingriffsort gem. Standard-Seitenmarkierung erfolgt
m Blutgruppenbestimmung und Anti-körpersuchtest gem. Hämovigilance-Konzept vorhanden
m Schmuck, Piercings, Zahnprothesen, Brille und Kontaktlinsen entfernt
m Identität überprüft: Name, Vorname,Geburtsdatum. Abgleich mit Identifika-tionsarmband erfolgt
m Geplanter Eingriff wird von Patient bestätigt
m Korrekter Eingriffsort gem. Anmeldung markiert
m Blutgruppenbestimmung und Anti-körpersuchtest gem. Hämovigilance- Konzept vorhanden
Belegarztm Identität überprüft: Name, Vorname
bestätigtm Eingriff und Operationsseite bestätigtm Korrekte Lagerung geprüft und
bestätigtm Röntgenbilder geprüftm Implantate benannt
OP-instrumentierende/PfP hklm Implantate abgeklärtm Instrumente vollständig und steril
allem Medizinische Geräte auf Funktions-
tüchtigkeit geprüftm Informationen über Spezielles erfolgt
Belegarztm Benennung durchgeführter Eingriffem Postoperative Verordnungen
abgesprochenm Histologie und Pathologie
OP-instrumentierende/PfP hklm Vollständige Zählkontrolle
OP-Zudienung/PfP hklm Korrekte Kennzeichnung von Präparaten
durchgeführt
Bestätigung DurchführungName Pflegefachperson
Unterschrift
Bestätigung DurchführungLagerungspflege/Pflegefachperson HKL
Unterschrift
Bestätigung DurchführungUnterschrift Belegarzt und MA OP/HKL
BA:
OP/HKL:
Bestätigung DurchführungName Belegarzt
Unterschrift
für OPerative eiNgriffe ODer iNterveNtiONeN iM hkl iN lOkal-aNäStheSie ODer OhNe aNäStheSie
Surgical Safety checkliSt
Bemerkungen
854 759 2000 06/18 bc medien ag KROMER PRINT AG
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