Qualität ? Dokumentation Pflegeplanung Zeit ? … · Dokumentation – warum ? …entspricht der normierten Verpflichtung in Rechtsprechung und Gesetzgebung Grundlagen: • Sozialgesetzbuch

27.05.2009

Claudia Michael [email protected] 1

DokumentationDokumentationPflegeplanungPflegeplanung

Claudia Michael

Krankenschwester, Stomatherapeutin, Fachberaterin

für Wundmanagement

ich ?

Qualität ?

Zeit ?

Patient ?

Quelle: Heilberufe

27.05.2009


Dokumentation – warum ?

…entspricht der normierten Verpflichtung in Rechtsprechung und Gesetzgebung

Grundlagen:• Sozialgesetzbuch• Bürgerliches Gesetzbuch• Strafgesetzbuch• Medizinproduktgesetz• Infektionsschutzgesetz• Pflegequalitätssicherungsgesetz/

Fallpauschalengesetz

Rechenschaftspflicht - TQM

Aufgaben des Behandlungsteams:• Fortgebildete Mitarbeiter• Angemessenes Dokumentationssystem; Transparenz

der Leistungsqualität (Risikoerfassung, Infektionsschutz, Durchführungsnachweis aller Maßnahmen, Pflegeplanung…)

• Gewährleistung von qualitativ hochwertiger Therapie und Pflege, dem anerkannten Stand von Wissenschaft/ Technik entsprechend

• Qualitätsmanagement einführen/ weiterentwickeln

27.05.2009


Schutz für Patienten, Anwender, Einrichtung

• sorgfältiges Bemühen um Hilfe und Heilung wird dem Patienten geschuldet

• deshalb Transparenz der qualitätssichernden Versorgung durch Dokumentation notwendig

• Aufzeichnungen geben Aufschluß über Risikoanalyse, eingeleitete Therapiemaßnahmen sowie Ergebnisse

• rechtlich: Dokumentation schützt ! Regel:…“primafacie“- Beweis = kaum zu erschütternder Nachweis sicherer Versorgung

Pflegedokumentation-Kernpunkte:

• Instrument der Informationsübermittlung (für die Pflegekräfte und Betroffenen)

• Zusammenfassung vieler Quellen, die aus komplexen Pflegesituationen resultieren (somit als Arbeitsgrundlage nutzbar)

• Hilfe, pflegerische Tätigkeiten geplant, gezielt, strukturiert durchzuführen

• Widerspiegelung der Pflegeleistungen und der Entwicklung des Pflegebedürftigen

27.05.2009


Qualitätssicherung: Freude oder Unsicherheit ?

• Zugelassene Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet sich an Maßnahmen der QS zu beteiligen.

• Prüfungen durch den MDK sind zu ermöglichen

• Kontrollen betreffen die Pflege, Versorgungsabläufe und Pflegeergebnisse (§80 Abs.2 SGB XI)

• Qualität erbrachter Leistungen des Pflegepersonals muß festgelegt sowie dokumentiert werden

• Ziel:“ eine ausreichende, zweckmäßige, ökonomische sowie an einem ganzheitlichen Pflegekonzept

orientierte Pflege zu gewährleisten“ (GSG, Art.9, §1; Abs.3)

Der MDK steht vor der Tür…

• Pflegeprozeß nicht nachvollziehbar

• Ressourcen/ Befindlichkeiten nicht dokumentiert

• Pflegeprobleme unübersichtlich / Pflegeziele fehlen

• fehlende Auswertung der Pflegeplanung

• Berichterstattung nicht aussagefähig; fehlender Verlauf

• keine Evaluation der Pflege/ keine Anpassung von Ziel u. Maßnahme…

27.05.2009


System der fördernden Prozesspflege

• Monika Krohwinkel:1983-1997 Entwicklung des Rahmenmodells; Studie zur Erfassung, Entwicklung ganzheitlich rehabilitierender Prozesspflege

• Erstmalige Anwendung der AEDL: Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens

• 2007 Überarbeitung des Pflegemodells veröffentlicht

• Krohwinkel: Pflegebedürftiger und Bezugspflegeperson stehen im Mittelpunkt

• Bedürfnismodell

Mit exist.Erf.des Lebensumgehen

Soz. Bereichedes Lebens

sichern

Für sichere Umgebung

sorgen

Sich als Mann/Frau fühlen

und verhalten

Sich beschäftigen

Ruhen undschlafen

Sich kleiden

Ausscheiden

Essen undtrinken

Sich pflegen

VitaleFunktionen

Sich bewegen

Kommu-nizieren

AEDL

27.05.2009


Regelkreislauf Pflegeplanung

Informationssammlung/ PflegeanamneseErkennen von Ressourcen/ Pflegeproblemen

Konkrete Festlegung von PflegezielenPlanung der Pflegemaßnahmen

Durchführung der geplanten MaßnahmenPflegevisite/ Bewertung der Pflege

Evaluation (Überprüfung)

