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Pflegeabend am UK Münster 17.04.2013 Elke Goldhammer | Thomas Wittling | Ruth Boche

Schmerz: Eine Herausforderung auch für

die Pflege?

2 Pflegeabend 17.04.2013 Elke Goldhammer | Thomas Wittling | Ruth BocheUniversitätsklinikum Münster

Was ist Schmerz?

„Glück ist die Freiheit von Schmerz .....“

„.... und allzu oft dem Zufall überlassen.“

Arthur Schopenhauer

Misserfolgskette der Schmerztherapie

Patienten: melden sich nicht;

erdulden Schmerzen

Ärzte: unterschätzen

Schmerz; ordnen zu wenig Analgetika an

Pflegende:unterschätzen

Schmerz; geben zu wenig Analgetika

Problemstellung

Unterversorgung trotz vorhandener

Therapiemöglichkeiten

verzögerte Heilung, längere

Krankenhausaufenthalte, Chronifizierung von

Schmerz

Zuständigkeit der Pflegefachkräfte

Inadäquate Schmerztherapie = Körperverletzung

(§223 StGB)

Auftreten von Schmerzen reduzieren

Kontinuität der Schmerzbehandlung verbessern

Zeit zwischen Auftreten von Schmerzen und Behandlung verkürzen

Aufgaben der Pflege innerhalb des Schmerzmanagements definieren

fachliche Kompetenz der Pflegenden stärken

Selbstpflegekompetenz der Betroffenen fördern

Zielgruppe

alle Betroffenen mit (potentiellen) akuten oder chronisch tumorbedingten Schmerzen

Patienten in ambulanter oder stationärer Versorgung

Patienten aller Altersgruppen

besonders vulnerable Personen (demente Patienten, Kinder)

Familienangehörige/Bezugspersonen

Nationaler

Expertenstandard

Schmerzmanagement

in der Pflege(Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege)

bei akuten Schmerzen1. Aktualisierung 2011

Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“

„Jeder Patient/Bewohner mit akuten oder zu

erwartenden Schmerzen erhält ein

angemessenes Schmerzmanagement, das

dem Entstehen von Schmerzen vorbeugt,

sie auf ein erträgliches Maß reduziert oder

beseitigt.“

Ebenen des Standards

Schmerzeinschätzung

Medikamentöse Schmerzbehandlung

Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Information, Anleitung und Schulung

Wie kann Schmerz sichtbar werden?

Schmerzerfassung

durch den Betroffenen selbst

Unterscheidung in Ruhe- und Belastungsschmerz

mittels standardisierten Skalen

Dokumentation

bei der Aufnahme

in vorhandenes Kurvensystem

regelmäßig – entsprechend der Schmerzintensität

Schmerzanamnese

Aufnahmegespräch

frühere Schmerzerfahrungen

Testung ob ein Schmerzmessinstrument geeignet ist (bei Kindern und kognitiv eingeschränkten Patienten)

Information über Schmerzmanagement

Schmerzanamnese

Wo tritt der Schmerz auf? (Lokalisation)

Wie fühlt sich der Schmerz an? (Qualität)

Wann tritt der Schmerz auf?

Wie lange hält der Schmerz an?

Wie stark ist der Schmerz? (Intensität)

Was verstärkt, was lindert den Schmerz?

Woran hindert Sie der Schmerz?

Frühere Schmerzerfahrungen?

Schmerzmessung / Selbsteinschätzung

NRS (Nummerische Ratingskala)

VAS (Visuelle Analogskala)

VRS (Verbale Ratingskala)

Gesichter Skala

Schmerzassessment

FremdeinschätzungKindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS)

BPS (Behavioral Pain Scale)

BESD (Beurteilung von Schmerz bei Demenz)

SchmerzmanagementAkutschmerz

fest definierte Zeitpunkte der Schmerzerfassung

Lokalisation und Intensität des Schmerzes

Ruhe- und Belastungsschmerz

Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Sedierung etc.)

