Die Brüche des oberen Sprunggelenks (OSG) gehören zu den häufigsten Frakturen mit Gelenkbeteilung beim Erwachsenen. Nach Lindsjö [14] beträgt deren Inzidenz 1,14‰/Jahr, nach Koval et al. [10] sogar 4,2‰. Berücksichtigt man stationäre und ambulante Behandlungskosten, kommt dieser Verletzung eine hohe sozioökonomische Bedeutung zu.
In der Primärbehandlung werden stabile Knöchelbrüche von instabilen Luxationsfrakturen unterschieden [2, 15, 21, 25]. Während die ersteren zumeist funktionell und ambulant konservativ zur Ausheilung gebracht werden, ist für die zweite Gruppe die operative Stabilisierung vorgesehen. Ziel ist die millimetergenaue Rekonstruktion, um somit ein Höchstmaß an Kongruenz und Funktion wieder zu gewinnen [4, 14, 17, 30]. Alleinige geschlossene Repositionsgipsbehandlungen werden nur in Ausnahmefällen durchgeführt, wenn z. B. keine Operationsfähigkeit besteht oder die lokalen Hautverhältnisse eine offene Reposition nicht zulassen [9, 13]. Bei verbleibender Gelenkinkongruenz entsteht im OSG schon nach wenigen Jahren eine posttraumatische Arthrose [24], die neben einer orthopädietechnischen Schuhanpassung oftmals auch operative Eingriffe erforderlich macht.
Die vorliegende Arbeit untersucht ungeplante Revisionsoperationen nach primären Frakturstabilisationen des OSG. Neben einer Ursachenanalyse sollen ins
besondere Lösungswege aufgezeigt und erläutert werden.
Patienten und Methode
Anhand einer retrospektiven Studie wurden zwischen Juli 1999 und Juni 2004 alle ungeplanten Revisionseingriffe nach einer operativen Versorgung geschlossener Sprunggelenkfrakturen und ungeplante Verfahrenswechsel der AOGruppen 44 A bis 44C (AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) erfasst. Die Indikation dazu ergab sich aus dem postoperativen Weichteilmanagement sowie der Kongruenzbeurteilung (. Abb. 1).
Nach einem standardisierten Protokoll werteten wir Operationsberichte, Röntgenaufnahmen und den stationären Verlauf der Revisionsgruppe aus. Das Geschlecht, Alter zum Unfallzeitpunkt, das primäre Therapieverfahren sowie die Frakturklassifikationen nach Danis Weber [30], der AO [16] und LaugeHansenKlassifikation [11] wurden dokumentiert. Die letztere ordnet eine oblique Fibulafraktur in Syndesmosenhöhe dem SupinationsEversionsVerletzungs
muster (SE) zu. Der PronationsAbduktionsBruch (PA) ist durch einen kurzen Schrägbruch im Gelenkbereich und der PronationsEversionsBruch (PE) durch die Fibulaverletzung oberhalb der Syndesmose gekennzeichnet. Dagegen wird die Wadenbeinverletzung unterhalb der Syndesmose dem SupinationsAdduktionsTyp (SA) zugeordnet. Ein geschlossener Weichteilschaden wird in G0 bis GIII nach Oestern u. Tscherne [18] unterteilt. Darüber hinaus analysierten wir den Einfluss gelenk und heilungsrelevanter Risikovariablen wie Diabetes mellitus, Alkoholabhängigkeit, Polyneuropathie und arterielle Verschlusserkrankung.
Die von uns angewendeten Revisionsschritte wurden anschließend diskutiert. Dazu unterteilten wir das Kollektiv in 4 Gruppen (. Tab. 1): Die Infektgruppe (IG, n=29) wurde von einer Weichteilgruppe (WG, n=22) abgegrenzt. Eine Gruppe mit ungenügender Gelenkkongruenz (KG, n=22) sowie eine kleine Restgruppe (RG, n=4) wurden definiert. In der Weichteilgruppe fassten wir alle Patienten zusammen, bei denen ein primärer Hautverschluss nach der internen
Unfallchirurg 2012 · 115:511–517DOI 10.1007/s00113-010-1906-5Online publiziert: 18. Dezember 2010© Springer-Verlag 2010
J. Richter1, 2 · A. Pommer2 · R. Breuer2 · S. Hullmann2 · D.V. Heyde2 · A. Dávid2
1 Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie, Marienhospital, Gelsenkirchen2 Zentrum für Unfall- und Orthopädische Chirurgie, Helios-Klinikum Wuppertal,
Klinikum der Universität Witten/Herdecke, Wuppertal
Ungeplante Zweiteingriffe nach Frakturen des oberen Sprunggelenks
Tab. 1 Ursachen der Revisionseingriffe (n=77)
Ursache Patienten (n)
Anteil an Gesamtgruppe(n=647%)
Infektion (IG) 29 4,5
Probleme mit der Weichteildeckung (WG) 22 3,4
Ungenügende Gelenkkongruenz/Biomechanik (KG) 22 3,4
Sonstige (RG) 4 0,6IG Infektgruppe, WG Weichteilgruppe, KG Kongruenzgruppe, RG Restgruppe.
