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Diagnostik bei
Kopfverletzungen - Schädel-Hirn-Trauma = SHT
-Verletzungen im Kopf-Halsbereich
-Diagnostik: Standards, guideline
-Neuerung: Neuroprotein S100B
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
SHT
Durch Gewalteinwirkung auf den Kopf
verursachte Hirnfunktionsstörung mit oder ohne
morphologisch fassbare Schädigung des Gehirns
und seiner Hüllen einschließlich des
Gehirnschädels und der Kopfschwarte
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Schädel – Hirn – Trauma
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Schädel – Hirn – Trauma
Unfallmechanismus
40 % Verkehrsunfälle
20 % Stürze
20 % Schlägereien
20 % Überfälle
!!! 2 – 5 % SHT + HWS-Verletzung !!!
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Schädel – Hirn – Trauma Anatomische Klassifikation
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Schädel – Hirn – Trauma Riss-Quetsch-Wunden - Therapie
Riss-Quetsch-Wunden des Skalps ( RQW )
Häufigste Schädelverletzung
Manchmal starke Blutung (Art. temporalis)
Versorgung innerhalb 12 Stunden
OP: Wundausschneidung, Blutstillung, Naht
evtl. Drainage
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Schädel – Hirn – Trauma Intrakranielle Raumforderung - Therapie
Intrakranielle Raumforderungen (Blutung, Ödem)
Steigerung des Intracraniellen Druckes
Kraniotomie
Rasche Entleerung (Kompartmentsyndrom !!!)
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Schädel – Hirn – Trauma Epiduralhämatom
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Schädel – Hirn – Trauma Subduralhämatom
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Schädel – Hirn – Trauma Intracerebrale Blutung
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Schädel – Hirn – Trauma Kontusionsblutung
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Fall: Falling Trees
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Fall: Küchenschlacht
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Gesichtsschädelverletzungen
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Anamnese:
Unfallhergang:
Art (Hochrasanztrauma?, Sturzhöhe?
Aufprallfläche hart/weich? Helm?....
Initiale Klinik (Bewusstlosigkeit? Amnesie?
Erbrechen?)
Allgemeine Anamnese:
frühere SHT`s, Demenz (erschwert
Beurteilung)
Blutverdünnung !!!!!!!
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Schädel – Hirn – Trauma Diagnostik
Klinisches Bild
Glasgow Coma Scale
Pupillenmotorik (Weite, Form, Reaktion)
Grobmotorik der Extremitäten (Halbseitensymptomatik)
Bildgebende Verfahren
• Schädel-RÖ (Fraktur ?)
• Cranielles Computer Tomogramm ( CCT )
• Zerebrale Angiographie (wenn kein CT zur Verfügung)
• Kernspintomographie ( MRT ) – nicht in der Akutphase
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Quantifizierung der Bewusstseinslage
GCS 8 = Bewusstlosigkeit
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Schädel – Hirn – Trauma Klinische Klassifikation
GCS 13 – 15 Leichtes SHT/Commotio cerebri
GCS 9 – 12 Mässiges SHT/Contusio cerebri
GCS < 9 Schweres SHT/Compressio cer.
• Pupillendifferenz
• Hemisymptomatik
• Verschlechterung des Neurostatus
• Offenes SHT
• Liquorrhoe
• Impressionsfraktur Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Bildgebende Diagnostik
Primäre Diagnostik:
- Schädel-Röntgen
- CCT
Sekundäre Diagnostik:
– MRT
– EEG
– Evozierte Potentiale
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Etablierter Diagnoseweg der
letzten Jahrzehnte bei
Nichtrisikopatienten
Anamnese Klinik
(GCS,..) Bildgebung (Rö, CCT)
Evtl. stat. Observanz
24h
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Diagnose bei Kindern
Nachteile:
Eventuell keine Anamnese erhebbar
Neurologie schwerer zu prüfen
Strahlenbelastung wenn möglich vermeiden
MRT-Akutdiagnostik schwer zu bekommen
eventuell für Bildgebung Sedierung
Vorteil: Hirnblutungen viel seltener !!!
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Bisheriger Diagnoseweg bei
Risikopatienten Risikofaktoren:
– Alter > 65
– Blutverdünnende Medikamente
Anamnese + Klinik
Immer CCT
Bei Blutverdünnung
stationäre Observanz 24h
-> Massive Strahlenbelastung !!!
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Verbesserung durch Protein
S100B Hohe Konzentration: Astroglia
Mäßige Konzentration:
Schwann‘sche Zellen
Geringe Konzentration:
Melanozyten, Chondrozyten,
Adipozyten, Langerhans-Zellen,
Gl. Parotis falsch positive
Ergebnisse !!!
Freisetzung:
bei Zellschädigung
HWZ: 90 Min.
