Behandlung des n. accessorius2

Einleitung

Die Behandlung von Schleudertraumapatienten stellt f�r jedenTherapeuten eine besondere Herausforderung dar. Die Wechsel-wirkung kraniozervikaler und kraniomandibul�rer Dysfunktionenist hinreichend bekannt und in der Literatur umfangreich erkl�rt[20, 38– 41]. Leider wird sie im t�glichen Umgang mit den Patien-ten zu wenig beachtet –, insbesondere wenn eine laterale kranio-mandibul�re Dysfunktion besteht und noch keine Beschwerden inder kraniomandibul�ren und zervikalen Region auftreten. Im Fol-genden wird dies an einem Fallbeispiel illustriert.

Anamnese

Der 34-j�hrige Herr J. M., von Beruf Physiotherapeut, hatte imApril 2000 ein Schleudertrauma (Whiplash-associated disorders,WAD) erlitten. Im Anschluss entwickelten sich Dauerschmerzen

im tiefen unteren Nackenbereich rechts mit Bewegungsein-schr�nkungen des Kopfes nach rechts, Kopfschmerzen, Ohren-schmerzen rechts, Schulterschmerzen rechts sowie Schmerzenim linken Nackenbereich.

Durch das Schmerzgeschehen waren seine Lebensqualit�t sowieberufliche Leistungsf�higkeit stark eingeschr�nkt; und auch um-fangreiche physio- und manualtherapeutische Behandlungeninsbesondere am kraniozervikalen �bergang brachten keinenandauernden Erfolg.

Im Jahr 2002 traten zus�tzlich Schmerzen in der kraniomandibu-l�ren Region, muskul�re Verspannungen in der Kaumuskulatur,Schmerzen am gesunden 1. Backenzahn des rechten Oberkiefersund eine stark eingeschr�nkte Mund�ffnung auf, die seine orofa-zialen Funktionen wie Sprechen, Essen und Kauen sehr ein-schr�nkten. Außerdem hatte die Temperaturempfindlichkeit derZ�hne zugenommen.

Multidisziplin�re Zusammenarbeitbei einem Patienten mit Schleudertrauma

Teil 2: Beispielhafte Behandlung des N. accessoriusH. J. M. von Piekartz

B. Losert-Bruggner

Multidisciplinary Cooperation in the Case of a Patientwith Whiplash-associated Disorders

KorrespondenzadresseHarry J. M. von Piekartz, PhD, MSc, PT, MT · Stobbenkamp 10 · NL-7631 CP Ootmarsum ·

E-mail: [email protected]

BibliografieManuelle Therapie 2006; 10: 13–21 � Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

DOI 10.1055/s-2006-926533ISSN 1433-2671

Zusammenfassung

Obwohl die Zusammenh�nge zwischen kraniozervikaler undkraniomandibul�rer Dysfunktionen hinreichend bekannt sind,werden sie bei der Diagnostik und Therapie von Schleudertrau-mapatienten zu wenig ber�cksichtigt. Wegen der Komplexit�tdes Problems und der multifaktoriellen und strukturellen Ein-fl�sse ist beim Umgang mit den Betroffenen eine multlidiszipli-n�re Zusammenarbeit essenziell.

Schl�sselw�rterSchleudertrauma · kraniozervikale/karniomandibul�re Dysfunk-tionen · multidisziplin�re Zusammenarbeit

Abstract

Although the interaction between craniocervical and cranioman-dibular dysfunctions are well-known, they are not sufficiently ta-ken into consideration in diagnosis and treatment of patients withwhiplash-associated syndrome. Because of the problem’s com-plexity and the multifactorial and structural influences, a multi-disciplinary cooperation is essential in the management of thosepatients.

Key wordsWhiplash-associated disorders · craniocervical/craniomandibu-lar dysfunctions · multidisciplinary cooperation

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FragenbogenDer kranheitsspezifische Index Facial Disability Index nach vanSwearing und Bach [52] beurteilt die beiden Kategorien physischeFunktion (PF) und soziale Funktion/Wohlbefinden (SF; Tab.1). DiePatientendaten spiegelten eine moderate bis starke Einschr�n-kung der Lebensqualit�t wider (Score PF 55 und SF 50).

Manualtherapeutischer Befund

Inspektion– Kopf in Rechtsseitenneigung;– Schulterhochstand rechts mit Protraktion.

