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27.05.2009
Claudia Michael claudia.michael@freenet.de 1
DokumentationDokumentationPflegeplanungPflegeplanung
Claudia Michael
Krankenschwester, Stomatherapeutin, Fachberaterin
für Wundmanagement
ich ?
Qualität ?
Zeit ?
Patient ?
Quelle: Heilberufe
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Dokumentation – warum ?
…entspricht der normierten Verpflichtung in Rechtsprechung und Gesetzgebung
Grundlagen:• Sozialgesetzbuch• Bürgerliches Gesetzbuch• Strafgesetzbuch• Medizinproduktgesetz• Infektionsschutzgesetz• Pflegequalitätssicherungsgesetz/
Fallpauschalengesetz
Rechenschaftspflicht - TQM
Aufgaben des Behandlungsteams:• Fortgebildete Mitarbeiter• Angemessenes Dokumentationssystem; Transparenz
der Leistungsqualität (Risikoerfassung, Infektionsschutz, Durchführungsnachweis aller Maßnahmen, Pflegeplanung…)
• Gewährleistung von qualitativ hochwertiger Therapie und Pflege, dem anerkannten Stand von Wissenschaft/ Technik entsprechend
• Qualitätsmanagement einführen/ weiterentwickeln
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Schutz für Patienten, Anwender, Einrichtung
• sorgfältiges Bemühen um Hilfe und Heilung wird dem Patienten geschuldet
• deshalb Transparenz der qualitätssichernden Versorgung durch Dokumentation notwendig
• Aufzeichnungen geben Aufschluß über Risikoanalyse, eingeleitete Therapiemaßnahmen sowie Ergebnisse
• rechtlich: Dokumentation schützt ! Regel:…“primafacie“- Beweis = kaum zu erschütternder Nachweis sicherer Versorgung
Pflegedokumentation-Kernpunkte:
• Instrument der Informationsübermittlung (für die Pflegekräfte und Betroffenen)
• Zusammenfassung vieler Quellen, die aus komplexen Pflegesituationen resultieren (somit als Arbeitsgrundlage nutzbar)
• Hilfe, pflegerische Tätigkeiten geplant, gezielt, strukturiert durchzuführen
• Widerspiegelung der Pflegeleistungen und der Entwicklung des Pflegebedürftigen
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Qualitätssicherung: Freude oder Unsicherheit ?
• Zugelassene Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet sich an Maßnahmen der QS zu beteiligen.
• Prüfungen durch den MDK sind zu ermöglichen
• Kontrollen betreffen die Pflege, Versorgungsabläufe und Pflegeergebnisse (§80 Abs.2 SGB XI)
• Qualität erbrachter Leistungen des Pflegepersonals muß festgelegt sowie dokumentiert werden
• Ziel:“ eine ausreichende, zweckmäßige, ökonomische sowie an einem ganzheitlichen Pflegekonzept
orientierte Pflege zu gewährleisten“ (GSG, Art.9, §1; Abs.3)
Der MDK steht vor der Tür…
• Pflegeprozeß nicht nachvollziehbar
• Ressourcen/ Befindlichkeiten nicht dokumentiert
• Pflegeprobleme unübersichtlich / Pflegeziele fehlen
• fehlende Auswertung der Pflegeplanung
• Berichterstattung nicht aussagefähig; fehlender Verlauf
• keine Evaluation der Pflege/ keine Anpassung von Ziel u. Maßnahme…
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System der fördernden Prozesspflege
• Monika Krohwinkel:1983-1997 Entwicklung des Rahmenmodells; Studie zur Erfassung, Entwicklung ganzheitlich rehabilitierender Prozesspflege
• Erstmalige Anwendung der AEDL: Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens
• 2007 Überarbeitung des Pflegemodells veröffentlicht
• Krohwinkel: Pflegebedürftiger und Bezugspflegeperson stehen im Mittelpunkt
• Bedürfnismodell