Begleitsymptome (Schlaflosigkeit, Angst)

ist sinnvoll und hat lebensrettende Funktion

dient als Warnzeichen

Schmerzwahrnehmung löst Reaktion aus

fördert die Heilung durch Ruhigstellung

Akuter Schmerz

ist psychisch relativ einfach zu verarbeiten

Therapie des akuten Schmerzen stellt

normal kein Problem dar

erfährt Akzeptanz durch die Umwelt

z.B. Verletzung, postoperativer Schmerz

Akuter Schmerz

Substanzgruppen

Opioide (z.B. Morphin)

Nichtopioide (z.B. Metamizol, Coxibe, NSAID, Paracetamaol)

Lokalanästhetika (z.B. Bupivacain)

Coanalgetika (z.B. Antidepressiva, Antikonvulsiva, Kortison)

Begleitmedikamente (z.B. Antiemetika, Laxantien)

WHO-Stufenschema

2.Stufe Stark wirksame Opioide

Nichtopioide

1.Stufe Schwache Opioide

Nichtopioide

Begleitmedikamente,

adjuvante Medikamente

3. Stufe

WHO Empfehlungen

1. „By the mouth“

2. „By the clock“

3. „By the ladder“

4. „For the individual“

5. „Attention to detail“

Die Schmerztherapie sollte, wenn möglich, oral verabreicht werden

Die Schmerzmittel sollten entsprechend ihrer Wirkdauer zu festen Zeitpunkten eingenommenwerden

Nach dem Stufenschema der WHO

Schmerztherapie ist eine individuelle Therapie,deren Dosierung vom Schmerz des Patientenund nicht von Dosierungsschemata abhängt

Bedürfnisse des Patienten müssen berücksichtigt und auch nicht-medikamentöse Maßnahmen inden Therapieplan aufgenommen werden

Nebenwirkung von Opioiden

Übelkeit und Erbrechen

Sedierung

Unruhe

Verwirrtheit

Obstipation

Miktionsstörungen

Juckreiz

Myoklonien

Mundtrockenheit

Atemdepression

psychische Abhängigkeit

Initial häufig Gelegentlich

Häufig anhaltend Selten

„Behandlungskonzepte“

....sind von allergrößter Wichtigkeit um die oft beklagte Verzögerung bei der Analgetikagabe durch langwierige Rückfragen zu vermeiden.

Was wichtig ist!

auf Augenhöhe sein, den Patienten wahrnehmen

genau hinhören

sich Zeit nehmen

strukturiert fragen

professionell sein

Empathie

eigene Gefühle reflektieren

Schmerzen, kompetent erkennen, erfassen

und behandeln

„Ich habe keine Angst vordem Tod, nur unendlicheAngst vor dem Sterben,dem Leiden und vor allemvor den starkenSchmerzen“. (Nathalie F. 27 Jahre)

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und

Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller

Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen

einer solchen Schädigung beschrieben wird.“ Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes

Schmerz ist nicht nur ein reiner Nervenimpuls, sondern ein komplexes und vielschichtiges

Erlebnis

Die Art und Weise, wie der Schmerz empfunden wird hängt von

verschiedenen Faktoren ab:

Art und Ort der Störung

körperliche Situation

die individuelle Schmerztoleranz

kulturelle Faktoren

persönliche Einstellung zu Krankheit und Schmerz

soziales Umfeld

„Schmerz ist das, was der Betroffene über die Schmerzen mitteilt.

Sie sind vorhanden,wenn der Patient mit Schmerzen sagt,

dass er Schmerzen hat.“

Chronische Schmerzen

es kommt zum Dauer- Schmerzreiz, der ständig an Rückenmark und das Gehirn weitergeleitet wird

durch den Dauerreiz können sich Nervenfasern so verändern, dass geringe Schmerzreize einen starken Schmerz hervorrufen können

es wird ein Schmerzgedächtnis ausgebildet, welches die Chronifizierung der Schmerzen verursacht

Abhilfe schafft nur eine rechtzeitige Behandlung der Schmerzen durch Medikamente, physiotherapeutische und psychologische Verfahren

