Kompetenzfeld Hypertonie I

Robertz – Allgemeinmedizin

Reuter – Kardiologie

Fallstudien – arterielle Hypertonie

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Lernziele

Nach der Vorlesung sollen die Studenten…

• …die Bedeutung der Hypertonie als kardiovaskulären Risikofaktor kennen…

• …den Therapiealgorithmus zur Behandlung der Hypertonie benennen…

• …Unterschiede zwischen primärer und sekundärer Hypertonie beschreiben…

…können

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Die pensionierte Kassiererin

Hausarztsprechstunde

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• 78 jährige, rüstige Rentnerin

• 1,83 m, 95 kg, keine Beschwerden

• Routinemessung: RR 155/95 mmHg

• Kein Nikotin; kein Diabetes

• Bisher keine Medikation

Wie geht es weiter?

Die pensionierte Kassiererin

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An

mindestens 2 unterschiedlichen Tagen

mindestens 3 mal gemessener Blutdruck

140 mmHg systolisch und/oder

90 mmHg diastolisch

Definition der arteriellen Hypertonie

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1. Beginn mit Medikamenten

2. Häufige Eigenmessungen oder Langzeit-Blutdruckmessung zur Entscheidung

3. Basisdiagnostik

4. Aufgrund des Alters ist keine weitere Abklärung/Therapie notwendig

Die pensionierte Kassiererin

Wie gehen Sie bei der Patientin vor?

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Algorithmus zur Therapie der arteriellen Hypertonie

Bestimmung des kardiovaskulären Risikos

Basismaßnahme: Lebensstiländerung

Medikamentöse Therapie

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Leitlinien der ESC / ESH

Eur Heart J 2007; 28:1462-1536

Routine- Basisdiagnostik

• Anamnese und genaue körperliche Untersuchung

• Labor zur Abklärung weiterer Risikofaktoren und Nierenfunktion

• EKG

•Herzultraschall

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Elektrokardiogramm (EKG)

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Myokardhypertrophie

Normales Herz Linksventrikuläre Hypertrophiebei arterieller Hypertonie

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Das Laplace Gesetz

Pierre-Simon (Marquis de) Laplace (1749 – 1827)

K = P * r / ( 2 * d )

Wandspannung = transmuraler Druck * r

2 * Wanddicke

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Kumulatives Überleben ohne kardiovaskuläre Ereignisse eingeteilt nach LVM-Quintilen

1.01.0

0.90.9

0.80.8

0.70.7

0.60.6

0000 22 44 66 88

Follow-up JahreFollow-up Jahre

Ere

ign

isfr

eie

s Ü

be

rleb

en

Ere

ign

isfr

eie

s Ü

be

rleb

en

Schillaci et al, Hypertension 2000

75 g/m75 g/m22

92 g/m92 g/m22

104 g/m104 g/m22

119 g/m119 g/m22

150 g/m150 g/m22

LVMI (x)LVMI (x)

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Algorithmus zur Therapie der arteriellen Hypertonie

Bestimmung des kardiovaskulären Risikos

Basismaßnahme: Lebensstiländerung

Medikamentöse Therapie

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Bestimmung des kardiovaskulären Risikoszur Blutdrucktherapie

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

• Schweregrad der Hypertonie• Alter >50 J (M); >65 J (W)• Dyslipidämie Ges. Cholesterin >190, LDL > 115, HDL <46 oder TG >150 mg/dl

• Rauchen• Abdominelle Adipositas Bauchumfang >102 cm (M), > 88 cm (W)

• Nüchternglukose BZ 102 bis 125 mg/dl

• Pathologische Glukosetoleranz

• Familienanamnese Erste Angehörige mit kardiovask. Ereignissen (M< 55 J; W < 65 J)

Seite 15 Prospective Studies Collaboration: Lancet 2002; 360:1903-1913

Die Dringlichkeit und Intensität einer

antihypertensiven Behandlung ist abhängig von:

- der Blutdruckhöhe des Patienten

- der Risikofaktorenkonstellation des Patienten

- dem Ausmaß seiner Endorganschäden und

- dem Vorhandensein von Folge- und Begleiterkrankungen

Die pensionierte Kassiererin

Wie gehen Sie bei der Patientin vor?

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Bestimmung des kardiovaskulären Risikoszur Blutdrucktherapie

Endorganschäden

• Linksventrikuläre Hypertrophie

• Mikroalbuminurie

• Leichte Niereninsuffizienz

• Nachweis einer Arteriosklerose in größeren Gefäßen

Äquivalente zu Endorganschäden

• Diabetes mellitus oder

• Metabolisches Syndrom

Seite 17 Krauss T, Der Kardiologe 2008; 2:108-111

Stratifizierung des kardiovaskulären Risikoszur Blutdrucktherapie

10-Jahres Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod, tödlichen Schlaganfall oder Myokardinfarkt:

sehr hoch: >30%; hoch: 20-30%; mäßig: 10-20%; niedrig: <10%

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Therapieeskalation:

Basistherapie: immer Allgemeinmaßnahmen

Risikogruppen:

sehr hoch und hoch => sofort medikamentös

mäßig und niedrig => bis 6 Monate ohne Medikamente

Risiko und Therapie

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Lebensstiländerung

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Allgemeinmaßnahmen = Basis jeder Therapie

• Gewicht normalisieren: BMI 19 – 25 kg/m2

• Alkohol reduzieren (< 20 g/Tag)