Mit exist.Erf.des Lebensumgehen
Soz. Bereichedes Lebens
sichern
Für sichere Umgebung
sorgen
Sich als Mann/Frau fühlen
und verhalten
Sich beschäftigen
Ruhen undschlafen
Sich kleiden
Ausscheiden
Essen undtrinken
Sich pflegen
VitaleFunktionen
Sich bewegen
Kommu-nizieren
AEDL
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Regelkreislauf Pflegeplanung
Informationssammlung/ PflegeanamneseErkennen von Ressourcen/ Pflegeproblemen
Konkrete Festlegung von PflegezielenPlanung der Pflegemaßnahmen
Durchführung der geplanten MaßnahmenPflegevisite/ Bewertung der Pflege
Evaluation (Überprüfung)
Pflegeplanung
• praktische Pflegeplanung befaßt sich mit individuellen Pflegeproblemen
• Grundsatz: Prioritäten setzen!• ist Hilfsmittel zur
individuellen Pflege• muß einfach, übersichtlich und
logisch gestaltet sein, sowie rationell und zeitsparend, mit einer einheitlichen Fachsprache
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Formulierung möglicher Pflegeprobleme
Pat. ist zeitweise desorientiert Waschen/ Kleiden
kann den Ablauf der Körperpflege nicht allein koordinieren
Pat. mit Ulcus cruris und Schmerzen im rechten Unterschenkel
Bewegen
geht unsicher, hat Angst zu stürzen
kann Hilfsmittel nicht selbständig anwenden; ist bewegungseingeschränkt durch Schmerzen am re. Bein
Formulierung möglicher Ressourcen
• Bewohner mit Ulcus cruris rechter Unterschenkel:• ist lernbereit und motiviert
• kann selbständig stehen
• kann sich mitteilen und äußern
• nimmt Hilfestellung an
• ist orientiert
• kann mithelfen
• hat Feinmotorik in den Fingerspitzen
• kann Extremitäten bewegen
• akzeptiert Mobilisation und Lagerung
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Was sind Pflegeziele?
• Ergebnis, welches die Patienten, das Pflegeteam und Angehörigen in einem festgelegten Zeitraum erreichen wollen.
• geben Richtung der Pflegemaßnahme an (eigenständiger in der Körperpflege; selbständiger die Nahrung aufnehmen; bessere Wahrnehmung der Körperhälfte…)
• sind Überprüfungskriterium (nimmt die Pat. durch Anwendung des Bobath- Konzeptes die hemiplegische Körperhälfte bewußter wahr?
• zeigen Veränderungen bezüglich der Ausgangssituation/ Endresultat (Pat. kann sich das Brot nicht selbst bestreichen – Pat. bestreicht Brot auf rutschfestem Untergrund eigenstandig
• beziehen sich auf Zustand, Können, Wissen, Verhalten, meßbare Befunde
Formulierung von Pflegezielen
• genau, detailliert• realistisch/ erreichbar/ überprüfbar(Nahziel/Fernziel)• Zeitangabe enthalten, wann das Ziel erreicht werden soll
(Ausnahme Erhaltungsziele)
• positiv, kurz und verständlich formuliert• keine Pflegemaßnahme beschreiben
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Beispiel Pflegezielformulierung
• Bewohner(Hr. Muster) hat Ulcus cruris venosum rechter Unterschenkel mit Schmerzen,
- Haut des re. Unterschenkels ist intakt (N: Wundumgebung intakt, nicht mazeriert)
- geht sicher und angstfrei (N: unternimmt mit Unterstützung tgl. Spaziergänge)
- ist schmerzfrei (N: äußert Schmerzerleichterung)
- Fähigkeiten von Hr. Muster sind erhalten (N:arbeitet im Rahmen seiner Möglichkeiten aktiv an der Thrombose-und Sturzprophylaxe mit)
- wendet Hilfsmittel (Unterarmstütze,ATS) selbständig und korrekt an
Pflegemaßnahmen
Detaillierte Formulierung ist
Voraussetzung für eine kontinuierliche
Pflegetherapie !
Was macht wer ?Wann?Wie oft?