Pflegeplanung

• praktische Pflegeplanung befaßt sich mit individuellen Pflegeproblemen

• Grundsatz: Prioritäten setzen!• ist Hilfsmittel zur

individuellen Pflege• muß einfach, übersichtlich und

logisch gestaltet sein, sowie rationell und zeitsparend, mit einer einheitlichen Fachsprache

27.05.2009


Formulierung möglicher Pflegeprobleme

Pat. ist zeitweise desorientiert Waschen/ Kleiden

kann den Ablauf der Körperpflege nicht allein koordinieren

Pat. mit Ulcus cruris und Schmerzen im rechten Unterschenkel

Bewegen

geht unsicher, hat Angst zu stürzen

kann Hilfsmittel nicht selbständig anwenden; ist bewegungseingeschränkt durch Schmerzen am re. Bein

Formulierung möglicher Ressourcen

• Bewohner mit Ulcus cruris rechter Unterschenkel:• ist lernbereit und motiviert

• kann selbständig stehen

• kann sich mitteilen und äußern

• nimmt Hilfestellung an

• ist orientiert

• kann mithelfen

• hat Feinmotorik in den Fingerspitzen

• kann Extremitäten bewegen

• akzeptiert Mobilisation und Lagerung

27.05.2009


Was sind Pflegeziele?

• Ergebnis, welches die Patienten, das Pflegeteam und Angehörigen in einem festgelegten Zeitraum erreichen wollen.

• geben Richtung der Pflegemaßnahme an (eigenständiger in der Körperpflege; selbständiger die Nahrung aufnehmen; bessere Wahrnehmung der Körperhälfte…)

• sind Überprüfungskriterium (nimmt die Pat. durch Anwendung des Bobath- Konzeptes die hemiplegische Körperhälfte bewußter wahr?

• zeigen Veränderungen bezüglich der Ausgangssituation/ Endresultat (Pat. kann sich das Brot nicht selbst bestreichen – Pat. bestreicht Brot auf rutschfestem Untergrund eigenstandig

• beziehen sich auf Zustand, Können, Wissen, Verhalten, meßbare Befunde

Formulierung von Pflegezielen

• genau, detailliert• realistisch/ erreichbar/ überprüfbar(Nahziel/Fernziel)• Zeitangabe enthalten, wann das Ziel erreicht werden soll

(Ausnahme Erhaltungsziele)

• positiv, kurz und verständlich formuliert• keine Pflegemaßnahme beschreiben

27.05.2009


Beispiel Pflegezielformulierung

• Bewohner(Hr. Muster) hat Ulcus cruris venosum rechter Unterschenkel mit Schmerzen,

- Haut des re. Unterschenkels ist intakt (N: Wundumgebung intakt, nicht mazeriert)

- geht sicher und angstfrei (N: unternimmt mit Unterstützung tgl. Spaziergänge)

- ist schmerzfrei (N: äußert Schmerzerleichterung)

- Fähigkeiten von Hr. Muster sind erhalten (N:arbeitet im Rahmen seiner Möglichkeiten aktiv an der Thrombose-und Sturzprophylaxe mit)

- wendet Hilfsmittel (Unterarmstütze,ATS) selbständig und korrekt an

Pflegemaßnahmen

Detaillierte Formulierung ist

Voraussetzung für eine kontinuierliche

Pflegetherapie !

Was macht wer ?Wann?Wie oft?

Wie und wo?• Formulierung muß kurz, genau,

verständlich sein

• Ressourcen berücksichtigen

• keine med. Therapie beschreiben

27.05.2009


Verwendung von Pflegestandards

• Integration von Pflegestandards erleichtert die Dokumentation von Pflegemaßnahmen

• Standards müssen inhaltlich dem Pflegeteam bekannt sein

• Abweichungen von festgelegten Standards erfolgen mit fachlicher Begründung

Pflegebericht – kein Schreiben von Romanen

• einfach, klar, anschaulich

• Verlauf/ Wirkung der Pflege wird beschrieben

• Befindlichkeiten des Patienten notieren

• nie doppelt dokumentieren (Angaben aus einem anderen Formular der Dokumentation nicht erwähnen)

• Grundsatz: so viel wie nötig, so wenig wie möglich

27.05.2009


Beispiel: Pflegebericht

„o.B.; unauffällig; nichts besonderes…..- Keine Information/ Aussage über Befindlichkeit des

