Transfusionsrisiken in 2012 Behrouz Mansouri Taleghani Universitätsklinik für Hämatologie und...

Transfusionsrisiken in 2012Behrouz Mansouri Taleghani

Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor

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SHOT: “Transfusionen werden sicherer”www.shot-uk.org

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EC Vamvakas, MA Blajchman, Blood, 2009;113:3406-3417)

Restrisiko einer tödlichen Transfusionsnebenwirkung

in den USA und UK

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Inappropriate and unnecessary transfusion

Handling and storage errors

Incorrect blood component transfused

haemolytic / allergic transfusion reaction

tti = transfusion transmitted infections

Kumulative Daten 1996 - 2009 in UK(~ 42 Mio. Transfusionen, 6653 schwere unerwünschte Ereignisse)

www.shot-uk.org

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Mechanismus Akutes Auftreten Verzögertes Auftreten

Immunologisch • Akute HTR• Immun-TRALI• NHFTR• Allergische TR

• Verzögerte HTR• Allo-Immunisierung• ta-GVHD• PTP• TRIM

Nicht immunologisch

• Non-immun TRALI• TACO• Hyperkaliämie• Zitrattoxizität• Hypothermie

Transfusionshämosiderose

Infektionen Transfusionsassoziierte bakterielle Infektionen

Transfusionsassoziierte • Virale Infektionen• Parasitäre Infektionen• vCJD

In Anlehnung an: Schmidt M et al.: Transfusionsmedizin, 2011;1:28-50

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Schwerwiegend: Schock; DIC; akutes Nierenversagen

Ansonsten: Fieber, Schüttelfrost, Unruhe, Angst, Flush, Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie, Brust- Rücken- Flankenschmerz, Dyspnoe, Hypotonie,, Blutungen, Oligurie, Hämoglobinurie;

Hb-Abfall > 20g/l innerhalb 24h, Hämolyseparameter „positiv“

In Vollnarkose: Hypotension (trotz Volumen-Substitution) und Blutungsneigung können die einzigen Symptome sein

Akute hämolytische Transfusionsreaktion (akute HTR)

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akute HTR

Ursachen ABO-major-inkompatible EK:

Fast immer Verwechslung („clerical error“) Präformierte Allo-AK (z.B. Vortransfundierte, Schsch) AB0-minor-inkompatible plasma-haltige Präparate

Frequenz Verwechslung: 1:6'000 bis 1:33'000 Tödlich: 1:100'000 bis 1:500'000

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Überprüfung der Patienten- und Produkte-Identität

Klärung, ob eine „Überkreuzverwechslung“ vorliegt!

Mit post- und möglichst auch prätransfusioneller Blutprobe

des Patienten: Blutgruppenbestimmung, AK-Suchtest,

Kreuzprobe, direkter Antihumanglobulintest (DAT)(= „direkter Coombs-Test“); Kontrolle der Blutgruppe des EK

Hämolysediagnostik (Blutbild, LDH, Haptoglobin...)

Umgehend Protokollierung des Ereignisses durch beteiligte

und verantwortliche Fachperson(-en)

Meldung an Swissmedic (gesetzlich vorgeschrieben!)

Vorgehen bei V.a. akute HTR

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Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion

Immunisierung durch Schsch oder Vortransfusion

Ursache: Blutgruppenantikörper, deren Titer vor der

Transfusion unter der Nachweisgrenze liegt

Boosterung der Antikörper (selten rasche Primärantwort!)

Hämolyse > 24h bis 28 Tage nach Transfusion

Symptome weniger schwer als bei akuter HTR

(„serologische verzögerte HTR“ = in vitro = ohne nachweisbare

Hämolyse)

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“Pulmonary” transfusion reactionsTransfusion associated circulatory overload (TACO)

Anaphylactic / anaphylactoid / allergic TR

Transfusion associated dyspnea (TAD)

Transfusion related acute lung injury (TRALI)

Signs of cardiogenic lung oedema, etc.

cutaneous + gastrointestinal symptoms

exclusion diagnosis (no TRALI, TACO, allergic dyspnoea)

exclusion diagnosis, x-ray, O2, antibody-screen International Haemovigilance Network (www.ihn-org.com)

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Transfusionsassoziierte Volumenüberladung (TACO) Cave: ältere Patienten mit Herzinsuffizienz, Neugeborene, Säuglinge

Mindestens 4 der 5 Symptome innerhalb 6h

- akute Atemnot

- Tachykardie

- Blutdruckanstieg

- Akutes oder zunehmendes Lungenödem

- Positive Volumenbilanz

- (eine Erhöhung des BNP-Serumspigels unterstützt die Diagnose)

Prophylaxe: langsame Transfusion über z.B. 4 – 6 h, allenfalls Splitting

der Produkte und zweizeitige Gabe

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Akuter Beginn (während oder < 6h nach Transfusion)

Atemnot, Hypoxie (O2-Sättigung < 90% bei Raumluft)

Neu aufgetretene, radiologisch gesicherte beidseitige

Pulmonale Infiltrate

Ausschluss TACO!

Transfusionsassoziierte Lungeninsuffizienz (TRALI)*

* IHN Working Party on Definitions of Adverse Transfusion Events (www.ihn-org.com)

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How does Immune- TRALI occur?