RedaktionW. Mutschler, München V. Braunstein, München
511Der Unfallchirurg 6 · 2012 |
Originalien
abc
A B CD
Abb. 1 9 Schemazeichnung einer „mortise view“ des OSG. Durch 15–20° Innenrotation kann neben dem medialen tibiotalaren auch der laterale fibulo-talare Gelenkspalt eingesehen werden. Kongruenz ist im OSG gegeben, wenn der gestrichelte Kreis sich harmonisch zwischen der Fibulaspitze und dem Processus lateralis tali einpasst, der Abstand A−B dem von C−D entspricht und die tibiotalare Gelenkfläche parallel zueinander verläuft. Die Syndesmosen sind intakt, wenn der Abstand a−b ≤5 mm und die Überlappung b−c ≥10 mm betragen. Der schwarze Pfeil („Fibulanase“) ent-spricht dem Beginn der knorpeligen fibularen Gelenkfläche. OSG oberes Sprunggelenk
44-A2AO-Klassi�kation
0
10
20
30
40
50
Häu
�gke
it (%
)
44A-3 44-B1 44-B2 44-B3 44-C2 44-C3
Abb. 2 9 Verteilung der Frakturtypen in der Infektgruppe. AO Arbeitsgemein-schaft für Osteosyn-thesefragen
AO-Klassi�kation
0
10
20
30
40
50
Häu
�gke
it (%
)
44A-3 44-B1 44-B2 44-B3 44-C1 44-C2
Abb. 3 9 Verteilung der Frakturtypen in der Weichteilgruppe. AO Arbeitsgemein-schaft für Osteosyn-thesefragen
AO-Klassi�kation
0
10
20
30
40
50
Häu
�gke
it (%
)
72,7%
44-A2 44-B1 44-B2 44-C244-C1 44-C3
Abb. 4 9 Verteilung der Frakturtypen in der Kongruenzgruppe. AO Arbeitsgemein-schaft für Osteosyn-thesefragen
Osteosynthese nicht möglich war oder sich nach der primären Wundnaht eine trockene Hautnekrose bildete. Die Infektgruppe fasste alle postoperativen tiefen bakteriellen Infektionen zusammen. Die Kongruenzgruppe definierte sich durch eine ungenügende postoperative Gelenkreposition. In der Restgruppe führten wir die verbleibenden Patienten auf. Eine statistische Aufarbeitung erfolgte mit der Exceltabellenkalkulation und parametrische sowie nichtparametrische Testverfahren mit dem SPSSProgramm (Leads Technologies, Version 12.0.1). Als signifikant bezeichneten wir pWerte, die kleiner als 0,05 waren und als hochsignifikant Werte mit p <0,01.
Ergebnisse
In dem 5jährigen Beobachtungszeitraum wurden im HeliosKlinikum Wuppertal 647 Patienten aufgrund einer Sprung gelenkfraktur vom AO Typ 44 operativ behandelt. Patienten mit instabilen Sprunggelenkbrüchen erhielten nach der Reposition in der Notaufnahme einen Gipsverband. Timing und das operative Vorgehen variierten aufgrund des unterschiedlichen Weichteilzustands sowie des jeweiligen Frakturtyps. Die interne Osteosynthesetechnik richtete sich nach den Empfehlungen der AO [16]. Für die vorliegende Analyse wurden 77 Patienten (11,9%, Revisionsgruppe) – 30 männliche und 47 weibliche – identifiziert. Der Altersmedian betrug in der Revisionsgruppe 61,2 (15–89 Jahre). Dem stand ein Median von 51,06 (7–94 Jahren) in der Gesamtgruppe gegenüber (p <0,001). Drei Patienten der Revisionsgruppe erhielten zunächst eine konservative Erstbehandlung. Nach Analyse der Unfallbilder stellte sich heraus, dass sowohl die Indikation als auch die Reposition dem Vorgehen nicht genügten. Alle verbleibenden 74 Patienten der Revisionsgruppe wurden primär operiert.
Die Analyse erlaubte es, 4 Gruppen entsprechend den Revisionsursachen zu definieren (. Tab. 1 und 2). Der Altersmedian in den 4 Revisionsgruppen zeigte deutliche Unterschiede (χ2Test, p=0,48). Der Median lag in der Infektgruppe (IG, n=29) bei 71 Jahren, in der Weichteilgruppe (WG, n=22) bei 62 Jah
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Originalien
ren, in der Kongruenzgruppe (KG, n=22) sowie in der Restgruppe (RG, n=4) jeweils bei 45 Jahren. Interessant war für uns die Frage, ob bestimmte Frakturtypen und Komplikationsgruppen korreliert auftraten. Dazu haben wir die Revisionsgruppen der AOKlassifikation zugeordnet (. Abb. 2, 3, 4). Da die meisten Unfälle durch Supinations und Eversionsmechanismen entstehen, dominierten auch bei den Revisionen diese Verletzungsmuster. Auffällig war im Revisionskollektiv eine hohe Anzahl an komplexen bzw. höhergradigen Frakturtypen. Der Anteil an AO 44TypCBrüchen machte 45% aus, was nur noch von den BFrakturen mit 49% übertroffen wurde (. Abb. 2, 3, 4).
