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Vigilanzerfassung bei beatmeten Patienten

Dr. Armin Sommerer Oberfeldarzt Oberarzt Intensivmedizin Bundeswehrkrankenhaus Berlin Scharnhorststraße 13 10115 Berlin !Leitender Arzt: Flottenarzt M. Benker

Kongress für außerklinische Intensivpflege KAI - Brandenburg -

15./16.11.2013

Vigilanz

• Lat. Vigilantia Wachsamkeit, (unermüdliche) Fürsorge

!• Lat. Vigilare

wachen, wach sein, wachsam sein, wach bleiben

• Wortstamm: lat. Vis Kraft, Stärke, Mut, Einfluß

Kongress für außerklinische Intensivpflege KAI - Brandenburg - 15./16.11.2013 2

Vigilanz – Alertness / Arousal

!• Fähigkeit einer Person mit seiner

Umgebung zu interagieren !

• Ein Aspekt von Coma


Coma

• Einschränkung / Fehlen von Bewusstsein !

– Augen geschlossen / scheint zu schlafen – Kann nicht erweckt werden !

Keinerlei Anzeichen einer Bewusstheit von sich selbst und der Umgebung


Coma

• Medizinischer Notfall Neurologisch / Chirurgisch

!• Sofortiges Handeln

Lebensgefahr / bleibende neurologische Schäden abwenden

!• Ursachensuche + Störungsbeseitigung simultan


Vigilanzminderung Ursachen


ATLS – Advanced Trauma Life Support

Primary survey and resuscitation of vital functions are done

simultaneously using a team approach.

Quick Assessment

What is a quick, simple way to assess a patient in 10 seconds?

!•Ask the patient his or her name !

•Ask the patient what happened

Appropriate Response Confirms

A Patent airway

B Sufficient air reserve to permit speech

C Sufficient perfusion

D Clear sensorium

Primary Survey

Airway with c-spine protection

Breathing and ventilation

Circulation with hemorrhage control

Disability: Neurostatus

Exposure / Environmental control

Primary Survey

Disability

● Baseline neurologic evaluation

● Pupillary response!● Glasgow Coma Scale!● Lateralizing signs

Primary Survey

The priorities are the same for all patients.

Primary Survey

The priorities are the same for all patients.

Adjuncts to Primary Survey

!PRIMARY SURVEY

BGA

Blutzucker

Urinary!output

ECGHerzfrequenz, NIBD

Pulse!oximeter!and CO2

Fokussierte Neurologische Untersuchungbei verminderter Ansprechbarkeit

• Praxisbezogener Ansatz – Zeit ! – Wichtige Befunde nicht übersehen !

!• Physiologie des Bewusstseins

– Hilft bei der Formulierung von Differentialdiagnosen


Physiologie des Bewusstseins

• Bewusstsein – vielschichtig – 2 Hauptkomponenten

• Arousal (Wachheit / Vigilanz) • Awareness (Wahrnehmung / Reflektion)

!!

Um ein Bewusstsein auszubilden müssen Wachheit und Wahrnehmung vorhanden sein.


Lokalisation and Physiologie der verminderten Ansprechbarkeit


Bewusstsein - Consciousness

• Störungen – Wahrnehmung - multiple Areale der Hirnrinde

(cortical areas) !

– Wachheit – Formatio reticularis im Hirnstamm und Thalamus und corticale Projektionen (ARAS) !

– Einzeln / kombiniert – Verschiedene Schweregrade



Wahrnehmung - Awareness



Anesthesiology 2013; 119:7-9 8 George A. Mashour

Coma - cerebral metabolism


Brain Death


Anamnese / Vorgeschichte

• Familienangehörige, Pflegedienst, Notfalldienste !

• Zeitlicher Verlauf, erste Symptome, wann zuletzt normal, ähnliche Ereignisse zuvor ?

