Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und ... · 1.-3. h / Akut- und Reanimationsphase....

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R. Stange1, B. Ellger2

1 Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie2 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

Universitätsklinikum Münster

- Schockraummanagement -Unfallchirurgisches und anästhesiologisches Erstscreening; Festlegung der erforderlichen

diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen

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Polytraumamanagement

Rasches Erfassen der traumatischen Gesamtbelastung.

Schnelles Erkennen aller bedrohlichen Verletzungen.

Setzen der richtigen Prioritäten.

Die Kunst des Schwerverletzten-Managements besteht vor allem

in folgenden Fähigkeiten:

Schweiberer, Unfallchirurg 90: 529-538, 1987Tscherne, Chirurg 58: 631-640, 1987

Unentschlossenheit, Chaos, Hektik oder vermeidbare

Verzögerungen erhöhen das Risiko der posttraumatischen

Morbidität und Mortalität.

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… was sind die Realitäten 2008 ?

• Ultraschallgerät steht nicht im Schockraum

• Neurochirurg „steht fest“ bei einem Notfall

• Röntgenbilder inadäquat … „unter erschwerten Bedingungen“

• 10% der Diagnosen übersehen (Hand-, Fußverletzungen)

• „high tech“ steht manchmal vor „hands on“

• Parallele Versorgung = Versorgung unabhängig voneinander ?

• Ausleben persönlicher Rivalitäten …

• Mentalität … „wir sind die Besten“

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Historisches VorbildHistorisches Vorbild starke Personenabhstarke Personenabhäängigkeit!ngigkeit!

Boxenstop = 1 PersonBoxenstop = 1 Person

Zeit: 45 minZeit: 45 min

Ab 1929 Boxenstop mit Ab 1929 Boxenstop mit mehr als 1 Personmehr als 1 PersonKein ZeitgewinnKein Zeitgewinn

Ab 1930 bekommen PersonenAb 1930 bekommen Personen1.1. eine feste Aufgabe undeine feste Aufgabe und2.2. einen festen Platzeinen festen Platz

Zeit: 9 minZeit: 9 min

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2008 starke Personenunabhängigkeit!

Boxenstopp 6 Sekunden!Boxenstopp 6 Sekunden!

1. Klare Absprachen

2. Klare Aufgabenverteilung

3. Kommunikation

4. Interdisziplinäre SOP

5. Prioritätsorientes Handeln ohne berufspolitische Animositäten

6. = gelebtes Qualitätsmanagement

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Posttraumatische LetalitPosttraumatische Letalitäätt

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Numberof Deaths

Time After Injury0 1 2 3 4

Hours Weeks

ImmediateDeaths

EarlyDeaths

LateDeaths

2 3 4 50

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Numberof Deaths

Time After Injury0 1 2 3 4

Hours Weeks

ImmediateDeaths

EarlyDeaths

LateDeaths

2 3 4 5

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Sauaia A et al. J Trauma 1995; 38:185Sauaia A et al. J Trauma 1995; 38:185--93 (n=249)93 (n=249)

Thanatogenese (innerhalb von 48 h)

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• Verunfallte kommen ungeplant und rund um die Uhr

• Notfallmäßige Aufnahme,

• sofortige Diagnostik,

• möglichst vollständiges Erfassen des

Verletzungsmusters

• operative Versorgung ohne oder mit geringer zeitlicher

Verzögerung notwendig

• strukturelle und personelle Ressourcen nötig

Herausforderung

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a)Einrichtungen der Basisversorgung

b)Regionales Traumazentrum (Maximal- oder Schwerpunktversorgung)

c)Überregionales Traumazentrum (Maximalversorgung)

d)Spezialisierte Behandlungszentren (Schwerbrandverletzte, Rückenmarkverletzte, Replantation, SHT-Rehabilitation)

Voraussetzungen

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Basisteam zur Schwerverletztenversorgung (Schockraum; 24h Bereitschaft)

Unfallchirurgie/ChirurgieAnästhesieRadiologieNeurochirurgie2x Pflegekraft ChirurgiePflegekraft AnästhesieMTRATransportdienst

Voraussetzungen

•24-stündige Bereitschaft einer personellen und räumlichen Notfalloperationskapazität für mind. 2 Schwerverletzte•24-stündige Vorhaltung entsprechender Intensivkapazität für mehrere gleichzeitig zu behandelnde Schwerverletzte

