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04.02.2016 Koronarstent – wann und welchen? 2
Einleitung 1-12 Entwicklung der PCI-Technik Entwicklung der Thrombozytenaggregationshemmung aktuelle Entwicklungen der Stent-Technik 13 -21 3. Generations- DE-Stent der bioresorbierbare Scaffold der Drug-coated Stent Zusammenfassung und Schlussfolgerungen 22 - 24
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Ein Traum wird wahr:
1977: Koronarangioplastie • Erstmals angewandt durch A. Grüntzig in
Zürich • Gruntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE.
Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med. Jul 12 1979;301(2):61-68
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Die Ballondilatation (PTCA) ermöglicht eine perkutane Koronarrevaskularisation aber sie verursacht eine lokale Dissektion und Verletzung des Endothels
Probleme der Ballonangioplastie: ∙ frühe Wiederverengung des Gefässes («recoil») ∙ akuter thrombotischer Verschluss ∙ Restenoserate ca. 30-40 %
Koronarstent – wann und welchen?
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9 Jahre später: der nächste Traum wird verwirklicht
1986: Koronarstent 1986 erste Implantation eines Koronarstents durch Prof. Ulrich Sigwart in Lausanne Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L: Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N Engl J Med 1987;316:701–706
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Vorteile und Probleme der BM-Stents: ∙ keine frühe Wiederverengung des Gefässes («recoil») mehr aber ∙ neu akuter thrombotischer Verschluss durch Stentthrombose ∙ weiterhin Restenoserate ca. 20 - 25 %
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∙ Mechanismus: es dauert > 2-3 Wochen bis ein Koronarstent (BMS) als intrakoronarer Fremdkörper endothelialisiert/nicht mehr thrombogen ist
∙ In dieser Zeit besteht weiter ein hohes Risiko für Appositionsthrombenbildung
∙ Durch überschiessende Proliferation des Endothelgewebes kommt es zur In-Stent-Restenose
∙ die Monotherapie mit Aspirin 100 mg/d schützt nicht ausreichend vor einer Stentthrombose, duale Plättchenhemmung nötig
Koronarstent – wann und welchen?
Bild: kerckhoff-klinik.de
BM-Stent DE-Stent
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2002: erneut traumhafte Neuigkeiten Der erste DE-Stent wird präsentiert • Cypher-Stent: Sirolimus eluting Stent, Fa. Cordis
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Traum oder Albtraum ? 2006: BASKET-LATE ∙ Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the
benefit of drug-eluting stents: an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents ∙ J Am Coll Cardiol. 2006 Dec 19;48(12):2584-91.
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• Acetylsalicylsäure Hemmung von Thromboxan
• Ticlopidin (Tiklyd)1993 Irreversible Hemmung des P2Y-Rezeptors
• Clopidogrel (Plavix)1998 Irreversible Hemmung des P2Y-Rezeptors
• Prasugrel (Efient) 2009 Irreversible Hemmung des P2Y-Rezeptors
• Ticagrelor (Brilique) 2010 Reversible Hemmung des P2Y-Rezeptors
Thrombozyten- aggregationshemmung
Schomig A. N Engl J Med 2009;361:1108-1111
Biotransformation und Wirkmechanismus von Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor
Koronarstent – wann und welchen? 11
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wovon träumt ein interventioneller Kardiologe heute ?
Mein Traum-Device: ∙ endothelialisiert schnell, hemmt aber überschiessende
Intimaproliferation ∙ rutscht auch durch das engste, krummste und kalzifizierteste
Gefäss ∙ wird resorbiert und lässt dann wieder Vasomotion zu
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Wo stehen wir heute?
3.-Generations-DE-Stent: ∙ hat dünne Struts (meist) aus
Kobalt-Chrom-Legierungen (60 – 100 um)
∙ ist mit neuen Polymeren, teils
bioresorbierbar, beschichtet ∙ setzt ein -imus-Drug
(Everolimus, Zotarolimus, Biolimus) frei
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Lower risk of stent thrombosis and restenosis (SCAAR): Eurheartj/ehr479
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Aktuelles Stent-Design
Eigenschaften des 3.-Generations-DE-Stent: ∙ sehr niedrige Restenoserate (ca 3%) ∙ weiterhin Risiko der frühen Stentthrombose,
daher duale Plättchenhemmung nötig
∙ Risiko der späten Stentthrombose wie beim BM-Stent (ca. 0.6 % /a)
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Wo stehen wir heute?
Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS): ∙ Absorb®, Fa. ABBOTT:
«Gerüst» aus Milchsäurepolymer und Everolimus
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Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS): ∙ Absorb®, Fa. ABBOTT:
Absorb III-Studie:
N Engl J Med 2015; 373:1905-1915
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Aktuelles Stent-Design
Probleme der BVS: ∙ Absorb®, Fa. ABBOTT:
Aktuell V.a. erhöhte Rate für akute Stentthrombosen, daher aktuell nur noch zurückhaltender Einsatz
Demnächst verfügbar: ∙ Magnesium-Stent, Fa. Biotronik mit Milchsäure-Polymer und Sirolimus
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Wo stehen wir heute?
Drug-Coated Stent (DCS): Biofreedom®, Fa. Biosensors: ∙ Stent-Struts abluminal
aufgeraut und mit Biolimus beschichtet, lumenseitig glatt
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Leaders free-Studie: Vergleich Biofreedom® gegen BMS bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko
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Aktuelles Stent-Design
Anwendung der Drug-Coated Stents (DCS): Einsatz bei ∙ Patienten mit der Notwendigkeit zur OAK ∙ Patienten mit hohem Blutungsrisiko ∙ die duale Plättchenhemmung (DAPT) ist
nur noch für 1 Monat notwendig
Schlussfolgerungen:
∙ Es sind neue koronare Devices mit unterschiedlichem Wirkprinzip und unterschiedlicher Dauer der notwendigen dualen Plättchenhemmung verfügbar
∙ Bei Patienten mit stabiler KHK wird die Wahl der Stents und die Dauer der dualen Plättchenhemmung daher zunehmend individuell an die Indikation und das Risikoprofil des Patienten angepasst
∙ Beim akuten Koronarsyndrom bleibt die Notwendigkeit zur dualen Plättchenhemmung über 1 Jahr vorerst unverändert, bevorzugt mit den neuen Thrombozytenaggregationshemmern, deren Wirksamkeit dem Clopidogrel überlegen ist
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