Tab. 1 Facial Disability Index (nach [52];physische Funktion [Gesamtpunktzahl (Fra-gen 1–) – N]/N � 100/4; soziale Funktion/Wohlbefinden [Gesamtpunktzahl (Fragen6 – 10) – N]/N � 100/5; N = Anzahl der be-antworteten Fragen)

Bitte suchen Sie die am besten geeignete Antwort auf die folgenden Fragen, die sich auf Probleme imZusammenhang mit der Funktion Ihrer Gesichtsmuskulatur beziehen! Denken Sie bei jeder Frage an dieFunktion im vergangenen Monat!

Physische Funktion

1. Wie groß waren Ihre Schwierigkeiten, Essen im Mund zu behalten, im Mund zu bewegen oder in der Backe zubehalten?

Normalerweise Ich habe normalerweise nicht gegessen wegen

5 keine Schwierigkeiten4 geringe Schwierigkeiten3 einige Schwierigkeiten2 große Schwierigkeiten

1 Gesundheit0 anderen Gr�nden

2. Wie groß waren Ihre Schwierigkeiten, aus einer Tasse zu trinken?

Normalerweise Ich habe normalerweise nicht getrunken wegen



3. Wie groß waren Ihre Schwierigkeiten, beim Sprechen bestimmte Laute zu formen?

Normalerweise Ich habe normalerweise nicht gesprochen wegen



4. Wie groß waren Ihre Schwierigkeiten damit, dass Ihr Auge extrem tr�nte oder trocken war?

Normalerweise Mein Auge tr�nte normalerweise nicht wegen



5. Wie groß waren Ihre Schwierigkeiten beim Z�hneputzen oder beim Mundaussp�len?

Normalerweise Ich hatte keine Schwierigkeiten wegen



Soziale Funktion/Wohlbefinden

6. Welchen Teil der Zeit haben Sie sich ruhig und zufrieden gef�hlt?

1 die ganze Zeit3 einen guten Teil der Zeit5 einen kleinen Teil der Zeit

2 die meiste Zeit4 einige Zeit6 gar nicht

7. Welchen Teil der Zeit haben Sie sich von den Leuten um Sie herum isoliert?



8. Welchen Teil der Zeit waren Sie gegen�ber den Menschen um Sie herum reizbar?



9. Wie oft sind Sie fr�h oder mehrmals w�hrend der Nacht aufgewacht?

1 jede Nacht3 einen guten Teil der N�chte5 ein paar N�chte

2 die meisten N�chte4 einige N�chte6 gar nicht

10. Wie oft hat Sie Ihre Gesichtsfunktion davon abgehalten, zum Essen auszugehen oder an famili�ren odersozialen Ereignissen teilzunehmen?



von Piekartz H , Losert-Bruggner B. Mulidisziplin�re Zusammenarbeit bei … Manuelle Therapie 2006; 10: 13 – 21

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Aktive Untersuchung– HWS:

– Flexion 308(dominierend in der mittleren und unteren HWS);– Extension 458;– Rechtsrotation 608;– Linksrotation 858;– Lateralflexion rechts 208, links 308;– Lateralflexion nach links reproduziert den Schmerz.

– Eingeschr�nkte und bei leichtem �berdruck schmerzhafteMandibulabewegungen (siehe auch Zahnmedizinischer Befund).

Segmentale Untersuchung HWS (Passive physiologicalintervertebral movement, PPIVM)– C0/C1: in 108 Extension und Rechtslateralflexion eingeschr�nkt;– C0/C2: Einschr�nkung der Rechts- (158) und Linksrotation 358;– Eingeschr�nkte Zusatzbewegungen der Mandibula in longitu-

dinaler und transversaler Richtung im Vergleich zur anderenSeite. Beide Bewegungen reproduzieren Schmerzen in derkraniomandibul�ren Region und der rechten Schulter.

Palpation– N. accessorius: Reproduziert tiefen brennenden Schulter- und

Nackenschmerz [40];– M. masseter und M. pterigoideus medialis rechts sind hyperton.

TriggerpunkteDie Triggerpunkte im M. masseter reproduzieren temporale Kopf-schmerzen mit schwacher Ausstrahlung in die rechte Schulter.

Neurodynamischer TestDer neurodynamische Test des N. accessorius war auff�llig. EineRetraktion der Schulter in Seitenlage mit leichter Depression undhoch zervikaler Flexion und Lateralflexion nach links repro-duziert die brennenden Schulterschmerzen und die linksseitigenGesichtsschmerzen im kraniomandibul�ren Bereich.