HLA/HNA abs Neutrophil

HLA

HNA

C5

C5a

C’ activationchemotactic factor

12

ICAM-1

Endothelial Cell

LFA-1

2

• Adherence of neutrophils to pulmonary endothelium (, if aggregating/agglutinating Abs)

• Secretion of reactive O2

species (ROS) and elastase. In addition: IL-1ß, TNFα, IL-8 may amplify reaction

• cell membrane permeability • lung oedema

activation

ROSElastase

www.shot.demon.co.uk

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AK-Profil HLA Klasse I

HLA Klasse II

HLA Klasse I+II HNA-2a HNA-3a

Anzahl pos. Spender

4 15 13 1 7

FFP TK EK

1:66‘000 1:420‘000 1:2,86 Mio.

Berechnete Häufigkeit von immunmediierter TRALI

bei den verschiedenen Blutprodukten und auslösende Antikörper

B. Keller-Stanislawski, A. Reil, S. Günay, M. B. Funk: Frequency and severity of transfusion-related acute lung injury – German haemovigilance data (2006–2007). Vox Sanguinis ,2010; 98:70–77

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1. Hypothese

Spender-AK gegen Empfänger-Leukozytenantigene

Leukozytenaktivierung Leukozytentrapping in den Lungengefäßen

Endothelschädigung Lungenödem respiratorische Insuffizienz

2. Hypothese

2-Hit-Modell: Bioaktive Substanzen in Blutprodukten (bioaktive Lipide, …)

Aktivierung der Empfänger-Neutrophilen Reaktionskette s.o.

Grundkrankheit kann prädisponieren (z.B. Priming durch Zytokine etc.).

„Threshold Model“

… verbindet 1. & 2. Hypothese und betont, dass zudem ein

Schwellenwert überschritten werden muss (Bux +Sachs 2007)

IHN Working Party on Definitions of Adverse Transfusion Events (www.ihn-org.com)

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TRALI: Preventive Measures Adherence to guidelines of blood utilization, especially FFP/PLT

Identify implicated donor and exclude them from future donations

(Problem: what about donors without antibodies?)

Cave-at in case of co-component donations

Exclude of multigravida/-parous from plasma containing blood donations

Alternatively: introduction of antibody screening tests in those women?

Pooling of plasma (e.g. S-D-FFP)?

Non immune TRALI: Use of fresh and/or washed blood components in at

risk patient groups (haematological diseases, cardial diseases)?*

* North American Consensus Panel, Transfusion 2004;44:1774-1789

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Graft-versus-Host-Reaktion (GvH)

Zerstörung des Patientenorganismus

Inkompetentes Immunsystem

Lymphozyten aus Konservevermehren sich

Gesundes Immunsystem

Lymphozyten aus Konservewerden zerstört

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GvHR-Prophylaxe: Bestrahlte Präparate• Ziel:

Proliferationshemmung immunkompetenter Lymphozyten

• SZ/KM-Transplantation• Vor autologer SZ-Entnahme• Schweres Immundefektsyndrom• Intrauterine Transfusion• Frühgeborene < 37. SSW• Neugeborene bei V.a. Immundefizienz• Präparate von Blutsverwandten

• Wichtigste Indikationen

>/= 25 Gy

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• TTI (1 %) • TRALI (3,9 %) • TA-GvHD (0,2%)• TACO (0,8%)

Spendeeinrichtung Transfusionslabor Krankenbett

• ATR, HTR, ICBT (total 71,1%)

30 % 70 % Labor Klinik

Lokalisation SHOT 1996 - 2009 (ca. 42 Mio. transfundierte Blutprodukte)

„Produktsicherheit“ „Prozesssicherheit“

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Andere immunologische Nebenwirkungen• Febrile, nicht hämolytische Transfusionsreaktion

Leukozyten ± anti-leukozytäre Antikörper, Zytokine

• Immunmodulation (TRIM)

Leukozytenabhängig? Lagerungszeitabhängig?

• Allergische Reaktionen

Immunreaktion gegen z.B. Plasmaproteine des Spenders

• AITP

Durch antransfundierte Tc-AK (FGP!)

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Andere Nebenwirkungen

Hypothermie, Hyperkaliämie, Zitratintoxikation

Insbesondere bei Massivtransfusionen daran denken

Lagerungsschaden

Nicht immunologische Hämolyse, Gewebshypoxie, TRIM?

Transfusionsassoziierte Hämosiderose

Definition: Ferritinwert > 1000 ng/l bei repetitiven EK-Transfusionen

Ein EK = 250 mg Fe!!!

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Transfusion Volume 40 Issue 11 Page 1285 - November 2000

The blood bank factory, circa 2005. A unit of RBCs prepared from the donor (group A, D+ in this example) is processed by the blood bank factory, with successive machines performing WBC reduction, pathogen inactivation, enzymatic conversion (removal) of the A antigen, and pegylation to mask all non-ABO antigens, including D. The final product, a WBC-reduced, pathogen-free, stealth ECO RBC, is a universal RBC for transfusion to any patient, regardless of ABO group, D phenotype, or the presence of alloantibodies or autoantibodies to any RBC antigens.

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Enrico Fermi * 29.09.1901 Rom, † 28.11.1954 Chicago, einer der bedeutendsten Kernphysiker des 20. Jahrhunderts. 1938 Nobelpreis für Physik

‘We’re still confused, but on a higher level.’