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Ritzen, Schneiden, Brennen, Kratzen…
Ursachen und Interventionen bei NSSVErfahrungen mit dem DBT-A basierten Behandlungskonzept
A. Thürmer, Universität Rostock
Universitätsmedizin Rostock
NSSV - Kriterien
Patienten mit nichtsuizidalem selbstverletzendem Verhalten
gem. Leitlinie S2k 028/029 (Plener et al, 2015)
o eine freiwillige, direkte, absichtliche (funktionell motivierte) selbst
herbeigeführte Schädigung der Körperoberfläche (DSM V: an fünf
oder mehr Tagen innerhalb des letzten Jahres)
o mit Erwartung, dass die Verletzung nur zu einem kleinen bis
moderaten körperlichen Schaden führt
o Keine suizidale Intention des selbstverletzenden Verhaltens
o suizidale Verhaltensweisen daneben möglich
o Bsp.: Schneiden, Ritzen, Kratzen, Kneifen, Beißen, Verbrennen
(Klonsky, 2007; Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker, & Kelley, 2007;
Whitlock, Eckenrode & Silverman, 2006)
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Universitätsmedizin Rostock
NSSV - Kriterien
Mädchen 3x häufiger betroffen
Erstmanifestation zwischen dem 2.-14. Lebensjahr
Lebenszeitprävalenz für Selbstverletzung von 3.4%-19% (Plener 2008, Muehlenkamp 2012)
cave
o Selbstverletzung nicht aufgrund von Stereotypien
o Tattoos und Piercings sind nicht Selbstverletzung
o Selbstverletzung nicht aufgrund von Trotzverhalten,
Trichotillomanie, Onychophagie
Präsentation xyz, Abteilung xyz. Rostock, Monat 2011
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Universitätsmedizin Rostock
Funktion des NSSV
Patient unternimmt das selbstverletzende Verhalten mit
einer oder mehr der folgenden Erwartungen:
o Erleichterung von einem negativen Gefühl (z.B. Selbsthass)
oder kognitiven Zustand (z.B. dissoziatives Erleben) zu
erfahren
o ein interpersonelles Problem zu lösen (appellativer Charakter)
o einen positiven Gefühlszustand herbeizuführen
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Universitätsmedizin Rostock
Erklärungsmodell
Die absichtliche Selbstverletzung ist mit mindestens einem
der folgenden Umstände assoziiert:
o Interpersonelle Probleme, negative Gefühle oder Gedanken,
wie Depression, Angst, Anspannung, Wut, generalisierter
Stress oder Selbstkritik, welche unmittelbar im Zeitraum vor
dem selbstverletzenden Akt auftreten.
o Vor der Durchführung gedankliche Beschäftigung mit der
Handlung, die nur schwer kontrolliert werden kann.
o Häufiges Nachdenken über Selbstverletzung, auch wenn nicht
immer danach gehandelt wird.
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Universitätsmedizin Rostock
Das Bio-Soziale-Störungsmodell
Präsentation xyz, Abteilung xyz. Rostock, Monat 2011
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Veranlagung Negative Erfahrungen Umfeld
Emotionale Anfälligkeit
Dysfunktionales Verhalten
Dysfunktionale Gedanken
TEUFELSKREIS
Universitätsmedizin Rostock
Algorithmus zur Leitlinie NSSV
Selbstverletzung
Somatische medizinische Versorgung
Fachärztliche Versorgung / Stabilisierung
Akute Suizidalität
Erstmaliges NSSV
Klinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie/-therapie
Weiterbehandlung• Schweregrad der Verletzung
• Komorbide Diagnosen
• Suizidalität
Fachkundige psychopathologische Befunderhebung• Suizidalität
• Psychische Störungen
• Andere Formen selbstverletzenden Verhaltens
• Chronizität, Frequenz, Zweck von NSSV
Nein Ja
Beratung Tagesklinik
• Psychopathologie?
• Wiederholungsrisiko?
Repetitives NSSV
Stationär
Nein Ja
Nein
Ja
Ambulanz/Praxis
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Warnhinweise für NSSV*
*nach Lieberman et al (2009). Nonsuicidal Self-Injury in the schools: Prevention and intervention. In M. K. Nixon & N. L. Heath
(Eds.). Self-injury in youth (pp. 195-217). New York: Routledge.