Erweitertes Team zur Schwerverletztenversorgung

ViszeralchirurgieThoraxchirurgieGefäßchirurgieKieferchirurgieHNOAugenheilkundeGynäkologiePlastische ChirurgieKinderchirurgiePädiatrie

„In überregionalen Traumazentren ist die jederzeitige Möglichkeit zur Aufnahme/ Behandlung für mindestens 2 gleichzeitig zu behandelnde Schwerverletzte zu gewährleisten.“

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Traumazentrum Level 1

Ausstattung• Schockraum

• Radiologie: CT, Ultraschall, Angiographie

• 24 Stunden Kapazität für chir. Eingriffe

• Notfalllabor

• Intensivkapazität

• Blutbank

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Mindestens 50 qmBeatmungseinheitKatheter und DrainagenSchienen, Verbände ...Notfall-OPSiebe: Thorakotomie, LaparotomieFixateur externe / Beckenzwinge

Sonographie Röntgendiagnostik von Thorax und BeckenComputertomographieweiterführende Diagnostik der Extremitäten

LaborBlutbankIntensivstation (Komplexbehandlung Intensivmedizin)Konsildienste (z.B. Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie)

Anforderungen Schockraum

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Schockraum ist Schnittstelle zwischen

Rettungsdienst und Klinik

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Kommunikation

“TRAUMAHANDY”

24 h Erreichbarkeit der Klinik für Notärzte direkt vom

Unfallort

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Standardisierte Abfrage von Verletzungsmuster und Patientenstatus

• Alter und Geschlecht des Patienten (bei Kindern KG in kg)

• Unfallhergang (-art, -mechanismus)

• Verletzungsmuster

• Zustand des Patienten (Bewußtseinslage? Kreislaufstabilität? Intubiert?)

• Voraussichtliche Ankunft (Zeit, Rettungsmittel)

Anmeldung

Schockraummanagement beginnt bereits mit der telefonischen Annahme des Traumas !!!

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Anmeldung

• Tod eines PKW-Insassen• Herausschleudern aus dem Fahrzeug• Verkehrsunfall mit hoher Geschwindigkeit

Deformierung des Fahrzeuges >50 cm)• Einklemmung / Verschüttung• Als Fußgänger/Radfahrer angefahren• Sturz aus großer Höhe (> 3m)• Explosionsverletzungen• Unfall mit Schienenfahrzeug

Verdachtsdiagnose Polytrauma:

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Basisalarmierung des Schockraumteams

1. Oberarzt/Facharzt Unfallchirurgie2. Oberarzt/Fachdienst Anästhesie3. Oberarzt Allgemeinchirurgie bzw.

1. Dienst Allgemeinchirurgie4. Radiologie (Arzt)5. Radiologie (MTR)6. Neurochirurgie7. Hol- und Bringedienst8. Poliklinik Pflegekräfte

Anmeldung

Je nach Verletzungsmuster erfolgt Zusatzalarmierung weiterer Fachdisziplinen (erweitertes Schockraumteam):

HNO-, HTG-, ZMK-, Kinderchirurgie, Augenheilkunde, Gynäkologie, Urologie, Pädiatrie, OP-Personal

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Vorbereitung des SRWärmedecke: „Bair Hugger“® auflegen!Monitor vorbereitenOxylog vorbereiten

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Wärmemanagement

• Wartezeiten nutzen!• Gebläse anschließen und starten!

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Individuelle Vorbereitung• Röntgenschürzen und Schutzbrillen tragen !

AUCH BEI UNS !

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SchockraumphaseSchockraumphase

Strategie ?

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Klinische Phasen der Polytraumaversorgung

Phase II3.-72. h / Stabilisierung

Phase III3.-10. Tag / Regeneration

Phase IV> 8. Tag / Rehabilitation

Phase I1.-3. h / Akut- und Reanimationsphase

Phase I1.-3. h / Akut- und Reanimationsphase

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Phasen der Schockraumversorgung

Phase ALPHAlebensrettende Sofortmaßnahmen der 1. Minute

Phase BRAVOdringliche Sofortmaßnahmen der ersten 5 Minuten

Phase CHARLIEdringliche obligate Maßnahmen der ersten 30 Minuten

Phase DELTAKomplettierung der Diagnostik und Therapie

1

5

30

> 30 min

min

min

min

Anlage Beckenzwinge

Anlage Thoraxdrainage

Reposition von Frakturen

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Phase ALPHAlebensrettende Sofortmaßnahmen

Phase BRAVOdringliche Sofortmaßnahmen

Phase CHARLIEdringliche obligate Maßnahmen

Phase DELTAKomplettierung der Diagnostik und Therapie

1

5

30

> 30 min

min

min

min

Anlage Beckenzwinge

Anlage Thoraxdrainage

Reposition von Frakturen

Diagnostik und Therapie laufen parallel.