Infektion und Weichteile
Wund und Gelenkinfektionen führten die Revisionsliste mit 37,7% an (. Tab. 2). Zum Zeitpunkt der ersten Klinikversorgung lag bei 66% der Revisionsgruppe ein zweit oder drittgradig geschlossener Weichteilschaden vor. Auffallend häufig fanden sich diese Patienten in den Untergruppen mit einem postoperativen Infekt (IG) oder einem zweizeitigen Weichteilverschluss (WG) wieder. Der Verteilungsunterschied war im nichtparametrischen χ2Test hoch signifikant (p <0,01). Insgesamt waren die SupinationsEversions und PronationsAbduktionsFrakturen (äquivalent den AO 44BTypen) häufiger mit Infekt und Weichteilproblemen assoziiert als AO 44AFrakturen. Während in unserer Studie hohe C3Frakturen nur selten zu einem Weichteil oder Infektionsproblem führten, verursachten distale C1 und C2Frakturen sowie BVerletzungen (. Abb. 2) dagegen (neben einer erheblichen Gelenkfehlstellung) viel häufiger Gewebekomplikationen, weil der Gabelbruch annähernd mit ihnen auf gleicher Höhe lag. Weitere Erkrankungen, wie z. B. ein langjähriger Diabetes mellitus und eine arterielle Gefäßerkrankung sowie ein hoher ASAScore, erhöhten das Infektionsrisiko deutlich (. Abb. 5). Vaskuläre Probleme konnten bei 51,7% der Patienten aus der Infektgruppe im Behandlungsverlauf nachgewiesen werden. Alle postoperativen Infekte entstan
Unfallchirurg 2012 · 115:511–517 DOI 10.1007/s00113-010-1906-5© Springer-Verlag 2010
J. Richter · A. Pommer · R. Breuer · S. Hullmann · D.V. Heyde · A. Dávid
Ungeplante Zweiteingriffe nach Frakturen des oberen Sprunggelenks
ZusammenfassungFrakturen des Sprunggelenks gehören zu den häufigsten Brüchen mit Gelenkbeteiligung. Die vorliegende retrospektive Analyse unter-sucht 77 (11,9%) ungeplante Zweiteingriffe nach einer AO-Verletzung Typ 44 (AO Arbeits-gemeinschaft für Osteosynthesefragen) mit 647 Primärfrakturen in einem 5-jährigen Beobachtungszeitraum. Der Altersmedian betrug in der Revisionsgruppe 61,2 Jahre. Durch die Ursachenanalyse wurden der Infektgruppe (IG) 29 Patienten (4,5%), der Weichteil- (WG) und der Kongruenzgruppe (KG) jeweils 22 (3,4%) und einer Restgruppe (RG) 4 Verletzungen (0,6%) zugeordnet. Wäh-rend hohes Alter und gefäßrelevante Neben-erkrankungen einschließlich hoher ASA-Scores (ASA American Society of Anesthesiologists) häufig in der IG und AO-Typ-44-B-Brüche in der WG vorlagen, wurde ein Zusammenhang
zwischen Kongruenzproblemen und höher-gradigen Frakturtypen (AO Typ 44-C) nach-gewiesen. Erneute Eingriffe bis zur Aushei-lung waren im Mittel in der IG 4,59-mal, in der WG 3,5-mal, in der KG 1,55-mal sowie in der RG 1,25-mal erforderlich (p <0,01). Das einfache ABC-Schema nach Danis-Weber ist für die Operationsplanung und Ursachenana-lyse von Fehlschlägen wenig geeignet. Schon in der Notaufnahme werden die Weichen für einen komplikationsarmen Behandlungsver-lauf gestellt. Aufgrund von Risikovariablen empfehlen wir einen weichteil- und verlet-zungsmusterorientierten Algorithmus.
SchlüsselwörterOSG-Frakturen · Osteosynthese · Komplikationen · Therapiealgorithmus · ASA-Score
Unexpected revision procedures treating ankle fractures
AbstractThe purpose of the present study was to analyze the risk factors associated with unex-pected second procedures and strategies of revision surgery. Within a 5 year period 647 patients with closed ankle fractures AO type 44 were identified of which 77 (11.9%) needed revision surgery. Complications were addressed to 4 main groups: deep infections (IG) were seen in 29 patients (4.5%), problems with primary wound closure (WG) in 22 pa-tients (3.4%), insufficient reduction (KG) in 22 patients (3.4%) and other causes (RG) included 4 patients (0.6%). Significant predic-tive factors for soft tissue complications were higher age, comorbidities with peripheral arteriosclerosis, high American Society of Anesthesiologists (ASA) score and diabetes mellitus. AO 44 type B2 and B3 fractures were often associated with soft tissue problems.
The more complex fracture types AO 44 C1-C3 and A2-A3 were significantly associated with problems of insufficient congruency post-surgery. The distribution of the mean revision rate was significantly different (p<0.01) for all groups: IG 4.59, WG 3.5, KG 1.55, RG 1.25. In summary, we strongly recommend immediate reduction of displaced fractures and to consider a more detailed fracture classification. To reduce the amount of unexpected ankle procedures individual risk factors should be weighed against the advantages of optimal open reduction and internal fixation.
