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Traumatische Läsionen Peripherer NervenFallorientiertIndikationen, Timing, Techniken
Thomas Kretschmer
Universitätsklinik für Neurochirurgie
Carl von Ossietzky Universität Oldenburg
Evangelisches Krankenhaus
Thomas.kretschmer@uni-oldenburg.de
Entscheidende Frage aus Behandlersicht
Verlaufsbeobachtung oder
Freilegung und ggnflls. Wiederherstellungsmaßnahme
Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13
Kernpunkte
• Ein Ziel: Gutes funktionelles Resultat
• Verletzungsmechanismus & Aussicht auf spontane Regeneration
entscheiden über Behandlungsstrategie
• Eine lange Verzögerung zwischen Trauma und evtl. notwendiger
Rekonstruktion beeinflusst das erreichbare funktionelle Resultat
• Eine vorliegende Durchtrennung oder massive Zerstörung der
Nervbinnenstruktur kann bildgebend dargestellt werden
Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13
Lernziele
• Vorkommen & Relevanz
• Verletzungstypen/-Mechanismen
• Diagnostik & verletzungsabhängige Prognose
• Operationsindikationen
• Timing einer Operation
• Operationsverfahren
Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13
Vorkommen und Relevanz
• Meist jüngere Patienten zwischen 32-35 Jahren
• Männer häufiger
• Viele Verletzungen werden initial nicht erkannt
• Epidemiologische Daten dürftig, häufig nicht erfasst
• Inzidenzen in Verletzungsstatistiken der Unfallversicherer 1,6-
2%
• Obere Extremitäten insgesamt häufiger betroffen
• Untere Extremitäten Peroneus am häufigsten betroffen
• Berufsausübung gefährdet
• Behandlungsziel: Rückführen in BeschäftigungsprozeßNerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13
Verletzungstypen
• Durchtrennung scharf – stumpf
�Offen – Geschlossen
�Sauber – Kontaminiert
• Läsion in Kontinuität – am schwierigsten beurteilbar
� Neurom des gesamten Nervenquerschnittes
� Teilneurom
� Langstreckig
� Kein Neurom
Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13
Verletzungsmechanismen
• Stumpfe vs scharfe Durchtrennung
• Dehnungsschäden
• Kontusion und Quetschung
• Iatrogene Verletzungen
• Seltenere Mechanismen
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Diagnostik & Verletzungsabhängige Prognose...beeinflussen Behandlungsstrategie entscheidend
• Anamnese und Untersuchung
• Elektrophysiologie prä- und intraop
• Bildgebung (Ultraschall, MRT, Röntgen/CT)
• Vorliegender Verletzungsmechanismus
• betroffener Nerv
• Läsionshöhe
• Ausmaß des Ausfalls komplett – inkomplett
Bsp. komplette Peroneusläsion bei Kniegelenksluxationsfraktur mit Bandruptur: Wahrscheinlichkeit einer Spontanerholung?
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Operationsindikationen I
• Schwere Lähmung im Zusammenhang mit einer Wunde über einem Hauptnerv oder nach einer Injektion in Nähe eines solchen Nervs
• Schwere Lähmung nach Operation, die Nerv betrifft der in unmittelbarer Nähe zum Operationssitus verläuft
• Schwere Lähmung nach geschlossenem Dehnungsschaden des Plexus brachialis
• Nervenläsion welche mit arterieller Verletzung assoziiert ist (z.B. Hochgeschwindigkeitsläsion)
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Operationsindikationen II
• Nervenverletzung die mit einer Fraktur oder Dislokation
assoziiert ist, welche umgehende Reposition und
Osteosynthese erforderlich macht
• Die Verschlechterung einer Nervenläsion im
Beobachtungsintervall ??
