58. Basler Decubitus- und Wundseminar · 2016-02-04 · Meehan, M. National pressure ulcer...

58. Basler Decubitus- und Wundseminar Frau Dr. I.A. Frei, PhD, RN Klinische Pflegewissenschaften

Prof. Dr. med. Peter Itin Dermatologie

Prof. Reto W. Kressig Geriatrie

Prof. Dr. med. Dirk J. Schaefer Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie

Basler Decubitusseminar Historie

Fortführung einer Tradition gegründet 1978 > 12.000 57 Seminare TeilnehmerInnen

Dekubituspathogenese und Therapie

Basler Decubitusseminar Historie

Konzept nach Prof. Walter Seiler, Geriatrie bis 2006 Prof. Nicolas Lüscher Plastische Chirurgie bis 1999

58. Basler Decubitus- und Wundseminar

Decubituspathogenese und Klassifikation

Decubitus Pathogenese

ist ein Symptom dem sehr unterschiedliche Ursachen und Krankheiten zugrunde liegen

der Erfolg einer Behandlung beruht wesentlich auf der

Erkennung und Behebung der Ursachen, der Grundkrankheit und der Beseitigung von Risikofaktoren

Interdisziplinäres Vorgehen ist entscheidend wichtig

Decubitus Epidemiologie

ca. 9% aller hospitalisierten Patienten entwickeln Druckulcus Decubitus sind assoziiert mit anderen medizinischen

Problemen: • kardiovaskulären Krankheiten (41%) • akuten neurologischen Erkrankungen (27%) und • orthopädischen Verletzungen (15%).

Alter ist ein wichtiger Faktor • Im „National Pressure Ulcer Prevalence Survey“ von 1994

waren 62% der Patienten mit Decubitus älter als 70 Jahre Meehan, M. National pressure ulcer prevalence survey (NPUPS). Adv. Wound Care 7:27, 1994. Stall, S., Serer, A., and Donovan, W., et al. The perioperative management of the patient with pressure sores. Ann. Plast. Surg. 11:347, 1983.

Decubitus Epidemiologie

In Pflegeheimen Inzidenzen bis zu 50% in der Akutsituation: akutes Krankheitsgeschehen lenkt von

Entwicklung von Druckulcera ab (zu) spätes Entdecken des sich entwickelnden Druckulcus

Abnahme der Inzidenz bei Rückenmarksverletzten seit Einführung von Rehabilitationszentren und Wissen um das Problem

Nach II. Weltkrieg Inzidenz in amerikanischen VA Krankenhäusern bei bis zu 85%

Heute: Stall et al.: Inzidenz bei Paraplegikern bei ca. 20%, bei Tetraplegikern bei ca. 26%

Decubitus Risikogruppen

Betagte Gelähmte

Decubitus Ätiologie

Multifaktoriell, innere und äussere Faktoren

Extrinsische Faktoren Druckbelastung

Scherkräfte

Reibung

Hautschädigung

Medikamente

Intrinsische Faktoren Skelettdeformitäten

Immobilität

Fehlende Sensibiltät

Malnutrition

Durchblutungsstörung

Infektion

Schwere Allgemeinerkrankung

Decubitus Ätiologie

Scherkräfte Druck x Zeit Reibung

Dekubitus Druck

+ Immobilität

Primäre Ursache - DRUCK

Druck Ischämie - Blutleere

32 mm Hg bei Jungen > 25 mm Hg bei Betagten

Druck +

Arteriolenkompression

O2-Abfall

Gewebeanoxie

Ischämische Nekrose

Verweildauer > 2 Stunden +

Seiler 1979

Druck - Lagerung

Test auf Glasplatte

90 ° Seitenlagerung Ischämie Malleolus, Trochanter

Decubitus Pathogenese: Visualisierung

Druck - Lagerung

90 ° Seitenlagerung Ischämie über Trochanter

Druck bei Lagerung

Rückenlagerung: Ischämie sacral, Fersen

Sitzposition auf Glasplatte Sitzbeinischämie

Druck - Lagerung

Meehan, M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv. Wound Care 7:27, 1994.

Abb. Aus Grabb & Smith´s Plastic Surgery, 5th Ed., 1997, Lippincott- Raven, p. 1084

Kegelförmiges Verletzungsmuster bei Druckschädigung

Höchster Druck und größter Schaden in der Tiefe, nahe am Knochen

Die oberflächliche Wunde ist nur die „Spitze des Eisbergs“ Daniel, R. K., Wheatley, D. C., and Priest, D. L. Pressure sores and paraplegia: An experimental model. Ann. Plast. Surg. 15:15, 1985.