Zahnmedizinischer Befund

Inspektion– Schwellung des rechten Wangenbereichs;– Tiefbiss, Verschleiß der Ober- und Unterkieferfrontz�hne,

Schlifffacetten (Abb.1);– Lage des Unterkiefers zu weit posterior und lateral;– Engstand der Unterkieferfrontz�hne;– Abweichung der Ober- und Unterkiefermitten.

Aktive Untersuchung– Seitenabweichung beim �ffnen nach rechts;– Deutliche Einschr�nkung der Mund�ffnung (21 mm) und Pro-

trusion (3 mm; Abb. 2);– Knack- und Reibeger�usche in beiden Kiefergelenken;– Erm�dungserscheinungen in der Kaumuskulatur w�hrend

wiederholten Mund�ffnungen, verbunden mit deutlich ver-ringerter Beißkraft;

– Bradykinesie und Dyskinesie der �ffnungs- und Schließbewe-gung, verminderte Auftreffgeschwindigkeit bei Zahnreihen-schluss.

Palpation– Ausgepr�gte Palpationsempfindlichkeit der Kau-, Kopf- und

Halsmuskulatur, deutlich erh�hte EMG-Werte einiger dieserMuskelgruppen;

– Verdacht auf anteriore Diskusverlagerung mit periartikul�rerKapsulitis im rechten und etwas geringer im linken Kranio-mandibulargelenk.

Weitere TestsDer H�ftabduktionstest nach Patrick-Kubis [32] war mit einerWinkeldifferenz von rechts 458 im Vergleich zu links 258 zwi-schen Femurschaft und horizontaler Ebene deutlich einge-schr�nkt.

Marx [36] hat besonders auf die Zusammenh�nge zwischen derArthropathie der kraniomandibul�ren Region und der H�ft-abduktion hingewiesen. Diese wird mit dem allen Manualther-apeuten bekannten H�ftabduktionstest nach Patrick-Kubis un-tersucht.

Exkurs: H�ftabduktionstest nach Patrick-KubisBesteht beim Patienten der Verdacht auf eine kraniomandibul�reDysfunktion, wird er gebeten, in H�he der 2. Pr�molaren und1. Molaren auf 1 – 4 Streifen Schreibmaschinenpapier zu beißenoder seine Aufbissschiene zu tragen, um die okklusale Afferenzzu beeinflussen. Verkleinert sich dadurch die H�ftabduktion ummindestens 158 (kleinerer Winkel zwischen Femurschaft und ho-rizontaler Ebene), besteht aufgrund einer m�glichen Beeinflus-sung der motorischen Planung im sensomotorischen Kortexm�glicherweise ein Zusammenhang mit der Wirbels�ule, H�fteund/oder dem Becken [13].

Abb. 2 Einge-schr�nkte Mund�ff-nung vor Therapie-beginn.

Abb. 1 Schlifffacet-ten, Zahnabsplitte-rungen, Engstandder Unterkieferfront-z�hne. Deutliche Zei-chen f�r kranioman-dibul�re Dysfunktio-nen. Besonders derEngstand der Unter-kieferfrontz�hne istein deutlicher Hin-weis f�r die Retralla-ge des Unterkiefers.


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Therapieverlauf

Der Patient wurde manualtherapeutisch vorbehandelt. Die Be-handlung in 2 Sitzungen bestand haupts�chlich in der Beeinflus-sung der kraniozervikalen und mandibul�ren Dysfunktionen.

Zus�tzlich erfolgte die Entspannung der Kaumuskulatur mittelsnieder frequenter TENS-Therapie und im Anschluss eine ersteorientierende neuromuskul�r ausgerichtete Bissnahme. Nachmanueller und zus�tzlicher TENS-Therapie der Kaumuskulaturzeigte der H�ftabduktionstest nach Patrick-Kubis bei Bissnahmeim Mund zwischen Femurschaft und horizontaler Ebene rechts158 und links 208.

Anschließend wurde der Patient weiter manualtherapeutischbehandelt. 4 Wochen nach der Erstbefundaufnahme, nach ma-nueller Therapie und Heim�bungen und vor dem Anfertigen ei-ner Aufbissschiene waren die kraniozervikalen und die mandi-bul�ren Dysfunktionen deutlich reduziert. Die Mund�ffnungwar nicht mehr eingeschr�nkt (Abb. 3).

Die elektromyographische Messung der Kau-, Kopf- und Halsmus-kulatur ergab einen verminderten Muskeltonus (Abb. 4a u. b).

Auch wenn das multikausale Beschwerdebild bisher nur stellen-weise Erleichterung zeigte, hatte Herr J. M. wieder Hoffnung.