– Plötzlicher Beginn und fokales Defizit sprechen für ein vaskuläres Ereignis (Ischämie, Hämorrhagie)

!• Sorgfältige Medikamentenanamnese

– insbesondere Alkohol und Lifestyle-Drogen / - Medikamente

!• Ältere Patienten empfänglich für

Arzneimittelnebenwirkungen und - interaktionen


Neurologische Untersuchungbei verminderter Ansprechbarkeit

• Inspektion (ohne Stimulation) – Atemmuster Cluster-Breathing, Cheyne-Stokes-Atmung

– Lage, Haltung, Bewegungen Myoklonien, Streckkrämpfe

!• Pupillenuntersuchung, Blickstellung !

• Grad der Wachheit und Bewusstheit !

• (Hirnstamm)Reflexe corneal, oculocephal, oculovestibular


Neurologische Untersuchung

!• Grad der Wachheit (und Wahrnehmung) bestimmen / beobachten = motorische Reaktionen auf Kommandos

!– Wach – Schläfrig / Erweckbar – Ansprache / Berührung /

Schmerzreiz

– Nicht erweckbar


Grad der Wachheit / Wahrnehmung Coma Scale(s)

• Sicherstellung eines minimalen Untersuchungsumfanges !

• Grundlage für wiederholte Untersuchungen und der Kommunikation des Ergebnisses !

• GCS – am häufigsten zur Beurteilung einer Bewusstseinsstörung verwendet


Glasgow Coma Scale - GCS

• 1974, University of Glasgow !

• Neurochirurgische Intensivstation • Patienten mit SHT !

• Nicht für andere als traumatologische Ursachen von Bewusstseinseinschränkung entwickelt, aber getestet

Ischämischer Insult, Herzstillstand, Vergiftungen


Glasgow Coma / Outcome Scale


GCS in intubated patients


SMS - Simplified Motor Score

• Annahme: einzelne Abschnitte der GCS sind genauso funktionsfähig wie die ganze GCS

• Funktioniert für die Outcome-Vorhersage bei SHT • Nur wenig schlechter für die Vorhersage der

Notwendigkeit zur Intubation, der neurochirurgischen Intervention

• Bessere Interrater-Reliability als GCS, AVPU, ACDU !– Obeys commands – 2 – Localizes pain – 1 – Withdrawal to pain or less response - 0


Glasgow Coma Scale


Glasgow Coma Scale

• Kann – Monitoring der Comatiefe – Drohende Einklemmung erkennen – Indikation zur Intubation / Atemwegssicherung

stellen !

• Kann nicht – Hirnstammfunktion – Locked-in Syndrom – Cognition – Delir / Demenz


Hirnstammreflexe


Akute Veränderungen des Bewusstseins

Strukturelle intracranielle Erkrankung

!• Typisch: fokale oder

lateralisierende Symptome !!

• Fehlen schließt strukturellen Schaden nicht aus

Diffuse Cerebral Dysfunktion

!• Typisch: Fehlen von

fokalen oder lateralisierenden Symptomen !

• Anwesenheit eines fokalen Defizits schließt eine diffuse cerebrale Dysfunktion nicht aus


Allgemeine Untersuchung

• Hinweise auf toxische oder systemische Ätiologie !

– Meningismus – Äusserliche Verletzungen – Vitalparameter – Hautveränderungen – Atemgeruch


Zusätzliche Untersuchungen Krankenhauseinweisung !

!• Differentialdiagnose einengen, Diagnose stellen !

• Labor, EKG, Toxikologie, Endokrinologie, EEG, Lumbalpunktion, Bildgebung


Neuroimaging

• Cerebrales CT !

– Bei Neu-comatösen Patienten sofort

– Akut selten KM notwendig !

– Blutungen, Infarkte, Tumoren – diffuse oder multilokuläre

Schädigung – Hirnödem, Mittellinienverlagerung,

Hydrocephalus


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Neuroimaging - MRI

!–Bei normalem CCT –Sensitiver für bestimmte Fragestellungen !