KeywordsAnkle injuries · Fracture fixation · Complications · Therapy algorithm · ASA score
Zusammenfassung · Abstract
den nach internen Osteosynthesen (17mal lateral nach Fibulaplatte, 2mal medial jeweils nach Schrauben und Zuggurtungsosteosynthese, 7mal Empyem nach bimalleolärer interner Stabilisation, 3mal Pininfekt im Bereich des Fixateur externe). In der Weichteilgruppe gingen dem Problem 20mal eine Fibulaplattenosteosynthese und 2mal eine mediale interne Fixation voraus.
Kongruenz
In der Kongruenzgruppe wurden 3 Patienten unmittelbar konservativ vorbehandelt, die verbleibenden 19 erhielten primär eine interne Osteosynthese. Kongruenzprobleme (. Abb. 4) überwogen bei PronationsEversionsFrakturen (äquivalent den AO 44CTypen; χ2 Test, p <0,001). Ursachen (. Tab. 2) waren eine
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zu breite tibiofibulare Syndesmose (4mal) und eine zu kurze Fibula bzw. eine Valgusfehlstellung (11mal). Sieben Patienten mit einer Gelenkstufe verteilten sich sowohl auf PronationsEversionsFrakturen (entspricht CTyp) als auch auf SupinationsAdduktionsFrakturen Typ 2 (entspricht AO 44A2 und A3Typ). Hier setzt sich das Verletzungsmuster des Sprunggelenks aus einer distalen Fibulaabrissfraktur, KapselBandVerletzungen und einem zumeist ungewöhnlich steil kranialwärts verlaufenden medialen Knöchelbruch zusammen. Die mediale tibiale Gelenkfläche wird dadurch imprimiert. Bei alleiniger Schraubenosteosynthese des Innenknöchels hoben wir die Impression 2mal beim Ersteingriff nicht ausreichend an. Ungenügend reponierte Gelenkstufen deckte das postoperative Röntgenbild bei 7 Patienten auf. Drei der 4 Syndesmosenerweiterungen und 4 der 9 Fibulafehlstellungen entwickelten sich erst postoperativ unter der funktionellen Nachbehandlung. Einen möglichen Grund sehen wir in der mangelnden Compliance für die empfohlene Teilbelastung. In den anderen Fällen ist eine Fehleinschätzung der Gelenkpathologie in Betracht zu ziehen.
Revisionsstrategie
Zur Problembehebung waren in der Infekt und Weichteilgruppe durchschnittlich 4,59 bzw. 3,5 Folgeeingriffe erforderlich (. Tab. 3 und 4). Dem standen im Mittel 1,55 und 1,25 Revisionen in der Kongruenz und Restgruppe gegenüber (. Tab. 5 und 6). Metallentfernungen wurden nicht berücksichtigt. Der Gruppenunterschied war im nichtparametrischen χ2Test hoch signifikant (p <0,01). Während alle lokalen Wundinfekte durch Weichteilbehandlungstechniken zur Ausheilung kamen, konnte trotz konsequenter Sanierungsmaßnahmen kein Empyem des OSG gelenkerhaltend saniert werden (. Tab. 3). Das postoperative OSGEmpyem hatte insgesamt eine ungünstige Prognose: 2 Unterschenkelamputationen waren infolge der Infektausbreitung durch multiresistente Staphylokokken bei gleichzeitigem langjährigem Diabetes mellitus sowie begleitender Mikro und Makroangiopathie nicht zu vermeiden. Dagegen konnten wir alle Patienten,
Tab. 2 Alle Revisionsursachen (n=77)
Revisionsgruppe Anzahl Problem
IG (37,7%) 22 Lokaler, oberflächlicher Wundinfekt
7 Empyem
WG (28,6%) 5 Postoperative Hautnekrose
17 Postoperative offene Wundbehandlung (bei primär geschlossenen Weichteilen)
KG (28,6%) 2 Pseudarthrose bei zu kurzer Fibula oder Fehlstellung des Innenknöchels
9 Fehlstellung der Fibula (Achse, Länge)
4 Zu weite Syndesmose
7 Ungenügende Reposition mit Gelenkstufe
RG (5,2%) 1 Plattenausbruch an der Fibula
1 Hartnäckige Spitzfußstellung, Arthrofibrose
1 Pinausriss nach Fixateur-externe-Anlage
1 HämatomIG Infektgruppe, WG Weichteilgruppe, KG Kongruenzgruppe, RG Restgruppe.
Tab. 3 Folgeeingriffe in der Infektgruppe (n=29)
Problem Mittlere Anzahl der Revisionen
Therapie: Débridement + Prozeduren(Mehrfachnennung)
Lateraler Wundinfekt 4,1 6-mal lokaler Peroneuslappen10-mal frühzeitige ME4-mal Angioplastie
Oberflächlicher medialer Wundinfekt
3,0 Débridement/Lavage, Vacuseal, sekundärer Wundverschluss
Pininfekt 1,3 ME Fixateur
Empyem 7,7 5-mal Arthrodese2-mal Amputation US (MRSA)2-mal Angioplastie
ME Metallentfernung, US Unterschennkel, MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus.
