Pädiatrische Intensivmedizin SS...

Pädiatrische Intensivmedizin

Dr. Gert Warncke Interdisziplinäre Pädiatrische Intensivmedizin, UKJ

Fachvorlesung Kinderheilkunde SS 2015

2

■ Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines 2010

■ Leitsymptom akute Atemnot

■ Anaphylaxie

■ Sepsis

Lehr-/Lerninhalte

3

■ Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines 2010

■ Leitsymptom akute Atemnot

■ Anaphylaxie

■ Sepsis

• Zugangswege

4

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88

primär IV alternativ IO

wenn nach 1 min erfolglos

Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines

5

Intraossäre Zugangsform am Bsp. EZ-IO®

1. 15 mm, rot: 3-39 kg2. 25 mm, blau: > 39 kg3. 45 mm, gelb: bei sehr viel Gewebe

• Defibrillation/Kardioversion • zulässig: ab > 12. Lebensmonat • Energiedosis: bei Kindern 4 J/kg KG vom 1. Schock an • Cave: Kinder-Klebeelektroden bis ca.15 kg KG verwenden,

da Energie reduziert

6

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88

adult pads

200 Jpediatric pads

50-75 J

Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines

7

Größe von Klebeelektroden

adult pads

pediatric pads

• Defibrillation/Kardioversion • Position der Klebeelelektroden: anterolateral oder

anteroposterior • Cave: Klebeelektroden nicht überlappend aufkleben

8

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88

Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines

9

Positionierung von Klebeelektroden

anterolateral

anteroposterior

• Beutel-Masken-Ventilation (BMV) • Kopfstellung:

• Säugling = Neutralposition • Kind = Schnüffelposition

• Maskenposition: • Auflagefläche der Maske von der Kinnfalte bis zur

Verbindungslinie beider Augen • Cave: auf kompletten Aufbau des Beatmungsbeutels achten

10

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88

Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines

11

Neutralposition

Schnüffelposition

Kopfstellung bei BMV

12

Beatmungsbeutel komplett

1

1.Beatmungsbeutel 2.Reservoirbeutel (und -ventil) 3.O2-Schlauch 4.Maske 5.Filter 6.PEEP-Ventil (und -Adapter) 7.Druckbegrenzer

2

3

45 67

13

1. 1600 ml, Adult: > 30 kg 2. 550 ml, Pediatric: 10-30 kg3. 280 ml, Infant: 0-10 kg

Größen von Beatmungsbeuteln (IPITS, UKJ)

• Atemwegssicherung/Beatmung • wichtig ist die Beherrschung einer effektiven BMV • Intubation:

• 1. Wahl = Endotrachealtubus (ET) • blockbare Endotrachealtuben ab 1. Lebensjahr • Tubusgröße nach Formel oder nach dem Durchmesser

des kleinen Patientenfingers • Alternative zu ET = Larynxmaske/Larynxtubus • FiO2 initial 100 % , nach ROSC (Return of spontaneous

circulation) adaptieren, Ausnahme bei Neugeborenen. hier Start mit 21 %

• Kapnometrie sicherer Hinweis auf korrekte Tubuslage

14

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88

Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines

15

geblockter ET

ungeblockter ET

Endotrachealtuben (ET)

16

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88

Auswahl für die Größe von Endotrachealtuben (ET)

*alternative Formel: 16+Lebensalter/4

17

8,0er Tubusgröße

3,0er Tubusgröße

Auswahl für die Größe von Endotrachealtuben (ET)

18

Larynxmaske

Larynxtubus

Alternativen für die Atemwegssicherung

• Empfohlene Medikamente • Adrenalin 0,01 mg/kg KG IV/IO alle 3-5 min (wenn nicht

möglich, dann alternativ: 0,1 mg/kg KG endotracheal) • Amiodaron 5 mg/kg KG IV/IO (nach 3. Schock)

19

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88

Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines

• Postreanimationsphase • Frage: Milde Hypothermie (32-34 °C) nach ROSC? • Antwort: „jain“ • ERC-Guidelines 2010: „Mild hypothermia has an acceptable

safety profile in adults and neonates. Whilst it may improve neurological outcome in children, an observational study neither supports nor refutes the use of therapeutic hypothermia in paediatric cardiac arrest.“