Chronische Schmerzen

liegen vor, wenn sie länger als sechs Monate anhalten oder wenn der Schmerz über die erwartete Heilungszeit hinaus anhält

der Übergang von akutem zu chronischem Schmerz ist fließend die Ursache ist meistens nicht mehr feststellbar keine Melde-, Schutz- und Heilfunktion, d.h. er weist nicht (mehr) auf

eine körperliche Schädigung hin der Schmerz ist nicht mehr Signal, sondern entwickelt sich zur

eigenständigen Krankheit immer wiederkehrender bzw. dauerhafter Schmerz der Schmerz wird zum Lebensinhalt Akzeptanz bei den Mitmenschen oft gering durch höhere Schmerzempfindlichkeit, das Gefühl des stärker

werdenden Schmerzes therapieresistent

Schmerzen bei Tumorerkrankten

eines der häufigsten Symptome

in jedem Stadium möglich vor allem aber in der terminalen Phase

abhängig von der Lokalisation und Pathophysiologie des Tumors

Schmerzen beeinträchtigen die Lebensqualität und können im Extremfall, wenn der Schmerz qualvoller als der Tod erscheint, Todeswünsche auslösen

Ursachen bei Tumorpatienten

Tumorbedingte Schmerzen (50 – 90%) Kompression und Infiltration von Nerven, Blut- und Lymphgefäßen, von Hohlorganen Destruktion z.B. von Knochen Nekrosen z.B. Haut und Schleimhaut Hirnödem

Therapiebedingte Schmerzen (10 – 25%) Chemotherapie (Mukositis) Bestrahlung (Neuropathie) Operation (Vernarbung)

Tumorassoziierte Schmerzen (5 – 20%) Infekte durch Abwehrschwäche Schmerzen durch Obstipation oder Ödeme Dekubitus durch Immobilität Schmerzen durch Muskelschwäche

Tumorunabhängige Schmerzen (3 – 10%) chronische Gelenkerkrankungen Migräne Spannungskopfschmerz Rückenschmerzen

Typische Probleme von Schmerzpatienten

Schlafstörungen und Müdigkeit Gereiztheit mit der Zeit zunehmende Schmerzempfindlichkeit Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust Aktivitätsminderung familiäre Konflikte Depression individuelle Überforderung (z.B. Schule, Beruf) Berufsunfähigkeit finanzielle Probleme Existenzängste Sorgen, Angst, Traurigkeit

Zahlen und Fakten bei Tumorerkrankungen

ca. 220.000 Menschen in der BRD haben behandlungs-

bedürftige Tumorschmerzen

über 80% der Tumorpatienten könnten durch eine

effektive Schmerztherapie behandelt werden

jeder Tumorschmerz verpflichtet zur Behandlung

die schmerztherapeutische Versorgung in Deutschland

und weltweit ist immer noch unzureichend!!

Ursachen der Unterversorgung von Schmerzpatienten

unzureichende Abklärung der Schmerzursache

nicht korrekte Verordnung von Analgetika, z.B. Unterdosierung des Analgetikums, zu schwaches Analgetikum, ungeeignete Schmerzmittelkombinationen usw.

mangelnde Kenntnis bezüglich adjuvanter Medikamente und anderer schmerztherapeutischer Maßnahmen

ungenügender Opioideinsatz aus Furcht vor Abhängigkeit und Sucht

Unterschätzung von psychosozialen Einflüssen

Vorurteile seitens der Patienten

Opiatmythos

Opiate machen süchtig

Opiate verursachen bei chronischen Schmerzpatienten eine gefährliche Atemdepression

Opiate sedieren und behindern soziale Kontakte

die Dosierung muss bei Opiaten wegen des Gewöhnungseffektes kontinuierlich gesteigert werden

wenn man mit Morphin beginnt, ist alle Hoffnung aufgegeben

Opiate haben hohe Nebenwirkungen und beschleunigen den Tod

Anamnese

Schmerzanamnese

Allgemeine Anamnese

Soziale Anamnese

Wie ist das soziale Umfeld des Patienten? (Soziale Isolierung)

Psychische Anamnese

Gibt es psychologische Faktoren, die das Schmerzausmaß beeinflussen und mitberücksichtigt werden müssen? (Ängste, Depressionen u.a.)