Die Diagnostik muss jederzeit abgebrochen und durch

notfalltherapeutische Interventionen abgelöst werden können, sobald die

individuelle Situation des Verletzten dies erfordert.

Phasen der Schockraumversorgung

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ATLSATLS®® ……SchockraummanagementSchockraummanagement

gilt fgilt füür Regelversorger + Maximalversorgerr Regelversorger + Maximalversorger

„„back to the rootsback to the roots““ = einfach= einfach

trainiert Entscheidungsfindung, trainiert Entscheidungsfindung, „„lautes Denkenlautes Denken““

geeignet fgeeignet füür r „„feedfeed--backback““/ Nachbesprechung/ Nachbesprechung

in 50 Lin 50 Läänder, mehr als 500.000 nder, mehr als 500.000 ÄÄrzte ausgebildetrzte ausgebildet

ist interdisziplinist interdisziplinäär, gemeinsame Spracher, gemeinsame Sprache

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Schnelles Erkennen aller bedrohlichen VerletzungenSchnelles Erkennen aller bedrohlichen Verletzungen

…… Handlungsrelevante InformationenHandlungsrelevante Informationen

Setzen der richtigen PrioritSetzen der richtigen Prioritääten in der Therapieten in der Therapie

…… Treat first what kills firstTreat first what kills first

Keinen zusKeinen zusäätzlichen Schaden hinzuftzlichen Schaden hinzufüügengen

…… Do no further harmDo no further harm

Zeitverluste realisierenZeitverluste realisieren

…… Time !Time !

ATLSATLS®®

Prinzip: Prinzip: Minimierung des SekundMinimierung des Sekundäärschadensrschadens

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ATLSATLS®® Konzept Konzept

•• PrimPrimäärcheck, Primary Surveyrcheck, Primary Survey•• A B C D E, Lebensrettende ErstmaA B C D E, Lebensrettende Erstmaßßnahmennahmen

•• SekundSekundäärcheck, Secondary Surveyrcheck, Secondary Survey•• Untersuchung von Kopf bis Fuss, weitere TherapieUntersuchung von Kopf bis Fuss, weitere Therapie

•• ReevaluationReevaluation

•• ErwErwääge Transfer ge Transfer

•• Definitive Behandlung Definitive Behandlung

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ATLSATLS®® Konzept Konzept –– Primary SurveyPrimary SurveyAAirway/ Cirway/ C--Spine protectionSpine protection

BBreathing/ Life threatening chest injuriesreathing/ Life threatening chest injuries

CCirculation/ Stop the bleedingirculation/ Stop the bleeding

DDisability/ Intracranial mass lesionisability/ Intracranial mass lesion

EExposure/ Environment/ Body temperaturexposure/ Environment/ Body temperature

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Ziel: Setzen der richtigen PrioritZiel: Setzen der richtigen Prioritäätenten

•• Bewerten der vorhandenen InformationenBewerten der vorhandenen Informationen•• UnfallmechanismusUnfallmechanismus

•• VitalfunktionenVitalfunktionen

•• klinische Befundeklinische Befunde

•• Laborparameter, ScoresLaborparameter, Scores

•• Ultraschall, RUltraschall, Rööntgen, Computertomographientgen, Computertomographie

•• Bedenken der zeitlichen Dynamik, ZeitdruckBedenken der zeitlichen Dynamik, Zeitdruck

•• Entscheidung Entscheidung üüber weiteres Vorgehen/ Therapieber weiteres Vorgehen/ Therapie

•• Laufende ReevaluationLaufende Reevaluation

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spätestens jetzt noch klären........ wer ist der Anführer?