Pr
8
o Häufige, nicht erklärbare Schrammen, Narben, Schnitte oder
Verbrennungen
o Unpassende Kleidung, um Wunden zu verdecken
o Schüler verbringen ungewöhnlich viel Zeit auf der Toilette oder
an isolierten Orten
o Essstörungen oder Substanzmissbrauch
Universitätsmedizin Rostock
Warnhinweise für NSSV
o Anderes Risikoverhalten (z.B. Promiskuität, Risikosuche,...)
o Zeichen für Depression, soziale Isolation
o Besitz scharfer Gegenstände (z.B. Rasierklingen)
o Zeichnungen, Texte bezogen auf NSSV
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Umgang mit Schülern mit NSSV
Schüler mit NSSV offen ansprechen
o Ruhe bewahren, unaufgeregt und interessiert sein
(respektvolle Neugier)
o Im Gespräch signalisieren, dass man das Verhalten ernst
nimmt und sich für die genaueren Begleitumstände
interessiert (ohne sie zu bewerten).
o Unterstützung bei der Suche nach weiterführenden Hilfen
anbieten
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Fachärztliche Abklärung gem. Leitlinien
Psychopathologischer Befund (besonders Suizidalität)
Psychische Störungen
Chronizität, Frequenz, Zweck von NSSI
Familiäre und außerfamiliäre Einflussfaktoren
Prozedere – Aufnahme
Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie
im Kindes- und Jugendalter
Anmeldung zur Therapie
Vorgespräch und Vordiagnostik durch Therapeut
Teilstationäre DBT-A
Stationäre DBT-A
Andere Empfehlung
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Theoretischer Hintergrund
Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT): Marsha M. Linehan
o manualisierte Psychotherapie bei BPS
o Kombination von Elementen kognitiver Verhaltenstherapie, Zen-
Buddismus und dialektischen Behandlungsstrategien (Balance
von Akzeptanz und Veränderung)
o Motivationsförderung und Aufbau von Verhaltensfertigkeiten
o Einzeltherapie und Fertigkeiten-Training (Skillstraining)
Präsentation xyz, Abteilung xyz. Rostock, Monat 2011
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Grundprinzip:
Walking the Middle Path
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Theoretischer Hintergrund
Wirksamkeit von DBT u.a.:
o Linehan 1991, 1993, 1994, 1999,
2002, 2015
o Koons u.a. 2001
o Verheul u.a. 2003
o Telch u.a. 2001
o Bohus u.a. 2000, 2004
o Rathus und Miller 2002
o Fleischhauer u.a. 2005
o Trupin u.a. 2002
o Katz 2004
DBT für Jugendliche (DBT-A) u.a.:
o Miller, A.L., Rathus, J.H. & Linehan, M.M. (1997) Dialectical behavior
therapy adapted for suicidal adolescents. Journal of Practice Psychiatry
and Behavior Health, 3, 78–86.
o Fleischhaker, C./ Sixt, B./ Schulz, E. (2010): DBT-A. dialektisch-
behaviorale Therapie für Jugendliche. Springer-Verlag.
o Merod, R. (2011): Dialektisch-behaviorale Therapie mit Jugendlichen
(DBT-A). Beltz Verlag.
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Grundkonzept
Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie
im Kindes- und Jugendalter
8-10 wöchiges hochfrequentes DBT-A –basiertes
Skillstraining mit komplementären Therapieangeboten
als psychotherapeutisches (teilstationäres)
Gruppentherapieangebot für Patienten mit ähnlichem
Störungsbild
o Geschlossene Therapiegruppe
o Modularisiert
o Thematisch geplante, aufeinander aufbauende Therapieeinheiten
o Keine Einzeltherapien
o Feedbackgespräch, Krisengepräche bei Bedarf
o Nachsorgegruppe
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Zielgruppe
Einschluss
o ab 12 Jahren
o mit altersgerechter intellektueller Befähigung
o einschließlich komorbid:
– Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung
– Depressivität, Angst
– Z.n. posttraumatische Belastungsstörung
Ausschluss:
o Andere psychiatrisch führende Diagnose (z.B. Essstörung,
Sucht, Psychose, Depression)
o Mangelnde Therapiemotivation
Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie
im Kindes- und Jugendalter
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DBT-A Gruppentherapie: Ziele
Primäre Behandlungsziele
o Erlernen von SelbstKontrolle mit Übernahme von Eigenverantwortung
und Steuerung selbstgefährdender Verhaltensmuster
o Verringerung des emotionalen Leidens mit Aufbau von Selbstakzeptanz,
Selbstwert und Problemlösefähigkeit
Einzelziele dafür:
1. Reduktion von Verhaltensmustern, die die Teilnahme an einer effektiven
Therapie beeinträchtigen
2. Verbessern von Verhaltensfertigkeiten (Achtsamkeit, Stresstoleranz,
Emotionsregulation, zwischenmenschliche Fertigkeiten)
3. Verringerung von Verhalten, das die Lebensqualität beeinträchtigt
4. Langzeitziel: Verringerung suizidaler und parasuizidaler Verhaltensmuster
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Skills-Training: Komponenten
Stresstoleranz
Emotionsregulation
Selbstwert
Zwischenmenschliche
Fertigkeiten
Denkmuster
Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie
im Kindes- und Jugendalter
Achtsamkeit
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DBT-A Therapie in der Tagesklinik18
SkillstrainingPsycho-
edukation
Elterngruppe Malkreis
Ergo
Bewegung
Genuss
Aktiv
KreativPMR
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Beispielwoche Therapieplan19
3 Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag
Therapie 1
Reflektion
Wochenende
Hausaufgaben
Wake up -
Bewegung
Wake up -
BewegungPMR Achtsamkeit
Therapie 2 PMR Kochen Psychoedukation Kreativtherapie
Malkreis:
Landkarte der
Gefühle
Therapie 3 DBT 4Bewegungs-
therapieErgotherapie DBT 5
Wochenabschluß
WE-Planung
Thema
Wann verletzt
Du Dich?