Schmerzanamnese

Lokalisation: Wo tut es weh (zeigen oder im Körperschema anzeichnen lassen)

Dauer: Wann tut es weh (Änderungen am Tag und in der Nacht?)

Qualität: Wie ist der Schmerz? (scharf, stechend, bohrend, einschießend, dumpf)

Auslöser: Was kann die Schmerzen beeinflussen? (Veränderung des Schmerzes in

Ruhe, bei Belastung, andere Aktivitäten?)

Intensität: Wie stark tut es weh? (Einschätzung anhand der Schmerzskala)

Qualität: Wie ist der Schmerz?

Dr.med.C.Joosten StaarHausarztReferenzarzt des Palliativpflegeverbandes der DG

Schmerztypen und Schmerzqualität

Schmerztyp SchmerzartKnochen-/Periostschmerz Scharf einschießender

Schmerz, dumpf bohrender Ruheschmerz, bei Belastung und Bewegung

Infiltration der Weichteile Pulsierend und entzündlich, stechend, Spannungsgefühl

Viszeraler Schmerz Dumpfer Dauerschmerz (u .U. kolikartig), gesteigerte lokale Empfindlichkeit

Nervenschmerzen durch Infiltration und/oder Kompression

Neuralgie: Einschießender und ausstrahlender SchmerzNeuropathie: brennender, andauernder Schmerz

Schmerztagebuch

Dokumentation: Schmerzverlauf

Medikamentenbedarf

Befindlichkeit

Nebenwirkungen

Begleitmedikation

Bedarfsschmerzmittel

Ziele der medikamentösen Schmerztherapie

Erreichen einer Schmerzfreiheit bzw. Schmerzreduktion für jeden Patienten ohne Beeinträchtigung der Vigilanz oder der Kommunikationsfähigkeit

Berücksichtigung des Selbstbestimmungsrechtes der Betroffenen

Ermöglichen einer aktiven Auseinandersetzung mit dem Schmerz/ einer aktiven Bewältigung des Schmerzes (Coping)

Hilfe zur Selbsthilfe (Beratung, Anleitung, Begleitung) Erhalten und Wiederherstellen der Lebensqualität und nicht

der Lebensverlängerung um jeden Preis Patient als aktiver Partner in der Schmerztherapie das Denken, Fühlen und Verhalten ändern, verändert auch die

Schmerzen

Methoden der Schmerzbehandlung

1. Medikamente

2. Naturheilverfahren

3. Nervenblockaden

4. Physikalische Therapie

5. Psychologische Verfahren

WHO- Stufenschema zur (Tumor-) Schmerztherapie

1. Medikamente

+ Koanalgetika und Bedarfsmedikamente

Nicht- Opioide

Schwache Opioide

Starke Opioide

Mäßige SchmerzenNRS: 1-3

Starke SchmerzenNRS: 4-7

Stärkste SchmerzenNRS: 8-10

Stufe 1

Stufe 2

Stufe 3

WHO- StufenschemaKombinationsmöglichkeiten:

Stufe 1 + Stufe 2(Nicht Opioid) (Schwaches Opioid)

Stufe 1 + Stufe 3(Nicht Opioid) (Starkes Opioid)

Stufe 2 + Stufe 3(Schwaches Opioid) (Starkes Opioid)

Nicht kombinieren:

Vorteile der Opioide

keine Organtoxizität

vielfältige Verabreichungsformen

nahezu unbegrenzter Dosierungsspielraum

Kombinierbarkeit

Nebenwirkungen von Opioiden

ObstipationTherapie: Laxanzien, keine Toleranzentwicklung

Übelkeit/ErbrechenTherapie: Antiemetika, Toleranzentwicklung in der Regel nach 10-14 Tagen