Messung aus Serum (kein Plasma)
Grenzwert (Cut-off): 0,105 ng/mL
(Abnahme innerhalb von 3
Stunden)
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
S100 B bei Nichtrisikopatienten
- Innerhalb von 3 Stunden abzunehmen
- Cut-off: 0,105 mykrogramm/liter
Unter cut-off schließt eine Hirnblutung aus
(aber nicht die Fraktur)
- Über dem Cut-off ohne Bedeutung!
- Bei Kindern noch unklare Ergebnisse
- Ergebnis vergleichbar mit CCT-Ergebnis
- Alkoholunabhängig !
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Scandinavian Guidelines
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Neue Studie
Abteilung für Unfallchirurgie und
Sporttraumatologie
SMZOst/Donauspital
Unfallkrankenhaus Meidling, AUVA
Fragestellung: S100B auch bei
Risikopatienten anwendbar?
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
*Heinrich Wolfgang Thaler, MD ,1 *Jochen Schmidsfeld, MD ,2 Michael Pusch, MD ,1
Simon Pienaar, MD ,1 Jörg Wunderer, MD ,1 Paul Pittermann, MD ,1 Rosmarie Valenta, MD ,3
Andreas Gleiss, PhD,4 Christian Fialka, MD ,1 and Mehdi Mousavi, MD 2
* Drs. Thaler and Schmidsfeld contributed equally to this work
1Trauma Hospital Meidling; 2Department of Traumatology, Donauspital; and 3Department of Radiology, Kaiser-Franz-Josef-Spital, Vienna;
and 4Center for Medical Statistics, Informatics, and Intelligent Systems, Medical University of Vienna, Austria
Posted online on July 7, 2015
Evaluation of S100B in the diagnosis of suspected
intracranial hemorrhage after minor head injury in
patients who are receiving platelet aggregation inhibitors
and in patients 65 years of age and older
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Risikopatienten
Große Zahl an vor allem alten Patienten mit leichtem SHT (zumeist als
Sturzfolge), vor allem viele RISIKOPATIENTEN !
Nur ein geringer Anteil von diesen mit intrakraniellen Blutungen (4-
10%)
Probleme bei Risikopatienten:
hohe Strahlenbelastung
starke Belastung der Ambulanzresourcen
hoher Kostenaufwand
erhöhter Aufwand auf Station durch Observanzen/station. Aufnahmen
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
in beiden Zentren (UKH Meidling, SMZ-Ost)
782 Patienten mit leichtem SHT zwischen Mai 2011 und Oktober 2013 (537
Frauen, 245 Männer) eingeschlossen, davon
– 631 mit Thrombozyten-Aggregationshemmern
– 151 ohne Thrombozyten-Aggregationshemmer
Altersdurchschnitt der Patienten (Median): 83 Jahre
Median S100: 0,149 ng/mL (0,143 bei CCT neg., 0,481 bei
CCT pos.)
Median Trauma - Blutabnahme: 2,08 Stunden
Median Trauma - CCT: 15.6 Stunden
Studien - Daten
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Ergebnisse
CCT neg CCT pos Total Predictive value
S100B
<0.105 µg/L
258 1 259 Negative Predictive Value
99.6% (97.9%-99.9%)
S100B
≥0.105 µg/L
474 49 523 Positive Predictive Value
9.4% (7.2%-12.2%)
Total 732
50
782
Specificity 35.3%
(31.9%-38.8%)
Sensitivity 98%
(89.5%-99.7%)
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Folgerungen
Die Bestimmung des Serumwertes von S100 als zusätzlicher
Parameter zur Beurteilung von leichten SHT in einer
ausgesuchten Population von älteren Patienten, bzw. von
Patienten unter TAH ist eine wertvolle Ergänzung der gängigen
diagnostischen Methoden.
Der sehr hohe negativ prädiktive Wert (NPV) von 99,6% erlaubt
den Ausschluss einer intrakraniellen Blutung und ermöglicht
die Vermeidung von Schädel-CT und Spitalsaufnahme.
Ein positiver Wert (über dem Cut-off) darf das diagnostische
Prozedere aufgrund seiner geringen Aussagekraft (geringer
PPV) nicht beeinflussen und ist daher keine CT-Indikation.
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
Bei bis zu einem Drittel der Patienten mit leichtem SHT kann
mit hoher Verlässlichkeit auf die Durchführung eines Schädel-
CT und auf länger dauernde Observation verzichtet werden.
Dadurch können auch im Alter relevante radiologisch bedingte
Schädigungen (z.B.Katarakt) vermieden werden.
Die gerade bei älteren Patienten sehr belastenden
Krankenhausaufnahmen können reduziert werden.
Geringere Aufnahmen ergeben eine wesentliche
Kostenreduktion für das Krankenhaus bzw.
Gesundheitssystem
Folgerungen
Vielen Dank !
Dr. Jochen Schmidsfeld Graz 4/2016
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