• Eigene Position: THT (Therapeutische Hypothermie) bei Kindern sinnvoll

20

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88 Warncke et al. Klin Padiatr 2014; 226 (4): 221-24

Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines

21

Temperaturmanagementsystem (IPITS, UKJ)

22

Übersicht der Reanimationsempfehlungen 2010

Erwachsener Kind Säugling Neugeborenes

Definition: Alter ab Pubertät 1. LJ bis Pubertät 29. LT bis 1. LJ 1. bis 28. LT

Puls tasten (1. Wahl) A. carotis A.carotis A. brachalis A. brachialis

Puls tasten (alternativ) A. femoralis A. femoralis A. femoralis A. femoralis

HDM-Druckpunkt untere Sternumhälfte untere Sternumhälfte untere Sternumhälfte unteres Sternumdrittel

HDM-Tiefe 1/3 TDM (5-6 cm) + vollst. Entlastung

1/3 TDM (5 cm) + vollst. Entlastung

1/3 TDM (4 cm) + vollst. Entlastung

1/3 TDM + vollst. Entlastung

HDM-Technik 1- oder 2-Hand-Technik

1- oder 2-Hand-Technik

2-Fingertechnik (1 Helfer) oder thoraxumgreif. 2-Daumen-Technik (2 Helfer)

2-Fingertechnik (1 Helfer) oder thoraxumgreif. 2-Daumen-Technik (2 Helfer)

HDM-Frequenz 100-120 100-120 100-120 120

HDM:Beatmung 30:2 (starte mit HDM)

15:2 (starte mit 5 IB)

15:2 (starte mit 5 IB)

3:1 (starte mit 5 IB)

Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: 1364-88

23

■ Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines 2010

■ Leitsymptom akute Atemnot

■ Anaphylaxie

■ Sepsis

• Dyspnoezeichen? • Tachypnoe • Nasenflügeln • Einziehungen (intercostal, jugulär, epigastrisch)

• Hypoxie? • „nichtpulmonale“ Ursachen ausschließen

• Thoraxexkursionen seitengleich? • Pneumothorax? • Rippenserienfraktur?

• Inspiratorischer (obere Luftwege) oder expiratorischer (untere Luftwege) Stridor?

24

Leitsymptom akute Atemnot

25

Atemwege

obere Atemwege (inspiratorischer Stridor)

untere Atemwege (exspiratorischer Stridor)

26

Schleimhautschwellung bei Infektion

1 mm

1 mm

0,5 mm

0,5 mm

Erwachsener

Kind

• Ursachen infektassoziierter inspiratorischer Stridor • URTI (upper respiratory tract infection)

• Krupp-Syndrom (Laryngitis acuta, Pseudokrupp) • Krupp • Epiglottitis

• Ursachen infektassoziierter expiratorischer Stridor bei • LRTI (lower respiratory tract infection)

• Asthma bronchiale (infektgetriggert) • Obstruktive Bronchitis, RSV-Bronchiolitis • Pneumonie

• andere Ursachen für Stridor (Fremdkörper, Anaphylaxie)

27

Leitsymptom akute Atemnot

• Management beim inspiratorischen Stridor • Ausschluss anderer Ursachen • Beruhigung Kind und Eltern • großzügige Indikation zur stationären Einweisung • b.B. antibiotische Therapie • medikamentöse Therapie

28

Leitsymptom akute Atemnot

Nikolai et al. Intensivmed.up2date 2009; 5: 285-96

• Medikamentöse Therapie beim inspiratorischen Stridor • Ziel: Schleimhautabschwellung Larynx/Epiglottis • Mechanismus:

1. Vasokonstriktion durch Adrenalin inhalativ 2. Entzündungshemmung durch Corticoide systemisch

• Cave: richtiges Inhalationsset

29

Leitsymptom akute Atemnot

Nikolai et al. Intensivmed.up2date 2009; 5: 285-96

30

Inhalieren bei inspiratorischem Stridor

Inhalator: Teilchengröße 7-10 µmMedikament: Adrenalin

• Definitionen einer bronchialen Obstruktion • Bronchiolitis: Überblähung, feinblasige RG, < 6 LM (1 LJ) • obstruktive Bronchitis: Fehlen von feinblasigen RG,

obstruktive Ventilationsstörung • episodic (viral) wheeze: Kleinkinder, bei denen obstruktive

Ventilationsstörung i.R. von Virusinfekten auftreten, keine Atopie, im Intervall zwischen den Infekten beschwerdefrei

• multiple trigger wheeze: auch im Intervall durch verschiedene Auslöser (körperliche Belastung, Nebel, Temperaturwechsel) obstruktive Ventilationsstörung, Atopie, Bluteosinophilie

31

Leitsymptom akute Atemnot

Schwerk et al. Kinder- und Jugendmedizin 2012; 2: 81-86

• Ursachen einer bronchialen Obstruktion • in > 90 % Virusinfektionen • in den ersten 6 Lebensmonaten vor allem RSV-Bronchiolitis

durch RSV (respiratory syncytial virus) • Symptome einer bronchialen Obstruktion

• Tachypnoe • intercostale Einziehungen • verlängertes Exspirium • „Wheezing“ (Giemen, Pfeifen, Brummen) • (pertussiformer) Husten

32

Leitsymptom akute Atemnot

Schwerk et al. Kinder- und Jugendmedizin 2012; 2: 81-86

• Indikationen für stationäre Aufnahme bei bronchialer Obstruktion • < 6. LM • SpO2 < 92 % • Dyspnoe • Apnoen • soziale Indikation

33

Leitsymptom akute Atemnot

Schwerk et al. Kinder- und Jugendmedizin 2012; 2: 81-86

• Management bei bronchialer Obstruktion • Atemtherapie • medikamentöse Therapie • b.B. Sauerstofftherapie (als Low- oder High-Flow)

34

Leitsymptom akute Atemnot

• Medikamentöse Therapie bei schwerer bronchialer Obstruktion außer RSV-Bronchiolitis • Ziel: Bronchospasmolyse, mukoziliäre Clearance optimieren • Mechanismus:

1. Erschlaffung der Bronchialmuskulatur durch Erregung G-Protein-gekoppelter β2-Rezeptoren + Anregung der Flimmerbewegungen der Zilien durch Salbutamol inhalativ

2. Erschlaffung der Bronchialmuskulatur durch Blockade Acetylcholin-vermittelter Erregungsübertragungen an m-Cholinozeptoren durch Ipratropiumbromid inhalativ

3. Entzündungshemmung durch Corticoide systemisch

35

Leitsymptom akute Atemnot

Hoffmann et al. Notfall Rettungsmed 2012; 15: 117-22 Schwerk et al. Kinder- und Jugendmedizin 2012; 2: 81-86

• Medikamentöse Therapie bei therapieresistenter schwerer bronchialer Obstruktion außer RSV-Bronchiolitis • Ziel: Bronchospasmolyse, mukoziliäre Clearance optimieren • Mechanismus: Medikamente wie unter vorheriger Folie +

1. Erschlaffung der Bronchialmuskulatur über β2-Adrenozeptoren + Kontraktion der Schleimhautgefäße über α1-Adrenozeptoren durch Adrenalin inhalativ

2. NaCl 3 % inhalativ

36

Leitsymptom akute Atemnot

Hoffmann et al. Notfall Rettungsmed 2012; 15: 117-22 Schwerk et al. Kinder- und Jugendmedizin 2012; 2: 81-86

37

Richtiges Inhalieren bei exspiratorischem Stridor

Inhalator: Teilchengröße 3-5 µm

Medikamente: Salbutamol +

Ipratropiumbromid

• Management bei RSV-Bronchiolitis • Ziel: mukoziliäre Clearance optimieren, Vermeidung von

Komplikationen durch Apnoen, Bronchospasmolyse • Mechanismus:

1. Verbesserung der MC (mucus clearance) durch einen optimalen periziliären Flüssigkeitsfilm (airway surface liquid, ASL) durch