• Ausbleiben einer funktionellen Besserung innerhalb eines
erwarteten Zeitintervalls
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Operationsindikationen III
• Ausbleiben von Besserungszeichen nach Ablauf von 6
Wochen bei einem diagnostizierten „Leitungsblock“
• Das Ausbleiben von Regenerationszeichen im erwarteten
Zeitintervall nach einer geschlossenen Verletzung die
anfänglich als Axonotmesis eingestuft wurde
• Anhaltender Schmerz
• Behandlung eines schmerzhaften Neuroms
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Timing einer Operation
• Es sollte so schnell wie möglich entschieden werden, ob eine
sofort zu versorgende Verletzung vorliegt
• Falls dies nicht der Fall ist wird differenziert, ob eine
rekonstruktive Versorgung in Wochenfrist zu planen ist
• Oder ob eine Verlaufsbeobachtung die geeignete Maßnahme
darstellt
• Eine Verlaufsbeobachtung > 3 Monate erfolgt nur dann, wenn
der beobachtete Funktionsgewinn voran schreitet
Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13
Timing einer Operation
• Es sollte so schnell wie möglich entschieden werden, ob eine
sofort zu versorgende Verletzung vorliegt
• Falls dies nicht der Fall ist wird differenziert, ob eine
rekonstruktive Versorgung in Wochenfrist zu planen ist
• Oder ob eine Verlaufsbeobachtung die geeignete Maßnahme
darstellt
• Eine Verlaufsbeobachtung > 3 Monate erfolgt nur dann, wenn
der beobachtete Funktionsgewinn voran schreitet
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Timing – Sofortige Versorgung
• Scharfe Durchtrennungen – primäre Rekonstruktion
• Scharfe Teildurchtrennungen
• Kein rekonstruktiv tätiger Nervenchirurg vor Ort:
Kontaktaufnahme und verlegen
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Timing – Wochenfrist, nach 2-3 Wochen
• Scharf durchtrennt aber unsauber – früh sekundär
• Durchtrennungen mit ausgeprägt stumpfem Mechanismus
• Stumpfe Läsionen in Teilkontinuität
• Massive Zerstörungen der Nervbinnenstruktur bei erhaltener
Kontinuität (Neurosonographie)
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Timing – Monatsfrist, möglichst nicht > 3 Monate
• Unklare Läsionen in Kontinuität mit komplettem Funktionsausfall
• Unklare Läsionen in Kontinuität mit inkomplettem
Funktionsausfall werden engmaschig im Verlauf kontrolliert,
initiale Bilddiagnostik schliesst Zerstörung/neuromatöse
Umwandlung eines teils des Nervenquerschnitts aus
• Die meisten Plexusläsionen infolge eines Dehnungsschadens
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Limitierende Faktoren derfunktionellen Erholung• Läsionshöhe (Bsp. Plexus), proximal vs. distal, betroffener Nerv
(Bsp. Peroneus vs Radialis), Alter, Verletzungstiefe,
Unfallmechanismus und Wucht etc., vaskuläre Beeinträchtigung
• Kontraktion & Muskelatrophie – fettige Degeneration
• Bindegewebsproliferation (perineurale Fibroblasten)
• lokales Perfusionsdefizit (Zonen relativer Ischämie in lange
bestehenden Neuromen?)
• Stop des antidromen axolemmalen Neurotrophin Transports
• Progressiver Zelltod (Modulation? Sensorische - vs. Motoneurone)
• Abhängigkeit der axonalen Regeneration von Neuronenzahl
• Schwannzellen (Einfluss der Denervierungsdauer? Unterschiedliche
Remyelinisierungskapazität?)
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Häufigste primäreEmpfehlung…auch von Neurochirurgen
... abwarten und im Verlauf beobachten
Falls keine Zeichen von Spontanerholung, Überweisung zuNervenchirurgen
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Ergebnis:
Patient wird, wenn überhaupt, erst sehrspät von einem Nervenchirurgen gesehen> 6 Monate
...Operation entsprechend noch später
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Fußballinduzierte Humerusfraktur
• Sofortige OS und
Verplattung
• Komplette
Radialisparese
unterhalb der
Trizepsäste
• 12 Monate
Beobachtung
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Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13
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Verzögerte Patientenvorstellung– ein Problem?