Wegen der vorliegenden Wechselwirkung zwischen kraniozervi-kalen und kraniomandibul�ren Dysfunktionen wurde zus�tzlicheine Aufbissschienen-Therapie in die Wege geleitet. Zur Ermitt-lung der neuromuskul�r ausgerichteten Kieferposition wurdedie Kaumuskulatur mithilfe von niedrig frequenter TENS-Thera-pie 50 Minuten entspannt und danach die Bissnahme durch-

gef�hrt (Abb. 5a u. b). Die Eingliederung der Aufbissschiene er-folgte 6 Wochen nach der Erstbefunderhebung (Abb. 5c).

10 Wochen nach Therapiebeginn und 4 Wochen nach kombinier-ter manueller und Aufbissschienen-Therapie stellte sich eine Er-leichterung des Schmerzgeschehens ein. Bei den Nacken-, Ge-sichts- und Schulterbeschwerden wechselten sich Besserungund Verschlechterung ab. Die Kopfbewegung nach rechts warweniger eingeschr�nkt, und Kopfschmerzen stellten sich selte-ner ein. Die Spannungen im Kiefer und die Beschwerden im rech-ten kraniomandibul�ren Bereich hatten sich deutlich gebessert.Nur das Brennen im rechten Ohr konnte noch nicht positiv be-einflusst werden.

Aufgrund der Komplexit�t des Geschehens der kraniomandibu-l�ren Dysfunktion in Verbindung mit einem Schleudertraumawar nicht zu erwarten, dass sich die „endg�ltige neuromuskul�reKieferposition“ innerhalb kurzer Zeit einstellte. Die Dysfunktio-nen im kraniomandibul�ren und kraniozervikalen Bereich warenf�r eine erfolgreiche einmalige Therapie mit neuromuskul�r aus-gerichteter Schienenanpassung zu stark.

Abb. 3 Mund�ffnung nach 4 Wochen Therapie (49,5 mm).

Abb. 4 a Elektromyogramm der Mm. masseter links und rechts(LMM, RMM), der anterioren Mm. temporales links und rechts (LTA,RTA), des M. sternocleidomastoideus links und rechts (LSM, RSM) unddes linken und rechten M. trapezius (LTR, RTR) vor Behandlungsbeginn.Hochspannung besonders des linken M. sternocleidomastoideus unddes rechten Schultermuskels. b EMG der gleichen Muskelgruppen wiein a, aber nach 4 Wochen Manueller Therapie und Heim�bungen. Deut-liche Beruhigung des linken M. sternocleidomasoideus (LSM) und rech-ten M. trapezius (RTR).


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Am 11.10.2002 wurde eine neue neuromuskul�r ausgerichteteBisszuordnung ermittelt, diesmal direkt nach der Mobilisationdes HWS-Bereichs und Therapie der Kopfgelenke. Am gleichenTag fand die Eingliederung der reokkludierten Schiene statt. Beider letzten Schienenkontrolle am 09.12.2003 hatte sich das Be-schwerdebild deutlich gebessert (Abb. 6a–c).

Die Beschwerden im Nacken und den Schultern sowie die Kopf-schmerzen traten nur noch selten auf, die Kopfbeweglichkeitwar eindeutig verbessert, das rechte Ohr und rechte Kiefergelenkschmerzten nicht mehr, und die Mund�ffnung war nicht mehreingeschr�nkt (Abb. 7a u. b)

Der Patient trug die Schiene bis vor einem halben Jahr (außerzum Essen) st�ndig, danach immer nachts und tags�ber nurnoch einige Stunden. Trat das Beschwerdebild in abgemilderter

Form auf, trug er sie h�ufiger, und die Symptome verschwandenwieder. Da Herr J.M. dieses Geschehen zwischenzeitlich rechtgut einsch�tzen kann, beunruhigt es ihn nicht weiter.

Abb. 6 a Aufzeichnung der Grenzbewegungen des Unterkiefers (ma-ximale �ffnung, Protrusion und Seitenbewegungen) vor Therapie-beginn. Links: Seitenansicht; Mitte: Frontalansicht; rechts: Geschwin-digkeit der Bewegungen. Deutliche Einschr�nkung der Mund�ffnung(23,7 mm) und der Protrusion (3,9 mm). b Grenzbewegungen nach4 Wochen Manueller Therapie und Heimtherapie. Keine Einschr�nkungder Mund�ffnung (49,5 mm) und der Protrusion mehr (10,1 mm). Inder Mitte der �ffnungs- und Schließbewegung tritt ein Knacken auf.c Die mithilfe mandibul�rer Kinesiographie aufgezeichneten Grenz-bewegungen des Unterkiefers nach 1,5 Jahren Therapie zeigen, dassdie Mund�ffnung mit 50,6 mm sehr gut ist.