Tab. 4 Folgeeingriffe in der Weichteilgruppe (n=22)
Problem Mittlere Anzahl der Revisionen Therapie (Mehrfachnennung)
Trockene Hautnekrose 4,2 3-mal Spalthaut2-mal Dermotraktion
Belassene Wunddehiszenz 2,7 14-mal Dermotraktion3-mal Spalthaut
Tab. 5 Folgeeingriffe in der Kongruenzgruppe (n=22)
Problem Therapie: Revisionsosteosynthese (Mehrfachnennung)
Pseudarthrose Einmal Korrektur Innenknöchel
Fehlstellung der Fibula 3-mal nach konservativer Therapie6-mal Achsenkorrektur4-mal Verlängerung, Spongiosa
Zu weite Syndesmose 4-mal Débridement Syndesmosenspalt, Bandnaht und Stellschraube
Inkongruenz, Gelenkstufe 2-mal Defektanhebung und Spongiosa5-mal Rereposition (Innenknöchel, dorsales Tibiakantenfragment)
Tab. 6 Folgeeingriffe in der Restgruppe (n=4)
Problem Therapie:
Metallbruch Einmal Reosteosynthese
Spitzfuß Einmal Arthroskopie und Gelenkdistension durch Fixateur externe
Hämatom Einmal Hämatomausräumung
Pinausriss Fixateur Einmal Pin-Umbesetzung
514 | Der Unfallchirurg 6 · 2012
Originalien
die nach der internen Osteosynthese eine trockene Wundrandnekrose entwickelten und diejenigen mit zweizeitigem Wundverschluss infektfrei entlassen (. Tab. 4). In der Kongruenzgruppe führte die Problemanalyse mittels CTSchichtdiagnostik oder Vergleichsaufnahmen der unverletzten Seite zur Abschätzung der postoperativen Fehlstellung (. Tab. 5). Individuelle Lösungen führten in der Restgruppe zur gewünschten Ausheilung (. Tab. 6). Die stationäre Behandlungsdauer wurde von der Anzahl der notwendigen Revisionen bis zur Ausheilung bestimmt und war damit im nichtparametrischen Test signifikant (p=0,016) von der Problemursache abhängig (. Abb. 6).
Diskussion
Brüche des OSG haben an der Gesamtzahl aller Frakturen einen Anteil von etwa 9% [22]. Der WeberBTyp bzw. Frakturen der AOGruppe 44B führen die Häufigkeitsstatistiken an [25]. Während im deutschsprachigen Raum die Mehrzahl der WeberB und CFrakturen operativ stabilisiert werden [17], beschrieben Koval et al. [10] für die MedicareVersicherten der USA eine durchschnittliche Operationsrate von nur 33%. Die überwiegende Mehrzahl der klinischen Studien [4, 14, 23, 24, 30] aus den vergangenen Jahrzehnten schob die Vorteile der operativen Behandlung gegenüber der konservativen Redressionsthera
pie [8, 13] in den Vordergrund. Revisionseingriffe [1, 7, 20] nach Primärosteosynthesen wurden demgegenüber in der Literatur weniger häufig untersucht (. Tab. 7).
Die vorliegende Untersuchung analysiert 77 ungeplante Revisionseingriffe an 647 instabilen Sprunggelenkfrakturen. Im vorgestellten Revisionskollektiv konnten 4 Kategorien identifiziert werden:F Probleme mit dem Weichteilmantel
(3,4%),F Infektionen (4,5%),F eine unzureichende postoperative
Gelenkkongruenz (3,4%) sowieF eine kleine Restgruppe (0,6%).
Weichteilmantel
Durch die fehlende protektive Muskulatur wird der Weichteilmantel um das OSG bei Gabelbrüchen regelmäßig indirekt kontusioniert [7]. Dermale Blasenbildungen repräsentieren nur die Spitze des geschlossenen Weichteilschadens. Instabile bi und trimalleolären Verletzungstypen lassen ausgeprägte Hämatomverfärbungen und Ödeme entstehen. Die Weichteilperfusion nimmt dazu reziprok ab [27]. In den ersten Posttraumastunden ist das gesamte Ausmaß des geschlossenen Weichteilschadens kaum zuverlässig einzuschätzen. Es kann lediglich auf den Unfallröntgenbildern anhand des Frakturtyps und der Fehlstellung antizipiert werden. Kombinierte Luxationsfrakturen vom Innen und Außenknöchel (bzw. Deltaband) auf annähernd gleicher Höhe produzieren demzufolge einen schwerwiegenden, zumeist geschlossenen Weichteilschaden.
D Die sofortige und suffiziente Reposition des (sub)luxierten Gelenks hat deshalb unabhängig vom Operationszeitpunkt Vorrang.