TBPI Irland – Überweisungszeiten zum Nat Plexus Inj Unit
• Jul/2005 – Jan/2011, über 54 Monate, 255 Pt in Irland
diagnostiziert (8-53 Pat. pa)
• 124/255 (48.6%) überwiesen zum Nat PIU Service
• Mediane Dauer vom Unfall bis zur Überweisung 8.2 Monate (0,8-
48)
• 67/124 (53.7%) > 6 Monate nach Unfall vorgestellt
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Dolan, R. et al (2012). The nerve to delay: the impact of delayed referrals in the management of traumatic brachial plexus injuries in the Republic of Ireland. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 65(8), 1127–1129
Wo und wie wirkt sich die Zeitverzögerung aus?
• Stelle der Nervenverletzung
• Rückenmark/Zellkörper
• Gehirn
• Zielorgane Muskeln & Gelenke & Haut & Rezeptoren…
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• O. Foerster, 1929: „...nach 6 Monaten deutlich schlechtere Ergebnisse , considerably
worse results after 6 months
• Holmes, W., & Young, J. Z. (1942). Nerve regeneration after immediate and delayed
suture. Journal of anatomy, 77(Pt 1), 63–96.10
• Van Beek, A., Glover, J. L., & Zook, E. (1975). Primary versus delayed-primary
neurorrhaphy in rat sciatic nerve. The Journal of surgical research, 18(3), 335–339.: 3
week delay reduces final strength of foot flexion
• Richter, H.-P. (1982). Impairment of motor recovery after late nerve suture:
experimental study in the rabit. Part 1: functional and electromyographic findings.
Neurosurgery, 10 (1): 70-74. Worse
• Richter, H. P., & Kettelsen, U. P. (1982). Impairment of motor recovery after late nerve
suture: experimental study in the rabbit. Part 2: morphological findings. Neurosurgery,
10(1), 75–85.
• Kobayashi, J., Mackinnon, S. E., Watanabe, O., Ball, D. J., Gu, X. M., Hunter, D. A., &
Kuzon, W. M. (1997). The effect of duration of muscle denervation on functional
recovery in the rat model. Muscle & nerve, 20(7), 858–866.: recovery of muscle mass a.
integrated motor function compromised in rat tibial if repair is delayed over 1 month.
• Bolesta, M. J., Garrett, W. E., Ribbeck, B. M., Glisson, R. R., Seaber, A. V., & Goldner,
J. L. (1988). Immediate and delayed neurorrhaphy in a rabbit model: a functional,
histologic, and biochemical comparison. The Journal of Hand Surgery, 13(3), 352–357.:
rabbit, force of EDL reduced if repair delayed from 3 weeks to 6 months, endomysialand perimysial fibrosis.
Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13
• Xu, Q.-G., & Zochodne, D. W. (2002). Ischemia and failed regeneration in chronic experimental
neuromas. Brain research, 946(1), 24–30.
• Sulaiman, O. A. R., Midha, R., Munro, C. A., Matsuyama, T., Al-Majed, A., & Gordon, T. (2002).
Chronic Schwann cell denervation and the presence of a sensory nerve reduce motor axonal
regeneration. Experimental neurology, 176(2), 342–354.
• Jivan, S., Novikova, L. N., Wiberg, M., & Novikov, L. N. (2006). The effects of delayed nerve
repair on neuronal survival and axonal regeneration after seventh cervical spinal nerve
axotomy in adult rats. Experimental brain research. Experimentelle Hirnforschung.Expérimentation cérébrale, 170(2), 245–254. doi:10.1007/s00221-005-0207-7
• West, C. A., Davies, K. A., Hart, A. M., Wiberg, M., Williams, S. R., & Terenghi, G. (2007).
