Palliativmedizinische Weiterbildung Dr. med. Kortina...

Schmerztherapie

Palliativmedizinische Weiterbildung

Dr. med. Kortina Lück

Schmerzdefinition

Folie: 3 Dr.med. Kortina LückReferent

Schmerzdefinition

- Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis,

- das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist

- oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.

Dr. Kortina LückReferent

Schmerz ist lebensnotwendig

• Schädigende Reize werden mit Fluchtreaktion beantwortet

• Schmerzen warnen vor krankhaften Veränderungen

Haben chronische Schmerzen einen Sinn??

Warnfunktion?

Unterschiede zwischen chronischen und akuten Schmerzen

Schmerz Akut Chronisch

Dauer Stunden, Tage Monate,Jahre

Bedeutung Warnfunktion Keine

Lokalisation Lokal Meist diffus

Akzeptanz größer Gering

Ursache Peripher Häufig zentral

Definition chronischer Schmerzen

• Schmerzen dauern über 3 Monate an

• Eine körperliche Ursache zur Erklärung der Schmerzen kann meist nicht mehr gefunden werden

• Der chronische Schmerz engt die Erlebnisfähigkeit des Patienten ein

• Der Schmerz kann sich verselbstständigen = Schmerzkrankheit

Chronifizierungsstadien nach Gerbershagen

Dimension Stadium I Stadium II Stadium III

Schmerzverlauf Wechselnd Lang anhaltend Dauerschmerz

Lokalisation Umschrieben,

anatomisch nachvollziehbar

größere Areale > 70 % Köperfläche, multilokulär

Medikamentein-nahmeverhalten

Angemessen Einzelne Miss-

brauchs- oder Entzugsperioden

Langjähriger Missbrauch

Beanspruchung Gesundheitswesen

Angemessen 2-3maliger Arzt-

Wechsel

„Doktor-Shopping“

Psychosoziale

Risikofaktoren

Übliche Konflikte Auswirkung auf Familie/Beruf

Versagen in Familie/

Unterschiede zwischen akuten und chronischen Schmerzen

akuter Schmerz

• Sinnvolle, evtl. sogar lebenserhaltende Funktion

• Warnzeichen, das auf eine Gefahr aufmerksam macht

• Schmerzwahrnehmung löst entsprechende Schutzreaktion aus

• Förderung der Wundheilung durch Ruhigstellung

• Relativ einfache psychische Verarbeitung

• Große Akzeptanz durch Mitmenschen

chronischer Schmerz

• Schmerz, der über die üblicherweise erwartete Heilungszeit anhält

• Keine Melde-, Schutz- und Heilfunktion

• Wird zur eigenständigen Schmerzkrankheit

• Physische, psychische und soziale Zermürbung

• Geringe Akzeptanz durch Mitmenschen

Merkmale fortgeschrittener Chronifizierung

Patienten mit unterschiedlichem Chronifizierungsgrad unterscheiden sich weniger in der Schmerzintensität als in dem Maß der schmerzassoziierten Beeinträchtigung bzw. dem Verlust der Lebensqualität

Körperliche und seelische Belastungen durch chronische Schmerzen

HELIOS Klinikum Berlin-Buch 04.06.2017

Bewegungseinschränkung

Arbeitsunfähigkeit

Weniger Kommunikation

Appetitlosigkeit

Depression und Angst

Schlafstörungen

Indikationsstellung zur Schmerztherapie

• Jeder Schmerz, auch jeder chronische Schmerz verpflichtet zur therapeutischen Intervention

• Eine unterlassene Schmerztherapie erfüllt den Tatbestand der unterlassenen Hilfeleistung

(Kutzer: Recht auf Schmerzbehandlung)

Schmerzformen

• Nozizeptive Schmerzen

• Neuropathische Schmerzen

• Viszerale Schmerzen

Nozizeptive Schmerzen

• Mechanische Reize

• Thermische Reize

• Chemische Reize

• Sinnesreize?