Wie und wo?• Formulierung muß kurz, genau,
verständlich sein
• Ressourcen berücksichtigen
• keine med. Therapie beschreiben
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Verwendung von Pflegestandards
• Integration von Pflegestandards erleichtert die Dokumentation von Pflegemaßnahmen
• Standards müssen inhaltlich dem Pflegeteam bekannt sein
• Abweichungen von festgelegten Standards erfolgen mit fachlicher Begründung
Pflegebericht – kein Schreiben von Romanen
• einfach, klar, anschaulich
• Verlauf/ Wirkung der Pflege wird beschrieben
• Befindlichkeiten des Patienten notieren
• nie doppelt dokumentieren (Angaben aus einem anderen Formular der Dokumentation nicht erwähnen)
• Grundsatz: so viel wie nötig, so wenig wie möglich
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Beispiel: Pflegebericht
„o.B.; unauffällig; nichts besonderes…..- Keine Information/ Aussage über Befindlichkeit des
Pat. ersichtlich- Besser: versorgt sich selbst; steht auf; fühlt sich wohl; erhält
Unterstützung bei der Intimhygiene durch die Tochter…- erscheint gelöst und scherzt; konnte heute besser schlafen als
gestern- hat jetzt weniger Schmerzen als gestern- wendet die Unterarmstütze sicherer an, geht längere Wege sicher
und ohne Angst
Es muß nicht täglich irgendetwasdokumentiert werden – Regelmäßigkeit, Verlauf/
Wirkung der Pflege sichtbar machen
Pflegeevaluation
• Kommt der Bewohner mit den Hilfsmitteln zurecht?
• Fühlt er sich sicher und geht ohne Schmerzen?
• Erweitert der Bewohner seinen Bewegungsradius?
• Sind seine Fähigkeiten erhalten?
• Wie ist der Hautzustand des re. Unterschenkels?....
• Alle 4-6 Wochen sollten die relevantesten AEDL ausgewertet werden. Bei zeitnahen Ereignissen sofortige Auswertung notwendig.Wird ein Ziel nicht erreicht, wird es begründet und neu angepaßt.
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Pflegedokumentation-Basiselemente:
BasiselementeBestandteile, die bei jedem Bewohner/ Patienten und ständig eingesetzt werden
Phasen des Pflegeprozesses abgebildet in den Basiselementen
Informationssammlung Stammdaten, Pflegeanamnese, Erstgespräch, Biografie, ärztl.Verordnung
Erkennen von Problemen, Ressourcen
Festlegung Pflegeziele, planen der Pflegemaßnahmen
Pflegeplanung mit Tagesstruktur
Durchführen der Pflege Leistungsnachweise
Beurteilung der Wirkung der Pflege Pflegebericht
Quelle: „Entbürokratisierung in der Pflege“,www.inqa.de
Pflegeplanung-Zusatzelemente:
ZusatzelementeBestandteile, die bei spezifischen pflegerischen Anforderungen zeitlich befristet oder permanent eingesetzt werden
Phasen des Pflegeprozesses Beispiele für Zusatzelemente
Informationssammlung Skalen zur Risikoeinschätzung:
Dekubitus, Sturz, Ernährung, Schmerz
Erkennen von Problemen u. Ressourcen
Festlegung Pflegeziele
Planung Pflegemaßnahmen
Keine Zusatzelemente !
Durchführung der Pflege Protokolle: Lagerung, Ernährung, Vitalwerte, Miktion…
Beurteilung der Wirkung der Pflege Verlaufsbericht Wundentwicklung…
Quelle: „Entbürokratisierung in der Pflege“, www.inqua.de
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Empfehlungen für eine professionelle Pflegedokumentation
☺handlungsleitende Pflegeplanung – Tagesstrukturplan(Abläufe der Pflege/ Betreuung werden über 24 Std. beschrieben, es wird auf die AEDL Bezug genommen; Integration von Prophylaxen, Plänen usw.; Zusatzelemente entfallen; Pflegemaßnahmen werden nicht mehr linear zu Problemen, Zielen…notiert)
☺Einzelnachweise nur für Behandlungspflege notwendig(Grundpflege/ Betreuung sind als Leistungsblock im Tagesstrukturplan zeitlich definiert; Abweichungen werden im Pflegebericht erklärt)
☺Zusatzelemente überprüfen, reduzieren☺standardisierte Bearbeitungsintervalle überdenken☺Pflegeorganisation optimieren
(Bezugspflege; stabile Personaleinsatzplanung; bedarfsgerechtes Arbeitszeitsystem; fachliche Begleitung/aktive Miteinbeziehung der Pflegenden)
Literaturempfehlungen/ Quellen• Formulierungshilfen 2009, mit Evaluationskalender• ISBN:978-3-9812029-3-9,
• Checklisten AEDL• ISBN:978-3-437-28100-6,
• Zur Logik der geplanten Pflege• ISBN:978-3-89556-042-2,
• Workshop Pflegeplanung• ISBN:978-3-89993-460-1• www.inqua.de(BA für Arbeitsschutz/ Arbeitsmedizin)• www.menschen-pflegen.de(Rechte: Ministerium für
Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen Rheinland-Pfalz)
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