Decubitus Diagnose und Klassifikation nach Seiler

Infiltrationstiefe Grad 1 Rötung Grad 2 Rötung, Blasenbildung, Dermaler Defekt Grad 3 Hautdefekt bis zum Periost, Infiltration von Subcutis, Muskel,

Sehne, Ligamente Grad 4 mit Osteomyelitis

Wundkondition Stadium A saubere Wunde, Granulationsgewebe, keine Nekrose Stadium B nekrotische Wunde, keine Infiltration der Umgebung Stadium C wie B aber Infiltration perifokal, Sepsis

04.02.2016

Diagnose und Klassifikation nach Seiler Klinik

Stadium C Stadium A Stadium B

Wundklassifikation nach Seiler:

Diagnose und Klassifikation Einteilungen neu (EPUAP / APUAP)

nach EPUAP / APUAP

Einteilungen neu (EPUAP / APUAP)

Grad/Kategorie 1 Nicht wegdrückbare (fixierte), umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Grad/Kategorie 2 Läsion der Haut mit Schädigung von Epidermis, Dermis oder beiden Hautschichten, nicht bis in die Subcutis reichend. Kann sich als Hautabschürfung oder Blase manifestieren. Grad/Kategorie 3 Läsion aller Hautschichten bis in die Subcutis reichend, jedoch ohne Muskel, Sehnen oder Knochenbeteiligung. Grad/Kategorie 4 Läsion tiefer als Subcutis mit möglicher Beteiligung von Muskulatur und Sehnen, Fascien, Periost und Knochen. Mögliche Mitbeteiligung von anderen Organen. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht eine Osteomyelitis oder Ostitis verursachen.

Einteilungen neu (EPUAP / APUAP)

Uneinstufbar / nicht klassifizierbar: vollständiger Haut und Gewebeverlust - unbekannte Tiefe Ein vollständiger Haut- und Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (gelb, dunkelgelb, grau, grün oder braun) und Wundkruste/ Schorf im Wundbett verdeckt ist. Es handelt sich dann aller Voraussicht nach um Kategorie/ Grad III oder IV. Vermutete tiefe Gewebeschädigung - unbekannte Tiefe Violetter oder rötlichbrauner, umschriebener Bereich verfärbter, intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/oder Scherkräfte.

Decubitus Diagnose und Klassifikation

Nur Hautrötung, Haut intakt

Decubitus Grad 1

Grad 1: Persistierende, umschriebene Hautrötung bei intakter Haut. Evtl. Ödembildung, Verhärtung, lokale Überwärmung Initiative Chronische Wunden (ICW). Leitlinie Dekubitus 2000. 3. Auflage. Uslar-Solingen. 2000. Bienstein, C., et al., Dekubitus. Die Hereusvorderung für Pflegende. Vol. 1. 1997, Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag. 310. Martin, M., Gretzinger B., Kohlschreiber A., Entstehung, Prophylaxe und Therapie von Druckliegegeschwüren. Dt. Ärzteblatt, 2000. 97 (23): p. A1605-1610.

Hautdefekt auf Dermis beschränkt

Decubitus Grad 2

Grad 2: Teilverlust der Haut Epidermis bis hin zu Anteilen der Dermis (Korium) sind geschädigt. Der Druckschaden ist oberflächlich und kann sich klinisch als Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür darstellen.

Decubitus Grad 2 Diagnose und Klassifikation

Hautdefekt in die Subcutis reichend bis Faszie

Decubitus Grad 3

Grad 3: Verlust aller Hautschichten und Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunterliegende Faszie reichen kann. Der Dekubitus zeigt sich klinisch als tiefes offenes Geschwür.

Decubitus Grad 3

Grad 4: Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebsnekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder unterstützenden Strukturen (Sehnen, Gelenkkapsel), Osteomyelitis

Decubitus Lokalisation

Gesunde Probanden, Bewegungen während des Schlafs pro Stunde

Decubituspatentien, Bewegungen

während des Schlafs pro Nacht

Decubitus Risikofaktor Immobilität

Verteilung im Akutspital bei bettlägrigen Patienten (6047 Druckulcera)

36% sacral 30% an den Fersen 6% ischial, trochanterisch, malleolar

Prädilektionsstellen bei Paraplegikern (1604 Druckulcera)