Volumetric magnetic resonance imaging of dorsal root ganglia for the objective quantitative
assessment of neuron death after peripheral nerve injury. Experimental neurology, 203(1), 22–
33. doi:10.1016/j.expneurol.2006.07.013
• Hart, A. M., Terenghi, G., & Wiberg, M. (2008). Neuronal death after peripheral nerve injury and
experimental strategies for neuroprotection. Neurological research, 30(10), 999–1011.
doi:10.1179/174313208X362479: motor neurons more resistant to cell death than sensory
neurons; age clearly has an effect, as has grade of nerve injury and proximity to cell body.
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Operationsverfahren
Ausrüstung und Technik
Freilegung im Gesunden
Intraoperative Diagnostik
• Dekompression und Neurolyse
• End-zu-End Naht
• Transplantation
• Teiltransplantation (split repair)
• Nerventransfer
• Kombinationsverfahren (Plexusläsionen)
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Welche MCH Prinzipien wenden Sie an?
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Mikrochirurgie
• Licht
• Sicht
• Hände frei
• UA abgestützt
• komfortabel sitzen
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Nervennaht & Koaptation
• 10-0 Naht
• Hintergrundmaterial
• Scharfe Klingen zum Anfrischen des Nervs
• Fibrinkleber
• Mikropinzette
• Mikronadelhalter
• Mikronervenschere
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Nadeltechniken
• „Nadeltanz
• Greifen im hinteren 1/3
• zuerst immobilerGewebeanteil
• Pinzette zum Gegendruck
• mit der Atmung arbeiten
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End-zu-End
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End-zu-End Naht, sekundär
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R. superficialis n. radialis, akute Teildurchtrennung
Rationale für OP?
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Interfaszikuläre Transplantationwas ist auf Abb. ungünstig ?
• Überlänge
• spannungsfrei
• torsionsfrei
• perfekte Anlagerung
• 1-2 Nähte oder
• Fibrinkleber !Aus Kline Hudson Nerve Injuries
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Tunnelierungstechniken
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Spendernerven
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SuralisEntnahmetechniken
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Zurückschneiden
• 15 er Messer oder Rasierklinge
• alternativ Meyer Guillotine
• Neuromexzision
• „Anfrischen
• Heraustreten der Faszikel
• „Faszikelfinger präparieren
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XI
am
am
XI
am
XI
XI
N XI Rekonstruktion mit N. auricularis magnus
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Teiltransplantation N XI
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7 Monate nanch Sturz durch Glastür2 voraus gegangene OperationenKlinisch komplette Ulnaris und Medianus Läsion
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N medianus durchtrenntN ulnaris in Kontinuität
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N medianus
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N. ulnaris
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Kleine, fußballinduzierte Zahnverletzung
• Elektrifizierender,
lanzinierender Schmerz
• sofort kompletter
Funktionsverlust
• MRT mit
Hämatomnachweis am
Ellenbogen
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Ab wann sehen Sie Handlungsbedarf u. warum?
WDH: MRT traumatischer Nervenläsionen
• T2 mit Fettsättigung
• 3D CISS MRI für intradurale Wurzeln und Wurzelfilamente
• 3D STIR SPACE für proximale postganglionäre Läsionen
• 1 mm Schichtdicke, 3D-Sequenzen, hohe räumliche Auflösung
• Plexus: Multiplanare Rekonstruktion (axial, coronal, schräg, transforaminal)
Mit „Engagement“ (vs 0815):
• Eindeutiges Erkennen von Wurzelausrissen
• Erkennen von Auffälligkeiten im Nervenverlauf: Schwellung, Neurom, Durchtrennung, Teildurchtrennung
• Hohes T2 Signal ohne Kalibersprung: höhere Wahrscheinlichkeit für Regeneration
• Hohes T2 mit Kaliberzunahme: KontinuitätsneuromNerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13
iop Befund
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Bereits 4 monatiges Beobachtungsintervall:„residuale Funktion“ -Rationale für OP?
