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Intensivmedizin bei adipositas
weltweit: 300 Millionen „adipositas per magna
44 % 13 %
40 % 32 %
BMI Normalgewicht 18.5 – 24.9 Übergewicht 25.0 – 29.9 Adipositas Grad I 30.0 – 34.9 Adipositas Grad II 35.0 – 39.9 Adipositas Grad III (permagna) ≥ 40
Quelle: WHO
• metabolisch
• endokrinologisch
• kardiovaskulär
• pulmonal
• gastrointestinal
• psychisch
• Karzinomrisiko
• Osteoporose/Arthritis
Pathophysiologie der Adipositas
kardiovaskuläre Veränderungen durch Adipositas
• Hypertension • Myokardhypertrophie • kompensierte Herzinsuffizienz • Koronare Herzerkrankung • Atherosklerose
Respiratorische Funktion und schwere Adipositas
• Thoraxrigidität ↑
• muskuläre Atempumpe ↓
• intraabdomineller Druck ↑
• funktionelle Residualkapazität ↓
• Kollapsneigung des Lungenparenchyms
• Atemwegswiderstand ↑
• Atemarbeit ↑
pathologische Anatomie bei Adipositas
• Einlagerung von Fettgewebe: - Pharynxwand - Uvula - Tonsillen - Zunge - Aryfalten
• Mundöffnung ↓ • Kollapsneigung der oberen Atemwege • Beweglichkeit des atlanto-okzipitalen Gelenkes ↓
A. Reber, Anaesthesist 2005
Anerkannte Regeln der „lungenprotektiven Beatmung
• Tidalvolumen ≈ 6 ml/kg „ideales Körpergewicht
• Spitzendruck < 35 mbar
• FIO2 „titrieren = SaO2 ≈ 95 %
Amato MB, Barbas C, Medeiros D (1998) N Engl J Med 338: 347-354 Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000), N Engl J Med 342: 1301-1308
„Reparatur
ALI
• Schaden der alveolo-kapillären Membran • Entzündung • Ödem • Atelektasen ARDS
Beatmung Adipositas
ARDS-Risiko
25-29.8 ≥ 30
In dieser Studie wiesen adipöse Patienten mehr beatmungs- assoziierte Komplikationen auf, die Mortalität war aber nicht erhöht.
„low tidal volume und das „ideale Körpergewicht
Körpergröße (cm)
Beispiel: 155 kg/160 cm = „ideales Körpergewicht = 54 kg lungenprotektives Tidalvolumen = ca. 300 ml
♀ - 100 - 10 % ♂ -100
unvollständige Expiration bei hoher Atemfrequenz:
dynamische Überblähung
ARDSNet PEEP/FIO2-Tabelle
Ziel-Blutgase: PaO2 = 70 – 80 mmHg PaCO2 = 40 – 60 mmHg pH ≥ 7.25
Beatmungsstrategie bei Adipositas
• positiv-endexspiratorischer Druck (PEEP > 10 cm H2O)
oder nach PEEP-FIO2-Tabelle
• intermittierende Rekruitment-Manöver („open-lung ) ?
• druckgesteuerter Beatmungsmodus
• lungenprotektive Reduktion des Tidalvolumens
• permissive Hyperkapnie (?)
• frühe Integration von Spontanatmung
• Lagerung (Oberkörper ↑: 24 Stunden!)
• Vermeide Hyperoxie (SaO2 ≤ 95 %)
Weaning bei Adipositas
• Überprüfung der Voraussetzungen („ready to wean? ) - Vigilanz - Stress, Fieber, Ernährung? - Atemmechanik - Elektrolyte/Blutzucker
• Spontanatmungsversuch nach Algorithmus • nach Extubation
- Atemtherapie - Lagerung/Mobilisierung - Ernährung/Diurese
Der adipöse Patient ist extubiert: was nun?
• konsequente Atemtherapie
• Sauerstoff zurückhaltend! (SaO2 ≤ 95 %)
• Opioide/Sedierung: zurückhaltend!
• Oberkörper-Hochlagerung (24 h!)
• adäquate Ernährung (Magensonde)
• ausreichende Diurese
• pathologisches Schlafmuster
Spezielle Behandlung bei Adipositas
Beatmung Vermeide Lungenkollaps Vermeide Aspiration schwierige Entwöhnung lungenprotektive Beatmung !
Kreislauf, Volumen Monitoring: Myokardischämie
Volumenbalance
Medikamenten- dosierung: Vermeide Überdosierung !
„ideales Körpergewicht Nierenschädigung Cave: Opioide, Benzodiazepine
Pat. A.B, 72 J. inkarzerierte Nabelhernie BMI = 43 kg/m2
28.9. 29.9. 30.09. 1.10. 2.10. 3.10. 4.10. 56 mg 128 mg 13 mg Benzo-Spiegel: Midazolam 89 ng/ml
Spezielle Behandlung bei Adipositas
Ernährung: kein Fasten! adäquate, hypokalorische Ernährung Reflux! Blutzuckereinstellung
psychische Betreuung: Antriebsarmut
Depression spezielle Aspekte: erschwerte Intubation
Katheter, Tubus, Thoraxdrainagen Wundheilung Lagerungstherapie
Ernährungsstrategie des kritisch kranken Adipösen
Th. Bein, in press
Die Intensivbehandlung ist kein geeigneter Zeitpunkt, einen adipösen Patienten zum Abnehmen zu nötigen! Im Gegenteil: ein „Fastenversuch erhöht die Sterblichkeit!
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20
25
30
Komplikationen bei Adipositas
M Yaegashi, J Intens Care Med, 2005
Sepsis
%
Pneumonie ARDS ANV
**
** ** **
= BMI > 40
= BMI 30 - 40
niedriger höher niedriger höher
BMI ≥ 40 kg/m2
„obesity paradoxon!
abdominelle Adipositas = „maligne Adipositas
Grenzen der Intensivbehandlung: Extrakorporaler Lungenersatz
• Häufigkeit
• Komorbidität
• Komplikationen
- perioperativ
- Intensivmedizin
• spezielle Konzepte
• Letalität ?
Schwere Adipositas und Intensivmedizin
Mittelbayerische Zeitung, 9.3.2007
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