Pat. ersichtlich- Besser: versorgt sich selbst; steht auf; fühlt sich wohl; erhält

Unterstützung bei der Intimhygiene durch die Tochter…- erscheint gelöst und scherzt; konnte heute besser schlafen als

gestern- hat jetzt weniger Schmerzen als gestern- wendet die Unterarmstütze sicherer an, geht längere Wege sicher

und ohne Angst

Es muß nicht täglich irgendetwasdokumentiert werden – Regelmäßigkeit, Verlauf/

Wirkung der Pflege sichtbar machen

Pflegeevaluation

• Kommt der Bewohner mit den Hilfsmitteln zurecht?

• Fühlt er sich sicher und geht ohne Schmerzen?

• Erweitert der Bewohner seinen Bewegungsradius?

• Sind seine Fähigkeiten erhalten?

• Wie ist der Hautzustand des re. Unterschenkels?....

• Alle 4-6 Wochen sollten die relevantesten AEDL ausgewertet werden. Bei zeitnahen Ereignissen sofortige Auswertung notwendig.Wird ein Ziel nicht erreicht, wird es begründet und neu angepaßt.

27.05.2009


Pflegedokumentation-Basiselemente:

BasiselementeBestandteile, die bei jedem Bewohner/ Patienten und ständig eingesetzt werden

Phasen des Pflegeprozesses abgebildet in den Basiselementen

Informationssammlung Stammdaten, Pflegeanamnese, Erstgespräch, Biografie, ärztl.Verordnung

Erkennen von Problemen, Ressourcen

Festlegung Pflegeziele, planen der Pflegemaßnahmen

Pflegeplanung mit Tagesstruktur

Durchführen der Pflege Leistungsnachweise

Beurteilung der Wirkung der Pflege Pflegebericht

Quelle: „Entbürokratisierung in der Pflege“,www.inqa.de

Pflegeplanung-Zusatzelemente:

ZusatzelementeBestandteile, die bei spezifischen pflegerischen Anforderungen zeitlich befristet oder permanent eingesetzt werden

Phasen des Pflegeprozesses Beispiele für Zusatzelemente

Informationssammlung Skalen zur Risikoeinschätzung:

Dekubitus, Sturz, Ernährung, Schmerz

Erkennen von Problemen u. Ressourcen

Festlegung Pflegeziele

Planung Pflegemaßnahmen

Keine Zusatzelemente !

Durchführung der Pflege Protokolle: Lagerung, Ernährung, Vitalwerte, Miktion…

Beurteilung der Wirkung der Pflege Verlaufsbericht Wundentwicklung…

Quelle: „Entbürokratisierung in der Pflege“, www.inqua.de

27.05.2009


Empfehlungen für eine professionelle Pflegedokumentation

☺handlungsleitende Pflegeplanung – Tagesstrukturplan(Abläufe der Pflege/ Betreuung werden über 24 Std. beschrieben, es wird auf die AEDL Bezug genommen; Integration von Prophylaxen, Plänen usw.; Zusatzelemente entfallen; Pflegemaßnahmen werden nicht mehr linear zu Problemen, Zielen…notiert)

☺Einzelnachweise nur für Behandlungspflege notwendig(Grundpflege/ Betreuung sind als Leistungsblock im Tagesstrukturplan zeitlich definiert; Abweichungen werden im Pflegebericht erklärt)

☺Zusatzelemente überprüfen, reduzieren☺standardisierte Bearbeitungsintervalle überdenken☺Pflegeorganisation optimieren

(Bezugspflege; stabile Personaleinsatzplanung; bedarfsgerechtes Arbeitszeitsystem; fachliche Begleitung/aktive Miteinbeziehung der Pflegenden)

Literaturempfehlungen/ Quellen• Formulierungshilfen 2009, mit Evaluationskalender• ISBN:978-3-9812029-3-9,

• Checklisten AEDL• ISBN:978-3-437-28100-6,

• Zur Logik der geplanten Pflege• ISBN:978-3-89556-042-2,

• Workshop Pflegeplanung• ISBN:978-3-89993-460-1• www.inqua.de(BA für Arbeitsschutz/ Arbeitsmedizin)• www.menschen-pflegen.de(Rechte: Ministerium für

Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen Rheinland-Pfalz)

27.05.2009


Qualität beginnt beim Menschen, nicht bei den

Dingen.Wer hier einen Wandel herbeiführen will,

muß zuallererst auf die innere Einstellung allerMitarbeiter abzielen.

Philip Bayard Crosby (18.06.1926-18.08.2001)

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