Abb. 5 a Habituelle Kieferposition. Die Striche stehen �bereinander.b Neuromuskul�r ausgerichtete Kieferposition. Gesteuert durch dieentspannte Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur nach TENS will der Unter-kiefer weiter nach vorne. In dieser Position wurde die Aufbissschieneangefertigt. c Fast fertig eingeschliffene Schiene.


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Manualtherapeutisches Therapiemanagement w�hrend derneuromuskul�r ausgerichteten zahnmedizinischenIntervention

BehandlungsinhalteDie manualtherapeutische Behandlung mittels Mobilisation undManipulation zielte auf eine Beseitigung der kraniozervikalenDysfunktionen C0–C3 ab. Interessant ist, dass der Patient besser

auf Mobilisation als auf eine High velocity thrust manipulation(HVC-)Technik reagierte, was bei langwierigen multistrukturel-len Beschwerden h�ufig der Fall ist.

Als Mobilisation kamen passive intervertebrale Zusatzbewegungennach Maitland [35] f�r C1–C2 zur Anwendung. Diese sind bekanntf�r ihren starken Einfluss auf das neuromuskeloskelettale System,sowohl lokal als auch in anderen Regionen. Sie waren in maxi-maler aktiver endgradiger Mund�ffnung am effektivsten (Abb. 8;[38– 41]). Daraufhin linderten sich die Beschwerden und auch dieErgebnisse des Oberfl�chen-EMG waren deutlich ausgeglichener.

Zur Verbesserung der physiologischen Bewegungen wurden diekraniomandibul�re Region mit passiven Mobilisationstechnikenund die Triggerpunkte mit manuellen, lokalen Vibrationen undStretchtechniken behandelt [38 –41].

Die schmerzfreie Behandlung des N. accessorius erfolgte mittelsneuraler Mobilisation [40]. Als Zielorgane des Nervs wurden derM. sternocleidomastoideus und der M. trapezius pars descen-dens fazilitiert (Abb. 9).

Zur Aufrechterhaltung der Verbesserungen erhielt der Patientein Heimprogramm mit Autostretchtechniken des M. masseterund des M. pterygoideus medialis (Abb.10; [38]), physiologi-schen Stretch- und Koordinations�bungen der Mund�ffnung,Automobilisation des N. accessorius und Haltungskorrektur. Umdie �bungen leichter in den Alltag zu integrieren, waren sie ohneHilfsmittel durchf�hrbar und recht kurz (6-mal t�glich jeweils 6Wiederholungen jeder �bung).

TherapiefrequenzInsgesamt wurde der Patient w�hrend der 2-j�hrigen zahnmedizi-nischen Behandlung 16-mal manualtherapeutisch behandelt. DieBehandlungsintervalle richteten sich nach seinem Zustand und la-gen zwischen 1-mal pro Woche und 1-mal alle 2–3 Monate.

Abb. 8 Unilaterale posterior-anteriore Mobilisation auf die rechteLamina von C2; dabei wird die Mandibula mit Ring- und Kleinfinger ineiner leicht entspannten Depression gehalten.

Abb. 7 a Eingeschr�nkte Rechtsrotation beim Zubeißen ohne Auf-bissschiene. b Deutlich weitere Rechtsrotation beim leichten Zubeißenauf die Schiene.


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Verlauf

– Nach ca. 8 Monaten interdisziplin�rer zahnmedizinischer undmanualtherapeutischer Zusammenarbeit verringerten sichdie Krankheitszeichen und -symptome langsam, sodass diemanualtherapeutische Behandlung reduziert werden konnte.

– Nach ca.15 Monaten zeigten sich beim Wiederbefund folgendeBeobachtungen:– Die physiologischen Bewegungen der kraniozervikalen Re-

gion waren durchschnittlich verbessert, nur die Rotation(708) sowie die Rotation PPIVM von C0–C2 (258) warennoch leicht eingeschr�nkt. Dies deutet auf eine leichtehoch zervikale C0–C2-Dysfunktion hin [35].

– Die Mandibulabewegungen Depression und Protraktion hat-ten sich verbessert (52 mm und 4 mm ohne Schmerzen).

