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Interventionelle Lebertherapien

Interventionelle Radiologie

Dr. Lukas Hechelhammer - Leiter Interventionelle Radiologie

Jakob Kern BSc. – Bereichsleiter MTRA Interventionelle Radiologie

Inhalt

∙ Vorstellung Interventionelle Radiologie

∙ Überblick Interventionsmöglichkeiten

∙ Notfall: Leberblutung

∙ Transarterielle Tumortherapie

∙ TIPPS

∙ Ablationen

∙ PTCD

25.09.2017

Dr. Lukas Hechelhammer

Jakob Kern

Vorstellung Interventionelle Radiologie

∙ 4 Fachärzte

∙ 6 Team-MTRA

∙ Teil des Ostschweizer Gefässzentrums

∙ Stroke Center

∙ 24h Abdeckung

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Allura X-per FD 20 (Philips)

∙ Artis-Q biplan (Siemens)

25.09.2017

Jakob Kern

25.09.2017

Jakob Kern

Überblick Interventionsmöglichkeiten

∙ Notfälle – Leberblutungen

∙ Transarterielle Tumortherapie

∙ TA(C)E (Transarterielle (Chemo-)Embolisation)

∙ SIRT (Selektive Interne Radiotherapie )

∙ TIPSS (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt)

∙ Ablationen (Radiofrequenz-, Mikrowellen-, Cryoablation)

∙ PTCD (perkutane transhepatische Cholangiodrainage)

∙ Transjuguläre Lebervenendruckmessung und -biopsie

∙ …

25.09.2017

Jakob Kern

Notfall: Leberblutung – Exkurs Coils

∙ Coiling = absichtliches,

mechanisches Verschliessen von

Blutgefässen/Aneurysmen mittels

Embolisationsspiralen

∙ führt zu Thrombeninduktion

∙ Bsp. Pushable Coils

25.09.2017

Jakob Kern

Notfall: Leberblutung – Exkurs Polytrauma CT

∙ Biphasisch

∙ 1. Scanrange – Kalotte bis Mandibula (CCT&

NNH nativ)

∙ 2. Scanrange – Vertex bis Becken (KM

Splitbolus art.+ven.)

∙ ev. 3. Scanrange – Diaphragma bis Becken

25.09.2017

Jakob Kern

Notfall: Leberblutung

∙ Fallbeispiel

∙ Pat, 47 Jahre (weiblich)

∙ Hochgeschwindigkeitstrauma

∙ Kein Airbag

∙ biphasisches Polytrauma CT

25.09.2017

Jakob Kern

Notfall: Leberblutung - CTA

∙ Coeliacographie (Cobra

65cm / 5F)

∙ DSA Art. hepatica com.

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Coeliacographie (Cobra

65cm / 5F)

25.09.2017

Jakob Kern

∙ DSA Mikrokatheter

∙ Pushable Coils

25.09.2017

Jakob Kern

∙ DSA p. Coiling

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Pat konnte nach 10 Tagen in Reha-Zentrum verlegt werden

25.09.2017

Jakob Kern

Notfall: Leberblutung – Take Home

∙ Etabliertes Verfahren zur Blutungskontrolle

∙ Minimal Invasiv – keine ITN

∙ Sehr schnell

∙ Durch 24h Abdeckung jederzeit verfügbar

25.09.2017

Jakob Kern

Fabian Ryffel (MTRA)

Transarterielle Tumortherapie

∙ Ziele:

∙ Verminderung der Blutversorgung des Tumors (TAE,TACE,SIRT)

∙ Hohe intratumorale Dosis von Chemotherapeutika (TACE, TACP) oder β-Strahlung (SIRT)

∙ Kleine systemische Dosis (TACE, TACP, SIRT)

∙ Transarterielle Embolisation (TAE)

∙ Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

∙ Transarterielle Chemoperfusion (TACP)

∙ Transarterielle Radioembolisation (SIRT)

25.09.2017

Jakob Kern

Transarterielle Tumortherapie - Partikel

∙ Kugelförmige, präzise kalibrierte

Partikel

∙ Eignen sich gut für TAE-

Interventionen

∙ Können mit Zytostatika gemischt

werden

25.09.2017

Jakob Kern

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Size Matters?

∙ Über die letzten Jahre kleinere Partikel

∙ Einfluss der Partikelgrössen?