Dr.med. Kortina LückReferent

Neuropathische Schmerzen

• Schmerzen die nach Schädigung nozizeptiver Systeme entstehen

• Mechanische Verletzungen

• Metabolische Läsionen

• Virale Infektionen

• Zentrale Verletzungen

• Kausale Beteiligung des vegetativen Nervensystems

Viszerale Schmerzen

– Durch direkten Reiz (Entzündung, Verletzung, Ischämie) ausgehend vom Peritoneum parietale, Mesenterium,bzw. Mesokolon oder dem Retroperitonealraum

• Scharf

• Brennend

• meist gut zu lokalisieren

• ausgehend vom Peritoneum viscerale:– bedingt durch

Widerstandsperistaltik mit konsekutiver Dehnung der Hohlorgane

• dumpf

• tief liegend

• eher diffus

• häufig krampfartig,

• oft schlecht lokalisierbar

Anatomische Grundlagen

Das Nervensystem

• Peripheres Nervensystem

• Zentrales Nervensystem

• Autonomes Nervensystem

Das periphere Nervensystem

• Axone ( Nervenfasern) und die im Rückenmark liegenden Nervenzellen ( Zellkörper)

• Eigenreflexe

• Leiten die sensorischen Reize an das ZNS

• Leiten die motorischen Reize an die Muskulatur

Aufbau einer Nervenzelle

Soma, Zellkörper

Synapsen

Myelinscheide

Motorische Endplatte

Zentrales Nervensystem

• Übersicht über das menschliche ZNS (2), das aus Gehirn (1) und Rückenmark (3) besteht

Das Gehirn

• 1.Großhirn (Cerebrum)

• 2.Kleinhirn (Cerebellum)

• 3.Rückenmark

• 4.Hirnanhangsdrüse

(Hypophyse)

Das Rückenmark

Das autonome Nervensystem

• Anpassung der Vitalfunktionen an die aktuelle Situation

• Steuerung des endokrinen Systems

• Steuerung des Blutgefäßsystems

Bestandteile des autonomen NS

• Sympathisches System ( Grenzstrang)

• Parasympathisches System (N.vagus)

• Viszerales System

Das vegetativ Nervensystem

ROT = Sympathkus

BLAU = Parasympathi-kus

Neurovasale Verknüpfung

Hauptwirkungen

Symathikus Parasympathikus

Tachycardie Bradycardie

Bronchlyse Bronchokonstriktion

Hemmung Schleimbildung Erhöhte Schleimbildung

Hemmung Darmperistaltik Vermehrte Darmperistaltik

Glykolyse Glykogenbildung

Lähmung Gallenblase Entleerung der Gallenblase

Vermind. Sphinktertonus Erhöhter Sphinktertonus

Schmerzbahnen

• Schmerzrezeptoren im Gewebe

• Nervenbahnen bis zum Rückenmark

• Nervenzellen im Rückenmark

• Nervenbahnen innerhalb des Rückenmarks

• Nervenzellen im Zwischenhirn

• Nervenbahnen im Gehirn

• Nervenzellen in der Großhirnrinde

Nozizeptoren

• Im Gewebe liegende freie Nervenendigungen afferenter Nervenfasern

• Drucksensoren

• Thermosensoren

• Sinnessensoren (Sehen, Hören, Schmecken, Riechen, Gleichgewicht)

Nervenfasern

• Afferente Nervenfasern leiten die Erregung zum ZNS hin

• Efferente Nervenfasern leiten die Erregung vom ZNS weg

• Die Zellkörper der peripheren Nervenfasern sitzen im Rückenmark

Sensible Nervenfasern

• Sensible Fasern leiten Empfindungen, die von Rezeptoren registriert wurden aus dem Körper zum Zentralnervensystem.

• Im deutschen Sprachraum werden von den sensiblen häufig sensorische Fasern abgegrenzt. Sensorische Fasern leiten Erregungen von spezifischen Sinnesorganen (Auge, Ohr, Geschmack).

Motorische Nervenfasern

• Motorische Fasern ziehen zu Skelettmuskeln. Dort wird die Erregung über eine motorische Endplatte auf die Muskelfaser übertragen und diese zu einer Kontraktion angeregt.

• In den efferenten Nerven laufen stets auch afferente Fasern von den Rezeptoren in den Muskeln , die den aktuellen Muskeltonus registrieren

Nervenfasern

Fasertyp Leitungsge-schwindigkeit

Durch-messer

Vorkommen

Aα 60-120 m/s 10-20 µm Efferent, Ske-lettmuskulatur

Aβ 40-90 m/s 7-15 µm Afferent, Druck

Berührung

Aγ 20-50 m/s 4-8 µm Skelett-muskulatur

Aδ 10-30 m/s 4-8 µm Temperatur, Schmerz

B 5-20 m/s 1-3 µm Autonome Nerven

C 0,5-2 m/s 0,5-1,5 µm Schmerz

Die Myelinscheide

• Myelin ist eine lipidreiche Biomembran, welche die Nervenfasern spiralförmig umgibt und elektrisch isoliert.