1. Tuber ossis ischii 2. Trochanterregion 3. Sakralregion Meehan, M. National pressure ulcer prevalence

survey (NPUPS). Adv. Wound Care 7:27, 1994.

normale Matratze

Air Soft Okklusionsdruck bei alten Patienten < 25 mm Hg

Druck Messung

Decubitus Druckentlastung

Mammaaugmentation 04.02.2016 Indication nerve into vein 38 04/02/2016 Indication Nerve into Vein 38

58. Basler Decubitus- und Wundseminar Plastisch-chirurgische Therapie des Dekubitus

TO PREVENT IS BETTER THAN TO CURE

NO PRESSURE, NO ULCER

I. Druckentlastung II. Nekrose entfernen, Infekt behandeln III. Wundkonditionierung IV. Risikofaktoren V. Chirurgie, Defektverschluss VI. Prophylaxe

6 Prinzipien

Therapie des Dekubitus Das Basler Decubituskonzept (Lüscher)

04.02.2016 40

Therapie des Dekubitus Druckentlastung

Therapie des Dekubitus Behandlung II

„Basler“ Dekubitusschema (Lüscher, Seiler): 1. Druckentlastung 2. Débridement und Infektbehandlung 3. Wundkonditionierung 4. Behandlung der Risikofaktoren und

Ernährungsoptimierung 5. Defektdeckung 6. Nachsorge/Prophylaxe

04.02.2016 41 Dekubituspathogenese und Therapie

Therapie des Dekubitus Débridement und Infektbehandlung

Vitale Indikation: Sepsis Arrosionsblutung Absolute Indikation: Osteomyelitis Fisteln (Urethra, Rektum, Scheide) Relative Indikation: Dekubitus Grad II / III Instabile Narbensituation

04.02.2016 43

• Kegelförmiges Verletzungsmuster

bei Druckschädigung

• Höchster Druck und grösster Schaden in der Tiefe, nahe Knochen

• Die oberflächliche Wunde ist nur die „Spitze des Eisbergs“

04.02.2016 44

Grabb & Smith´s Plastic Surgery, 5th Ed., 1997, Lippincott- Raven, p. 1084

04.02.2016 45

Resektion von nekrotischem Gewebe

• Pseudotumortechnik Abtragung aller Knochenvorsprünge Knochenbiopsien

• Mikrobiologische Analyse • Histologie

04.02.2016 46

Débridement und Infektbehandlung Prinzipien

Therapie des Dekubitus Behandlung III

Therapie des Dekubitus Wundkonditionierung

Feuchtverbände (Prof. Itin)

NPWT (PD Dr de Roche)

V.A.C.® (Vacuum Assisted Closure)

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Therapie des Dekubitus Wundkonditionierung

Therapie des Dekubitus Behandlung IV

Malnutrition beheben • Kalorien, Proteine, Lipide, Vitamine,

Mineralstoffe, Spurenelemente

Diabetes einstellen Spastiken reduzieren Anämie beheben… Ev. Stomaanlage Resektionen von periartikulären Ossifikationen…

04.02.2016 51

Behandlung der Risikofaktoren und Ernährungsoptimierung

Therapie des Dekubitus Behandlung V

Therapie des Dekubitus Defektdeckung

Suffizientes Débridement

Genügende Weichteildeckung

Mechanische Stabilität (fasziokutane Deckung genügend)

Narben ausserhalb Belastungszonen → kein Direktverschluss

Planung im Hinblick auf Rezidive (Nachzug)

Sichere Lappen planen

04.02.2016 54

Defektdeckung Prinzipien

Defektdeckung Sitzbeindekubitus

Posterior thigh flap

Defektdeckung Dekubitus Sakrum

Glutealer Rotationslappen

Defektdeckung Dekubitus Trochanter major

Tensor fasciae latae Lappen

Defektdeckung Kombinationsmöglichkeiten 2 Dekubitus, 1 Lappenplastik

mehrere Lappenplastiken fast gleichzeitig möglich

Defektdeckung Kombinationsmöglichkeiten

Therapie des Dekubitus Behandlung VI

Nach Defektdeckung: Wechseldruckmatratze Antibiotische Therapie gemäss Resultat der Knochenbiopsien 4 - 6 Wochen Bettruhe Regelmässige Wundkontrollen Anpassen des Umfeldes vor Entlassung

04.02.2016 61

Therapie des Dekubitus Nachsorge/Prophylaxe

Plastisch-chirurgische Therapie Zusammenfassung

62 04.02.2016 Dekubituspathogenese und Therapie

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