• horizontale Organisationsstruktur am effektivsten und effizientesten• Leitungsteam besteht aus OA/FA Unfallchirurgie UND OA/FA Anästhesie

(Rucholtz S., Unfallchirurg 2001)(Interdisz. Verfahrensanweisung Polytrauma - Schockraummanagement 2007)

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1. Übergabe des Patienten durch den Notarzt: jeder hört zu!

Eintreffen in den Schockraum

Wesentliche Daten bei Übergabe:

• Unfallhergang • Zustand des Patienten bei

Eintreffen des NA• Angaben über periphere Lähmungen• ärztl. Maßnahmen am Unfallort

und während des Transportes• Vorerkrankungen, Komplikationen• ausgefülltes NA-Protokoll

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Lebensrettende Sofortmaßnahmen

A-B-C-ReanimationsmaßnahmenA Atemwege freimachenB Beatmung und SauerstofftherapieC Kreislauftherapie und Kompression

starker BlutungsquellenChirurgie Anästhesie

BlutungskontrolleLagerung

Bewusstsein?Auskultation

Intubation/TubuskorrekturNotentlastung eines Hämodynamik-Kontrolle

Spannungspneu NotfallmedikamenteZugänge

BGA/Labor/Kreuzblut

Phase ALPHA

1

5

30

> 30 min

min

min

min

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Lebensrettende Sofortmaßnahmen

Phase ALPHA

1

5

30

> 30 min

min

min

min

Indikationen zur Intubation:

Unzureichende Schutzreflexe z.B.GCS < 8Schwere GesichtsverletzungenHypoxieInstabiler ThoraxParadoxe AtmungOffene ThoraxverletzungAspiration, BlutungInhalationstraumaSchockBeckenverletzungenPolytrauma…

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dringliche Sofortmaßnahmen

Chirurgie AnästhesieEntkleidung Monitoring

klinische Untersuchung Volumensubstitution(„Body check“)

Thoraxdrainage ?Intubationsindikation

überprüfen

Erstdiagnostik durchAllgemeinchirurgie /

venöse Zugänge ggf. Arterie

Neurochirurgie BGA-KontrolleTransfusion

Phase BRAVO

1

5

30

> 30 min

min

min

min

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Thoraxtrauma

• zusammen mit Extremitäten- und Schädelhirnverletzungen häufigste Diagnose beim Polytrauma

• liegt bei bis zu 45% der Polytraumata vor• Letalität steigt mit schwere des Thoraxtraumas • kann zu respiratorischer Insuffizienz und Kreislaufversagen führen

Schwere des Thoraxtraumas wird häufig unterschätzt !!!!

(Waydhas, Unfallchirurg 2006)

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Thoraxtrauma

Begleitverletzungen:

Rippen(-serien)frakturen (>3 Rippen)Pneumothorax/HämatothoraxLungenkontusionKlavikulafrakturenSternumfrakturenSkapulafrakturenHerzkontusionPerikardtamponadeAortenrupturandere GefäßlazerationenZwerchfellrupturenInstabiler ThoraxHerzlazerationOesophagusverletzungenTracheobronchialverletzung

48,7 (22,2)20,410,97,45,44,54,1

2,42,42,32,12,00,20,1

(Waydhas, Unfallchirurg 2006)

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Bülau-DrainageIndikation:

• Instabiler Thorax• Hämato-/Pneumothorax• Fehlendes oder abgeschwächtes Atemgeräusch wenn:

• Halsvenen gestaut• Beatmungsdruck hoch• RRsyst < 80mmHg• Atemfrequenz <10 oder >30/min• Rhythmusstörungen/EKG-Veränderungen

(Cave: vorher Tubuslage überprüfen)

Notfallentlastung eines Spannungspneumothorax ggf. durch Kanüle in Monaldi-Position

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„Tuchzwinge“

Beckenverletzung - Sofortmaßnahmen im SR

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Beckenverletzung - Sofortmaßnahmen im SR

Beckenzwinge- perkutane Applikation- BV Kontrolle- Kompression auf den hinteren Beckenring

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dringliche obligate Maßnahmen

Phase CHARLIE

1

5

30

> 30 min

min

min

min

Chirurgie Anästhesie Radiologiegründliche klinische Monitoring Sono abdomen

Untersuchung Volumensubstitution Rö-Thorax a.p.Blasenkatheter Magensonde Rö-Becken a.p.