Psychoedukation:
Stressver-
arbeitungs-
strategien
Motivation zur
Veränderung
forcieren
Landkarte der
Gefühle
Message/
Aufgabe
Jede Krise geht
vorüber.Ich will etwas
ändern.
HA / Übung
EÜ +
Anspannungs-
protokoll
Achtsamkeit +
Anspannungs-
protokoll
EÜ +
Anspannungs-
protokoll
Achtsamkeitsübun
g 3: Buchstaben
vom Alphabet.
WE: EÜ, AÜ, AP
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Anspannungsprotokoll
Anspannungsprotokoll Tag: Name:
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
60%
55%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
0 Uhr 1 Uhr 2 Uhr 3 Uhr 4 Uhr 5 Uhr 6 Uhr 7 Uhr 8 Uhr 9 Uhr 10 Uhr 11 Uhr 12 Uhr 13 Uhr 14 Uhr 15 Uhr 16 Uhr 17 Uhr 18 Uhr 19 Uhr 20 Uhr 21 Uhr 22 Uhr 23 Uhr 24 Uhr
Zunahme der Differenzierungsfähigkeit im Therapieverlauf
Universitätsmedizin Rostock
Psychoedukation
Reine Inforunde
ca. 30min – 1h.
Arbeitsblätter
Hausaufgaben
Lebensqualitätsförderndes Verhalten
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Malkreis
Thema: „Im Hier und Jetzt“
Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie
im Kindes- und Jugendalter
Thema: „Mein Reizwort“
Universitätsmedizin Rostock
Skills/ Skillskette
An
sp
an
nu
ng
prü
fen
Skill
1
Rie
ch
am
pu
lle
An
sp
an
nu
ng
prü
fen
Skill
2
We
ch
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sch
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He
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Skill
3
Ge
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nke
n
au
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reib
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Universitätsmedizin Rostock
Elterngruppe
o Was ist los mit meinem Kind?
o Was wird hier gemacht und was
kann ich dabei tun?
o Was mache ich, wenn …?
Therapieprozess
Störungsbild
Konflikte und Krisen
Bedürfnisse erkennen
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Nachsorge
Nachsorgegruppe DBT-A
Vermittlung in Einzelpsychotherapie bzw. in
Wiederaufnahme bestehender Einzelpsychotherapie
Sozialpädagogische Unterstützung der Familie
Rückmeldung an zuweisenden Arzt / Therapeuten
Follow up – Evaluation
Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie
im Kindes- und Jugendalter
Universitätsmedizin Rostock
Evaluation
Wer
o Patienten
o Eltern
o Therapeuten
Wann
o Prä – Post – Follow up
Wie
o Primäre Instrumente:
– Abbruchrate
– Fragebögen zur Behandlungsbeurteilung (FBB/ E –P –T)
– Streßverarbeitungsfragebögen (SVF)
– Fragebogen zum NSSV (FAMS)
– Interview
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Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie
im Kindes- und Jugendalter
Universitätsmedizin Rostock
Evaluation zum Therapieverlauf
o Bisher 5 Gruppen (2 vollstationär, 3 tagesklinisch)
o Insgesamt 28 Pat.
o 3 Abbrüche im teilstationären Setting
o Tagesklinisch verlängerte Gruppenbildungsphase
o Stationär stärkere Thematisierung von Erfahrungen in
peer-Gruppe
o Teilstationär stärkere Thematisierung aktueller Eltern-Kind-
Konflikte
27
Universitätsmedizin Rostock
Ergebnisqualität (FBB Fragebogen zur Behandlungsbeurteilung Patient / Therapeut )
28
2,0 2,0
3,3
2,8
2,6
3,03,1
3,3
2,0 2,0
3,3
2,8
2,6
3,03,1
3,3
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
Universitätsmedizin Rostock
Prozessqualität (FBB Fragebogen zur Behandlungsbeurteilung Patient / Therapeut )
.