∙ 61 Patienten, nicht randomisiert

∙ 100-300 μm und 300-500 μm

∙ Kleinere Partikel weniger Postembolisations-

Syndrom und Müdigkeit (p< 0.05)

∙ Tumorgrösse nach Embolisation: kein

Unterschied

25.09.2017

Jakob Kern

Safety and efficacy of DEB chemoembolization for hepatocellular

carcinoma: comparison of small-versus medium-size particles.Padia SA et

al. JVIR 2013

Transarterielle Tumortherapie - TAE

∙ Transarterielle/blande Embolisation

∙ Ohne Chemotherapeutika

∙ Partikel von 40-900 μm

∙ Indikation: HCC oder Metastase

∙ Ziel: Verschluss versorgender Gefässe

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Fallbeispiel

∙ Pat, 48 Jahre (männlich)

∙ HCV Zirrhose

∙ Portale Hypertonie

∙ Solitäres HCC Seg. VI

25.09.2017

Jakob Kern

MRI vor Intervention ∙ Coeliacographie (Cobra

65cm / 5F)

25.09.2017

Jakob Kern

Embolisation ∙ Coeliacographie (Chuang

80cm / 5F)

∙ DSA Segment VI

25.09.2017

Jakob Kern

Embozene 40µm ∙ Vor Embo

∙ Nach Embo

25.09.2017

Jakob Kern

MRI 13 Monate nach Intervention ∙ Aktuell Vd. auf kleine vitale Restanteile

25.09.2017

Jakob Kern

Transarterielle Tumortherapie - TACE

∙ Transarterielle Chemoembolisation

∙ Indikation: HCC oder selten Metastasen;

Bridging vor Lebertransplantation

25.09.2017

Jakob Kern

EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines:

Management of HCC. J Hepatology, 2012

∙ Ziel: Verlängerung der

Lebenserwartung bei

wiederholten

Chemoembolisationen

∙ Material: Lipiodol, Embozene,

Chemotherapeutikum

25.09.2017

Jakob Kern

Randomized Controlled Trial of Transarterial Lipiodol Chemoembolization for

Unresectable Hepatocellular Carcinoma, Lo CM et al. Hepatology 2002

∙ Fallbeispiel

∙ HCV Zirrhose

∙ Vd. auf HCC

∙ CT 3 Phasen Abdomen

25.09.2017

Jakob Kern

Transarterielle Tumortherapie – TACE

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Dyna CT vor ∙ Dyna CT nach TACE

25.09.2017

Jakob Kern

Interventionelle Lebertherapien 36

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Leber TPL 1 Jahr nach TACE, aktuell 3 Jahre post TPL

HCC-frei

25.09.2017

Jakob Kern

Transarterielle Tumortherapie - SIRT

∙ Selektive Interne Radiotherapie

(Radioembolisation)

∙ Gezielte, selektive Therapie im Zielgebiet

mittels Yttrium-90 (β Strahler)

∙ Tumorversorgung erfolgt primär

arteriell

25.09.2017

Jakob Kern

http://www.leberkrebstherapie.org/patients/sirt-therapie-patients

∙ Indikationen

∙ Inoperable, chemotherapierefraktäre primäre Lebertumore oder gut durchblutete Metastasen, bei welchen andere Verfahren nicht möglich sind oder keine Wirkung gezeigt haben

∙ Kontraindikationen

∙ St.n. Leberbestrahlung

∙ Aszites oder klinisches Leberversagen

∙ ASAT, ALAT > 5x Norm

∙ Bilirubin > 35 µmol/l

∙ Hepato-pulmonaler Shunt über 20% Tc-99m-MAA-Szintigraphie

∙ Reflux in Magen, Pankreas oder Darm

∙ Dominante extrahepatische Krankheit

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Ziele: schrumpfen bis zur

Operabilität, Lebensqualität erhöhen

∙ Durchführung mit Nuklearmediziner

in mehreren Sitzungen

∙ Nebenwirkungen

∙ Gering

∙ Gelegentlich Bauchschmerzen,

leichtes Fieber Übelkeit

25.09.2017

Jakob Kern

Transarterielle Tumortherapie – Take Home

∙ Es existieren zahlreiche (Kombinations-)Verfahren zur transarteriellen Tumortherapie

∙ Die Therapien machen es sich zunutze, dass Lebertumore primär arteriell versorgt werden

∙ es wird selektiv therapiert und gesundes Lebergewebe maximal geschont

∙ die Verfahren sind sicher und nebenwirkungsarm

25.09.2017

Jakob Kern

∙ transjugulärer intrahepatischer

portosystemischer (Stent-)Shunt

∙ Erste TIPSS vor ca. 50 Jahren

25.09.2017

Jakob Kern

Transjugular portal venography and radiologic

portocaval shunt. Rösch J et al. Radiology 1969

TIPSS – Exkurs Ösophagusvarizen

∙ Indikation: Leberzirrhose

Pfortaderhochdruck Ösophagusvarizen,

Fundusvarizen, Aszites

∙ CAVE - Ruptuierte Ösophagusvarizen

lösen eine sofortige, lebensbedrohliche

Blutung aus.

