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Leitlinien zu Behandlung der

Hypertonie:

Johannes Mann

41. Heidelberger Seminar, März 2017

I report the following potential duality/dualities of interest in the field covered by my lecture: •Consultant: AbbVie, Astra Zeneca, Boehringer, Celgene, Fresenius, Eli Lilly, Lanthio, Novo Nordisk, Relypsa, Sanifit, Vifor •Employee: KfH •Research Support: European Union, Canadian Institutes of Health Research, Boehringer Ingelheim, Celgene, Novo Nordisk, Roche, Sandoz •Speaker’s Bureau: Amgen, Astra Zeneca, Boehringer, Braun, Fresenius, Gambro, Lilly, Medice, Novo Nordisk, Relypsa, Roche •Travel Support: In conjunction with above-mentioned activities

Leitlinien zu Behandlung der

Hypertonie:

Warum dieser Vortrag? -Neue Daten zur Hypertonietherapie allgemein -Neue Daten zur Hypertonietherapie bei CKD

-Mehrere Nationale Hypertonie-Gesellschaften haben Leitlinien erneuert -KDIGO-Leitlinien von 2012 werden überarbeitet

41. Heidelberger Seminar, März 2017

Leitlinien zu Behandlung der

Hypertonie:

Ziel-Blutdruck nach SPRINT, sowie

HOPE3 und SPS3

41. Heidelberger Seminar, März 2017

Systolic Blood Pressure Intervention Trial

Study average SBP difference: 14.8 mmHg

N=9361 patients with systolic ≥130mmHg and increased CV risk, no diabetes. Primary outcome: MI, ACS, stroke, HF or CV death HR 0.75 (95% CI 0.64-0.89)

SPRINT Investigators NEJM 2015:373:2103-2116

Pocock & Stone, NEJM 2016; 375:971-9

SPRINT: Absolute Risikoreduktion und Risikozunahme (Ziel-BD <120 vs <140 mmHg)

AOBP: Automated

Office Blood Pressure: 10 – 20 mmHg less than usual OBP

BD-Messung in SPRINT per AOBP (automated office BP): viel niedrigere Werte als per OBP (office BP, Messung

durch Med. Personal) oder per HBP (home BP).

N= 353 hypertensive patients, treated and untreated All 3 methods AOBP: 131 / 78 mmHg OBP: 147 / 86 mmHg HBP: 138 / 79 mmHg

Filipovsky et al, Blood Pressure, 2016; 25: 228-34

Und was ist mit HOPE3?

Lonn et al, NEJM 2016;374:2009-2020

- N= 12.075 Personen ohne CV Erkrankung, mittleres CV Risiko - Verlauf 5,6 Jahre - Candesartan 16 mg + HCT 12,5 mg vs Placebo - Baseline BD 138/82 mmHg - BD -6/-3 mmHg tiefer vs Placebo - EP: CV Tod, MI, Apoplex: Kein Unterschied zwischen Placebo und Candesartan/HCT

Lonn et al, NEJM 2016;374:2009-2020

Und was ist mit HOPE3?

Und was ist mit HOPE3?

Lonn et al, NEJM 2016;374:2009-2020

HOPE3: Senkung des BD nur wirksam, wenn Ausgangswerte >140 mmHg systolisch

Lonn et al, NEJM 2016;374:2009-2020

Leitlinien zu Behandlung der

Hypertonie:

SPRINT wird wegen des AOBP als Messmethode in vielen Leitlinien keinen Eingang finden. HOPE-3 ist nicht im Einklang mit den niedrigen BD-Zielen von SPRINT Wie sieht es für CKD Patienten aus? was ist mit der Niere was ist mit CV Ereignissen bei CKD

41. Heidelberger Seminar, März 2017

A SPRINT into nephrology

SPRINT research group, NEJM 2015;Nov 9

Intensive standard

Rahman, M et al, ASN Nov 2016, unpublshed

Leitlinien zu Behandlung der

Hypertonie:

Zwischenbilanz: -Ziel BD <120 mmHg systol. nur bei AOBP Messung -Ziel-BD <120 mmHg mit OBP nicht im Einklang mit HOPE-3 (und ACCORD bei Typ 2 Diabetes) -Hinweise auf renale Nebenwirkungen bei niedrigem Ziel-BD

SPS-3: Ziel-BD <130 vs 130-149 mmHg systolisch bei Z.n. lakunärem Apoplex: geringe, nicht-signifikante

Effekte auf Re-Apoplex, CVE oder Tod

Lancet 2013;382:507 and Circulation 2016;133:584; N= 3020, Verlauf m 3.7 Jahre

Diff. GFR-Verlust:

-2.1 ml/min/Jahr

Diff. GFR-Verlust:

-0.095 ml/min/Jahr

Diff. GFR-Verlust:

-0.50 ml/min/Jahr

SPS-3: Mehr eGFR Verlust bei niedrigerem BD (wie in SPRINT und ACCORD)

Peralta et al, Circulation 2016;133:584; N= 3020, Verlauf m 3.7 Jahre

Flynn and Bakris Curr Hypertens Rep 2011;13:452-455

TRIALS

ABCD

AASK

RENAAL

IRMA

Hou et (NEJM)

REIN

ACCOMPLISH

Blutdruck und Progression der CKD:

Einfluss der Proteinurie

24 www.hypertension.ca

Zielblutdruck 2016,

Kanadische Hypertonie Ges.

SBP < 120 mmHg kann erwogen werden wenn

AOBP als Messmethode UND

Bekannte CV Erkrankung oder

CKD 3 oder

Alter >75 Jahre

Risiko >15% / 10 Jahre für CV Ereignis

25 www.hypertension.ca

Zielblutdruck 2016,

Kanadische Hypertonie Ges.

SBP < 120 mmHg kann erwogen werden wenn

AOBP als Messmethode UND

Bekannte CV Erkrankung oder

CKD 3 oder

Alter >75 Jahre

Risiko >15% / 10 Jahre für CV Ereignis

26 www.hochdruckliga.at

Zielblutdruck 2017,

Österreichische Hypertonie Ges.

Wir empfehlen fur Patienten, die dem Kollektiv der SPRINT- Studie entsprechen, Blutdruckwerte von unter 130 mmHg bzw. ein systolisches Blutdruckziel von 120 mmHg, wenn dieses Blutdruckniveau vertragen wird.

27

Zielblutdruck 2017,

Verwirrt ??

ESC/ESH und Deutsche Hochdruckliga:

130-139 mmHg systolisch und <150 mmHg bei Alter >80 J.

Amerikanische Internisten (März 2017):

< 150 mmHg bei Alter >60 J.

28

Zielblutdruck 2017,

Meine Schlussfolgerungen

BD um 130 mmHg sinnvoll (übliche BD Messung), auch bei CKD Stadium 1-4 (120 mmHg wenn AOBP)

Weniger Apoplexe

Mehr Synkopen, mehr AKI

Pa

tie

nts

wit

h E

ve

nts

(%

)

0

5

10

15

20

Years Post-Randomization

0 1 2 3 4 5 6 7 8

All Strokes

36 vs 63 Fälle

ACCORD Studie: Ziel-BDsyst <140 vs <120 bei Diabetes Typ2: Apoplex

Standard n= 63 Intensive n= 36

ACCORD study group, N Engl J Med 2010;362:1575

SPS-3: Mehr eGFR Verlust bei niedrigerem BD (ebenso in SPRINT und ACCORD)

The bible

for the righteous God trieth

the heart and the kidney

Wiececk & Ritz, Deut. Med. Wochenschr, 2001

BP and ESRD in CKD-KEEP cohort (n=16,129; 2.87y follow up)

Peralta C, Arch Intern Med 2012; 172:41-47

BP and renal outcomes in IDNT (n=1,590; Screat. 1.7 mg/dl, Uprot 2.9 g/d)

Pohl M et al J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027-37

<121 121-130 131-140 141-150 151-160 161-170 171-180 >180

Average Follow-up Seated Systolic Blood Pressure (mm Hg)

-1.1

-0.6

-0.1

0.4

0.9

1.4

ln (

Re

lati

ve

Ris

k o

f R

en

al

En

dp

oin

t)

Intensive vs standard BP lowering

in RCTs: effect of proteinuria

Lv et al., CMAJ 2013; doi10.1503/cmaj.121468

TRIALS

ABCD

AASK

RENAAL

IRMA

Hou et (NEJM)

REIN

ACCOMPLISH

Primary outcome: GFR loss >50% or dialysis

Mean difference in MAP: 4 mmHg

Change of BP overall: From 118 to 108 mmHg systol.

Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children

ESCAPE Trialists NEJM 2009;361:1639-50.

Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children

ESCAPE Trialists NEJM 2009;361:1639-50.

The kidney as a target of high BP

ERA-EDTA, Vienna, May 2016

The kidney is a target for high BP - in people with proteinuria in a systolic BP range of above 120-130 mmHg - in people without proteinuria in a systolic BP range of above 140-150 mmHg There may be risks for the kidney with too much lowering of BP, particularly in those without proteinuria

The bible

for the righteous God trieth

the heart and the kidney

and blood pressure

Wiececk & Ritz, Deut. Med. Wochenschr, 2001