Nach Ouzounian et al. [19] bietet die Druckverbandanlage im Weichteilmanagement keinen Vorteil. Wir präferieren die frühestmögliche offene Stabilisierung der Verletzung, auch wenn ein primärer Wundverschluss lateral anschließend nicht immer möglich ist. Im vorgestellten Klientel war dies 17mal (von 647 Patienten; 2,6%) der Fall. Moderne Wundverbandtechniken wie „ dynamische Hautnähte“ und die sterile SogFolien
3210ASA-Score
0
5
10
15
20
Anz
ahl (
n)
Revision:IGWGKGRG
Abb. 5 9 Verteilung der Revisionsgruppen nach dem ASA-Score (n=77; χ2-Test: p=0,016). IG Infektgruppe, WG Weichteilgruppe, KG Kongruenzgruppe, RG Restgruppe, ASA American Society of Anesthesiologists
IGRevisionsgruppe
0
20
40
60
80
stat
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r (Ta
ge)
73
58
WG KG RG
Abb. 6 9 Zusammen-hang zwischen der Dauer des stationären Aufenthalts (Median) in Bezug auf die Revi-sionsgruppe im Box-plot (χ2-Test: p <0,05). IG Infektgruppe, WG Weichteilgruppe, KG Kongruenzgruppe, RG Restgruppe
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Abdeckungen über einem Polyvinylschwamm [5] ermöglichten bei der Mehrzahl (14 von 17 Patienten) die Sekundärnaht innerhalb einer Woche. Selbst postoperative Hautnekrosen konnten durch diese Art der Wundbehandlung gut behandelt werden. Durch die konsequente Anwendung entwickelten sich in der Weichteilrevisionsgruppe keine tiefen Infektionen.
Infektionen
Bei tiefen Wundinfektionen besteht die Gefahr der Ausbreitung in das verletzte Gelenk. Aufgrund des unfallbedingten KapselBandSchadens sind hier natürliche Gewebebarrieren durchbrochen. Infiziertes Wundsekret breitet sich ubiquitär in die Rezessi aus, aus denen es dann chirurgisch kaum mehr zu verdrängen ist. Dies erklärt die ausgesprochen ungünstige Prognose des OSGEmpyems sowie die hohe Rate an sekundären Arthrodesen beim vorgestellten Klientel (5 von 7 Patienten, 71,4%). Deshalb liegt das Augenmerk der Empyemtherapie für das OSG in deren Prävention. Bi sowie trimalleo
läre Luxationsfrakturen und Komorbiditäten [20, 23] wie z. B. ein langjähriger Diabetes mellitus [9], erhöhtes Patientenalter und eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (Pulsstatus und Nikotinanamnese), sind mit dem erhöhten Risiko bakterieller Wundprobleme assoziiert [1, 9, 20, 28].
Die Redression mit dem Fixateur externe oder eine geschlossene Reposition im Gipsverband stellen risikoadaptierte Alternativen dar. Postoperative Problemwunden sollten aufgrund der aufgezeigten Risiken nicht einfach unkritisch mit Eis und Antibiose behandelt werden. Sekundäre Sekretionen zwischen den Wundfäden in Verbindung mit dem klinischen Bild einer phlegmonösen Entzündung sind konsequent chirurgisch anzugehen. Den erneuten Wundverschluss empfehlen wir nicht zu erzwingen, sondern die Möglichkeiten der Wundkonditionierung durch kontinuierliche Sekretableitung mittels einer temporären Saugschwammbehandlung großzügig zu nutzen. Mikrobiologische Resultate können abgewartet und eine Ursachenanalyse eingeleitet werden. Bei lateralen Wundproblemen über 50jähriger Patienten führen
wir bei einer positiven Nikotinanamnese die angiographische Abklärung der Aa. fibularis und dorsalis pedis durch. Anhand der vorliegenden Studie konnten wir den positiven Effekt angioplastischer sowie gefäßchirurgischer Maßnahmen auf die Wundheilung bei diesen Problemfällen nachweisen.
Freiliegender Knorpel und Knochen profitieren nach unseren Erfahrungen nicht von der Saugschwammbehandlung. Fehlen Periost oder Gewebekapsel, sahen wir unter der Saugschwammbehandlung dagegen sogar eine Verschlechterung des Lokalbefundes durch zusätzlichen Flüssigkeitsentzug. Plastische Eingriffe, wie z. B. die lokale Verschiebung von Peroneusmuskelanteilen, haben wir zur Knochendeckung und Wundverkleinerung im Zusammenhang mit einer Dermotraktionstechnik eingesetzt [5]. Eine freie bzw. gefäßgestielte Defektdeckung war bei keinem der eigenen Patienten aufgrund der vorliegenden Gefäßalterationen möglich. Diese sind jedoch frühzeitig in die Revisionsstrategie des postoperativen Weichteilschadens am OSG mit einzubeziehen [7]. Amputationen blieben sowohl im eigenen Klientel (0,3%) als auch in der Literatur mit 0,16% [28] bis 0,3% [8] eine Seltenheit.
Gelenkkongruenz
Zweiteingriffe zur Optimierung der Gelenkkongruenz sind Ausdruck einer zunehmenden Erfahrung und Anerkennung biomechanischer Zusammenhänge [6, 9, 11, 13, 15], wenn diese während der Indexoperation nicht erzielt wurde. Die eigenen Zahlen weisen einen Anteil von 3,4% am Gesamtkollektiv auf. Den größten Anteil haben die instabilen Luxationstypen. Das größte biomechanische Problem ist hierbei die Fibulalänge, gefolgt vom tibiofibularen Syndesmosenkomplex [26]. Beide werden durch komplexe Unfallbewegungen in Kombination mit dem Delta band oder Innenknöchel verletzt [11]. Eine zu kurze Fibula kann zur Pseudarthrose oder (Adduktions)Fehlstellungen des Innenknöchels führen. Deshalb sollten Fehlstellungen des Malleolus medialis zunächst Anlass einer Überprüfung der Fibulalänge sein. Dies geschieht mit a.p.