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Externe Kompression durch NarbeDekompression & Neurolyse
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WDH: Präop Neurosonographie
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Amp Stumpf, komplette TransSuralis
incomplete fasz TransektionUlnaris
normal Honigwaben, axial Medianus am CT
normal fasz Muster, longitudGleicher Medianus
Bilder zur Verfügung gestellt von: Dr. Henrich Kele, Hamburg
Iop Neurosonography & NAP recording
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Koenig, R. W., Schmidt, T. E., Heinen, C. P. G., Wirtz, C. R., Kretschmer, T., Antoniadis, G., & Pedro, M. T. (2011). Intraoperative high-resolution ultrasound: a new technique in the management of peripheralnerve disorders. Journal of Neurosurgery, 114(2)
3 Wo nach endoskopischer Ellenbogengelenks Operationkomplette UlnarisläsionWas würden Sie tun?
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Wegweisend – Anamnese & Untersuchung, UltraschallPrinzipien – Prognose/Timing, Freilegung, NAP
Ruijs, A. C. J. et al (2005). Median and ulnar nerve injuries:a meta-analysis of predictors of motor and sensory recovery after modern microsurgicalnerve repair.Plastic and Reconstructive Surgery, 116(2), 484–94
Bitte erläutern: Wegweisend & Prinzipien
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Prinzipien - Rückschnitt, Transplantatbett, interfaszikuläre Transplantation, spannungsfreie Koaptation
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Bitte OP Indikation erläutern bei dieserinkompletten Läsion des N peroneus communis
• FH komplett ausgefallen
nach Varizenstripping auf
Höhe der Kniebeuge
• M. peroneusl l/br KG 2/5
• Anästhesie zwischen DI u.
II, Hypästhesie Fußrücken
und lat US
• 5 Monate Beobachtung
extern
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Teilrekonstruktion Profundusanteil – Split Repair
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• direkte Nervenstimulation
• NAP Bestimmung
• distale Ableitungen
• 6 x 2.5 cm Transplantat
Was ist das Problem bei hohen Ischiadicusläsionenmit komplett ausgefallenem peronealen Anteil?
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Inkomplette Ischiadicusläsion
• Komplette Peroneus-, inkomplette
Tibialisläsion 2 Jahre nach VKU
• Neuer progressiver neuropathsicher
Schmerz seit OS Revision OP vor 9
Monaten
• Biportaler, endoskopgeführter
Zugang
• Knochenfragment im peronealen
Anteil, infrapiriform
• Ischiadicus in Ausspaarung der
Azetabulum Platte
Yeremeyeva, E., Kline, D. G., & Kim, D. H. (2009). Iatrogenic sciatic nerve injuries at buttock and thigh levels: theLouisiana State University experience review. Neurosurgery, 65(4 Suppl)Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13
1. subgluteal, endoskopisch2. transgluteal
1.2.
Frühere Exploration von IschiadicusläsionenEndoskopunterstützer, erweiterbarer biportaler glutealer Zugang(Kretschmer)
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Kretschmer T.endoscope aided extensible biportal approach for high sciatic nerve lesions, AANS, 79th annual meeting, Denver, Co
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• Primäre Versorgung – dringliche Chirurgie
• Kontraindikationen für die Primärversorgung
• Sekundäre Versorgung- zwar elektive Chirurgie
dennoch so früh wie möglich
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Fazit
• Gute klinische Beurteilung ist entscheidend
• Evaluierung und Versorgung so früh wie möglich
anstreben
• Die Entscheidung zur Freilegung kann meist sehr
früh getroffen werden, wenn alle diagnostischen
Hinweise ausreichend berücksichtigt werden
• Frühe Explorationen sollte eher die Regel, nicht die
Ausnahme sein
• Individuelle Entscheidungen treffen
Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13
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Herzlichen Dank für IhreAufmerksamkeit
thomas.kretschmer@uni-oldenburg
Spiekeroog , Nordwesten hat meer..
Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13
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