–Magnetic Resonance Angiography (MRA) -> Basilararterienverschluss

!–Magnetic Resonance Venography (MRV) -> Sinusvenenthrombose


Zeitlich begrenzter Bewusstseinsverlust

!!

–Syncope –Epilepsie - (Krampf)Anfälle !–Coma – Definition > 1h


Synkope – Schock (C)


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Sepsis – oft verspätet erkannt

Häufig werden die ersten Symptome der schweren Sepsis nicht bemerkt oder nicht mit einer Sepsis in Zusammenhang gebracht. !Diese können sein: ➢ Verwirrtheit, Apathie ➢ Fieber, Schüttelfrost ➢ Atemnot, schnelle Atmung ➢ hoher Puls, niedriger Blutdruck ➢ schlechte Ausscheidung ➢ kalte Extremitäten, marmorierte Haut

Mentale Einschätzung!

• Delirium / Demenz / Psychiatrische Erkrankung – Ähnlich aussehen, unterschiedliche Behandlung !

• Systematische, strukturierte Untersuchung – Erfassen subtiler Veränderungen – Systematische Untersuchung

!• Orientierung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Handlungsfolge


Mentale Störungen in der NFA

• 25% aller Patienten > 70 y in (urban) ED ≈ 40% Delirium ≈ 60% cognitive Einschränkungen

!• Diagnose „Delirium“ häufig übersehen von Notärzten bei bis zu 75% aller Patienten > 65 y

!• 4% aller Patienten mit Vorstellung beim Psychiater haben eine

akute medizinische (nicht-psychiatrische) Ursache


Delirium

• Definition !„ Störung des Bewusstseins in Form einer einer Veränderung der Wahrnehmung und der Informationsverarbeitung, die nicht durch eine vorbestehende oder sich entwickelnde Demenz erklärt werden kann.“


Delirium!

• Entwickelt sich in kurzer Zeit (Stunden bis Tage) • Fluktuierender Verlauf, tageszeitliche Schwankungen !!

• Störungen der Aufmerksams- und Konzentrationsfähigkeit !

• Störungen des Schlaf-Wach-Zyklus !

• Verwirrtheit und Desorientierung


Delirium

• Direkte physiologische Folge !

– Allgemeinmedizinische Erkrankung – Überdosierung oder Entzug von Substanzen – Einnahme von Arzneimitteln – Applikation toxischer Substanzen !

– Kombination dieser Faktoren


Sidestream Dark-Field Images of Sublingual Microcirculation

in a Healthy Volunteer and a Patient with Septic Shock.

Vincent J-L, De Backer D. N Engl J Med 2013;369:1726-1734

Delirium vs. Dementia!•Schwer von einander abzugrenzen !

•Vor allem wenn – gleichzeitig vorhanden – Keine Vorinformationen

verfügbar – Eingeschränkte Kommunikation

Beatmungsituation


Überprüfung von Aufmerksamkeit und Gedächtnis

• Orientiertheit zu Person, Ort und Zeit – Dem/Del

• 3 Objekte wiederholen – Dem/Del

• Aufmerksamkeit und Rechnen – Dem/Del

– 7er - Reihe – „Welt“ vorwärtsund rückwärts buchstabieren – „Monate des Jahres“ vorwärts und rückwärts aufsagen !

• 3 Objekte nach 3-5 min wiederholen – Dem


Confusion Assessment Method – CAM!•CAM – ICU

!– Dauert nur 2-3 min – Validiert für beatmete und nicht-beatmete Patienten – Sensivität 93-100%, Spezifität of 98-100% !

– Für die Notfallaufnahme nicht validiert



CAM-ICU Richmond Agitation and Sedation Scale


CAM-ICU


CAM-ICU


CAM-ICU


CAM-ICU



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Vigilant ? – Confused ? - Fragen ? !