Tab. 7 Literaturanalyse von Komplikationen nach operativer Behandlung von OSG-Frakturen
Autoren Operierte Patienten (n)
Komplikationen
Hughes et al. [8] 343 1,5% Infektionen (2-mal Arthrodese, einmal Amputation)
Lindsjö [14] 306 5% Wundheilungsprobleme1,8% oberflächlich3,1% Wundrandnekrosen5% ungenügende Kongruenz, Infektion, Pseudarthrose
Böhm et al. [3] 501 0,8% Letalität (3-mal Lungenembolie, einmal Apoplex)3% allgemeine Komplikationen5,8% Wundheilungsstörungen2% Osteomyelitis (einmal Amputation)3,6% Weichteilinfektionen1,4% lokale Hämatome2,6% Revision der Osteosynthese
Broos u. Bisschop [4]
612 3,2% Versagen der Osteosynthese13,9% lokale Wundprobleme0,6% Osteitis9% allgemeine Komplikationen
Nonnemann u. Plösch [17]
449 1,1% oberflächliche Infekte0,4% tiefe Infekte0,2% Osteomyelitis (Fibula)0,2% Pseudarthrose (Fibula)
SooHoo et al. [28] 57.183 1,44% Wundinfektionen0,82% Revisionen der Osteosynthese0,16% Amputationen1,07% Mortalität
OSG oberes Sprunggelenk.
516 | Der Unfallchirurg 6 · 2012
Originalien
Röntgenaufnahmen in 15–20° Innenrotation („mortise view“, . Abb. 1). Die Einschätzung der tibiotalaren Kongruenz überprüften wir auf diesen Aufnahmen anhand dreier Kriterien [26, 29]:F Es sollte möglich sein, zwischen
dem Processus lateralis tali und der Außenknöchelspitze einen gleichförmigen Kreis zu ziehen.
F Der Knorpelüberzug an der distalen Fibula beginnt in Höhe des tibiotalaren Gelenkspalts mit einer kleinen knöchernen „Nase“ (schwarzer Pfeil in . Abb. 1).
F Der Gelenkspalt zwischen Talus und Innenknöchel soll genauso breit sein wie zwischen Tibia und Talus.
Nach Leeds u. Ehrlich [12] kann auf dieser Röntgenabbildung 1 cm oberhalb des Gelenkspalts auch die Syndesmosenspaltbreite (ggf. im Seitenvergleich) bestimmt werden. Intraoperativ werden auf den z. T. unscharfen Bildern des Bildwandlers solche Details nicht immer klar abgebildet, dies kann zu Fehleinschätzungen führen. Eine weitere intraoperative Fehlerquelle ist die Beurteilung von Gelenkimpressionen sowie stufen an der laterodorsalen und medialen Tibiagelenkfläche. Überlagerungen im kontrastarmen Durchleuchtungsbild können solche Details kaschieren. Unerfreulich ist es, wenn dies erst postoperativ durch das kontrastreiche postoperative Röntgenbild oder CTSchnittbild auffällt. Eine nicht korrigierte Impression bzw. Kranialverschiebung der dorsolateralen tibialen Gelenkfläche lässt sich auf a.p.Röntgenaufnahmen durch den asymmetrischen tibiotalaren Gelenkspalt antizipieren. Deshalb empfehlen wir, in diesen Situationen vor der Osteosynthese eine zusätzliche CTAufnahme mit Dünnschichtrekonstruktionen der Gelenkfläche.
Fazit
Die vorliegende Analyse zeigt, dass trotz erheblicher Fortschritte in der operati-ven Therapie ungeplante Zweiteingriffe nach primärer Stabilisation von Sprung-gelenkfrakturen vorkommen. Um deren Häufigkeit zu verringern, ist eine umge-
hende geschlossene Reposition erforder-lich. Darüber hinaus soll der geschlos-sene Weichteilschaden anhand der pri-mären Fehlstellung im Unfallröntgen-bild antizipiert werden und es gilt Risiko-variablen bzgl. des Gefäßstatus (Nikotin, arterieller Pulsstatus) und einen Diabetes mellitus zu überprüfen.Die Verwendung der dreigliedrigen Danis-Weber-Klassifikation birgt eine er-hebliche Informationsreduktion bzgl. des Gelenk- und Weichteilschadens in sich. Bakterielle Gelenkinfekte haben eine sehr ungünstige Prognose in Bezug auf den Gelenkerhalt. Eine problemorien-tierte und frühzeitige Revisionsstrate-gie führt in den meisten Fällen dennoch zur Ausheilung. Mit der vorliegenden Analyse wird deutlich, dass unter Berück-sichtigung der aufgezeigten Risikofakto-ren eine Verringerung der Revisionsein-griffe erreicht werden kann.