Tetanusprophylaxe Aufnahmelaborggf. Antibiose

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Phase CHARLIE - CT-Diagnostik

1

5

30

> 30 min

min

min

min

Chirurgie Anästhesie Radiologiegründliche klinische Monitoring CCT / HWS-CT

Untersuchung Volumensubstitution TraumaspiraleBlasenkatheter Magensonde

Tetanusprophylaxe Aufnahmelaborggf. Antibiose

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Phase CHARLIE - CT-Diagnostik

1

5

30

> 30 min

min

min

min

• Zusammentragen der Befunde

• interdisziplinäre Entscheidung über die weitere Therapie

• Planung des weiteren Ablaufes

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Phase DELTA

1

5

30

> 30 min

min

min

min

• erweiterte Röntgendiagnostik• operative Versorgung• Intensivtherapie

Komplettierung der Diagnostik und Therapie

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Maxime - Damage Control

Surface Ship SurvivabilityNaval War Publication 3-20.31. Washington, DC: Departement of Defense; 1996

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Indikationen für dringliche Operationen

• lebensbedrohliche Blutungen• SHT mit Hirndruckzeichen• instabile Becken- oder Wirbelsäulenverletzungen• Rückenmarkskompression• akute Neurologie • offene Frakturen• geschlossene Frakturen mit deutlicher Dislokation• Gelenkluxationen• Ischämie einer Extremität• Gefäßverletzungen• perforierende maxillofaciale Verletzungen

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Standards

Einheitliches Schockraumprotokoll

Teilnahme am DGU Polytraumaregister www.traumaregister.de

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Standards

Behandlungsrichtlinien

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Qualitätsmanagement

„Polytraumakonferenz“

ATLS Weiterbildung

Interdisziplinär

Diskussion von interessanten Fällen

Zertifizierung als Fortbildung

www.atls.de

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Der Weg des (eines) Patienten

Kasuistik54 jährige Patientin, als Fußgängerin in den Abendstunden vom PKW erfasst.

GCS initial 3, weite lichtstarre Pupillen

Alarmierung 18.58 h / Eintreffen NA 19.07 h

Intubation

bodengebundener Transport mit NAW

kreislaufstabil

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Ankunft 19.45 hBegleitung und Hilfe durch Pflegepersonal zum Schockraum

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SR – Übergabe 19.50 h

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Umlagerung + 0 min

Entkleidung auf der Trage

Überlagerung ohne Vakuummatte

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Umlagerung + 1 min

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Anpassen an ABC Phase I: Basisdiagnostik und -maßnahmen

BodycheckSicherung der Atemwege, Basismonitoring

NCH-Basisuntersuchung

+ 3 min

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Konkrete Probleme:

Weite Pupillen

Abg. AG li, SaO2 93%, FiO2 80%

Inst. Becken

RR 80/45, HR 135

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(Lebensrettende invasive) Sofortmaßnahmen

Phase II: Erweiterte Sofortmaßnahmen

+ 5 min

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SonographieSonographieRRööntgen Becken / Thoraxntgen Becken / Thorax

ACHACH--UntersuchungUntersuchung

Phase III: Basisdiagnostik

+ 7 min

Blutentnahme

Bestellen 8 EK, ungekreuzt

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Zusammenfassung der Befunde:

- Weiter lichtstarre Pupillen

- Hb 8,2, HD stabilisiert unter 2 0- EK und 1000 ml Haes

Entscheidung über weiteren Ablauf - interdisziplinär -

CCT, dann Trauma-Spirale

Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung

+ 7 min

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Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung

CTCT--DiagnostikDiagnostikEinfahrt CT + 8.32 min

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Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung

CTCTArterieArterie

CCT + 13 min

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Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung

Ausfahrt CT + 22 min

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Diagnosen

SAB

Lungenkontusion,

Hämatothorax links

Beckenringfraktur

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Phase IV: Verletzungsspezifische Diagnostik und Versorgung (OP / ICU)

OP Lagerung + 32 min

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Versorgung

Craniotomie

Thoraxdrainage links

Becken Fixateur externe

intensivmedizinische Überwachung

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Take home

• schnelles und konsequentes Handeln nötig

• keine Verzögerung der Diagnostik

• Polytrauma wird häufig unterschätzt

• Kommunikation ist im SR essentiell

• klare Leitlinien verbessern Abläufe

Schockraummanagement ist Teamwork !

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Vielen Dank !Vielen Dank !