∙ Bei hohem portalen Lebervenendruck geht

das Blut, den Weg des geringsten

Widerstandes über Ösophagus in VCI

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Ziele

∙ Verbindung zwischen der Pfortader und der Lebervene

∙ Druckunterschied (Gradient) zwischen Lebervene und

Pfortader auf <12mm Hg gesenkt

∙ Ansonsten sehr hohe Wahrscheinlichkeit für (Re-)Varizenblutungen

und (Re-)Aszites

∙ Perfusion der Varizen vollständig aufheben

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Kontraindikationen

∙ Verschluss der Vena cava superior oder inferior

∙ Verschluss beider Jugularvenen (sehr selten)

∙ Herzinsuffizienz

∙ Leberinsuffizienz

∙ Zentral gelegenes Hepatozelluläres Carcinom

25.09.2017

Jakob Kern

25.09.2017

Jakob Kern

Einlage eines selbstexpandierenden Stentgrafts

∙ Ablauf

∙ Eingriff in ITN (2-3 Stunden)

∙ Punktion der V. Jugularis

∙ HVPG-Messung offen & wedged

∙ Ermittlung des Gradienten zwischen Portalvene und VCI

∙ «blinde» Punktion einer Pfortader

∙ Pfad mittels Draht sichern

∙ Portographie (ggf. Coiling von Fundusvarizen)

25.09.2017

Jakob Kern

Portographie Fundusvarizen

25.09.2017

Jakob Kern

Traktdilatation & Stentgrafting

25.09.2017

Jakob Kern

Stentverlängerung bis V. cava inferior

25.09.2017

Jakob Kern

25.09.2017

Jakob Kern

Vena cava

inferior

Fundusvari

zen gecoilt Rechte

Pfortader

Rechte

Lebervene

Viatorr

Stentgraft

Wallstent

∙ Komplikationen

∙ Kardiale Dekompensation durch veränderte Hämodynamik

∙ Nierenversagen durch veränderte Hämodynamik

∙ Extrahepatische Pfortaderpunktion

∙ Punktion der Leberkapsel

∙ Massenblutung durch Fehlpunktion (Exitus)

∙ Leberversagen, da zu viel Blut über den TIPSS fliest

∙ hepatische Encephalopathie

∙ TIPSS Frühverschluss (innerhalb von Tagen, Prä-Viatorr-Ära)

∙ TIPSS Stenosen

∙ TIPSS Verschluss

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Nachsorge

∙ 4h Bettruhe und Verband auf die Punktionsstelle

∙ 1d nach Intervention Kontroll-Sonographie

∙ 3 Monate p. OP HVPG-Messung

∙ 6 und 12 Monaten p. OP wird eine nichtinvasive und/oder invasive Kontrolle durchgeführt

∙ Bei 90% sind wiederholte Dilatationen oder Verlängerungen nötig

25.09.2017

Jakob Kern

Notfall bei unterer GI-Blutung

∙ Fallbeispiel

∙ Child B Zirrhose

∙ GI-Blutung

25.09.2017

Jakob Kern

Notfall bei unterer GI-Blutung - CTA

25.09.2017

Jakob Kern

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Pat verstarb im Verlauf der nächsten Tage aufgrund rez.

Sepsis

25.09.2017

Jakob Kern

TIPSS – Take Home

∙ Verbindung zwischen der Pfortader und der Lebervene zur

Behandlung von Pfortaderhochdruck

∙ Senkung des Druckunterschiedes, um (potentiell letalen)

Varizenblutungen und Aszites vorzubeugen

∙ Komplikations- und Risikoreich

25.09.2017

Jakob Kern

Ablationen

∙ Radiofrequenzablation (RFA oder Thermoablation)

∙ Mikrowellenablation

∙ Kryoablation

25.09.2017

Jakob Kern

Ablationen - Radiofrequenzablation

∙ Ziel – Zerstörung von Gewebe durch Hitze (Thermonekrose)

∙ Auch in Kardiologie zur Beseitigung von tachykarden

Herzrhythmusstörungen

∙ CT- oder US-gesteuerte Platzierung der Nadel(n)

∙ Offen chirurgisch oder laparoskopisch

∙ Primär: Behandlung von Metastasen (Lunge/Leber), neu

auch bei Wirbelkörpermetastasen

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Vorteile

∙ Minimal-invasiv

∙ Wiederholbar

∙ Gewebesparend gegenüber OP

∙ Vermeidung/Verringerung von Leberteilresektionen

∙ Nachteile

∙ ggf. erneute RFA nötig

∙ Mögl. Pneumothorax / Hämatothorax / Hämatom

∙ Sehr selten: Sepsis aus Verschlüssen von Gefässen/Gallengängen

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Prinzip

∙ Photonen werden vom Gewebe absorbiert

∙ 100º H20 verdampft, Zellmembranruptur

∙ 60º-100º Proteindenaturierung, Zelltod

25.09.2017

Jakob Kern

Hepatic ablation using Radiofrequency

electrocautery McGahan JP et al.