MüdigkeitIn der Regel Besserung nach 5 Tagen, ggf. Dosisreduktion

BlasenentleerungsstörungenTherapie: Cholinestrasehemmer, evtl. Dauerkatheter

Verwirrtheit/HalluzinationenTherapie: Dosisreduktion, Neuroleptika

JuckreizSchwierig zu behandelndes Symptom, Versuch mit Antihistaminika, Hautpflege

Bei anhaltenden Nebenwirkungen Opioidwechsel erwägen

Überdosierungssymptome sind:Atemdepression, Myoklonien (Muskelzuckungen), Halluzinationen, Albträume

Möglichkeiten der Schmerzmittelapplikation

Enterale Analgetikatherapie

Tabletten Tropfen Lutscher Zäpfchen

Hinweise: Tabletten möglichst in Retard- Form verabreichen richtigen Zeitpunkt (vor, während, nach den Mahlzeiten) berücksichtigen Teilbarkeit, Mörsern, Auflösen erlaubt? Diarrhoe und Emesis beachten Oberkörper hoch lagern

Transdermale Analgetikatherapie

Hinweise Depotpflaster auf flache, gesunde, faltenfreie, nicht

irritierte, nicht bestrahlte Hautstelle des Oberkörpers oder der Oberarme aufkleben

vor dem Anbringen, die Haut nur mit Wasser reinigen

Haut muss vollkommen trocken sein Pflaster müssen unmittelbar nach der Entnahme

aufgeklebt werden Pflaster ca. 30 Sekunden lang fest aufdrücken das Pflaster darf nicht zerschnitten werden neues Pflaster muss an einer anderen Hautstelle

angebracht werden kein Kontakt mit direkten äußeren Wärmequellen keine intensive Sonnenbestrahlung aussetzen

Grundregeln der medikamentösen Schmerztherapie

das Stufenschema der WHO wird angewendet die orale Schmerztherapie ist die Methode der Wahl

(Referenz) regelmäßige Einnahme nach einem festen über 24-h-

Zeitschema „By the clock“ individuelle Dosierung der Opioidanalgetika/ kontrollierte

Dosisanpassung bei Dauerschmerzen langwirkende Retardmedikamente

verschreiben Medikamentengabe nach dem Prinzip der Antizipation

(d.h. die nächste Analgetikagabe muss erfolgen, bevor die Wirkung der Vorangegangenen abgeflacht ist)

Grundregeln der medikamentösen Schmerztherapie

Prophylaxe von Nebenwirkungen durch Begleitmedikamente schnell freisetzende analgetische Zusatzmedikation zur

freien Verfügung bei zusätzlichen Schmerzspitzen Einsatz von Co- Analgetika Wechsel des Opioids bei Dosiseskalation oder nicht

beherrschbaren Nebenwirkungen bei Schluckproblemen Umstellung der Analgetika auf

subkutane oder transdermale Gabe evtl. andere Therapieverfahren einsetzen Schmerzdokumentation!!!! für ambulante Patienten/Angehörige schriftliche

Einnahmeanleitung mitgeben

2. Naturheilverfahren

Akupunktur

Aromatherapie

4. Physikalische Therapie

Transkutane Elektrische

Nervenstimulation (TENS)

Kälte- Wärme- Anwendungen

5. Physiotherapie

Massage oder vorsichtige krankengymnastische Maßnahmen

behutsame Halt gebende Lagerung

6. Psychotherapie/Entspannungsverfahren

Verhaltenstherapie

Schmerzbewältigungs- Strategien: Autogenes Training

Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen

Mediation

Atemübungen

Biofeedback, Relaxationstechniken

Hypnose, Traumreisen, Lieblingsmusik

Musik,-Mal,-Kunst,-Tiertherapie

Seite 62Universitätsklinikum Münster Elke Goldhammer

Juni 2012., Onkologische Pflege

„Divinum est sedare dolorem“–

Es ist göttlich, den Schmerz zu lindern.

Arzt Galenus (129- 199 n.Chr.)

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