Siemens Healthcare Concert...

AntragstellerName : Telefon-Nr. :Vorname : Handy-Nr. :PLZ / Wohnort : Geburtsdatum :Straße : Instrument :Email Adresse : Musiker seit :

30 €15 €15 € (Schüler, Studenten, Auszubildende)

Kontoinhaber SIEMENS-HEALTHCARE-CONCERT- BAND

Ich erkenne die Bestimmungen der Vereinssatzung und Geschäftsordnung in der jeweiligen Form für mich bindend an undbin mit der elektronischen Speicherung meiner personenbezogenen Daten einverstanden. Als Mitglied erkläre ich meinEinverständnis, dass Fotos und Videos von mir, die im Zusammenhang mit Auftritten und anderen Aktionen der SiemensHealthcare Concert Band stehen, für die Öffentlichkeitsarbeit des Vereines verwendet werden dürfen.

Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Bei Minderjährigen Unterschrift eines Erziehungsberechtigten

Mir ist bekannt, dass meine personenbezogenen Daten an den Nordbayerischen Musikbund e.V. (NBMB) und an dieFreizeitgemeinschaft Siemens Erlangen e.V. weitergegeben werden.Meine Email Adresse und Telefon-Nr. dürfen an Vereinsmitglieder weitergegeben werden.

IBANBIC

Passives Mitglied :Jugendliches Mitglied :

Mitarbeiter der Siemens AG / Siemens Healthcare GmbH

Pensionär der Siemens AG oder Siemens Healthcare GmbH

Sparkasse Erlangen

DE69 7635 0000 0060 0172 15BYLADEM1ERH

Ehepartner eines Mitarbeiters der Siemens AG / Siemens Healthcare GmbH

Zugehörigkeit zu Siemens (Zutreffende bitte ankreuzen)

Bezahlung Mitgliedsbeitrag (Zutreffendes bitte ankreuzen)

Aktives Mitglied :

BIC

Ort, Datum Unterschrift

Name Kreditinstitut

Eltern / Kinder sind bei Siemens AG / Siemens Healthcare GmbH beschäftigt

Genehmigungen

Name KontoinhabersName Kreditinstitut

IBAN

Siemens Healthcare Concert BandEin Verein der Freizeitgemeinschaft Siemens Erlangen e.V.

Aufnahmeantrag

Hiermit ermächtige ich die SHCB, bis auf Widerruf, den Jahresbeitrag zu Lasten meines folgenden Kontosbis zum 31.03. eines jeden Jahres abzubuchen.

Ich überweise den Jahresmitgliedsbeitrag bis zum 31.03. eines jeden Jahres auf das SHCB-Vereinskonto

Jahresmitgliedsbeitrag (Zutreffendes bitte ankreuzen)