[email protected]

Kongress für außerklinische Intensivpflege KAI - Brandenburg - 15./16.11.2013

Orientation• Person‘s knowledge of

– wo he or she is – The time – His or her current

location


15./16.11.201360

Attention

• Person‘s ability to focus on a given task such as – Naming the months

forward and backward – Spelling „world“

forward and backward – Doing calculations – Performing backward is

reflection of executive function


15./16.11.201361

Memory

• Newly formed memories (eg new phone numbers)

• Old memories (eg patient‘s birth day) !

• In order to remember patient must be able to – Sustain attention – Store information – Retrieve the information


15./16.11.201362

Executive function

• Ability to – Judge a situation – Shift parameters – Plan and appropriately

take action !

– Performing backward is reflection of executive function


15./16.11.201363

Demenz

• Definition – Entwicklung multipler kognitiver Defizite

einschließlich einer Störung des Gedächtnisses sowie zusätzlich mindestens einer Aphasie oder Apraxie oder eine Störung der Handlungsfähigkeit !

– Ausprägung: muss mindestens das Leben dieser Person in ihrer Umgebung und das Zusammenleben beeinträchtigen !

– Vorher muss ein höheres Niveau bestanden haben


Neuroimaging - NMR


Folgezustände nach schwerer Hirnschädigung

• Coma, Vegetative State VS (PVS), Minimally Conscious State MCS, Locked-in Syndrom !

• Schwierige Beurteilung der cognitiven Funktion !

– Willkürliche / „bewusste“ Handlungen können sehr dezent, unbeständig und leicht erschöpfbar sein !

– Bewusstsein ist kein Alles-oder-Nichts-Phänomen hängt von Reaktionen und Interferenzen auf externe Reize zum Zeitpunkt der

Untersuchung ab


Vegetativer Status• Wach,

– aber sich selbst und seiner Umgebung nicht bewusst !

• Fehlen jeglicher Zeichen – Bewusster Wahrnehmung – Willkürlichen Handelns !

• Sustained visual pursuit (tracking), consistent and reproducible visual fixation, response to threatening gestures

– Question diagnosis of vegetative state – In some patients who remain in vegetative state for years


Vegetative State


Minimally Conscious State – MCSminimaler Bewusstseinszustand

• Hinweise, dass sie sich selbst und ihrer Umgebung bewusst sind – Begrenzt aber deutlich – Anhaltend – Reproduzierbar

• Mindestens eine der folgenden Verhaltensweisen – Befolgen einfacher Anordnungen – Gesten im Sinne von Ja/Nein-Antworten – (Verständliche) Sprache – Zweckgerichtetes Handeln ( > Reflexe)



Verminderte AnsprechbarkeitComa-ähnliche Zustände

Locked-in Syndrom

• Läsion der vertebralen Pons – Störung der motorischen Bahnen mit

Aussparung des ARAS

!• Erhaltenes Bewusstsein

– Blinzeln – Vertikale Augenbewegungen – Sehen, Hören, Fühlen (Schmerzempfinden) – Kommunikation über Augen- und

Lidbewegungen

!• Basilararterienverschluss, Ponsblutungen


Primary Survey

Airway

Establish patent airway

Signs and symptoms of airway compromise

• Noisy breathing (snoring / stridor) • Dyspnea • Agitation • Tachypnea • Abnormal breathing pattern !

• Low oxygen saturation (late sign) !

Primary Survey

Breathing and Ventilation

Assess and ensure adequate oxygenation and ventilation

!● Chest movement ● Air entry ● Respiratory rate ● Oxygen saturation

Primary Survey

Circulation

Assess for organ perfusion

!● Skin color and temperature!● Pulse rate and character

!● Restore volume!● Reassess patient

Circulatory Management

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Vigilant ? – Confused ? - Fragen ? !

[email protected]

Kongress für außerklinische Intensivpflege KAI - Brandenburg - 15./16.11.2013