1. NaCl 3 % inhalativ + 2. binasale High-Flow-Sauerstofftherapie

2. Intensivmonitoring (SpO2, AF, HF, RR), wichtig: hohe Sensorempfindlichkeit

3. Corticoide ohne Effekt 4. Salbutamol + Atrovent bei Therapieresistenz

38

Leitsymptom akute Atemnot

39

Hypertonic Saline

Gekle et al. Physiologie (ISBN 9783131449818) 2010; 8: 279-90 Mandelberg et al. Pediatr Pulmonol 2010; 45: 36-40

Prinzip • MC optimiert durch

• Hydrierung von ASL • Reduktion Epithelödem • Anstieg der Mucus-Transportrate • Optimierung des Abhustens

ASL

40

High-Flow-Therapie (HFT)

Gekle et al. Physiologie (ISBN 9783131449818) 2010; 8: 279-90

Prinzip • MC optimiert durch

• Anfeuchtung (100 %) • Erwärmung (34 °C)

• Totraum (CO2) reduziert durch • hohen Flow

ASL

• Fremdkörperaspiration • 80 % treten in den ersten 4 Lebensjahren auf • ursächlich für hohe Zahl in den ersten Lebensjahren

• Fehlen der Backenzähne • Koordination des Schluckaktes nicht ausgereift • Welt wird mit dem Mund „erkundet“ • Säugling aspiriert vor allem Nahrung • Kleinkind aspiriert vor allem Gegenstände

41

Leitsymptom akute Atemnot

• Typische Symptome bei Fremdkörperaspiration • Symptomentrias: Husten, Pfeifen, abgeschwächtes

Atemgeräusch • initial schwerer Hustenanfall für 10-15 min • persistierender Husten • Dyspnoe • einseitiges Atemgeräusch • in- oder exspiratorischer Stridor (abhängig von Lokalisation

des FK) • vor allem bei bisher respiratorisch gesundem Kind daran

denken

42

Leitsymptom akute Atemnot

• Management bei V.a. Fremdkörperaspiration • Anamnese (Cave: 25 % unbeobachtet) • Inspektion: Atemexkursionen, Dyspnoe • Auskultation: Stridor, 1-seitig abgeschwächtes Atemgeräusch • Röntgen-Thorax (Cave: nur 5 % der FK röntgendicht) mit

Halsregion in Exspiration • Bronchoskopie (Ausschluss einer FK-Aspiration nur

bronchoskopisch möglich) • rasche Intervention bei lebensbedrohlichem Zustand

• Atemwege frei machen (z.B. mit Magill-Zange) • künstliche Hustenstöße • Bronchoskopie

43

Leitsymptom akute Atemnot

44

Künstliche Hustenstöße bei Aspiration

< 1 Lebensjahr

> 1 Lebensjahr

45

■ Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines 2010

■ Leitsymptom akute Atemnot

■ Anaphylaxie

■ Sepsis

• Definition • international uneinheitlich • akute systemische Reaktion mit Symptomen einer

allergischen Sofortreaktion, die den ganzen Organismus erfassen kann und potenziell lebensbedrohlich ist

• Bedeutung • gehört zu den schwersten und potenziell lebensbedrohlichen,

dramatischen Ereignissen in der Allergologie

46

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Epidemiologie • 1-3 Todesfälle pro 1 Millionen Einwohner • bis zur Pubertät Jungen > Mädchen • Zunahme der Anaphylaxie • häufigste Auslöser einer Anaphylaxie

• im Kindesalter Nahrungsmittel • im Erwachsenenalter Insekten

47

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

48

Auslöser schwerer anaphylaktischer Reaktionen

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Pathophysiologie • Symptome verursacht durch Freisetzung von Mediatoren

(vor allem Histamin) aus Mastzellen und basophilen Granulozyten

• Ursache • immunologische Reaktion (am häufigsten

Immunglobulin-E-vermittelte Allergie) • nicht-immunologische Reaktion, auch als

„pseudoallergische Reaktion“ bezeichnet • Verstärkung anaphylaktischer Reaktionen möglich durch