Korrespondenzadresse
PD Dr. J. RichterAbteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie, Marienhospital45886 [email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
1. Anderson SA, Li X, Franklin P, Wixted JJ (2008) An-kle fractures in the elderly: initial and long-term outcomes. Foot Ankle Int 29:1184–1188
2. Bauer M, Bergström B, Hemborg A, Sandegard J (1985) Malleolar fractures: nonoperative versus operative treatment. Clin Orthop 199:17–27
3. Böhm B, Begrow B, Stock W (1990) Frühkomplika-tionen und Letalität nach operativer Behandlung von Frakturen des oberen Sprunggelenks. Zent-ralbl Chir 115:1023–1029
4. Broos PLO, Bisschop APG (1991) Operative treat-ment of ankle fractures in adults: correlation bet-ween types of fractures and final results. Injury 22:403–406
5. Fleischmann W, Lang E, Kinzl L (1996) Vacuumassi-tierter Wundverschluß nach Dermatofasziotomie an der unteren Extremität. Unfallchirurg 99:283–287
6. Grass R, Herzmann K, Biewener A, Zwipp H (2000) Verletzungen der unteren tibiofibularen Syndes-mose. Unfallchirurg 103:520–532
7. Hoiness P, Engebretsen L, Stromsoe K (2003) Soft tissue problems in ankle fractures treated surgical-ly. A prospective study of 154 consecutive closed ankle fractures. Injury 34:928–931
8. Hughes JL, Weber H, Willenegger H, Kuner EH (1979) Evaluation of ankle fractures: non-operative and operative treatment. Clin Orthop 138:111–119
9. Jani MM, Ricci WM, Borrelli J Jr et al (2003) A pro-tocol for treatment of unstable ankle fractures using transarticular fixation in patients with diabe-tes mellitus and loss of protective sensibility. Foot Ankle Int 24:838–844
10. Koval KJ, Lurie J, Zhou W et al (2005) Ankle fractu-res in the elderly: what you get depends on whe-re you live and who you see. J Orthop Trauma 19:635–639
11. Lauge-Hansen N (1950) Fractures of the ankle. II. Combined experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations. Arch Surg 60:957–985
12. Leeds HC, Ehrlich MG (1984) Instability of the dis-tal tibiofibular syndesmosis after bimalleolar and trimalleolar ankle fractures. J Bone Joint Surg [Am] 66:490–503
13. Lehtonen H, Jarvinen TL, Honkonen S et al (2003) Use of a cast compared with a functional ankle brace after operative treatment of an ankle fractu-re. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg [Am] 85:205–211
14. Lindsjö U (1985) Operative treatment of ankle frac-ture-dislocations. Clin Orthop 199:28–38
15. Michelson J, Curtis M, Magid D (1993) Controver-sies in ankle fractures. Foot Ankle Int 14:170–174
16. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1991) Manual der Osteosynthese. AO Technik. 3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York
17. Nonnemann HC, Plösch J (1993) Verrenkungsbrü-che des oberen Sprunggelenkes. Klassifizierung-Behandlung-Ergebnisse. Akt Traumatol 23:183–186
18. Oestern HJ, Tscherne H (1983) Physiopathologie und Klassifikation des Weichteilschadens. Hefte Unfallheilkd 162:1–10
19. Ouzounian TJ, Kabo JM, Grogan TJ et al (1986) The effects of pressurization on fracture swelling and joint stiffness in the rabbit hind limb. Clin Orthop Relat Res 210:252–256
20. Pagliaro AJ, Michelson JD, Mizel MS (2001) Results of operative fixation of unstable ankle fractures in geriatric patients. Foot Ankle Int 22:399–402
21. Paul D, Eckhardt B, Kühnel K, Schumann HD (1968) Erfahrungen mit der konservativen Behandlung der Malleolarfrakturen. Arch Orthop Unfallchir 63:273–287
22. Petrisor BA, Poolman R, Koval K et al (2006) Ma-nagement of displaced ankle fractures. J Orthop Trauma 20:515–518
23. Phillips WA, Schwartz HS, Keller CS et al (1985) A prospective, randomized study of the manage-ment of severe ankle fractures. J Bone Joint Surg [Am] 67:67–78
24. Riede UN, Willenegger H, Schenk R (1969) Expe-rimenteller Beitrag zur Erklärung der sekundären Arthrose bei Frakturen des oberen Sprunggelen-kes. Helv Chir Acta 3:343–348
25. Richter J, Muhr G (2000) Sprunggelenksfrakturen des Erwachsenen. Chirurg 71:489–502
26. Richter J, Schulze W, Clasbrummel B, Muhr G (2003) Beitrag der Syndesmosen und des Delta-bandes zur Stabilität der Außenknöchelfraktur Typ Weber B. Unfallchirurg 106:359–366
27. Shelton ML (1994) Complications of fractures and dislocations of the ankle. In: Epss CH (ed) Compli-cations in orthopaedic surgery. 3rd edn. Lippin-cott, Philadelphia
28. SooHoo NF, Krenek L, Eagan MJ et al (2009) Com-plication rates following open reduction and in-ternal fixation of ankle fractures. J Bone Joint Surg [Am] 91:1042–1049
29. Tile M (1996) Fractures of the ankle. In: Schatzker J, Tile M (eds) The rationale of operative fracture ca-re. 2nd edn. Springer, Berlin Heidelberg New York
30. Weber BG (1966) Die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes. Huber, Bern Stuttgart
517Der Unfallchirurg 6 · 2012 |