.
29
1,6
3,0 3,0
3,7
2,9
3,4
2,9
3,3
1,6
3,0 3,0
3,7
2,9
3,4
2,9
3,3
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
Universitätsmedizin Rostock
Ergebnisse: SVF-KJ
SFV-KJ:
T-Wertdifferenz
prä-post
Emotions-
regulierende
Bewältigung
Problem-
lösende
Bewältigung
Günstige
Stress-
verarbeitung
Ungünstige
Stress-
verarbeitung
P. (15♀) = - (3) = + (4)
I. (15♀) - (4) +* (22) + (12) + (24)
A. (13♀) + (9) +* (11) + (15) + (5)
M. (13♀) + (4) + (8) + (20) + (28)
V. (14♀) + (17) + (15) + (16) + (16)
V. (17♀) + (7) + (15) + (12) + (14)
H. (17♀) - (9)* + (3) - (2)* + (4)
Eb. (15♀) + (4) + (8) + (6) + (14)
Es. (15♀) + (3) + (2) = + (3)*
(+) günstige Entwicklung in Richtung bzw. in den Normbereich
(-) ungünstige Entwicklung / Entfernung vom Normbereich
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bisheriges follow up (12 Monate nach stationärer Therapie)
Qualitative Rückmeldungen (Rücklaufquote: 80%) n=10
37% bisher keine psychiatrischen Krisen mit NSSV
65% aktuell ohne NSSV
30% Pat. tagesklinische Anschlussbehandlung
48% in ambulante Therapie vermittel/rückvermittelt
1 Pat. Suizidversuch
2 Pat. individuelle Krisen ohne NSSV > je 1 einmalige
Vorstellungen mit Gespräch nachgesucht
2 Pat. stationäre Wiederaufnahme (ohne NSSV)
Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie
im Kindes- und Jugendalter
Universitätsmedizin Rostock
Bisherige Erfahrungen
o Deutliche Reduktion des NSSV in der Therapie
o Gute Akzeptanz bei Patienten und Familie
o Stark emotionaler interaktiver Gruppenprozess bildet Problemlage
des einzelnen Patienten ab
o Hohe Auseinandersetzung mit Krankheit durch tägliche Therapie-
Einheit in Kombination mit Bewegung, Kreativ- und Mal-Therapie
o Transparentes hochstrukturiertes Therapiekonzept sichert
Compliance
o Hohe Kongruenz im therapeutischen Team
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Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie
im Kindes- und Jugendalter
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Schlussfolgerungen
Keine vollständige emotionale Heilung mit einmaliger
Behandlung
Dominanz komborbider Störungen gefährdet Behandlungserfolg
Anschließende (weitere) Einzeltherapie zur Bearbeitung der
individuellen Problemsituationen (Themenbereiche Schule,
Freunde, Erfahrungen, Trauma…)
Weitere Gruppen auch für andere Störungsbereiche / Gruppen
(Essstörungen, Aggression)
Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie
im Kindes- und Jugendalter
Universitätsmedizin Rostock
Achtsamkeit
Achtsamkeit
Übung 3
Dauer: ca. 2 Minuten
Das Alphabet
Du kennst das Alphabet, stell es dir vor. Denke an das A.
Stell dir vor, du bist das . Wie bist du? Wie siehst du
aus, wie fühlt sich das an? Was tust du als ?
Stell dir vor, du bist das . Wie bist du? Wie siehst du
aus, wie fühlt sich das an? Was tust du als ?
Welcher Buchstabe aus dem ganzen Alphabet gern? Stell
dir vor du wärst dieser Buchstabe. Wie bist du? Wie siehst
du aus, wie fühlt sich das an? Was tust du?
Achtsamkeit
Übung 2
Dauer: ca. 2 Minuten
Am Fluss
Ich stelle mir vor ich sitze an einem Fluss.
Der Fluss fließt an mir vorbei und ich beobachte das
Wasser, wie es fließt.
Auf dem Wasser treiben einige Blätter.