• Myelin wurde 1854 von dem Pathologen Rudolf Virchow(1821 - 1902) mittels Lichtmikroskopie an Gewebeschnitten entdeckt.

Aufbau der Peripheren Nerven

• Die einzelnen Nervenfasern werden durch sehr feine Bindegewebslamellen, dem Endoneurium, voneinander getrennt. Es besteht aus retikulären Fasern und einer Basalmembran.

• Mehrere solcher Fasern werden durch das sogenannte Perineurium zu Faserbündeln zusammengefasst, das aus Bindegewebe besteht.

• Das Epineurium umhüllt schließlich den gesamten peripheren Nerv (d. h. mehrere Nervenfaserbündel) und fixiert diesen im umgebenden Gewebe.

• Diese Bindegewebsumhüllung gibt den Nerven eine höhere Elastizität (durch elastische Fasern), schützt vor Druck und sie dient den Schwannschen Zellen zur Ernährung, da in diesen Bindegewebslamellen die Blutgefäße verlaufen

Physiologie

• Wie funktionieren Nerven?

• Wie entstehen Schmerzen?

Erregungsleitung

• Reflexe

• Aktionspotenziale

• Weiterleitung von Aktionspotenzialen

• Erregungsübertragung von Zelle zu Zelle

Reflexe

• Ein Reflex besteht in einer neuronal vermittelten, unwillkürlichen, raschen und gleichartigen Reaktion eines Organismus auf einen bestimmten Reiz.

Reflexbogen

• Als Reflexbogen wird die Verbindung bezeichnet, die bei einfachen (monosynaptischen) Reflexen zwischen (afferenten) Nerven, und aus efferenten Nerven besteht, die von dort Erregungen zu den Muskeln leiten.

Reflexbogen

• Das Soma der afferenten Nerven liegt im Hinterhorn

• Das Soma der efferenten Nerven liegt im Vorderhorn auf der gleichen Seite

Wie funktionieren Nerven?

• Nervenzellen reagieren auf Einflüsse von Außen besonders schnell

• Über die Zellmembran der Nervenzellen reagiert die Zelle mit der Umwelt

• Die Zellmembran erhält die Integrität der Zelle

• Durch die Membran können kleine Moleküle hindurch

• Die Membran ist elektrisch geladen

Ionenkanäle

• Ionen können die Membran an allen Teilen durch dringen

• Spezielle Rezeptoren erlauben einen schnellen Ioneneinstrom oder -Ausstrom

Das Aktiospotential

Übertragung von Synapse zu Synapse

Synaptische Reizübertragung

• Aktionspotenzial verursacht einen Calziumeinstrom in das präsynaptische Soma

• Freisetzung von Neurotransmitter wie Substanz P und Glutamat

• Bindung der Transmitter an den postsynaptischen Rezeptoren

• Auslösung eines Aktionspotenzials an der Postsynapse

Hemmende und Aktivierende Einflüsse

• Aktivierung

• Konditionierungs-prozesse

• Autonomes System

• Humorale Einflüsse

• Hemmung

• Endorphinsystem

• Vanilinsystem

• Autonomes System

• Humorales System

Präganglionäre Verschaltung

Schmerzbeeinflussende Faktoren

Schmerzen

Einflussfaktoren

• Es werden mechanische, thermische, chemische und Sinnesreize von der Körperoberfläche ans Gehirn geleitet

• Das Gehirn entscheidet welcher Reiz eine Gefahr darstellt und stuft diesen Reiz als Schmerz ein

• Für die Schmerzstärke ist außerdem die Schmerzverarbeitung verantwortlich mit Gegenregulierungsmechanismen

Einflussfaktoren

• Angst und Gefahr

Deshalb tut nicht jede Verletzung gleich weh!

Schmerzen

Einflussfaktor Therapeut

• Kenntnisstand Schmerztherapie

• Empathie

• Erwartungen

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