– Tender- und Triggerpoints der Kaumuskulatur waren un-auff�llig.

– Der neurodynamischer Test des rechten und linken N. ac-cessorius zeigte das gleiche Ergebnis.

– Der Facial Index Index [52] ergab im 2. Jahr der Behandlungeine deutliche verbesserte Tendenz (PF 75, SF 82).

Diskussion

Aus der Literatur ist bekannt, dass die kraniozervikale und kra-niomandibul�re Region sowohl funktionell als auch (neuro-) re-flektorisch stark zusammenh�ngen [6, 8 – 12, 38 –41]. Besteht�ber l�ngere Zeit ein nozizeptiver Input (im vorliegenden Fallaus dem Nacken), k�nnen sich eine sekund�re Hyperalgesie undOutputreaktionen entwickeln. Letztere rufen h�ufig neurovege-tative St�rungen wie Schwindel, Tinnitus, vasomotorische Kopf-schmerzen und/oder motorische Dysfunktionen wie Hyper-/Hypotonien in der Nacken- und Kaumuskulatur hervor [5]. Ausdiesem Grund verlaufen Dysfunktionen im Bereich der kranio-mandibul�ren Region zun�chst stumm, d. h. sie verursachenzwar keine wahrnehmbaren Beschwerden, haben aber indirektEinfluss auf andere neuromuskuloskelettale Strukturen und so-mit auf die Symptome des Patienten [35, 38 – 41].

De Wijer et al. [3] stellten fest, dass bei Patienten mit langwieri-gen Nackenbeschwerden (l�nger als 3 Monate) h�ufig eine kra-niomandibul�re Komponente f�r die auftretenden Symptomemitverantwortlich ist. In der zahnmedizinischen und manual-therapeutischen Praxis wird regelm�ßig konstatiert, dass einekraniomandibul�re Dysfunktion oft erst Monate bis Jahre nacheinem Schleudertrauma auftritt. Dies ist vor allem der Fall,wenn sie sich nicht prim�r �ber das Trauma, sondern sekund�r�ber eine durch das Unfallgeschehen erworbene kraniozervikaleDysfunktion entwickelt hat. Nicht umsonst enth�lt bei der Be-handlung von Schleudertraumapatienten der Anamnesebogendie Standardfrage nach vorhergegangenen Unf�llen.

Werden im Rahmen der manualtherapeutischen Behandlung diekraniomandibul�ren Dysfunktionen �bersehen, k�nnen im Be-schwerdebild h�ufig unerkl�rliche Rezidive auftreten.

Schlussfolgerung

Trotz des Wissens um die Zusammenh�nge zwischen kraniozer-vikaler und kraniomandibul�rer Dysfunktionen und ihrer h�ufi-gen Beschreibung in der Literatur werden diese bei der Diagnos-tik und Therapie von Schleudertraumapatienten zu wenigber�cksichtigt.

Abb. 10 Autostretching des rechten M. pterygoideus medialis. Derrechte Daumen appliziert einen schwachen Stretch auf den anteriorenTeil des Muskels. Zur Entspannung der Weichteile der Mandibularegionwird die Mandibula leicht in einer gleichseitigen Laterotrusion gehalten.

Abb. 9 Neurale Mobilisationstechnik des N. accessorius. Schulter undKopf werden asimultan passiv bewegt. Die Technik hat das Ziel, dienormale Bewegung des Nervs zu fazilitieren.


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Wegen der Komplexit�t des Problems und der multifaktoriellenund strukturellen Einfl�sse ist wie im vorliegenden Behand-lungsbeispiel eine interdisziplin�re Zusammenarbeit zwischeneinem auf neuromuskul�re Zusammenh�nge spezialisiertenZahnmediziner und einem spezialisierten Physio- und/oder Ma-nualtherapeuten essenziell.

Dieser Therapieerfolg unterst�tzt Storms [51] Schlussfolgerungin seiner Effektivit�tsstudie, dass die interdisziplin�re Zusam-menarbeit zwischen einem Zahnmediziner und einem Manual-therapeuten bei Patienten mit kraniomandibul�rer Dysfunktionbessere Ergebnisse zeigt als die Behandlung durch eine einzelneDisziplin.

Multidisziplin�re Zusammenarbeit und Teilen von Erfahrungund Kenntnisse aus Zahnmedizin, Rehabilitation und ManuellerTherapie sind bei der Betreuung von Patienten mit langwierigenProblemen im Hals-, Nacken- und Gesichtsbereich unabdingbar.

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