Invest Radiol. 1990

∙ Ablauf

∙ Eingriff in ITN (schmerzhaft)

∙ Erdung durch Thermopads auf den Oberschenkeln

∙ Platzierung der Nadel(n) mittels US oder CT

25.09.2017

Jakob Kern

https://radiologykey.com/52-radiofrequency-ablation-of-liver-tumor/

∙ Ablauf

∙ Ablatieren (Ziel: >100°C über 25 Minuten)

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Fallbeispiel

∙ metast. Mammakarzinom

∙ St.n.Chemotherapie

∙ Solitäre Lebermetastase

25.09.2017

Jakob Kern

Ablationen – Radiofrequenzablation

MRI vor RFA

25.09.2017

Jakob Kern

25.09.2017

Jakob Kern

MRI 1 Monat nach RFA

25.09.2017

Jakob Kern

aktuell 4 Jahre nach RFA

∙ Leber immer noch TU-frei, aktuell solitäre Knochenmetastse

25.09.2017

Jakob Kern

Ablationen - Kryoablation

∙ Gasexpansion in der Spitze kühlt

(Argon) oder wärmt (Helium) – Joule

Thompson Effekt

∙ Durch Konvektion formiert sich Eisball

∙ Intra- und extrazelluläre Eiskristalle

führen zur Zellruptur

25.09.2017

Jakob Kern

http://puhuahospital.com/treatments/cancer/cryosurgery

Ablationen - Kryoablation

∙ Vorteile

∙ Weniger schmerzhaft als RFA

∙ unmittelbare bildgebende Kontrolle

∙ beliebige Anzahl Nadeln

∙ Nachteile

∙ Höheres Blutungsrisiko als bei RFA

∙ Sehr langsam

25.09.2017

Jakob Kern

Ablationen – Take Home

∙ Ziel – Vernichtung von Gewebe durch Hitze, Kälte,..

∙ Anwendungsgebiet – Leber-, Lungen- und Nierentumore

bzw. Metastasen

∙ Minimal Invasiv, wiederholbar und nebenwirkungsarm

25.09.2017

Jakob Kern

∙ perkutane transhepatische

Cholangiodrainage

∙ Ziel: Ableitung der gestauten

Gallenflüssigkeit

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Ursache

∙ Cholestase

∙ Konremente

∙ Entzündung

∙ Tumor (CCC, HCC, Metastasen)

∙ Leckagen

∙ Whipple'schen Operation aufgrund eines Pankreaskopfkarzinomes

∙ Gallefistel

∙ St. n. Lebertransplantation

25.09.2017

Jakob Kern

PTCD - Alternativen

∙ ERCP

∙ Mittels Endoskop

∙ Nicht bei mechanischen Gallengangsstenosen

∙ Nicht nach Operationen

∙ PTCD im MRI

∙ Vorteil: keine Strahlenbelastung

∙ Nachteil: kaum MR-taugliches Material (Stents)

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Durchführung

∙ In Analgosediation

∙ «blinde» Punktion eines Gallengangs

∙ Sicherung mittels Draht

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Durchführung

∙ ggf. Dilatation oder Stenting (Wallstent)

∙ Einlage der Drainage oder Verschluss des Stichkanals

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Fallbeispiel

∙ frustrane ERCP mit retroperitonealer Perforation

∙ Vd. auf Choledocholithiasis

25.09.2017

Jakob Kern

25.09.2017

Jakob Kern

25.09.2017

Jakob Kern

25.09.2017

Jakob Kern

∙ Pat keine weiteren Probleme, Cholezystektomie im Verlauf

25.09.2017

Jakob Kern

PTCD – Take Home

∙ Ziel: Ableitung gestauter Gallenflüssigkeit nach extern

und/oder intern (Drainage, Stent)

∙ Schmerzhafter Eingriff, deshalb in Analgosedation

∙ Alternative zu ERCP

25.09.2017

Jakob Kern

Interventionelle Lebertherapien 84

25.09.2017

Jakob Kern

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

25.09.2017

Jakob Kern

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