• β-Adrenozeptorantagonisten • ACE-Hemmer

49

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Klinische Symptomatik • Manifestationsorte

• Haut • Atemwege • kardiovaskuläres System • Gastrointestinaltrakt

• Dynamik • primär nicht absehbar • kann z.B. verzögert oder biphasisch verlaufen

50

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

51

Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Risikofaktoren für schwere Anaphylaxie • (hohes Alter) • Medikamente

• β-Adrenozeptorantagonisten • ACE-Hemmer • NSAR

• körperliche u. psychische Belastung • erhöhte basale Serumtryptase

52

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Charakteristische Symptome einer Anaphylaxie • plötzliches Auftreten von Symptomen an Haut +

Respirationstrakt oder Blutdruckabfall • plötzliches Auftreten von Symptomen an zwei oder mehr

Organsystemen nach einem Kontakt mit einem wahrscheinlichen Allergen oder Anaphylaxietrigger

• Blutdruckabfall nach Kontakt mit einem für den betroffenen Patienten bekannten Allergen oder einem anderen Anaphylaxietrigger

• Differentialdiagnosen bedenken

53

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

54

Wichtige Differentialdiagnosen der Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Wichtige Medikamente in der Anaphylaxiebehandlung • vasoaktive Substanzen • Sauerstoff • Volumengabe • Antihistaminika • Glucocorticoide

55

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Vasoaktive Substanzen • Adrenalin

• wichtigstes Medikament in der Akuttherapie • schnellster Wirkungseintritt • IM-Applikation Mittel der 1. Wahl (Ausnahme CPR) • inhalativ bei Larynxödem, Bronchospasmus

• Dopamin • Noradrenalin • Vasopressin

56

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Sauerstoff • immer 100 % mit hohem Flow

• Volumengabe • immer große Mengen in kurzer Zeit • Kritalloidlösung (NaCl 0,9 % oder Vollelektrolytlösung) • im Kindesalter 20 ml/kg KG/5 min (ggf. wiederholen bis max.

60 ml/kg KG/15 min, auf ausreichende Ausscheidung achten)

57

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Antihistaminika • H1-Antihistaminika (Dimetinden, Clemastin) • Wirkung auf Kreislauf und Bronchokonstriktion nicht belegt • sollten bei allen anaphylaktischen Reaktionen zur Blockade

der Histaminwirkung bereits im Anfangsstadium gegeben werden

• nur zusätzliche Anwendung von H2-Antihistaminika sinnvoll

58

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Glucocorticoide • untergeordnete Rolle in der Akutphase einer Anaphylaxie • wirken protrahierten oder biphasischen anaphylaktischen

Reaktionen entgegen • unspezifische membranstabilisierende Wirkung • immer erst nach Antihistaminikum applizieren

59

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Therapie (zeitnah + symptomgerecht) 1. Allergenzufuhr stoppen 2. Hilfe anfordern 3. Anamnese + Basisuntersuchung 4. Schweregrad und Leitsymptom identifizieren 5. symptomorientierte Lagerung 6. weitere Maßnahmen nach Leitsymptom (6 Szenarien)

60

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Anaphylaxie mit Herz-Kreislauf-Stillstand • kardiopulmonale Reanimation entsprechend aktuellen

Guidelines

61

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Anaphylaxie mit führender Herz-Kreislauf-Reaktion • intramuskuläre Injektion von Adrenalin

• Dosierung: 150 µg (15-30 kg) oder 300 µg (> 30 kg) oder alle zusammen 0,01 mg/kg KG

• Rep. alle 5-10 Minuten möglich • SC-Applikation wegen unzureichender Resorption nicht

mehr empfohlen, IV-Applikation mehr NW, IO-Applikation möglich

• forcierte Volumensubstitution siehe Folie 57 • Antihistaminika • Glucocorticoide

62

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Anaphylaxie mit führender Obstruktion der oberen Atemwege • intramuskuläre Injektion von Adrenalin

• Dosierung etc. siehe Folie 62 • Sauerstoffgabe • inhalative Applikation von Adrenalin