• Ernährung mit viel Obst und Gemüse

• Kochsalzrestriktion generell auf 4-6 g/Tag

Lebensstiländerung

Seite 21 Sacks F, NEJM 2001; 344: 3-10

Dietary Approches to Stop Hypertension DASH-2 Studie

-2,1

-4,6

-1,3 -1,7

-1,1 -2,4

-0,6 -1,0

Reduktion des Blutdrucks durch Obst, Gemüse und wenig Fett, mit/ohne reduzierter Kochsalzzufuhrüber 30 Tage. Kochsalzzufuhr: high = 3,3 g/d; intermediate = 2,5 g/d; low = 1,5 g/d

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Blutdruckveränderung durch LebensstiländerungBlutdruckveränderung durch Lebensstiländerung

-11.4 / -5.5-11.4 / -5.5DASH DiätDASH DiätErnährungErnährung

-10.3 / -7.5-10.3 / -7.53x/Woche3x/WocheSportSport

-4.6 / -2.3-4.6 / -2.3- 2.7 Gläser/Tag- 2.7 Gläser/TagAlkohol-ReduktionAlkohol-Reduktion

-7.2 / -5.9-7.2 / -5.9- 4.5 kg- 4.5 kgGewichts-AbnahmeGewichts-Abnahme

-5.8 / -2.5-5.8 / -2.5< 6g/Tag< 6g/TagSalzreduktionSalzreduktion

SBP/DBPSBP/DBP

mmHgmmHg

ZielgrößeZielgrößeIntervention Intervention

Miller et al. J Clin Hyper 1999:191-8.

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Der Mitarbeiter im Sicherheitsdienst

Hausarztsprechstunde

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Der Mitarbeiter im Sicherheitsdienst

• Sportlicher Mann, 36 Jahre

• 1,90 m, 80 kg, BMI 22 kg/m², keine Beschwerden

• Routinemessungen: RR 180/110, 200/120, 180/100

• Kein Nikotin; kein Diabetes

• Sport 5 x / Woche

• Alkohol: gelegentlich eine Flasche Bier

• LDL 130 mg/dl; HDL 42 mg/dl; TG 135 mg/dl

Wie geht es weiter?

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Klassifikation der art. Hypertonie

Primäre (essenzielle) Hypertonie:Primäre (essenzielle) Hypertonie:

- 85 - 90% aller Hypertonien85 - 90% aller Hypertonien

- Ursache unbekanntUrsache unbekannt

- symptomatische Therapiesymptomatische Therapie

Sekundäre Hypertonie:Sekundäre Hypertonie:

- 10 - 15% aller Hypertonien10 - 15% aller Hypertonien

- Ursache bekanntUrsache bekannt

- kausale Therapie eventuell möglichkausale Therapie eventuell möglich

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Renale Hypertonie (5%)Renale Hypertonie (5%)• Renoparenchymatöse Hypertonie (4%)Renoparenchymatöse Hypertonie (4%)

• Nierenarterienstenose (1%)Nierenarterienstenose (1%)

• NierentumorenNierentumoren

Endokrine Hypertonie (>10%)Endokrine Hypertonie (>10%)• Conn-SyndromConn-Syndrom

• PhäochromozytomPhäochromozytom

• Cushing-SyndromCushing-Syndrom

Aortenisthmusstenose (< 1%)Aortenisthmusstenose (< 1%)

Schlafapnoe-Syndrom (<1%)Schlafapnoe-Syndrom (<1%)

Ursachen der sekundären Hypertonie

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Diagnostik der sek. Hypertonie - wann?

Hinweise auf eine sek. Hypertonie

• Initial ausgeprägte Hypertonie (Grad 3)

• Blutdruckkrisen

• Fehlende Nachtabsenkung im Langzeit-RR

• Therapieresistenz

• Manifestationsalter < 30 oder > 60 Jahre

• Auffällige Routine-Diagnostik

Leitlinie Hypertonie der DHL, 2006National Guideline (NoEHGDG), 2006

Weiterführende Diagnostik notwendig

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Renal-parenchymatöse Hypertonie

Allgemeine Basisdiagnostik (Kreatinin, Harnstoff, Blutbild, Proteinurie, Sono)

Renovaskuläre Hypertonie

Sonographisch Größendifferenz der Nieren

Doppler-/Farbduplexsonographie (90% Sens. [63-100%], 90% Spez.)

MR Angiographie (90-95% Sens., 95% Spez.)

CT Angiographie (90% Sens., 85% Spez.)

DSA (Goldstandard, 100% Sens. und Spez.)

Diagnostik bei V.a. sekundäre Hypertonie

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Diagnostik bei V.a. sekundäre Hypertonie

Primärer Aldosteronismus

Screening-Test: Plasma-Aldosteron-Konzentration (ng/dl) Plasma-Renin-Aktivität (ng/ml/h) > 50

und erhöhte absolute Aldosteron-Konzentration > 15 ng/dl

Negativen Test nach Ausgleichen einer Hypokaliämie wiederholen

Phäochromozytom

Unser Standard: Catecholamine und Metanephrine im 24h-Urin (3malige Durchführung; Urin muss angesäuert werden; Sens. >95%)

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Parenchymatöse Nierenerkrankungen

Normalbefund Niere Zystenniere Schrumpfniere

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Nierenarterienstenosen

Atherosklerotische Stenose Fibromuskuläre Dysplasie

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Krauss T und Schunkert H, Management der arteriellen Hypertonie (ESC-Leitlinie

2007/DHL-Leitlinie 2008). Herz 2009; 34:15-20.

Miller ER et al, Lifestyle Changes That Reduce Blood Pressure: Implementation in

Clinical Practice. J Clin Hyper 1999; 1:191-8.

Sacks FM et al, Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary

Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3-10.

Schillaci G et al, Continuous relation between left ventricular mass and cardiovascular

risk in essential hypertension. Hypertension 2000; 35:580-6.

Quellenverzeichnis

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Fragen ?

Vielen Dank!