Wenn ein Gedanke kommt, lege ich ihn auf ein Blatt und
lasse ihn mit dem Wasser treiben.
Wenn der nächste Gedanke kommt, lege ich ihn auf ein
Blatt und lasse ihn mit dem Wasser treiben.
Universitätsmedizin Rostock
Kognitive Techniken
Herausforderer: Herausforderer:
Lügst du / Lügst du dir was
vor?Vergisst du die guten Dinge?
Herausforderer: Herausforderer:
Machst du die Dinge schlimmer
als sie sind?
Kannst Du erwarten in allem
perfekt zu sein?
Herausforderer: Herausforderer:
Bist du sicher, dass das
wirklich passiert?Bist du fair zu dir selbst?
Herausforderer: Herausforderer:
Ziehst du voreilige Schlüsse? Ist dieser Gedanke hilfreich?
Herausforderer: Herausforderer:
Ist das wirklich wahr? Erwartest du das Schlimmste?
Universitätsmedizin Rostock
Theoretischer Grundgedanke38
Biopsychosoziales Modell der Entstehung von NSSV
o Zusammenspiel von Umwelt (Vorbild der Eltern, Depression der KM, Strenge bei
Stress führt zu mehr Stress > wenig gute Freundschaften) Biologie
(Neurophysiologie – präfrontaler Cortex-unterschiedliche HinrReifeabschnitte-
keine synchronisierter Ablauf > Probleme in Affektsteuerung), Affekten,
Kognitionen, Verhalten
o Zusammenhang Negative Erfahrung (Vernachlässigung) und
Emotionsdysregulation
o Biologische Vulnerabilität: hohe emotionale Sensitivität, hohe emotionale
Reagibilität, Langsame Rückkehr zu einer stabilen emotionale Grundstimmung
o Kognitive Verzerrungen: Dysfunktionale kognitive Grundannahmen, mangelhafte
psychosoziale Realitätsbewertung
o Affektive Einschränkungen: Wahrnehmung, -bewertung und steuerung
o Umwelt: Verhindern bzw. Abwerten eigener Erfahrungen, Instabilität emotional
konsistenter und verständlicher Reaktionen, negative Rückmeldungen
Universitätsmedizin Rostock
Schule als Ort der Ansteckung?!
NSSV hat hohes „Ansteckungspotential“
o Zusammengehörigkeitsgefühl (Peer-Gruppenidentifikation)
o Kommunikationsmittel (öffentlich-Machen, zur Schau stellen in
Schule/ Internet)
o Interpersoneller Einfluss (Provokation-Abgrenzung zur oftmals
hilflosen Erwachsenengeneration)
Präsentation xyz, Abteilung xyz. Rostock, Monat 2011
39
Universitätsmedizin Rostock
Negative Soziale Ansteckung
Werther – Effekt
Der Begriff Werther-Effekt wurde 1974 von dem amerikanischen
Soziologen David Philipps eingeführt, der als erster
Wissenschaftler einen Zusammenhang zwischen der
Berichterstattung über Suizide prominenter Personen und der
Suizidrate der Bevölkerung nachweisen konnte.
Synonym: Imitationshypothese, Enthemmungseffekt,
Ansteckungshypothese
40
Universitätsmedizin Rostock
Positive soziale Ansteckung
Papageno – Effekt*
"Halt ein, o Papageno, und sei klug; Man lebt nur einmal, dies sei
dir genug….So lasse deine Glöckchen klingen“
Der Papagenoeffekt steht inhaltlich dem Werther-Effekt
gegenüber und beschreibt den Umstand, dass eine gewisse
Berichterstattung über Suizide solche in Zukunft verhindern.
Von zentraler Bedeutung: Berichterstattung orientiert an
Bewältigung einer schwierigen Lebenssituation
*Niederkrotenthaler, T., Voracek, M., Herberth, A., Till, B., Strauss, M., Etzersdorfer, E., Eisenwort, B. & Sonneck, G. (2010). The role of media reports in
completed and prevented suicide-Werther versus Papageno effects. British Journal of Psychiatry, 197, 234–243.
.
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Universitätsmedizin Rostock
Umgang mit „Epidemien“
Klare Regeln aufstellen
o Narben oder offene Wunden sollen in der Schule nicht offen
gezeigt werden, auf ent- sprechende Kleidung ist zu achten.
o Schüler, die (auch nur oberflächlich) bluten, sollen den
Unterricht verlassen.
o Kommunikation ü ̈ber NSSV innerhalb der
Gleichaltrigengruppe reduzieren
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