• Dosierung via Vernebler: 2 mg/2 ml • ggf. Koniotomie

63

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Anaphylaxie mit führender Obstruktion der unteren Atemwege • häufigstes Symptom bei Anaphylaxie • intramuskuläre Injektion von Adrenalin

• Dosierung etc. siehe Folie 62 • kurz wirksame β2-Sympathomimetika inhalativ • bei Therapieresistenz

• Adrenalin IV • β2-Sympathomimetikum IV • Beatmung

64

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Anaphylaxie mit führender abdominaler Symptomatik • Antiemetika • Antihistaminika • Serotonin-(5-HT3)-Antagonist • Butylscopolamin

65

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

• Anaphylaxie mit führender Hautmanifestation • IV-Zugang • H1-Antihistaminika • Glucocorticoid

66

Anaphylaxie

Ring et al. Allergo J Int 2014; 23: 96-112

67

■ Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines 2010

■ Leitsymptom akute Atemnot

■ Anaphylaxie

■ Sepsis

• Definition • Sepsis = systemisch entzündliche Reaktion des Organismus

(SIRS) auf eine Infektion mit Bakterien, Viren, Pilzen oder Parasiten

• Sepsis = SIRS + vermutete oder bewiesene Infektion

68

Sepsis

Seidemann et al. Monatsschr Kinderheilkd 2014; 162:

69

Sepsis

Reinhart et al. Intensivmed 2010; 47: 185-207

70

Sepsis

Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

71

Sepsis

Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

• Anamnese • Zeitdauer der Symptomatik • Vorerkrankungen • Einschätzung durch die Eltern: „Das Kind ist ganz anders

als sonst“

72

Sepsis

Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

• Klinische Untersuchung • Liegt eine Kreislaufinsuffizienz vor?

• Herzfrequenz • Hautkolorit • Rekapillarisierungszeit (pathologisch bei > 3 s)

• Liegt eine Ateminsuffizienz vor? • Tachypnoe • Dyspnoe • pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung

• Liegt eine Bewusstseinsstörung vor? • Lethargie • Somnolenz • Agitation • Verwirrtheit

73

Sepsis

Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

• Labordiagnostik • Entzündungsmarker (Procalcitonin, IL-6, CrP) • Differentialblutbild (Thrombozytopenie?, Leukozytose/-

penie?, Linksverschiebung?) • Gerinnung einschl. D-Dimere (DIC?) • BGA (Elektrolytkontrollen, Laktaterhöhung?, BZ?) • Klinische Chemie (Organdysfunktion?) • Kulturen in Blut, Liquor, Urin, Erguss (nur in ca. 30 % positiv)

74

Sepsis

Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

75

Sepsis

Abb. von Zingler et al. vom Zentrallabor der UMR

• Procalcitonin • Metaanalyse von insgesamt 30 Arbeiten mit insgesamt 3.244

Patienten ermittelte Cut-Off-Wert zwischen 0,5-2,0 ng/ml • Abstufung:

• < 0,5 = Sepsis unwahrscheinlich • 0,5-2,0 = Sepsis möglich • > 2,0 = Sepsis wahrscheinlich

76

Sepsis

Wacker et al. Lancet Infect Dis 2013; 13: 425-436 Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70

• Bildgebung • darf die Therapie nicht verzögern • sollte erst bei stabilem Kreislauf erfolgen

77

Sepsis

Wacker et al. Lancet Infect Dis 2013; 13: 425-436 Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70

• Sofortmaßnahmen • Beseitigung/Verhinderung intravasalen Volumenmangels • mindestens 3 Personen • jede Stunde Kreislaufinsuffizienz steigert Mortalität um 40% • MAD > 40 mmHg • wichtigste Erstmaßnahme: IV-Volumensubstitution

• IV- oder IO-Zugang • 20 ml/kg KG über 5 min mit bis zu 2 Repititionen • kristalloide Vollelektrolytlösungen

• bei peristierender Kreislaufinsuffizienz Katecholamine • parallel Sauerstoff, Antibiotika, ggf. Beatmung

78

Sepsis

Brunkhorst et al. Intensivmed 2011; 48: 57-73 Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

79

Sepsis

Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

80

Sepsis

Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162:

81

Brunkhorst et al. Intensivmed 2011; 48: 57-73 Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70

• Antibiotische Therapie • Therapiebeginn innerhalb der 1. Stunde • "hit early" und "hit hard“ • Zeitverzögerung erhöht die Mortalität um 7 % pro Stunde • Therapiedauer 7-10 Tage oder PCT-gesteuerte Algorithmen • Antibiotische Therapie bei Kindern: siehe DGPI-Handbuch

Sepsis

• Volumentherapie • Beseitigung/Verhinderung intravasalen Volumenmangels • Zielkriterien:

• MAD > 40 mmHg • ZVS > 70% • ZVD > 8 bzw. 12 (beatmet) mmHg • Diurese > 0,5 ml/kg/h

• kristalloide vollisotone Elektrolytlösungen Mittel der 1. Wahl • Kolloide nicht routinemäßig • Albumin kann erwogen werden • Erythrozytenkonzentrat frühzeitig

82

Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70

Sepsis

• Gerinnungsmanagement • Gefahr der DIC hoch • TK bei Blutung oder Thrombos < 30.000/µl • FFP bei Blutung oder erniedrigten Gerinnungsfaktoren • Heparinisierung nicht routinemäßig, aber

Thromboseprophylaxe laut Reinhart et al. zu erwägen

83

Bone et al. Intensivmedizin up2date 2010; 6: 257-70 Reinhart et al. Intensivmed 2010; 47: 158-207

Sepsis

• Katecholamintherapie • Vermeidung einer Organminderperfusion • warmer Schock

• Noradrenalin 1. Wahl • Dobutamin 1. Wahl bei eingeschränktem HZV • Vasopressin nicht routinemäßig

• kalter Schock • Adrenalin bei persistierender LV-Pumpfunktionsstörung

84

Seidemann et al. Monatschr Kinderheilkd 2014; 162: Reinhart et al. Intensivmed 2010; 47: 158-207

Sepsis

• Supportive/adjuvante Therapie • Vermeidung einer Hyperglykämie • Intensivierte Insulintherapie (IIT)

• Beobachtung: kritisch kranke Patienten sind durch Hyperglykämien gefährdet

• Retrospektive Analyse an 260.000 Pat. (Falciglia et al. 2009)

• Nachteil: IIT kann zu letalen Hypoglykämien führen, es gibt keinen Letalitätsvorteil

• VISEP-Studie (Brunkhorst et al. 2008) • Glucocontrol-Studie (Preiser et al. 2009) • NICE-SUGAR-Studie an 6.104 Pat. (Finfer et al. 2009)

• Kinder: keine Empfehlung

85

Schürholz et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 580-86

Sepsis

• Supportive/adjuvante Therapie • Glukokortikoide

• Beobachtung: unter niedrig dosiertem Hydrokortison schneller hämodynamische Stabilisierung

• franz. multizentr. Studie mit 200 mg (Annane et al. 2002)

• Nachteil: unter Hydrokortison Hyperglykämien möglich, es gibt keinen Letalitätsvorteil

• CORTICUS-Studie an 499 Pat. (2008) • dagegen spricht Metaanalyse aus 2009 von 17 RCT aus 40

Jahren zeigt Letalitätsvorteil • Kinder: nur bei therapierefraktärem septischen Schock,

WFS, HiB-Meningitis

86

Schürholz et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 580-86

Sepsis

• Supportive/adjuvante Therapie • Recombinantes humanes aktiviertes Protein C (rhAPC)

• Beobachtung: Letalität bei schwerer Sepsis um 19 % gesenkt

• PROWESS-Studie an 1.690 Pat. (2001) • ENHANCE-Studie an 273 Pat. (2004)

• Nachteil: Blutungsrisiken • Kinder: kein Letalitätsvorteil, kein erhöhtes

Blutungsrisiko, nicht empfohlen • RESOLVE-Studie

87

Schürholz et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 580-86

Sepsis

Kontakt

Gert Warncke Ernst-Heydemann-Str. 8 18057 Rostock

gert.warncke@med.uni-rostock.de